Кафедра эндокринологии Несахарный диабет Выполнила студентка VI курса

Кафедра эндокринологии Несахарный диабет Выполнила студентка VI курса лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Туркина Наталия Александровна Научный руководитель: асс. , к. м. н. , Моргунова Татьяна Борисовна Москва 2015 г.

Несахарный диабет - заболевание характеризующееся неспособностью почек реабсорбировать воду и концентрировать мочу вследствие дефекта синтеза или секреции вазопрессина проявляющееся выраженной жаждой и экскрецией большого количества разведенной мочи Пигарова Е. А. , Дзеранова Л. К. Диагностика и лечение центрального несахарного диабета. Журнал «Ожирение и метаболизм» . 2014; (4): 48 -55

Эпидемиология Распространенность НД (в московской популяции) 0, 004% Отмечается мировая тенденция к росту распространенности НД (за счет его центральной формы) НД одинаково часто страдают как женщины, так и мужчины Пик заболеваемости приходится на 2 -3 декады жизни Пигарова Е. А. Несахарный диабет: эпидемиология, клиническая симптоматика, подходы к лечению // Доктор. ру. — 2009. — № 6 (50). —С. 29– 34.

Формы несахарного диабета Пигарова Е. А. Несахарный диабет: эпидемиология, клиническая симптоматика, подходы к лечению // Доктор. ру. — 2009. — № 6 (50). —С. 29– 34.

Пигарова Е. А. Несахарный диабет: эпидемиология, клиническая симптоматика, подходы к лечению // Доктор. ру. — 2009. — № 6 (50). —С. 29– 34.

http: //epomedicine. com/clinical-cases/case-discussion-on-central-diabetes-insipidus/

Slide Title http: //epomedicine. com/clinical-cases/case-discussion-on-central-diabetes-insipidus/

Slide Title Jeff M. Sands, MD, and Daniel G. Bichet, MD, Nephrogenic Diabetes Insipidus, Ann Intern Med. 2006; 144: 186 -194.

Клинические проявления НД ↓ АД сист. ↑АД диаст. Желудочно-кишечные проявления Полидипсия до 3– 18 л/сут Несахарный диабет Общая дегидратация Полиурия Никтурия > 40 мл/кг/сут 2 л/м 2/сут Зрительные нарушения неврологическая симптоматика Эндокринные нарушения Пигарова Е. А. , Дзеранова Л. К. Диагностика и лечение центрального несахарного диабета. Журнал «Ожирение и метаболизм» . 2014; (4): 48 -55

Патогенез ЦНД ↓ осмоляльности мочи (<300 м. Осм/кг) Полиурия Полидипсия Эксикоз Никтурия Гипостенурия ↑ осмоляльности плазмы крови ↓ ОЦК ↑ Na > 145 ммоль/л Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание/под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. – М. : ГЭОТАР – Медиа, 2013. – 752 с. (472 с. ).

Диагностика НД 1 этап подтверждают гипотоническую полиурию выделение мочи > 2 л/м 2 в сутки ( 40 мл/кг в сутки у старших детей и взрослых) с относительной плотностью < 1005 г/л или осмоляльностью < 300 м. Осм/кг 2 этап 3 этап проба с сухоедением активный поиск причин вызвавших заболевание десмопрессиновый тест • МРТ гипоталамо- для исключения первичной полидипсии для разделения центрального и нефрогенного типов несахарного диабета гипофизарной области • УЗИ почек • Динамические тесты оценки состояния функции почек Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание/под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. – М. : ГЭОТАР – Медиа, 2013. – 752 с. (472 с. ).

Диагностика 1 этап Подтверждение гипотонической полиурии > 2 л/м² в сутки или > 40 мл на кг веса в сутки у старших детей и взрослых с относительной плотностью < 1005– 1010 г/л или осмоляльностью < 300 м. Осм/кг в наиболее концентрированной порции мочи Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание/под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. – М. : ГЭОТАР – Медиа, 2013. – 752 с. (472 с. ).

