Кафедра факультетской педиатрии с курсами пропедевтики детских болезней, здорового ребенка и общего ухода ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ БИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ К. м. н. , доцент Любовь Михайловна Гордиенко
Определение Функциональные заболевания желчных путей комплекс клинических симптомов, развивающихся в результате моторнотонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров.
Физиология билиарной системы Многообразие функций желчного пузыря (резервуарная, концентрационная, сократительная, секреторная, метаболическая, гормональная) указывает на их контролирующе регуляторную роль в сохранении пищеварительного гомеостаза. Натощак желчный пузырь содержит 30 80 мл. желчи, при билиарной гипертензии – 100 150 мл. Желчный пузырь, являясь висцеральным органом, находится под контролем многочисленных регулирующих влияний со стороны ЦНС, периферической и энтеральной нервной систем, гормонов и желудочно кишечных пептидов, которые обеспечивают синхронизацию последовательных физиологических процессов желчевыделения. Установлено участие десятков различных гормональных стимулов, при этом наиболее значимый биологический эффект определен для холецистокинина панкреозимина.
При недостатке желчи в просвете кишечника: . тормозится двигательная функция кишечника; . уменьшается всасывание кальция, витаминов; . увеличивается риск развития остеопороза; . снижается уровень фибриногена; . снижается уровень гемоглобина; возможно развитие язв, дисфункции половых желез, цирроза печени.
В основе расстройств функций желчевыделительной системы лежат нарушения, характеризующиеся несогласованным, несвоевременным, недостаточным или чрезмерным сокращением желчного пузыря, желчных протоков и/или сфинктеров внепеченочных желчных протоков. Желчные протоки имеют сложный сфинктерный аппарат, представляющий собой пучки продольных и циркулярных мышц.
n n n сфинктер Люткенса (располагается в месте впадения пузырного протока в шейку желчного пузыря); сфинктер Мирицци (находится в месте слияния пузырного и общего желчного про токов); сфинктер Одди (располагается на конце общего желчного протока и не только регу лирует поступление желчи, панкреатиче ского сока в двенадцатиперстную кишку, но и предохраняет протоки от рефлюксов содержимого кишки).
Актуальность проблемы n n Функциональные расстройства билиарного тракта остаются на лидирующих позициях в структуре заболеваний органов пищеварения у детей. В мировой гастроэнтерологии сформирован единый подход к проблеме функциональных расстройств билиарного тракта, основанный на рекомендациях международного консенсуса в Риме (2006), которые должны обеспечить эпидемиологическую оценку и диагностические стандарты, необходимые для проведения клинических исследований и оказания медицинской помощи детям. Предлагается различать функциональные расстройства желчного пузыря, функциональные расстройства билиарного функциональные расстройства панкреатического сегмента сфинктера Одди. На сегодняшний день отмечен стабильно высокий уровень дисфункций поджелудочной железы (57 90%) в структуре функциональных расстройств билиарного тракта у детей.
Согласно последней Международной классификации вместо термина «функциональные заболевания билиарного тракта» (Римский консенсус, 1999 год), принят термин «дисфункциональные расстройства билиарного тракта» . При этом, независимо от этиологии, их принято подразделять на два типа: дисфункция желчного пузыря (ЖП); дисфункция сфинктера Одди. В последней Международной классификации болезней (МКБ 10) выделены только «дискинезия желчного пузыря и желчного протока» под рубрикой К 82. 8 и «спазм сфинктера Одди» под рубрикой К 83. 4.
Патогенез Известно, что умеренное раздражение блуждающего нерва вызывает координированную активность ЖП и сфинктеров, а сильное раздражение спастическое сокращение с задержкой эвакуации желчи. Раздражение симпатического нерваспособствует расслаблению ЖП. Из гастроинтестинальных гормонов максимальный эффект оказывает холецистокинин панкреазимин (ХЦК ПЗ), который наряду с сокращением ЖП способствует расслаблению сфинктера Одди. Стимулятором выработки ХЦК ПЗ является жирная пища, а активатором нервных регулирующих воздействий градиент давления и его изменения.
