Кафедра факультетской терапии 1 лечебного факультета Модуль

Кафедра факультетской терапии № 1 лечебного факультета Модуль «Кардиология» Гипертоническая болезнь Доцент, к. м. н. Родионов Антон Владимирович

Слайды доступны на сайте: http: //www. 1 msmu. ru Лечебный факультет Кафедра факультетской терапии № 1 Давайте создадим комфортную обстановку в аудитории

Континуум сердечно-сосудистых заболеваний Коронаротромбоз Инфаркт миокарда Ишемия миокарда Атеросклероз/ГЛЖ Артериальная гипертония Аритмии Континуум сердечнососудистых заболеваний Дилатация желудочков Застойная сердечная недостаточность Сердечная недостаточность в терминальной стадии

Артериальная гипертензия (артериальная гипертония) w синдром повышения АД при гипертонической болезни (ГБ) и симптоматических АГ w стабильное повышение АД ≥ 140/90 мм рт. ст.

Синдром артериальной гипертензии Первичная (эссенциальная) АГ Вторичные (симптоматические) АГ - Синдром обструктивного апноэ сна = - Ренопаренхиматозные АГ Гипертоническая болезнь (1922, Г. Ф. Ланг) - Стеноз почечных артерий - Первичный гиперальдостеронизм - Феохромоцитома 85 -90% 10 -15% - Синдром Кушинга - Коарктация аорты - Медикаментозные АГ

Эпидемиология артериальной гипертензии в России 41% Страдают АГ 17% Лечатся 10% Достигают целевого АД

Факторы, предрасполагающие к развитию гипертонической болезни • Наследственность • Избыточная масса тела • Избыточное потребление поваренной соли • Курение • Злоупотребление алкоголем • Низкая физическая активность • Психоэмоциональная перегрузка

Патогенез артериальной гипертензии Гиперсимпатикотония Увеличение жесткости артерий Вазоконстрикция и увеличение венозного возврата Увеличение высвобождения ренина Увеличение сердечного выброса Повышение системного сопротивления Задержка натрия и воды Courtesy of JL Izzo Jr, MD.

Роль нейрогормонов в патогенезе АГ Прессорная система w Оксид азота (NO) w Ренин-ангиотензинальдостероновая система (ренин, ангиотензин II, альдостерон) w Система натрийуретических пептидов (ПНП, МНП) w Симпато-адреналовая система (норадреналин, адреналин) w Простациклин, простагландины (Pg. I 2, Pg. E 2) w Калликреин-кининовая система (брадикинин) w Эндотелин w Вазопрессин (АДГ) Депрессорная система

Эндотелий: самый большой орган · ТОНУС · РОСТ · СТРУКТУРА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ

Причины и последствия эндотелиальной дисфункции Диабет Гипертензия ЛПНП Курение Гомоцистеин Недостаток эстрогенов Дисфункция Вазоконстрикция Рост Тромбоз Отложение липидов Пролиферация Адгезия и инфильтрация форменных элементов крови

Классификация артериальной гипертензии в зависимости от степени повышения АД Классификация САД (мм рт. ст. ) ДАД (мм рт. ст. ) Оптимальное АД < 120 < 80 Нормальное АД < 130 < 85 Высокое нормальное АД АГ 1 степени АГ 2 степени АГ 3 степени 130 -139 140 -159 160 -179 85 -89 90 -99 100 -109 ³ 180 >140 ³ 110 < 90 Изолированная систолическая гипертония Национальные клинические рекомендации ВНОК, 2009. Официальный сайт ВНОК: URL: http: //scardio. ru/recommendations/approved/default. asp The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2007; 28: 1462 -1536 Диагностика и лечения артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр), 2010. Официальный сайт РМОАГ: URL: http: //www. gipertonik. ru/files/standard/Draft-recommendations. pdf

«Кто привык у каждого больного измерять кровяное давление, тот будет часто открывать гипертонию там, где нет ни одного субъективного синдрома» Volhard F. , Fahr Th. «Die Brightsche Nierenkrankheit» , 1914

Клиническая картина АГ w Типичные жалобы и симптомы отсутствуют w Головная боль – НЕ специфичный симптом АГ, а, как правило, проявление другого заболевания (например, головная боль напряжения) w Возможны симптомы поражения органов-мишеней