Диагностика 1 этап общий анализ мочи б/х АК (глюкоза, Na, Ka, Ca общий и ионизированный, креатинин, мочевина, общий белок) проба по Зимницкому + определение осмоляльности мочи сбор суточной мочи или ведение дневника времени и объема мочеиспускания Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание/под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. – М. : ГЭОТАР – Медиа, 2013. – 752 с. (472 с. ).

Диагностика 2 этап проба с сухоедением (исключение первичной полидипсии) десмопрессиновый тест (дифференциальная диагностика центрального и нефрогенного типов несахарного диабета) Пигарова Е. А. Несахарный диабет: эпидемиология, клиническая симптоматика, подходы к лечению // Доктор. ру. — 2009. — № 6 (50). —С. 29– 34.

Проба с сухоедением по Робертсону • На пробе: больному не разрешают пить, желательно также ограничение пищи (по крайней мере в течение первых 8 ч пробы) • При кормлении пища не должна содержать много воды и легкоусвояемых углеводов (вареные яйца, зерновой хлеб, нежирные сорта мяса, рыбы) Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание/под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. – М. : ГЭОТАР – Медиа, 2013. – 752 с. (472 с. ).

Проба с сухоедением по Робертсону В фазу дегидратации (для исключения НД) необходимо: взять анализ крови на осмоляльность и Na собрать мочу для определения V и осмоляльности измерить АД и пульс измерить m тела пациента (V выделенной мочи = потере m тела) Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание/под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. – М. : ГЭОТАР – Медиа, 2013. – 752 с. (472 с. ).

Проба с сухоедением по Робертсону Пробу прекращают: • при потере > 3– 5% m тела • невыносимой жажде • объективно тяжелом состоянии пациента • ↑ Na и ↑ осмоляльности крови • ↑ осмоляльности мочи > 650 м. Осм/л Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание/под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. – М. : ГЭОТАР – Медиа, 2013. – 752 с. (472 с. ).

Копептин Diabetes Insipidus – Diagnosis and Management, Horm Res Paediatr 2012; 77: 69– 84

Тест с десмопрессином дифференциальная диагностика ЦНД и ННД проверка чувствительности пациента к действию десмопрессина, т. е. сохранение функциональной активности V 2 -рецепторов проводится сразу после окончания пробы с сухоедением, когда достигнут max возможности секреции/действия эндогенного вазопрессина Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание/под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. – М. : ГЭОТАР – Медиа, 2013. – 752 с. (472 с. ).

Тест с десмопрессином Больного просят полностью опорожнить мочевой пузырь Вводится десмопрессин. Пациенту разрешается есть и пить (V выпиваемой жидкости = V выделенной мочи во время фазы дегидратации) Через 2 и 4 часа собирается моча для определения объема и осмоляльности Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание/под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. – М. : ГЭОТАР – Медиа, 2013. – 752 с. (472 с. ).

Интерпретация результатов функциональных проб Chadi Saifan, Rabih Nasr, Suchita. Mehta. Diabetes Insipidus: A Challenging Diagnosis with New Drug Therapies. ISRN Nephrology Volume 2013, Article ID 797620, 7 pages

МРТ гипоталамо-гипофизарной области Пигарова Е. А. , Дзеранова Л. К. Диагностика и лечение центрального несахарного диабета. Ожирение и метаболизм. 2014; (4): 48 -55

Slide Title Пигарова Е. А. Несахарный диабет: эпидемиология, клиническая симптоматика, подходы к лечению // Доктор. ру. — 2009. — № 6 (50). —С. 29– 34.

Лечение ЦНД свободный питьевой режим При ЦНД назначают синтетический аналог вазопрессина — десмопрессин 2– 3 р. /сут. в начальной дозе 0, 1 мг, затем до оптимальной дозы (0, 2 -1, 2 мг/сут) в зависимости от ответной реакции наименьшая потребность в препарате (0, 1– 0, 2 мг/сут) характерна для пациентов с ЦНД послеоперационного и травматического генеза, а самая высокая потребность (до 1, 2– 2, 4 мг/сут в 5– 6 приемов) — для пациентов с идиопатическим ЦНД Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание/под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. – М. : ГЭОТАР – Медиа, 2013. – 752 с. (472 с. ).