Классификация дисфункциональных расстройств билиарного тракта n По локализации: дисфункция желчного пузыря; дисфункция сфинктера Одди. n По этиологии: первичные; вторичные. n По функциональному состоянию: гиперфункция; гипофункция.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ (по А. В. Мазурину, 1984) I. Дискинезия: а)гипотония, гипокинезия б)гипертония, гиперкинезия II. Дискриния желчного пузыря III. Воспалительные заболевания 1) холецистит а)сохраненная функция желчного пузыря б)отключенный (нефункционирующий) желчный пузырь 2)холангит 3) холецистохолангит IV. Постхолецистэктомический синдром V. Заболевание большого дуоденального соска и общегожелчногопротока (область холо пузырной воронки): 1)Функциональные а)гипотония б)гипертония 2)механические а) врожденные (аномалии) б) приобретенные (гиперплазия лимфатических узлов, микрокаль кулез) 3)воспалительные VI. Обменные заболевания желчно каменная болезнь VII. Паразитарные олиеторхоз, эхинококков, гельминтозы VIII. Опухолевые.
Диагностические критерии дисфункции сфинк тера. Одди согласно Римскому консенсусу опреде лены как комплекс функциональных расстройств (наблюдающихся свыше 3 мес): n Билиарный тип характеризуется реци дивирующими приступами сильных или уме ренных болей продолжительностью 20 и более минут, локализующихся в эпигастрии или правом подреберье. n Панкреатический тип характеризуется болями в левом подреберье, уменьшающими ся при наклоне вперед. n Сочетанный тип характерны опоясы вающие боли. Боли могут быть связаны с приемом пищи, появляться в ночное время, сопровождаться тошнотой и/или рвотой.
n n Различают первичные и вторичные дисфункции билиарного тракта: Первичные билиарные дисфункции заболевания, в основе которых лежат функцио нальные нарушения желчевыделительной систе мы, возникшие на почве расстройства нейрогумо ральных регуляторных механизмов и приводящие к нарушению оттока желчи и /или панкреатиче ского секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий. Вторичные дисфункции билиарного тракта сочетаются с органическими изменениями желчного пузыря, сфинктера Одди или возни кают при различных заболеваниях органов брюшной полости.
n n n Выделяют несколько вариантов нарушений моторной деятельности желчного пузыря и сфинктерного аппарата билиарного тракта: Гипотоническая дискинезия обусловлена слабым сокращением желчного пузыря при нормальном или спастическом состоянии сфинктерного аппарата. Гипокинетическая дискинезия характеризуется слабым сокращением желчного пузыря в сочетании со слабостью сфинктеров. Гипертоническая (гиперкинетическая)дискинезия характеризуется сильным сокращением желчного пузыря при недостаточном или нормальном состоянии сфинктерного аппарата. У детей с преобладанием тонуса симпатической нервной системы чаще наблюдаются гипомоторные дисфункции с преобладанием парасимпатической гипермоторные.
Клиническая картина ДЖВП чаще встречается у детей преддошкольного возраста 4 6 лет и раннего школьного возраста 7 10 лет, в более старшем возрасте проявляется в сочетании с другой патологией гастро интестинального тракта. По данным Н. А. Коровинои и И. Н. Захаровой, хронический гастродуоденит у детей в 100% случаев сочетается с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта. У каждого третьего больного с данной патологией наследственность отягощена по линии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. По большей части дети находились на раннем искусственном вскармливании (76%), 52% из них имели проявления аллергии в анамнезе. Каждый четвертый ребенок ранее перенес острую кишечную инфекцию, имел хронические очаги инфекции, каждый третий — часто болел ОРВИ и получал антибактериальную терапию. Неврологические нарушения выявлены у 24% больных с дисфункцией билиарного тракта.
Клинические проявления достаточно широки инеспецифичны. Наиболее значимым представляется наличие абдоминальной боли. Согласно Римским критериям III, билиарно подобная боль – боль, локализованная в эпигастральной области и /или в правом верхнем квадранте, продолжительностью более 30 минут, которая усиливается, пока не достигнет постоянного уровня (умеренная или сильная). К вспомогательным симптомам относят тошноту, рвоту, иррадиацию в спину или правую подлопаточную область. Установлена связь ухудшения самочувствия с психосоциальными факторами. Существенно сказываются и характерологические особенности, пациентам свойственны добросовестность, пунктуальность, обязательность, ранимость, подозрительность, высокие требования к личной гигиене, самообвинение и замкнутость. Клинические симптомы имеют низкую диагностическую чувствительность, т. к. не являются патогномичными.
