Кафедра детской хирургии ЯГМУ Заведующий кафедрой проф Бландинский

Кафедра детской хирургии ЯГМУ Заведующий кафедрой: проф. Бландинский В. Ф. Руководитель СНК: асс. Тетерев В. А. Рентгенодиагностика в абдоминальной хирургии Подготовил: студент 6 курса 21 группы лечебного факультета Теплов Д. П. Ярославль 2015 г.

"Ах, если бы можно было сделать тело человека прозрачным, как хрусталь!" "Медицинские сказки' (1885 г. - за 10 лет до открытия В. Рентгена)

Детская городская больница № 19 им. К. А. Раухфуса

Детская городская клиническая больница № 13 им. Н. Ф. Филатова

Леонтий Петрович Александров «Врач-педиатр может не быть оператором, но если он не умеет поставить своевременную диагностику и показание к вмешательству, то это грозит его маленькому пациенту печальными, часто роковыми последствиями» .

«Я искал невидимые лучи»

Рентгеновская трубка «Всё гениальное –просто»

АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА

Фундаментальные труды • М. А. Иваницкая, В. С. Савельев. «Рентгенологическое исследование при врожденных пороках сердца» (1960); • О. Л. Цимбал «Рентгенологическое исследование новорожденных» (1968 г. ); • А. П. Биезинь «Диагностика хирургических заболеваний органов грудной и брюшной полости у детей» ; • Двухтомное руководство для врачей «Рентгенодиагностика в педиатрии» под редакцией В. Ф. Баклановой, М. А. Филиппкина (1988).

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД это способ получения информации о строении и функции различных органов и систем на основании качественного и количественного анализа пучка рентгеновского излучения, прошедшего через тело человека.

Физические особенности рентгеновского излучения • • • Проникающая способность: рентгеновское излучение проходит через объекты, не пропускающие видимый свет Флюоресцирующее свойство - способность вызывать свечение некоторых химических веществ. На этом свойстве основан метод рентгеноскопии- получение теневого изображения на рентгеновском экране представленном куском картона, покрытым химическим составом. Фотохимическое свойство- способность вызывать почернение плёнки благодаря разложению галоидных соединении серебра, составляющих основу фотослоя. Данное свойство позволило использовать рентгеновские лучи для рентгенографии. Ионизирующее свойство заключается в том, что под действием рентгеновских лучей в любой среде, через которую они проходят, образуются ионы, по количеству которых судят о дозе излучения. Биологическое или повреждающее действие на организм человека ионизирующих излучений вызывает необходимость защиты от него как персонала рентгеновских кабинетов, так и пациентов при осуществлении методов рентгенодиагностики.

Фиксация ребёнка

Основные области применения • травматология и ортопедия • заболевания легких • урология • абдоминальная хирургия

Преимущества метода • доступность (широкое распространение и относительная дешевизна исследования) • быстрота проведения исследования • отсутствие необходимости длительной фиксации ребенка

Ограничения метода • воздействие ионизирующего излучения на ребенка; • плохая дифференцировка мягких тканей без специального контрастирования.

КЛАССИФИКАЦИЯ Основные методы рентгенологического исследования Рентгеноскопия Рентгенография

РЕНТГЕНОГРАФИЯ Негативное изображение получают при рентгенографии на рентгеновской плёнке после её фотообработки

РЕНТГЕНОСКОПИЯ Рентгенотелевизионное просвечивание, при котором рентгеновские лучи попадают на УРИ (усилитель рентгеновского изображения), в состав последнего входит ЭОП(электронно-оптический преобразователь). Получаемое изображение выводится на экран монитора. Вывод изображения на экран монитора не требует световой адаптации исследователя, а также затемненного помещения. В дополнение, возможна дополнительная обработка изображения и его регистрация на видеопленке или памяти аппарата.

РЕНТГЕНОСКОПИЯ Позитивное изображение мы видим на экране при рентгеноскопии, при этом кости, средостение и другие плотные ткани выглядят всегда в виде затемнения различной интенсивности, а воздух, где бы он ни находился (лёгкие, газовый пузырь желудка, кишечник, полость абсцесса и т. д. ) - в виде просветления

ПРАВИЛО Любое рентгеновское изображение (на экране или рентгенограмме) анализируют как позитивное. Именно поэтому и получается, что при анализе рентгенограмм на «чёрное» надо говорить «белое» и, наоборот, на «белое» - «чёрное» .

