Кафедра факультетской терапии 1 лечебного факультета Симптоматическая

Кафедра факультетской терапии № 1 лечебного факультета Симптоматическая артериальная гипертония: диагностика и подходы к лечению к. м. н. Родионов Антон Владимирович

Классификация симптоматических АГ • Почечные (вазоренальная и ренопаренхиматозная) • Эндокринные Почечные (12 -15%) • Гемодинамические Эндокринные (3 -5%) • Центрогенные • Лекарственные (ятрогенные) • Синдром обструктивного апноэ сна Эссенциальная гипертония (7075%)

Основные причины несвоевременной диагностики: • Отсутствие должной настороженности врачей. . . • Отсутствие типичной клинической картины. . . • Отсутствие своевременного полноценного обследования… Маколкин В. И. , Подзолков В. И. , Старовойтова С. П. и др. Сложности диагностики эндокринных артериальных гипертоний // Тер. архив. — 1999. — № 10. — С. 26— 28.

Рутинное обследование больного с артериальной гипертонией (ESC/ESH 2007) Ö Биохимический анализы крови (глюкоза, холестерин, мочевая кислота, креатинин, калий, липидный спектр) Ö Клиренс креатинина (скорость клубочковой фильтрации) Ö Общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит) Ö Общий анализ мочи + микроальбуминурия Ö Электрокардиограмма

Рекомендуемое дополнительное обследование больного с артериальной гипертонией (ESC/ESH 2007) • Эхокардиограмма • УЗДГ сонных артерий • Количественное определение протеинурии • Плечелодыжечный индекс АД • Фундоскопия (осмотр глазного дна) • Тест толерантности к глюкозе (при уровне глюкозы в плазме натощак >5, 6 ммоль/л (100 мг/дл) • Домашнее и суточное мониторирование АД • Измерение скорости пульсовой волны

Расширенный спектр исследований для диагностики симптоматической АГ Ö Концентрация альдостерона в плазме крови, активность ренина плазмы крови, ТТГ Ö Суточная экскреция метанефрина, норметанефрина, кортизола Ö УЗИ почек, УЗДГ почечных артерий Ö Динамическая нефросцинтиграфия Ö КТ, МРТ надпочечников и почек, в т. ч. МРартериография Ö Ангиографические технологии (артериография, флебография) Ö Сцинтиграфия с 131 I-MIBG Ö Биопсия почек

Ренопаренхиматозные АГ (1) Общий анализ мочи Анализ мочи по Нечипоренко Суточная экскреция белка Протеинурия Сахарный диабет Гиперурикемия, урикозурия, суставной синдром Прием НПВС и др. Отеки, лекарств гипоальбуминемия Ультразвуковое исследование почек Типичные изменения отсутствуют. Возможны изменения формы и размеров почек, кортико-медуллярного соотношения Биопсия почек Диабетическая нефропатия «Подагрическая» Лекарственный почка ТИН Амилоидоз ХГН

Ренопаренхиматозные АГ (2) Общий анализ мочи Анализ мочи по Нечипоренко Суточная экскреция белка Протеинурия + гематурия Ультразвуковое исследование почек Типичные изменения отсутствуют. Возможны изменения кортико-медуллярного соотношения Камни Объемное образование КТ почек Хронический гломерулонефрит МКБ Опухоль почки

Ренопаренхиматозные АГ: лечение n n Целевое АД <130/80 мм рт. ст. Лекарственная терапия: n n n Первый ряд: ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов Второй ряд: антагонисты кальция, петлевые диуретики Третий ряд: β-блокаторы, агонисты имидазолиновых рецепторов Мониторинг уровня креатинина и К+ Почечная заместительная терапия

Вазоренальная АГ Клинические проявления · ДАД > 120 мм рт. ст. · Злокачественная АГ (быстрое присоединение осложнений, высокая инвалидизация и летальность) · Систолический шум над почечными артериями (30 -50%) · Резистентность к терапии · Острая почечная недостаточность на фоне лечения ингибиторами АПФ (при двустороннем стенозе почечных артерий) · Чаще болеют пожилые мужчины-курильщики (атеросклероз) и молодые женщины (фибромускулярная дисплазия)

Вазоренальная АГ Дуплексное ультразвуковое сканирование — первое исследование IB КТ-ангиография (у больных с клиренсом креатинина >60 мл/мин) IB МР-ангиография (у больных с креатинином >30 мл/мин) IB При высокой вероятности вазоренальной АГ и сомнительных результатах неинвазивной диагностики — цифровая субтракционная ангиография IC Сцинтиграфия с каптоприлом, забор крови из почечных вены на ренин, определение АРП, тест с каптоприлом не рекомендуются III B

МР-ангиография с контрастированием, ангиография Больной А. , 65 лет. Двусторонний гемодинамически значимый атеросклеротический стеноз почечной артерии (Вверху): МР-ангиография с контрастированием (Внизу): Ангиография

Ангиография (Слева): тяжелый атеросклеротический стеноз почечной артерии Креатинин сыворотки крови 1, 8 мг/дл (Справа): результат успешного стентирования 3 стентами Уровень креатинина нормализовался в течение 12 мес.