Диагностика АГ w Офисное измерение АД w Домашнее изменение АД w Суточное мониторирование АД

Офисное измерение АД w Используется анейроидный (реже ртутный) сфигмоманометр w Рекомендуется 3 -кратное измерение (с 2 -минутным интервалом) w Возможная погрешность за счет «гипертонии белого халата»

Домашнее измерение АД w Рекомендуется использование (полу)автоматического прибора с манжетой на плечо w У пожилых людей (особенно, при аритмии) точность может быть ниже w Рекомендуется ведение дневника

Суточное мониторирование АД - Большое количество измерений в течение суток - Регистрация АД в обстановке, максимально приближенной к повседневной жизни пациента - Возможно оценить связь клинических симптомов с величиной АД - Устранение эффекта «белого халата» - Оценка эффективности терапии при высокой вариабельности АД

Клинические синдромы при ГБ - Артериальная гипертензия - Кардиальный признаки - Церебральный поражения - Почечный органов-мишеней

Кардиальный синдром Ö неспецифические кардиалгии Ö гипертрофия левого желудочка Ö нарушения ритма сердца Ö хроническая сердечная недостаточность

Церебральный синдром Ö головные боли (напряжения? ) Ö мелькание «мушек» , «сеткаª перед глазами Ö головокружение Ö шум в ушах Ö тошнота, изредка рвота (при резком подъеме АД) Ö гипертензивная ретинопатия Ö деменция

Почечный синдром Ö микроальбуминурия (альбумин 30 -300 мг/сут) Ö протеинурия (белок в моче ≥ 500 мг/сут) Ö изменения мочевого осадка (в осадке единичные эритроциты) Ö повышение уровня креатинина крови Ö снижение скорости клубочковой фильтрации (< 80 мл/мин)

А

Обязательное обследование больного с артериальной гипертензией Ö Биохимический анализы крови (глюкоза, холестерин, мочевая кислота, креатинин, калий, липидный спектр) Ö Клиренс креатинина (скорость клубочковой фильтрации) Ö Общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит) Ö Общий анализ мочи + микроальбуминурия Ö Электрокардиограмма

Гипертрофия левого желудочка - R (V 5 или V 6) + S (V 1) > 35 мм (критерий Соколова-Лайона) - R (a. VL) > 13 мм - R (I) + S (III) > 25 мм - депрессия ST и отрицательные Т в левых грудных отведениях S = 13 mm R = 25 mm

Микроальбуминурия - ранний маркер не только повреждения клубочков, но и генерализованного сосудистого поражения Нормальный кровеносный сосуд альбумин Повреждение сосуда альбуминурия

Рекомендуемое дополнительное обследование больного с артериальной гипертензией • Эхокардиография • УЗДГ сонных артерий • Количественное определение протеинурии • Плечелодыжечный индекс АД • Фундоскопия (осмотр глазного дна) • Тест толерантности к глюкозе (при уровне глюкозы в плазме натощак >5, 6 ммоль/л • Домашнее и суточное мониторирование АД • Измерение скорости пульсовой волны

Классификация ГБ в зависимости от поражения органов-мишеней Стадия I Отсутствие объективных признаков поражения органов-мишеней

Классификация ГБ в зависимости от поражения органов-мишеней Стадия II Наличие по крайней мере одного из признаков субклинического поражения органов-мишеней: • Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, Эхо. КГ) • Микроальбуминурия или протеинурия (30 -300 мг/24 час) и/или уровень креатинина 1, 3 -1, 5 мг/дл (м), 1, 2 -1, 4 (ж) • Снижение клиренса креатинина (< 60 мл/мин) • Ультразвуковые признаки атеросклеротической бляшки в сонной артерии, утолщение интимы/медии > 0, 9 мм • Скорость пульсовой волны >12 м/сек (сонная - бедренная артерия) • Гипертоническая ангиопатия (? )

Классификация ГБ в зависимости от поражения органов-мишеней Стадия III Наличие клинических проявлений поражения органовмишеней • Головной мозг: ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака (ТИА) • Сердце: инфаркт миокарда, стенокардия, хроническая сердечная недостаточность • Почки: креатинин > 2 мг/дл, хроническая почечная недостаточность • Периферические сосуды: расслаивающаяся аневризма аорты, клинически выраженное поражение периферических артерий • Сетчатка: геморрагии или экссудаты, отек соска зрительного нерва