ПРЕИМУЩЕСТВА • Рентгеноскопия предоставляет возможность изучения функционального состояния различных органов (сердечных сокращений, дыхательных движений рёбер, диафрагмы, изменения лёгочного рисунка и патологических теней при дыхании, перистальтических волн и сроков эвакуации бария сульфата по пищеводу, желудку и кишечнику). При рентгенографии вышеописанное невозможно, так как фиксируется только один из моментов состояния организма. • Рентгеноскопия предоставляет возможность получения объёмного изображения за счёт полипозиционного исследования, т. е. больного изучают в вертикальном и горизонтальном положениях с различными поворотами вокруг оси. Рентгенография предоставляет суммарное изображение, так как осуществляется в основном в двух проекциях (прямой и боковой). • В процессе рентгеноскопии осуществим контроль выполнения инвазивных рентгенологических процедур, например катетеризации сердца и сосудов, что невозможно при рентгенографии. • Использование УРИ при рентгеноскопии уменьшает время проведения исследования, что имеет значение при диагностике неотложных состояний (например, при кишечной непроходимости и др. ). Для проведения рентгенографии необходимо больше времени для укладки больного и фотолабораторного процесса. • Появление в последние годы цифровых рентгеновских аппаратов позволяет переносить изображение с рентгеновского экрана на экран компьютера, трансформировать его, передавать на расстояние (создается не субъективное, как раньше, а объективное впечатление об исследовании), фиксировать на диске и хранить в памяти.

ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ • Затемнение - участок более высокой плотности по сравнению с окружающими тканями. Этот участок интенсивно поглощает рентгеновские лучи, при этом на рентгенограмме, которая, по сути, является негативом, затемнение выглядит как более светлый участок • Просветление - область повышенной прозрачности, которая выглядит как более темный участок • Дефект накопления образуется в том случае, если какая-либо ткань препятствует заполнению просвета полого органа контрастным веществом

ПРИМЕР На обзорной рентгенограмме в 1 -2 сегменте (верхней доле) левого легкого участок затемнения средней интенсивности с нечеткими контурами, неоднородной структуры с просветлением в центре затемнения.

ПРИМЕР На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки выявляется тотальное просветление слева, отсутствует легочный рисунок. Левое легкое полностью коллабировано.

ПРИМЕР Контрастная ирригография толстой кишки. В восходящем отделе ободочной кишки видны множественные больших размеров дефекты наполнения

Общие принципы традиционного рентгенологического исследования • Сочетание рентгеноскопии с обзорной и прицельной рентгенографией • Полипозиционность и полипроекционность исследования • Исследование всех отделов ЖКТ при тугом и частичном заполнении РКС • Исследование в условиях двойного контрастирования в виде сочетания бариевой взвеси и газа.

КЛАССИФИКАЦИЯ Методы контрастирования Внутривенное введение Механическое введение контраста в полость органа Ангиография Пероральное Ректальное Бронхиальное Фистулография Уронефрология

КЛАССИФИКАЦИЯ Метод двойного контрастирования • Использования газа и контрастного вещества • Введение двух сред : позитивной и негативной Приём Вангенстина. Каковича(инвертограмма) • исследование ребенка перед экраном рентгеновского аппарата в подвешенном за ноги вниз головой положении

КЛАССИФИКАЦИЯ Водорастворимые Высококонтрастные вещества Неводорастворимые Контрастные вещества Низкоконтрастные вещества Воздух

Контрастные вещества • Барий : обследование желудочно–кишечного тракта. • Йод в растворах: химически связанный с молекулами , чтобы быть безопасным. Обследование различных трактов и полостей( желчных, поджелудочных; матка , маточные трубы; абсцессы). • Йодные смеси : внутривенно , быстро фильтруются почками , показывая кровеносные сосуды , кровоточащие участки и мочевую систему.

ПЕРИТОНИТ

Сроки эвакуации бария сульфата • По пищеводу барий проходит в течение нескольких секунд и поступает в желудок. • Желудок после тугого его наполнения бариевой взвесью в количестве 250 мл, эвакуирует половину контраста в течение 30 мин, а другую — в течение следующего часа, т. е. для полного опорожнения желудка требуется в общем 1, 5 ч. • Поступление бария сульфата в двенадцатиперстную кишку начинается через 30 с после приёма контраста, быстро проходя через неё, при этом барий порционно продолжает эвакуироваться из желудка по мере его тугого наполнения, а затем полного опорожнения. • Через 40 с контраст поступает в тощую кишку. • Через 1, 5 ч контраст начинает заполнять подвздошную кишку. • Через 3— 4 ч визуализируются илеоцекальный переход и слепая кишка. • Все отделы толстой кишки контрастируются через 24 ч после перорального приёма бария сульфата.

