Кафедра факультетской и эндоскопической хирургии КБГУ Профессор Мизиев

Кафедра факультетской и эндоскопической хирургии КБГУ Профессор Мизиев Исмаил Алимович Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Историческая справка Ø 29 января 1881 года проведена первая успешная резекция желудка Billroth (по поводу опухоли) Ø 21 сентября 1881 года – первая резекция желудка по поводу пептической язвы Ø В 1943 году выполнена первая трансторакальная стволовая ваготомия

Зоны желудка

Кровоснабжение желудка

Лимфатическая система желудка

Пути оттока лимфы

Язвенная болезнь — хроническое, циклически протекающее заболевание с разнообразной клинической картиной и изъязвлением слизистой оболочки желудка либо двенадцатиперстной кишки в периоды обострения, что и составляет ее морфологический субстрат

Распространенность и встречаемость Несмотря на отсутствие точных статистических данных, в последние десятилетия наблюдается несомненный рост числа заболеваний язвенной болезнью среди населения Европы и США Ø По статистическим данным американ ских авторов, язвенная болезнь встречается в 8— 10% случаев среди мужского населения Ø В России на 1000 населения приходится 8, 2 больного язвенной болезнью мужчины и 2 женщины. Ø Данные о соотношении язвенной болезни среди мужчин и жен щинвесьма вариабельны и колеблются от 1 : 2 до 1 : 15, 9. Следует подчеркнуть, что мужчины могут заболеть в любом возрасте, а у женщин язвенная болезнь чаще развивается после наступления менопаузы Ø

Классификация язвенной болезни Локализация Стадия течения Кислотность Клинический вариант Осложнения Желудок Кардиальный и субкардиальный отделы, фундальный отдел, пилорический канал, малая кривизна желудка, большая кривизна желудка Предъязвенное состояние. Язвенная болезнь. Доброкачественное течение (редкие рецидивы, короткие периоды обострений) Прогрессирующее течение (ежегодные обострения, затяжные рецидивы). Развитие осложнений Обострение. Затихание обострения (клиническое улучшение, симптом «пиши» с признаками рубцевания). Фаза ремиссии полная и неполная (отсутствие жалоб симптом «ниши» , не которые функциональные нарушения) Нормальная, пониженная, повышенная истинная, ахлоргидрия Двенадцатиперстная кишка Луковица: а) передняя стенка, б) задняя стенка. Внелуковичные отделы. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (двойные) В зависимости от локализации и величины: субкардиальная язва, язва пилорического канала, постбульбарная язва, двойная язва, гигантская язва. В зависимости от возраста и пола — юношеская язва, язва пожилого и старческого возраста, язвенная болезнь у женщин Осложненная язва кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз, малигнизация, перивисцериты (перидуоденит, перигастрит), рубцовая деформация, двуполостной желудок, деформация пилорического канала

Классификация язвенной болезни по Джонсону Ø I тип – язва тела желудка Ø II тип – язвы желудка, возникающие вместе с язвой 12 п. к. Ø III тип – язвы пилорического канала Ø IV тип – высокие язвы, локализующиеся около пищеводно желудочного перехода на малой кривизне желудка.

Этиология и патогенез Язвенная болезнь является результатом нарушения отношений между защитными и повреждающими факторами.

Защитные факторы Ø секреция слизи Ø секреция простагландинов Ø секреция бикарбонатов Ø кровообращение Ø клеточное обновление

Основные компоненты слизистого барьера и сосудистой сети желудка

Кислотопродуцирующая железа желудка

Повреждающие факторы Соляная кислота Ø Пепсин Ø Helicobacter pylori Ø Нестероидные противовоспалительные средства Ø Курение Ø Стресс Ø Нарушение питания Ø кортикостероиды Ø

Регуляция секреции кислоты в желудке ин м а ст ги

Возможные механизмы повреждения слизистой оболочки под действием Helicobacter pylori

Клинические проявления Болевой синдром Локализация – эпигастральная область, мечевидный отросток Боль периодичная, сезонная, связана с приемом пищи, антацидов, применением тепла, уменьшается после рвоты. Диспепитческий синдром ØТошнота ØРвота (приносящее облегчение) ØИзжога ØОтрыжка ØЗапоры