Стратификация риска АД мм рт. ст. Нет факторов риска 1 степень 140 -159 90 -99 2 степень 160 -179 100 -109 3 степень ≥ 180 ≥ 110 Низкий Выс. норм. 130 -139 85 -89 Умеренный Высокий 1 -2 фактора риска Низкий Умеренный высокий Высокий ≥ 3 факторов риска Низкий умеренный Умеренный высокий Высокий Поражение ОМ, ХБП 3 стадии или СД Симптомное ССЗ, ХБП ≥ 4 стадии или СД с ПОМ/ФР Умеренный высокий Высокий очень высокий Очень высокий ФР = фактор риска ССЗ = сердечно-сосудистые заболевания ХБП = хроническая болезнь почек СД = сахарный диабет

Факторы риска, которые следует учитывать при оценке риска сердечно-сосудистых заболеваний - САД и ДАД (степень 1 -3) - Возраст: (м >55 лет; ж > 65 лет) - Курение - Дислипидемия: холестерин сыворотки > 5, 0 ммоль/л (190 мг/дл), повышение ЛПНП, снижение ЛПВП, повышение ТГ - Нарушение толерантности к глюкозе - Сахарный диабет - Абдоминальное ожирение - Раннее начало сердечно-сосудистых заболеваний у ближайших родственников (м < 55 лет, ж < 65 лет) 2007 ЕОГ/ЕОК Guidelines for the Management of Hypertension

Стратификация риска АД мм рт. ст. Нет факторов риска 1 степень 140 -159 90 -99 2 степень 160 -179 100 -109 3 степень ≥ 180 ≥ 110 Низкий Выс. норм. 130 -139 85 -89 Умеренный Высокий 1 -2 фактора риска Низкий Умеренный высокий Высокий ≥ 3 факторов риска Низкий умеренный Умеренный высокий Высокий Поражение ОМ, ХБП 3 стадии или СД Симптомное ССЗ, ХБП ≥ 4 стадии или СД с ПОМ/ФР Умеренный высокий Высокий очень высокий Очень высокий ФР = фактор риска ССЗ = сердечно-сосудистые заболевания ХБП = хроническая болезнь почек СД = сахарный диабет

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК Стадии развития Стадия I Описание признаки поражения почек, в том числе изменения мочи и/или данные методов визуализации, при нормальной или повышенной СКФ (≥ 90 мл/мин/1, 73 м 2) Стадия II признаки поражения почек при СКФ, составляющей 60 -89 мл/мин/1, 73 м 2 Стадия III СКФ 30 -59 мл/мин/1, 73 м 2 Стадия IV СКФ 15 -29 мл/мин/1, 73 м 2 Стадия V Терминальная почечная недостаточность - СКФ < 15 мл/мин/1, 73 м 2 Гип Нормальна функция по Макроальбуминурия ация Микр нурия годы Терминальная я н ость

Стратификация риска при АГ Суммарный 10 -летний риск осложнений АГ w «низкий» - менее 15% в ближайшие 10 лет – возможна только немедикаментозная терапия w «средний» - 15 -20% w «высокий» - 20 -30% w «очень высокий» - более 30% в ближайшие 10 лет

Формулировка диагноза • Наименование болезни - Гипертоническая болезнь • Стадия заболевания (I, II или III стадии) • Степень повышения АД (1, 2 или 3 степени повышения АД) • Степень риска (низкого, среднего, высокого или очень высокого риск) Пример: Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени повышения АД, очень высокого риска

Перерыв 15 минут

Зачем лечить пациента с АГ? Основная цель - достижение максимального снижения общего сердечно-сосудистого риска: устранение факторов риска, лечение сопутствующих клинических состояний (в т. ч. лечение артериальной гипертензии). Целевое артериальное давление: • <140/90 мм рт. ст. (сахарный диабет <140/85 мм рт. ст. ) • как правило, 130— 139/80— 89 мм рт. ст. • старше 80 лет — САД <150 мм рт. ст. • не рекомендуется снижать <110/70 мм рт. ст.