При осмотре больного часто отмечается бледность, реже — сухость кожных покровов. Язык может быть обложен желто коричневатым налетом. Возможны вздутие живота, увеличение размеров печени, положительные печеночные или пузырные симптомы. При наличии транзиторного холестаза — субиктеричное прокрашивание кожи и видимых слизистых, увеличение печени до 2 3 см из под края реберной дуги, периодически — ахолия стула.
Диагностика Для правильной оценки причин развития дисфункциональных расстройств билиарного тракта необходимо уточнить акушерско гинекологический анамнез у матери, характер вскармливания ребенка с рождения, длительность грудного вскармливания, характер стула, наличие пищевой аллергии и непереносимости. Важно знать характер перенесенных заболеваний (острые кишечные инфекции, паразитарные (лямблиоз) и глистные инвазии, вирусный гепатит и др. ). Требуется тщательный анализ генеалогического анамнеза.
При опросе больного с подозрением на патологию желчевыводящей системы следует обратить внимание на следующие признаки: боли в животе локализуются преимущественно в правом подреберье, реже в околопупочной или эпигастральной области, они могут быть кратковременными (приступообразными), либо продолжительными (ноющими), возникать после погрешности в диете (при употреблении жирной, жареной пищи).
Возможны диспепсические симптомы — тошнота (изредка может быть рвота), нарушение аппетита (сниженный или избирательный), изменение характера стула (чаще — запоры, реже — неустойчивый). Как правило, имеют место симптомы вегетативной дисфункции в виде головных болей, головокружения, повышенной утомляемости, нарушений сна, снижения умственной и физической работоспособности. У больных с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта нередко могут наблюдаться психоэмоциональные нарушения.
При дисфункции билиарного тракта в клиническом анализе крови обычно изменения не определяются. При биохимическом исследовании крови у больных с дисфункциональными расстройствами билиарного тракта существенных изменений не выявляется, а при наличии синдрома холестаза чаще всего отмечается повышение уровня общего и прямого билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, иногда умеренное повышение активности трансаминаз.
ДИАГНОСТИКА ДЖВП ОАК Изменения не определяются БАК Подъем ACT и/или щелочной фосфатазы в два и более раз Дуоденальное зондирование, ЭРПХГ Замедление выведения контрастных веществ при эндо скопической ретроградной панкреатохолангиографии ЭРПХГ (более 45 мин. ); посев и б/х исследование желчи. УЗИ Расположение и форма желчного пузыря, его внешние контуры, состояние стенки, внутрипузырные патологиче ские структуры, а также состояние печени, поджелудоч ной железы, селезенки. УЗИ с оценкой функции желчного пузыря и сфинктера Одди. Гепатосцинтиграфия Тс 99 т ИДА (ХИДА, МЕЗИДА) Применяется только с 12 летнего возраста. Удается ди агностировать начальные функциональные изменения в желчных путях, рефлюксы в желчные протоки, опреде лить нефункционирующий желчный пузырь. Манометрия «золотой стандарт » Выявляет нарушения сфинктера Одди в виде мышечной дискинезии и в сочетании со структурными нарушениями Дополнительные методы Сканирование, тепловидение
При дуоденальном зондировании в первую очередь проводится визуальная оценка дуоденального содержимого (цвет, консистенция (наличие мути, хлопьев, слизи, осадка) с последующим ее микроскопическим исследованием). Необходимо учитывать, что диагностическая ценность обнаруженных клеточных элементов при микроскопии ограничена, так как желчь в течение нескольких минут разрушает их. При дисфункциях желчевыводящих путей в желчи определяется слизь в небольшом количестве, кристаллы холестерина, микробы. При биохимическом анализе желчи проводится исследование порций В и С с определением концентрации фосфолипидов, фосфолипаз, щелочной фосфатазы, С реактивного белка, суммарного содержания желчных кислот, холатохолестеринового коэффициента. Также целесообразно определение в желчи продуктов перекисного окисления липидов (малоновый диальдегид) и антиоксидантной системы (токоферол, ретинол и др. ).