Диагностика: Ø Исследование желудочной секреции l l l базальная секреция соляной кислоты за 1 час в норме 2 5 мэкв стимулированная секреция – 1 20 мэкв за 1 час; соотношение базальной к стимулированной в норме меньше 20% Уровень гастрина и пепсиногена крови Определение наличия Helicobacter pylory Рентгенологическое исследование желудка и 12 п. к. Ø ФГДС Ø Ø Ø

Язва желудка

Лечение Основное лечение – консервативное Ø Антациды Ø Блокаторы H 2 гистаминовых рецепторов Ø Простагландины Ø Ингибиторы протонной помпы Ø Антихолинергические препараты Ø Препараты висмута Ø Антибиотики

Хирургическое лечение Ø Резекции желудка Ø Ваготомия в сочетании с пилоропластикой Ø Сочетание ваготомии с экономной резекцией желудка

Резекции желудка

Показания к хирургическому лечению Ø Если проводимое лечение в течение 3 лет ежегодно не менее 2 курсов длительностью 3 месяца неэффективно Ø Угроза малигнизации

От чего зависит выбор методики операции? От того какой вид регуляции кислотопродукции преобладает: нервный (т. е. вагусный) или гуморальный. Для определения этого применяют атропиновую пробу. Если после введения атропина и стимуляции секреция не повышается, значит преобладает вагусная стимуляция выделения кислоты и необходимо выполнить ваготомию. Если же секреция увеличивается необходимо выполнять резекцию желудка. Ø Выбор метода резекции желудка зависит от многих факторов: технических условий операции, профессионализма хирурга и его предпочтений, однако надо помнить, что резекция типа Бильрот I противопоказана при наличии дуоденостаза. Ø

Резекция желудка по Бильрот I

Резекция желудка по Бильрот II

Ваготомии

Стволовая ваготомия

Селективная ваготомия

Проксимальная селективная ваготомия

Варианты пилоропластики

Осложнения язвенной болезни Ø Перфорация Ø Пенетрация Ø Кровотечение Ø Стенозирование Ø Малигнизация

Перфорация Стремительный полный дефект стенки желудка и дуоденум вследствие быстрой деструкции при обострении.

Классификация Ø По течению: l l Ø прободение в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое), атипичное (в полость малого сальника, в изолированную спайками полость, в забрюшинную клетчатку) По стадиям l l l Шока Мнимого благополучия перитонита

Диагностика Ø Ø Ø Ø Резкая боль в эпигастрии (по типу кинжальной) Больной лежит на спине, не двигаясь, с приведенными ногами. Симптом Грекова замедление пульса в первые часы после прободения язвы. «Доскообразный» живот – выраженный дефанс мышц передней брюшной стенки Сипмтом Спижарного – отсутствие печеной тупости Рентгенологически скопление газа в виде серпа в поддиафрагмальном пространстве, обусловленный свободным газом в брюшной полости (симптом "серпа”) В сомнительных случаях – ФГДС, лапароскопия.

Лечение – только оперативное Возможные операции Ø Ушивание перфоративного отверстия (можно выполнить лапароскопически) Ø Иссечение язвы (с ваготомией или без) Ø Резекция желудка

Ушивание перфоративного отверстия

Кровотечение Ø Серьёзная проблема в связи высокой заболеваемостью и смертностью. В настоящее время наблюдается тенденция к учащению этого осложнения. Летальность в среднем 10%.

Классификация по степени кровопотери (по Горбашко А. И. ) 1. Лёгкая кровопотеря – общее состояние больного удовлетворительное, умеренная тахикардия, артериальное давление (А/Д) – в норме, центральное венозное давление (ЦВД) – 5 15 см водного столба, диурез не снижен, содержание гемоглобина не ниже 100 г/л, дефицит ОЦК до 20% к должному, нет метаболического ацидоза. Ø 2. Средняя кровопотеря – общее состояние больного средней тяжести, частота пульса до 120 уд. в минуту, А/Д – не ниже 80 мм рт. ст. , ЦВД меньше 5 см водного столба, умеренная олигурия, содержание гемоглобина до 80 г/л, дефицит ОЦК от 20 до 29%, компенсированный метаболический ацидоз. Ø 3. Тяжёлая кровопотеря – состояние больного тяжёлое, частота пульса больше 120 уд. в минуту, А/Д ниже 80 мм рт. ст. , ЦВД – 0, олигурия, содержание гемоглобина ниже 80 г/л, дефицит ОЦК – 30% и больше, метаболический и дыхательный ацидоз, р. Н крови ниже 7, 3. Ø