Мета-анализ 17 клинических исследований (47000 больных АГ) Снижение САД всего на 10 -12 мм рт. ст. Снижение риска развития ИБС Инсульт 16% 38% Сердечнососудистая смертность Общая смертность 21% 13%

Изменение образа жизни • Снижение массы тела (-5 -20 мм рт. ст. /10 кг) • Увеличение физической активности • Ограничение потребления: • алкоголя (-2 -4 мм рт. ст. ) • натрия (-2 -8 мм рт. ст. ) • жиров • холестерина • Увеличение потребления: • калий • кальций • магний (-8 -14 мм рт. ст. ) (30— 60 мин в день) (-4 -9 мм рт. ст. ) JNC VII, ESC 2007, ВНОК 2008 w Отказ от курения

Диетические рекомендации Ограничение поваренной соли (менее 5 г/сут) Увеличение потребления продуктов, богатых калием, магнием, кальцием Увеличение потребления фруктов и овощей, рыбы и морепродуктов Ограничение животных жиров Ограничение легко усваиваемых углеводов

Принципы терапии w Всегда в сочетании с немедикаментозным лечением w Лечение неопределенно долго (пожизненно) w В кардиологии «курсов» не существует w Поддерживать нормальное давление, а не снижать повышенное w Чаще комбинированная терапия

Принципы лекарственной терапии ESC-2013

Препараты первого выбора • Диуретики • Ингибиторы АПФ • Блокаторы АТ 1 -рецепторов • Антагонисты кальция • Бета-блокаторы Резерв: • альфа-блокаторы • агонисты имидазолиновых рецепторов • ингибиторы ренина

Тиазидные диуретики гидрохлортиазид 6, 25— 25 мг, индапамид 1, 5— 2, 5 мг Преимущественные показания: пожилой возраст, хроническая сердечная недостаточность Побочные эффекты: гиперлипидемия, гипергликемия, гиперурикемия, гипокалиемия. При назначении в стандартных дозах побочные эффекты возникают редко. Рутинное восполнение уровня калия не требуется. Основное противопоказание: подагра

Бета-адреноблокаторы Основные препараты: • метопролол 50— 200 мг • бисопролол 5— 20 мг • карведилол 25— 50 мг • небиволол 5— 10 мг/сут Препараты выбора для больных со склонностью к тахикардии, а также при ИБС (стенокардии, постинфарктном кардиосклерозе), ХСН, некоторых нарушениях ритма Основные противопоказания: • Тяжелые бронхообструктивные заболевания (обострение и декомпенсация бронхиальной астмы и ХОБЛ) • Клинически значимые брадикардия, брадиаритмии, в т. ч. AV-блокада II-III ст.

Антагонисты кальция ↑ ЧСС Дигидропиридины: • Нифедипин 30— 90 мг, сут (только ретардные формы) • Амлодипин 5— 10 мг • Лерканидипин 10— 20 мг ↓ ЧСС Фенилалкиламины: • Верапамил 80— 480 мг/сут (нельзя сочетать с бетаблокаторами) Бензотиазепины: • Дилтиазем 80— 160 мг Препараты выбора для больных с атеросклерозом, стенокардией, для пожилых больных с изолированной систолической АГ. Обладают вазодилатирующим действием. Основное противопоказание: Тяжелая хроническая сердечная недостаточность

Побочные эффекты блокаторов кальциевых каналов w Периферические отеки, резистентные к диуретикам w Покраснение лица ( «флэш» -синдром) w Рефлекторная тахикардия w Запоры

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система ǯǹǼǸǮȀǼǾȉ ǾǳǻǶǻǮ ǮǹȊǲǼǿȀǳǾǼǻ ǯǹǼǸǮȀǼǾȉ ǾǳȄǳǽȀǼǾǼǰ Ǹ ǮǻǱǶǼȀǳǻǵǶǻȁ ǮȀ1 ǾǳǻǶǻ ǮǻǱǶǼȀǳǻǵǶǻǼǱǳǻ ǮǻǱǶǼȀǳǻǵǶǻ II ǮǻǱǶǼȀǳǻǵǶǻ I ǮǽȂ ǶǻǱǶǯǶȀǼǾȉ ǮǽȂ

Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов Преимущественные показания: • Хроническая сердечная недостаточность • Дисфункция левого желудочка • Постинфарктный кардиосклероз • Диабетическая и недиабетическая нефропатия • Гипертрофия левого желудочка • Атеросклероз сонных артерий • Протеинурия/микроальбуминурия • Метаболический синдром