Ультразвуковое исследование (УЗИ) занимает ведущее место среди других методов, применяемых для диагностики патологии желчевыводящих путей, оно может применяться у ребенка любого возраста и практически не имеет противопоказаний. Эхография позволяет определить расположение и форму желчного пузыря, его внешние контупьь состояние стенки, внутрипузырные патологические структуры, а также состояние печени, поджелудочной железы, селезенки. Для уточнения функционального состояния билиарного тракта используют УЗИ с оценкой функции желчного пузыря и сфинктера Одди ШДФ показатель двигательной функции ЖП, позволяет оценить сократительную способность ЖП в ответ на введение «раздражителя» шоколад, банан).
Динамическая гепатосцинтиграфия является наиболее точным методом в плане дифференциальной диагностики различных форм билиарных дисфункций. С помощью данного метода удается диагностировать начальные функциональные изменения в желчных путях, рефлюксы в желчные протоки, определить нефункционирующий желчный пузырь. Однако у детей использование данного метода возможно только с 12 лет. Показаниями к проведению исследования печени с Тс 99 т ИДА у детей являются абдоминальный болевой синдром и гепатомегалия, если УЗИ не позволяет установить диагноз. Относительным противопоказанием к гепатохолесцинтиграфии является повышенный уровень прямого билирубина сыворотки крови, так как некоторые производные ИДА (ХИДА, МЕЗИДА) конкурируют с билирубином за связь с белком крови, тем самым снижая информативность метода у детей с гипербилирубинемией.
В последние годы удалось провести измерения количества выделяемой желчи из различных отделов билиарной системы, манометрические исследования, что позволяет говорить о нарушении сфинктера Одди в виде мышечной дискинезии или в сочетании со структурными его нарушениями. Манометрия может служить «золотым стандартом» в диагностике дисфункциональных расстройств сфинктера Одди. Таким образом, используя современные диагностические исследования, можно установить характер функциональных или органических заболеваний желчевыводящей системы, определить характер течения заболевания и выработать оптимальный лечебный комплекс.
Последние два десятилетия ознаменовались кардинальным изменением в подходах к диагностике билиарных дисфункций. В мировой практике используются рекомендации по выполнению первичного минимального объема элементарного диагностического тестирования: копрология, функциональные пробы печени, определение активности панкреатических ферментов в крови и моче, определение фекальной эластазы, трансабдоминальная ультрасонография, эзофагогастродуоденоскопия с прицельным осмотром фатерова сосочка. Последующий диагностический поиск должен проводиться с использованием специализированных программ: динамическая УЗ холецистография, УЗИ постпрандиального состояния поджелудочной железы, холесцинтиграфия, дуоденальное зондирование, эндоскопическая ультрасонография, ретроградная холангиопанкреатография. Нельзя выделить один специфический тест, который можно считать критерием постановки диагноза.
Лечение Основная цель лечения больных дисфункциональными расстройствами билиарного тракта состоит в восстановлении нормального тока желчи и секрета поджелудочной железы по билиарным и панкреатическим протокам. В этой связи задачами лечения этих нарушений являются : • Восстановление, а при невозможности восполнение продукции желчи при развитии хронической билиарной недостаточности, под которой понимают уменьшение количества желчи и желчных кислот, поступающих в кишечник за 1 час после введения раздражителя. После холецистэктомии, практически в обязательном порядке, развивается дисфункция сфинктера Одди, так как из системы нормального функционирования билиарной системы исключается ЖП. В связи с этим наблюдается также невосполнимая потеря желчных кислот с развитием хронической билиарнойнедостаточности, которая поддерживает и нарушения пищеварения, и дисфункциональные расстройства. • Повышение сократительной функции ЖП (при его недостаточности). • Снижение сократительной функции ЖП (при его гиперфункции). . Восстановление тонуса сфинктерной системы. • Восстановление давления в двенадцатиперстной кишке (от чего зависит адекватный градиент давления в билиарном тракте).