Препараты десмопрессина Пигарова Е. А. , Дзеранова Л. К. Диагностика и лечение центрального несахарного диабета. Журнал «Ожирение и метаболизм» . 2014; (4): 48 -55

Лечение Доза десмопрессина подбирается индивидуально каждому больному Начало лечения с 0. 1 мг с последующим ↑ дозы У больных с ожирением потребность в Минирине повышена Кратность приема препарата 2 -3 раза в сутки Минирин рекомендуется принимать за 30 -40 минут до еды или через 2 часа после приема пищи Следует обращать внимание на первые 2 -3 дня приема Минирина (симптомы передозировки - отеки лица и небольшая задержка жидкости с повышением плотности мочи) Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание/под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. – М. : ГЭОТАР – Медиа, 2013. – 752 с. (472 с. ).

ЦНД после операции или ЧМТ 75% случаев заболевания имеют транзиторное, а 3– 5% трехфазное течение I фаза (5– 7 дней) центральный НД II фаза (7– 10 дней) синдром неадекватной секреции АВП III фаза — постоянный центральный НД Пигарова Е. А. Несахарный диабет: эпидемиология, клиническая симптоматика, подходы к лечению // Доктор. ру. — 2009. — № 6 (50). —С. 29– 34.

Лечение ЦНД после операции или ЧМТ После операции или ЧМТ лечение десмопрессином при наличии симптомов НД 0, 05– 0, 1 мг 2– 3 раза в сутки Через 3– 4 недели назначается постоянная терапия в подобранной дозе Каждые 1– 3 дня оценивается необходимость приема препарата: пропускается очередная доза, контролируется возобновление симптомов НД Пигарова Е. А. Несахарный диабет: эпидемиология, клиническая симптоматика, подходы к лечению // Доктор. ру. — 2009. — № 6 (50). —С. 29– 34.

Лечение ННД гидрохлортиазид в дозах 25– 50 мг/сут ибупрофен — 600– 800 мг/сут. индометацин — 25– 75 мг/сут. При приобретенном нефрогенном НД проводится лечение сопутствующего заболевания (гиперпаратиреоза, гипокалиемии и др. ) Пигарова Е. А. Несахарный диабет: эпидемиология, клиническая симптоматика, подходы к лечению // Доктор. ру. — 2009. — № 6 (50). —С. 29– 34.

Лечение первичной полидипсии «выздоровление» после наглядной демонстрации C мочи при ограничении приема жидкости в ходе диф. диагностики карбамазепин в дозе 200– 400 мг/сут — облегчение жажды может наблюдаться не сразу а развиваться постепенно в течение месяца при отсутствии положительного влияния препарата > 1– 2 месяцев продолжение его приема не рекомендовано применение десмопрессина в прерывистом режиме это позволяет сократить V выделяемой мочи и нивелировать проявления жажды. Пигарова Е. А. Несахарный диабет: эпидемиология, клиническая симптоматика, подходы к лечению // Доктор. ру. — 2009. — № 6 (50). —С. 29– 34.

Критерии эффективности терапии Физиологичекий диурез Снижение чувства жажды десмопрессин Нормализация АД Нормальная осмоляльность мочи Отсутствие никтурии Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание/под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. – М. : ГЭОТАР – Медиа, 2013. – 752 с. (472 с. ).

Рекомендации периодическое определение осм. К и/или С Na крови измерение АД выявление отеков для исключения передозировки/недост аточности препарата причину ЦНД определить не удается ↓ МРТ через 1, 3 и 5 лет (скрининг опухолей гипоталамогипофизарной области) Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание/под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. – М. : ГЭОТАР – Медиа, 2013. – 752 с. (472 с. ).

Slide Title Спасибо за внимание