Степень кровопотери при сочетаниях уровня гемоглобина, гематокритного числа и количества эритроцитов Степень кровопотери Содержание гемоглобина, г/л. Гематокритное Количество число эритроцитов 1 (лёгкая) Больше 100 Больше 0, 40 Больше 3, 5 2 (средняя) 80 – 100 0, 30 – 0, 40 3, 5 – 2, 0 3 (тяжёлая) Меньше 80 Меньше 0, 30 Меньше 2, 0

Номограмма для определения интенсивности кровотечения из язв гастродуоденальной зоны Эр. , 12/л Hb, г/л Ht, % 3 40 3 140 40 130 НИЗКАЯ 120 2, 5 30 СРЕДНЯЯ 100 2, 5 30 80 ВЫСОКАЯ 60 ВРЕМЯ 3 ч 9 ч 15 ч 24 ч 1 сут 3 5 7 9

Эндоскопическая классификация по Forrest Ø F IА струйное (артериальное) кровотечение из язвы; Ø F IВ диффузное (венозное) кровотечение из язвы Ø F IIА – видимый тромбированный сосуд Ø F IIВ сгусток крови закрывает язву Ø F IIC – мелкие тромбы в виде пятен Ø F III Отсутствие признаков кровотечения

ФГДС Forrest IA Forrest IB

ФГДС Forrest IIA Forrest IIB

Клиника Ø кардинальные (явные) клинические проявления; Ø клинические симптомы кровопотери и гиповолемии; Ø специфические симптомы, характерные для гастродуоденальных язв.

Кардинальные симптомы Ø Рвота алой (свежей) кровью Ø Выделение крови или её дериватов через прямую кишку

Клинические симптомы кровотечения и гиповолемии Ø Ø Ø Ø Ø слабость; (примерно в 10% случаев, начало геморрагий сопровождается потерей сознания). головокружение; холодный липкий пот; шум в ушах; «мушки» перед глазами; сердцебиение; бледность кожных покровов с землистым оттенком; психомоторное возбуждение; что связано с гипоксическим поражением головного мозга; снижение артериального давления, частый, слабого наполнения пульс; учащенное поверхностное дыхание.

Клинические симптомы характерные для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Ø боли в эпигастральной области; этот симптом наблюдается примерно у 40% больных перед началом кровотечения. При начавшейся геморрагии боли уменьшаются или исчезают (симптом Бергмана). Это объясняется ощелачивающим действием крови на кислое желудочное содержимое Ø изжога

Лечение ØЭндоскопический гемостаз ØКонсервативное лечение ØОперативное лечение Эндоскопический гемостаз метод первого выбора. Среди эндоскопических вариантов лечения применяются: термокоагуляция нагревающимся зондом, мультиполярная электрокоагуляция, аппаратное прошивание, обкалывание кровоточащего сосуда и др.

Консервативное лечение Ø Повышение р. Н желудочного сока Ø Восполнение ОЦК Ø Гемостатическая терапия

Антисекреторная терапия Задача терапии быстрое повышение р. Н в желудке до 6, 0 с сохранением эффекта в течение 3 4 суток. Для этого используют H 2 гистаминоблокаторы или ингибиторы протонной помпы. Однако современные исследования свидетельствуют об убедительной действенности только последних. Дозировка: Омепразол 80 мг болюсно + постоянная инфузия 8 мг в час в течении 3 суток и далее по 20 мг омепразола 2 раз в день два месяца.

Восполнение ОЦК Тяжесть кровопотери Препараты крови Кристаллоиды Синтетические коллоиды Легкая 0 -10% 65 -75% 25% Средняя 20% 60% 20% Тяжелая и крайне тяжелая 30% и более 50 -55% 15 -20%

Гемостатическая терапия 5% раствор аминокапроновой кислоты – 100 мл в/в кап. 2 раза в сут (при повышении фибринолитической активности плазмы крови выше 20%) Ø контрикал по 30 50 тыс. КИЕ, в/в 2 раза в сутки Ø этамзилат (дицинон) 12, 5% 2 мл в/в или в/м 4 раза в сут. Ø викасол 1% 1 мл в/в или в/м 2 раза в сут. Ø раствор хлористого кальция 10% 10, 0 мл в/в 2 раз в сут. Ø

Показания к хирургическому лечению при гастродуоденальных кровотечениях по D. Cristofer (1984) Ø 1. Кровопотеря 1500 2000 мл крови. Ø 2. Снижение гематокрита до 25 и ниже. Ø 3. Кровопотеря, приведшая к синкопе. Ø 4. Кровопотеря, при которой для стабилизации жизненно важных показателей (гематокрит и АД) нужно перелить более 1000 мл крови в сутки.