Основные направления назначаемого лечения: а) нормализация режима и характера питания; б) использование психотерапевтических методов; в) применение лекарственных средств с высоким уровнем безопасности и широким спектром терапевтических воздействий.
При дисфункциональных расстройствах билиарного тракта лечение не может быть стандартным, оно должно быть комплексным, в зависимости от формы и характера основного заболевания желудочно кишечного тракта. При выявлении дисфункциональных расстройств необходимо составить индивидуальный план лечения в период обострения и восстановительной терапии.
Необходимы проведение санации хронических очагов инфекции, ликвидация функциональных нарушений со стороны кишечника, восстановление обменно энергетических нарушений. Показан прием поливитаминно минеральных комплексов (типа «Мульти табс малыш» (с 1 года), «Джунгли» (с 4 лет), «Алфавит для детей» (с 7 лет), оксивитала, екстремультивита, зверобоя с витамином С). Учитывая высокую роль нарушений вегетативной и центральной нервной систем, стрессовых ситуаций в реализации двигательных расстройств желчевыводящеи системы у детей, важно использовать средства, направленные на восстановление сна, поведенческих реакций, невротических расстройств, вегетативных нарушений. Хороший эффект при вегетативных дисфункциях оказывают растительные препараты на основе валерианы, мяты перечной и мяты лимонной (типа персена). При нарушениях сна, трудностях при засыпании можно использовать препарат санасон в виде таблеток, содержащий шишки хмеля (назначается за час до сна).
При дисфункциональных расстройствах билиарного тракта рекомендуется диета № 5. Известно, что сам факт приема пищи является хорошим стимулятором поступления желчи в двенадцатиперстную кишку. Поэтому питание должно быть регулярным, необильным, до 5 6 раз в день, желательно принимать пищу в одно и то же время. Диета должна быть физиологичной, соответствующей возрасту, легко усвояемой, с оптимальным введением белка и углеводов, витаминов и микроэлементов. При лечении дисфункций желчного пузыря, обусловленных повышением тонуса сфинктеров билиарной системы, диета должна характеризоваться уменьшенным содержанием жира (0, 5 0, 6 г/кг/сут). Рекомендуются жиры преимущественно растительного происхождения. Также показаны: применение сухого тепла на место проекции желчного пузыря; ограничение приема желчегонных препаратов; прием спазмолитических препаратов (но шпа) коротким курсом, так как они не обладают селективным действием на сфинктеры, а воздействуют на кишечник. Среди миотропных спазмолитиков обращает на себя внимание препарат одестон, который оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря, а также обладает холеретическим эффектом. Преимущество одестона перед другими спазмолитиками заключается в том, что он практически не оказывает влияния на другие гладкие мышцы, в частности сердечно сосудистой системы и кишечника. После снятия спазма и боли рекомендуется применение процедур и препаратов, вызывающих механическое опорожнение желчного пузыря в течение 3 6 мес по индивидуальному плану (тюбаж по Демьянову).
При дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипомоторной дискинезией, рекомендуется диета с достаточным содержанием жиров растительного происхождения (до 1, 0 1, 2 ' г/кг/сут). Для восстановления моторики пищеварительного тракта назначают прокинетики — домперидон (мотилиум), холецистокинетики (сорбид, ксилит, сульфат магния). При наличии не только гипомоторной дисфункции желчного пузыря, но и повышения тонуса сфинктеров рекомендовано назначение одестона, который обеспечивает гармоничное опорожнение внутри и внепеченочных желчных путей, своевременное и беспрепятственное поступление желчи в двенадцатиперстную кишку.
Среди широкого спектра лекарственных средств, применяемых при заболеваниях гепатобилиарной системы, заслуживает внимания препарат гепабене. Достоинством гепабене является его растительное происхождение, одна капсула препарата содержит: экстракт дымянки 275 мг и сухой экстракт плодов расторопши 70 100 мг. Гепабене можно использовать для лечения билиарных дисфункций у детей в качестве желчегонного, спазмолитического и гепатопротекторного средства.