Характерный побочный эффект ингибиторов АПФ — сухой кашель (до 10%) При непереносимости ингибиторов АПФ их следует заменить на блокаторы ангиотензиновых рецепторов

Механизм развития кашля на фоне приема ингибиторов АПФǮǹȊǲǼǿȀǳǾǼǻ ǾǳǻǶǻ ǮǻǱǶǼȀǳǻǵǶǻǼǱǳǻ ǮȀ1 ǮǽȂ КАШЕЛЬ ǸǶǻǶǻǼǱǳǻ ȋǻǲǼȀǳǹǶǮǹȊǻȉǷ ȂǮǸȀǼǾ ǾǳǹǮǸǿǮȄǶǶ (NO) ǮǻǱǶǼȀǳǻǵǶǻ II ǮǻǱǶǼȀǳǻǵǶǻ I ȘȖțȖțȎȕȎ II) ǯǾǮǲǶǸǶǻǶǻ ǽǾǼǿȀǮȄǶǸǹǶǻ Amin Zaman M. , et al. Nature Reviews Drug Discovery 1, 621 -636 ǮȀ2 ǻǳǮǸȀǶǰǻȉǳ ǽǳǽȀǶǲȉ ȋǻǲǼȀǳǹǶǮǹȊǻȉǷ ȂǮǸȀǼǾ ǱǶǽǳǾǽǼǹȍǾǶǵǮȄǶǶ

Общие побочные эффекты ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов • Повышение уровня креатинина (у больных с почечной недостаточностью или двусторонним стенозом почечных артерий) • Аллергические реакции (отек Квинке) – очень редко • Основное противопоказание – беременность!

Ингибиторы АПФ w эналаприл 10— 40 мг w рамиприл 2, 5— 10 мг w лизиноприл 10— 40 мг w периндоприл 5— 10 мг w хинаприл 20— 80 мг Блокаторы ангиотензиновых рецепторов w лозартан 50— 100 мг w валсартан 80— 160 мг w телмисартан 80— 160 мг w олмесартан 10— 40 мг

Гипотензивные препараты: рациональные комбинации (ESC-2013) Тиазидные диуретики Бета-блокаторы Блокаторы АТ-рецепторов Другие препараты Антагонисты кальция Ингибиторы АПФ

Гипертонические кризы Криз - резкое повышение АД (≥ 240/120 мм ? ) w Неосложненный (острого поражения органовмишеней не происходит); w Осложненный (мозговой инсульт, ТИА, ОКС, острая ЛЖ-недостаточность, нарушение зрения) Лечение гипертонического криза: w Неосложненный - каптоприл под язык; эналаприл, амлодипин, фуросемид w Осложненный - эналаприлат, нитропруссид, нейролептики (дроперидол), β-блокаторы (эсмолол);

Причины неэффективности терапии Связанные с пациентом w Недостаточная осведомленность и осознание рисков и осложнений АГ w Нездоровый образ жизни: алкоголь, курение, избыточное потребление соли w Низкая мотивация к изменениям в поведении Связанные с врачом w Неприверженность врача принципам рациональной антигипертензивной терапии w Терапевтическая инертность

Резистентная АГ (определение) w Артериальная гипертензия (АД ≥ 140/90 мм рт. ст. ), сохраняющаяся несмотря на терапию тремя антигипертензивными препаратами из различных классов в адекватных дозах (в идеале один из препаратов – диуретик)

Симпатическая почечная денервация Spacing of e. g. 5 mm. • Стандартный эндоваскулярный доступ в почечную артерию • 4 -6 двухминутных радиочастотных воздействия с каждой стороны • Специальный РЧ-генератор

Стимуляция каротидного синуса

Подведем итоги w Артериальная гипертензия — это фактор риска сердечно-сосудистых осложнений (инсульт, инфаркт миокарда, почечная недостаточность и т. д. ) w Артериальная гипертензия на ранних стадиях не имеет типичных клинических проявлений w Целевое АД для большинства больных <140/90 мм рт. ст. Цель лечения — спасение жизни, а не просто улучшение самочувствия w Ведение пациентов включает обучение, модификацию образа жизни и пожизненную фармакотерапию (чаще комбинированную)

Спасибо за внимание! Родионов Антон Владимирович Электропочта: rodionov@mma. ru