Показания к хирургическому лечению при гастродуоденальных кровотечениях по D. Cristofer (1984) Ø Ø Ø 5. Если массивное кровотечение при поступлении в госпиталь было остановлено и возобновилось вновь. 6. Пожилые пациенты тяжело переносят геморрагический шок, поэтому должны быть оперированы раньше. 7. Пациенты с массивным кровотечением, имеющие серьезные сопутствующие заболевания, которые могут усугубиться анемией, должны быть оперированы раньше. 8. Пациенты с длительным язвенным анамнезом, имевшим предшествующее кровотечение или перфорацию, должны быть оперированы вскоре после поступления. 9. Если пациент с кровотечением имеет редкую группу крови или имеется дефицит его группы крови, нужно решать в пользу ранней операции.

Хирургическое лечение Ø Основной метод при желудочных и высоких дуоденальных язвах резекция желудка с удалением всей секреторной зоны. Резекция на выключение неприменима. При низких язвах проводится пилоропластика под защитой ваготомии с прошиванием или “вынесением” язвы из просвета.

Пилородуоденальный стеноз Обструкция выходного отдела желудка развивается примерно у 5 10% больных с язвой. 80% случаев обусловлены рецедивами язвенной болезни 12 п. к.

Диагностика Ø Снижение массы тела, ощущение раннего насыщения, полноты в эпигастрии, отрыжка тухлым, тошнота и рвота непереваренной пищей. Ø При осмотре – похудение, истощение больного, иногда – видимая перистальтика желудка, «шум плеска» .

Классификация Ø 1 стадия – компенсированный стеноз Ø 2 стадия – субкомпенсированный стеноз Ø 3 стадия – декомпенсированный стеноз

Компенсиорованный стеноз Ø Больные отмечают лишь тошноту, чувство тяжести в эпигастрии, отрыжку, изгогу Ø Рентгенологически – Желудок увеличен или в норме, перистальтика усилена, умеренное сужение пилоруса, задержка бария до 12 часов. Ø ФГДС – рубцовая деформация пилородуоденального канала до 1 см.

Субкомпенсиорованный стеноз Чувство тяжести становится мучительным, беспокоят икота, отрыжка кислым, тошнота, рвота застойной пищей, урчание в животе, слабость, жажда Ø Рентгенологически – Желудок значительно расширен, натощак жидкость, форма чащи, перистальтика ослаблена, выраженное сужение привратника, задержка эвакуации до 12 24 часов Ø ФГДС – желудок растянут, содержит жидкость, пилородуоденальный канал сужен до 1 0, 3 см Ø

Декомпенсиорованный стеноз Нарастающая слабость, постоянная жажда, отрыжка тухлым, частой рвота пищей, съеденной накануне, иногда судороги Ø Рентгенологически – Резкая эктазия желудка, много жидкости натощак, пилорический канал резко сужен или не заполняется, задержка эвакуации более 24 ч, перистальтики нет Ø ФГДС – желудок резко расширен, много жидкости, атрофия слизистой, эрозивный гастрит, рубцово суженный канал до 0, 1 см Ø

Лечение Ø Лечение только оперативное. Ø В компенсированной и субкоменсированной стадии выбор между резекцией желудка и ваготомией (зависит от того что преобладает – вагусная секреция или гуморальная) Ø В декомпенсированной стадии – только резекция желудка

Предоперационная подготовка Ø Коррекция водного и электролитного состава крови Ø Коррекция углеводного и белкового обмена Ø Коррекция нарушений сердечно сосудистой системы Ø Витаминотерапия Ø Промывание желудка за 3 5 дней до операции

ПЕНЕТРАЦИЯ «Прорастание» язвы в соседний орган. Как привило осложнение дуоденальных язв задней стенки, пенетрирующих в поджелудочную железу. Характеризуется появлением болей в эпигастрии, иррадиирующих в спину, может исчезнуть связь с приемом пищи. Часто отмечают повышение уровней амилазы и липазы крови. Ø Лечение – хирургическое. Ø

МАЛИГНИЗАЦИЯ Ø Перерождение в рак является возможным осложнение язв желудка в 15 20% случаев Ø Язвы 12 п. к. не малигнизируются Ø Лечение при угрозе малигнизации хирургическое