Можно применять препарат хофитол, представляющий собой водный раствор свежих листьев артишока, обладающий гепатопротекторным действием. Активные компоненты, входящие в это средство, обусловливают системное действие хофитола: • циннарин с каффеолихиновыми кислотами оказывает желчегонное и гепатопротекторное действие; • флавоноиды, селен, марганец улучшают окислительно восстановительные процессы в клетках; • инулин, аскорбиновая кислота, каротин, витамины группы В способствуют нормализации обменных процессов в клетках. Детям старше 6 лет рекомендуется принимать по 1 2 таблетки 3 раза в день за 30 мин до еды. К гепатопротекторам относится препарат Лив. 52 К. В состав препарата входит комплекс биологически активных веществ растительного происхождения, нормализующих белковосинтетическую функцию печени, оказывающих желчегонное действие, повышающих аппетит. Детям старше 2 лет назначается по 10 20 капель 2 раза в сутки.
При дисфункциональных расстройствах билиарного тракта широко используются минеральные воды. Прием воды обычно осуществляют 3 раза в день из расчета 3 4 мл на килограмм массы на прием. В первые 5 6 дней, во избежание резкого желчегонного эффекта, дозу воды уменьшают в 2 раза. При нормальной кислотности воду принимают за 45 60 мин до еды, при повышенной кислотности — за 1, 5 ч до еды либо сразу после еды; при пониженной секреции — во время еды либо за 15 30 мин до ее приема. При заболеваниях печени и желчевыводящих путей минеральную воду рекомендуется принимать в подогретом виде до 36 42°С 3 раза в день за 1 ч до еды. Курс лечения минеральной водой составляет 4 6 мес. Минеральную воду можно использовать для тюбажа, с целью улучшения оттока желчи. Применяются минеральные воды слабой или средней минерализации типа ессентуки 4, 17, славяновская, смирновская, боржоми, джермук, арзни.
В настоящее время в России появилась минеральная вода Донат Мg, которая является углекислой магниево натриево гидрокарбонатно сульфатной природной лечебной минеральной водой с общей минерализацией свыше 13 г/л. Минеральный углекислый источник Донат М§ находится на территории бальнеоклиматического курорта Рогашка Слатина в Словении. Содержание ионов Мg в этой воде превышает 1000 мг/л и в совокупности с высокой концентрацией свободного углекислого газа природного генеза и набором других катионов и анионов (натрий, кальций, литий, бром, фтор, йод, гидрокарбонат, сульфат, кремниевая кислота) создают удивительный химический «коктейль» биологически активных макро и микроэлементов. Являясь универсальным регулятором обменных процессов в организме, магний оказывает положительное воздействие на все органы и системы (сердечно сосудистую, нервную, мышечную, костную, бронхолегочную, мочевыделительную, эндокринную). Наиболее существенное влияние магний оказывает на желудочно кишечный тракт, улучшая перистальтику желудка, кишечника, стимулируя желчеотделение. Минеральная вода Донат Мg при дисфункциональных расстройствах билиарного тракта дозируется из расчета 3 5 мл/кг массы на 1 прием воды без газа (можно применять воду комнатной температуры).
Восстановительная терапия предусматривает рациональное использование лечебной физкультуры, в зависимости от типа нервной деятельности (в ускоренном темпе — для холериков, в замедленном — для флегматиков). Необходимо проведение массажа спины 1 2 раза в год — для восстановления нарушенной осанки. Показаны водные процедуры (ванны, души, подводный массаж), массаж кистей и стоп. Таким образом, ранняя диагностика и своевременное лечение дисфункции билиарного тракта позволяют предупредить более тяжелую патологию желчевыводящей системы. Широкий арсенал лекарственных средств обеспечивает возможность выбора наиболее эффективного и безопасного препарата или комбинации лекарственных средств в зависимости от патогенетических особенностей билиарной дисфункции.