МР-ангиография с контрастированием, ангиография Больная Л. , 32 г. Двусторонняя фибромускулярная дисплазия (Вверху): МР-ангиография с контрастированием (Внизу): Ангиография

Вазоренальная АГ Лечение При возможности – реваскуляризация (предпочтительно ангиопластика и стентирование) – с учетом результатов исследования ASTRAL n Нефрэктомия при сморщенной почке n Консервативная терапия: ингибиторы АПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов (только при одностороннем стенозе!), антагонисты кальция n

Вазоренальная АГ Лечение – результаты исследования ASTRAL n n Нет данных о преимуществе реваскуляризации перед консервативной терапией в отношении функции почек у больных с атеросклеротическим стенозом почечных артерий Группы также не различались по вторичным конечным точкам (артериальное давление, осложнения, смертность) Revascularization versus Medical Therapy for Renal-Artery Stenosis The ASTRAL Investigators, N Engl J Med 2009; 361: 1953 -62

Эндокринные АГ · · · Синдром Кушинга: (экзогенный, надпочечниковый, гипофизарный) Минералокортикоидные: (первичный гиперальдостеронизм) Хромаффиномы: (феохромоцитома, параганглиома) Акромегалия Тиреоидные (тиреотоксикоз, гипотиреоз) Гиперпаратиреоз

Синдром Кушинга: клиническая манифестация n Артериальная гипертония 94% n Нарушение углеводного обмена 94% n Диспластическое ожирение 91% n Трофические изменения кожи 77% n Миопатия n Гипогонадизм n Системный остеопороз n Вторичный иммунодефицит 70% n Энцефалопатия 75% 60 -80% 75% 70 -90%

Гиперкортицизм Алгоритм диагностического поиска Исследование суточной экскреции кортизола с мочой, малый дексаметазоновый тест (1 мг), определение ночного кортизола в слюне Гиперкортицизм подтвержден Исключить функциональный гиперкортицизм (алкогольный псевдокушинг, юношеский диспитуитаризм КТ, МРТ надпочечников, МРТ гипофиза, большой дексаметазоновый тест Опухоль надпочечника (синдром Иценко. Кушинга) Аденома гипофиза (болезнь Иценко. Кушинга) АКТГ-эктопированный синдром)

Классическая картина первичного гиперальдостеронизма АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ (96%) НЕЙРОМЫШЕЧНЫЙ СИНДРОМ (38%) ПОЧЕЧНЫЙ СИНДРОМ (25%) ГИПОКАЛИЕМИЯ (50%)

Гиперальдостеронизм Алгоритм диагностического поиска Исследование концентрации альдостерона плазмы крови (КАП) и активности ренина плазмы крови (АРП) ÝКАП, ßАРП ÝКАП, ÝАРП Первичный гиперальдостеронизм (? ) Вторичный гиперальдостеронизм Проведение функциональных проб КТ надпочечников Планируется операция Операция не планируется Лечение спиронолактоном 2 -стор. Селективная флебография с забором крови на гормоны из надпочечниковых вен 1 -стор. Операция

Больная С. , 32 года. Диагноз: синдром Конна Суточное мониторирование АД Среднесуточное АД 201/130 мм рт. ст. (!)

Больной С. , 33 года. Через 1 год после операции Суточное мониторирование АД Среднесуточное АД 127/84 мм рт. ст.

Альдостерома левого надпочечника у 24 летней больной КТ брюшной полости

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ С АЛЬДОСТЕРОМОЙ 1 УРОВЕНЬ: СПИРОНОЛАКТОН 150 — 250 МГ 2 УРОВЕНЬ: АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ ДИГИДРОПИРИДИНОВОГО РЯДА (ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ НИФЕДИПИН 30 -90 МГ, АМЛОДИПИН 10 МГ) БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ (МЕТОПРОЛОЛ 50— 150 МГ, БИСОПРОЛОЛ 5 -10 МГ) — ПРИ РАЗВИТИИ ТАХИКАРДИИ 3 УРОВЕНЬ: ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ (КЛОНИДИН 0, 255 — 0, 45 МГ, ДОКСАЗОЗИН 2 — 4 МГ) ВЕТШЕВ П. С. , ПОДЗОЛКОВ В. И. , РОДИОНОВ А. В. и др. , «ПРОБЛЕМЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ» , 2004

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ИДИОПАТИЧЕСКИМ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМОМ 1 УРОВЕНЬ: СПИРОНОЛАКТОН 50 — 150 МГ 2 УРОВЕНЬ: АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ ДИГИДРОПИРИДИНОВОГО РЯДА (ПРОЛОНГИРОВАННЫЙ НИФЕДИПИН 30 -90 МГ, АМЛОДИПИН 10 МГ) β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ (МЕТОПРОЛОЛ 50— 150 МГ, БИСОПРОЛОЛ 5 -10 МГ) — ПРИ РАЗВИТИИ ТАХИКАРДИИ 3 УРОВЕНЬ: ИНГИБИТОРЫ АПФ (ЛИЗИНОПРИЛ 10 — 20 МГ) ИЛИ БЛОКАТОРЫ АНГИОТЕНЗИНОВЫХ АТ 1 -РЕЦЕПТОРОВ (ЛОЗАРТАН 50 — 100 МГ) 4 УРОВЕНЬ: ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ (МОКСОНИДИН 200— 400 МГ, ДОКСАЗОЗИН 2— 4— 8 МГ) ВЕТШЕВ П. С. , ПОДЗОЛКОВ В. И. , РОДИОНОВ А. В. и др. , «ПРОБЛЕМЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ» , 2004