ЛЕЧЕНИЕ ОСНОВНЫХ ФОРМ ДИСКИНЕЗИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ Лечебные мероприятия Гипотоническая дискинезия Гипертоническая дискинезия Диета Стол № 5 по Певзнеру. Рекомендуются продукты, обладающие желчегонным свойством, содержание растительную клетчатку. Стол № 5 по Певзнеру. Ограничение механических и химических раздражителей. Нейротропные средства Стимулирующие: кофеин. Седативные, транквилизаторы, ганглиоблокаторы, новокаин, в т. ч. интрадуоденально. Спазмолитики Не показаны Показаны: бускопан, дюспаталин, одестон, гепабене, ранее применялись: но шпа, папаверин, эуфиллин. Тепловые процедуры Применяются только при обострении Широко применяются Лечебная физкультура Широко показана тонизирующего типа Показана щадящая методика Физиотерапия Тонизирующего типа: фарадизация, гальванизация, диадинамотерапия. Минеральные воды Высокой минерализации, комнатной температуры, 2 3 раза в день, не более 300 400 мл в день фенамин, Низкой минерализации с низким содержанием газа в теплом виде, 5 6 раз в день небольшими порциями.
Миотропные спазмолитики характеризуются прямым влиянием на гладкомышечные клетки. Достаточно давно известны ингибиторы фосфодиэстеразы IV типа – но шпа и папаверин. Есть данные, что препараты имеют существенные индивидуальные различия эффективности, а также многочисленные недостатки, к которым относятся одновременное снижение сократительной активности ЖКТ, подавление секреции пищеварительных желез, проявление системного эффекта. Эти недостатки привели практически к полной утрате препаратами своего значения в лечении гастроэнтерологических больных. В последние годы успешно применяют дюспаталин, действующим веществом которого является мебеверин. Он принадлежит к миотропным спазмолитикам направленного действия: на билиарный тракт, протоки поджелудочной железы, кишечник. Отличается высокой антиспастической активностью, отсутствием рефлекторной гипотонии и системного воздействия. Установлено, что дюспаталин эффективно и быстро подавляет болевой и диспептический синдромы у больных с желчнокаменной болезнью, бескаменным холециститом, острым панкреатитом, дисфункцией желчного пузыря и сфинктера Одди. Дюспаталин вызывает достоверное увеличение холиевой кислоты и уменьшение содержания холестерина в желчи, снижая литогенность желчи.
Действие одестона (гимекромон) напоминает эффект холецистокинина. Его фармакологическое действие заключается в сочетании спазмолитического и выраженного желчегонного эффектов. Установлено, что одестон снижает давление в билиарной системе и обеспечивает близкий к физиологическому дренаж желчевыводящих путей, способствуя тем самым улучшению процессов пищеварения и прекращению запоров. Из всего арсенала лекарственных средств четкое преимущество имеет гепабене, который представляет собой сочетание натуральных активных растительных компонентов: экстрактов дымянки и плодов расторопши пятнистой. Главными действующими веществами являются фумарин и силимарин. Фумарин оказывает спазмолитическое, болеутоляющее, противовоспалительное действие, ускоряет образование желчи, способствует опорожнению желчного пузыря, опосредованно стимулирует экзокринную функцию поджелудочной железы, улучшает пищеварительные процессы, нормализует нарушенный микробиоценоз кишечника. Силимарин оказывает гепатопротективное действие. Гепабене устраняет абдоминальный и диспепсический синдромы, снижает метеоризм, нормализует стул и при этом не вызывает побочных эффектов. Доказана высокая терапевтическая результативность гепабене при назначении больным с хроническим холециститом и билиарным сладжем, а также в комплексной терапии больных с жировым гепатозом.
Что касается других не медикаментозных методов, таких как лечебная физкультура, физио , бальнео , рефлексо , лазеротерапия, методы, основанные на принципе обратной связи, и т. д. , то они применяются в виде курсов и, безусловно, могут уменьшить риск рецидивов абдоминальной боли. Необходимо искать возможные пути ликвидации неблагоприятных психосоциальных факторов.
Заключение n n n диагностика функциональных нарушений билиарной системы у детей предусматривает исключение органических заболеваний; благодаря тщательному изучению и подтверждению фармакологических эффектов к современным технологиям лечения можно отнести использование препаратов, оказывающих щадящее физиологическое действие – бускопан, дюспаталин, гепабене, одестон; очень важно, чтобы вопросы назначения препаратов решались лечащим врачом в зависимости от конкретной клинической ситуации.
Благодарю за внимание!!!
Скачать презентацию Кафедра факультетской педиатрии с курсами пропедевтики детских болезней
Лекция к.м.н., доцента Л.М. Гордиенко - ДЖВП.ppt