Феохромоцитома Клиническая картина Пароксизмы симпато-адреналового характера: Ö значительное повышение систолического и диастолического АД Ö головные боли Ö потливость Ö сердцебиение, перебои в работе сердца Ö чувство страха Ö боли в груди и животе ЛОЖНЫЙ острый живот! Ö тошнота, рвота Ö парестезии Ö резкое побледнение или покраснение кожи лица Ö расширение зрачков

Классическая триада феохромоцитомы (триада Карнея) СЕРДЦЕБИЕНИЕ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ ПОТЛИВОСТЬ

Феохромоцитома: классификация ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ТЕЧЕНИЮ · · · ПОСТОЯННАЯ КРИЗОВАЯ СМЕШАННАЯ (ПОСТОЯННО-КРИЗОВАЯ) ФЕОХРОМОЦИТОМА – БОЛЕЗНЬ 10% · · · ВНЕНАДПОЧЕЧНИКОВАЯ ДВУСТОРОННЯЯ РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ (ФЕОХРОМОБЛАСТОМА) СЕМЕЙНАЯ (В РАМКАХ СИНДРОМОВ МЭН) У ДЕТЕЙ 10%

Больной А. , 18 лет. Диагноз: феохромоцитома Суточное мониторирование АД Среднесуточное АД 216/147 мм рт. ст. (!) Постоянная форма АГ

Больная А. , 54 года. Диагноз: феохромоцитома Суточное мониторирование АД Среднесуточное АД 126/75 мм рт. ст. Пароксизмальная форма АГ

Феохромоцитома Алгоритм диагностического поиска Исследование суточной экскреции метанефрина и норметанефрина с мочой Повышение более чем в 2 раза КТ, МРТ надпочечников Опухоль надпочечника (феохромоцитома) Опухоль не найдена Сцинтиграфия с 131 -метайодбензилгуанидином (MIBG) для поиска опухоли хромаффинной ткани вненадпочечниковой локализации Выявлен очаг накопления РФП* Прицельная МРТ (поиск параганглиомы) *РФП - радиофармпрепарат

Феохромобластома правого надпочечника у 38 -летней больной Спиральная компьютерная томограмма с 3 d реконструкцией

Феохромоцитома левого надпочечника (сцинтиграфия с 131 -I MIBG)

Феохромоцитома: лечение Радикальное лечение – адреналэктомия с опухолью n Предоперационная подготовка: n n α-адреноблокаторы (доксазозин 2 -16 мг) ЗАТЕМ β-адреноблокаторы (бисопролол 5 -10 мг) n антагонисты кальция при недостаточном гипотензивном эффекте n

Гипер- / гипотиреоз Клиническая картина · Гипертиреоз (тиреотоксикоз) Ö тахикардия Ö потливость Ö изолированная систолическая АГ · Гипотиреоз Ö брадикардия Ö гипотермия Ö сухость кожи

Гипер- / гипотиреоз Алгоритм диагностического поиска Исследование ТТГ сыворотки крови ßТТГ ÝТ 3, Т 4 ßТ 4 Гипертиреоз Гипотиреоз УЗИ щитовидной железы НЕ имеет значения для оценки её функции и НЕ ДОЛЖНО рутинно применяться при обследовании больных с артериальной гипертонией

Ошибки в диагностике эндокринных АГ n Применение высокотехнологичных методов топической диагностики до подтверждения гормональной активности ПРЕЖДЕВРЕМЕННО!!! • Несоблюдение правил забора крови • Исследование широкого спектра гормональных показателей ( «гормональная панель» )

Лекарственные АГ n Ненаркотические аналгетики n n n n n Нестероидные противовоспалительные препараты (в т. ч. аспирин, парацетамол, ибупрофен) Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (CОX-2) Симпатомиметики (в т. ч. капли в нос) Стимуляторы (амфетамин и производные) Алкоголь Оральные контрацептивы Циклоспорин А Эритропоэтин Лакрица Некоторые БАДы, в т. ч. содержащие эфедру

Гемодинамические АГ: · · · Коарктация аорты Неспецифический аорто-артериит (болезнь Такаяси) Атеросклероз аорты, экстра- и интракраниальных сосудов Недостаточность аортального клапана Полицитемия

Коарктация аорты Аортография

Рекоарктация аорты (больной 38 лет) МСКТ-аортография

СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА ФРАГМЕНТ ПОЛИСОМНОГРАММЫ (10 МИН) Индекс апноэ/гипопноэ - 60 в час, суммарно 195 минут (60% от времени сна) СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА, ТЯЖЕЛАЯ ФОРМА

СИПАП (CPAP) - терапия