Фазы наполнения органа контрастом Фаза слабого наполнения • исследование складок слизистой оболочки Фаза тугого наполнения • Расположение • Форму • Размеры • Контуры • Функциональное состояние органа • Перистальтику • Сроки эвакуации контраста • Эластичность

• В период новорожденности целесообразно применять водорастворимые контрастные вещества. • После 1 месяца жизни –сульфат бария. • 80 г на 50 -100 мл воды. • Через катетер лишь при подозрении на атрезию или стеноз, недоношенным детям. • Использования приёма искуственного двойного контрастирования • Для проведения двойного контрастирования у взрослых и детей старшего возраста (у детей младшего возраста проводить двойное контрастирование нецелесообразно) непосредственно перед исследованием пациенту дают, в зависимости от возраста, 1. 5 -3. 5 г пищевой соды (в растворе или порошке), которую быстро запивают раствором 1 -3 г лимонной кислоты. Общий объем дистиллированной воды не должен превышать 7 -15 мл

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ БОЛЕЗНЕЙ - дислокацией органа; - изменением рельефа слизистой оболочки; - расширением органа (диффузным или локальным); - сужением органа (диффузным или локальным); - дисфункцией органа.

СХЕМА ЛИНДЕНБРАТЕНА 1 - дислокация органа: а - нормальное положение пищевода, б - смещение пищевода, в - выпадение части желудка через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость; 2 - патологические изменения рельефа слизисатой оболочки: а - нормальный рельеф, б - контрастное пятно на рельефе ( «рельеф-ниша» ), в - складки слизистой оболочки обходят патологическое образование, г - складки слизистой оболочки инфильтрированы и разрушены; 3 - расширение пищеварительного канала: а - норма ( «тугое» заполнение), б - диффузное, в - ограниченное (ниша), г - ограниченное (дивертикул); 4 - сужение пищеварительного канала: а - норма ( «тугое» заполнение), б - диффузное, в - ограниченное с супрастенотическим расширением, г - ограниченное с образованием дефекта наполнения, д - ограниченное с деформацией органа (в данном примере деформирована луковица двенадцатиперстной кишки)

НОРМА Обзорная рентгенография органов брюшной полости. Без патологии.

ПЕРФОРАЦИЯ ПОЛОГО ОРГАНА Обзорная рентгенография органов брюшной полости. Свободный газ под левым куполом диафрагмы(сим птом «серпа» )

ИНОРОДНОЕ ТЕЛО Обзорная рентгенография органов брюшной полости.

КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Обзорная рентгенография органов брюшной полости в прямой и боковой проекции. Множественные уровни.

КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Обзорная рентгенография органов брюшной. Рентгенологические признаки острой кишечной непроходимости –резкое вздутие петель кишечника , уровни жидкости ( чаши Клойбера) , симптом гепатодиафрагмальной интерпозиции( симптом Килайдити) –отсутствие тени печени , оттеснённой перераздутыми петлями кишечника.

ГЛОТКА. НОРМА. Между полостью рта и шейным отделом пищевода до уровня CVCVI позвонков. Составные части: носоглотка, ротоглотка, гортанная часть. В прямой проекции боковые стенки глотки ровные, четкие.

ПИЩЕВОД. НОРМА.

ПИЩЕВОД. НОРМА. • Располагается в заднем средостении. • Подразделяется на отделы: - шейный; - грудной; - абдоминальный (ниже диафрагмы). • Форма его в виде лентовидной прямолинейной тени. • Диаметр до 1, 5 -2 см. • Имеется четыре физиологических сужения: - на уровне шеи в зоне перстневидного хряща (на уровне VI шейного позвонка); - на уровне дуги аорты; - на уровне бифуркации трахеи; - в месте перехода через диафрагму. • Контуры пищевода ровные. • Складки слизистой оболочки продольные в количестве 2 -3. • Стенки эластичны, видны перистальтические волны, за счёт чего диаметр пищевода меняется в процессе исследования.

Стеноз пищевода

ВОЗМОЖНОСТИ 1 2 • Установить уровень сужения • Протяжённых рубцовых изменений 3 • Состояние супрастенотического отдела 4 • Изменения после терапии или динамику заболевания

ПЕРФОРАЦИЯ ПИЩЕВОДА

Стеноз пищевода Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки с контрастированием ( эзофагограмма). Рубцовый стеноз пищевода.

АХАЛАЗИЯ ПИЩЕВОДА Обзорная рентгенография органов грудной клетки, брюшной полости с контрастированием. Значительное расширение проксимального отдела пищевода выше места сужения или ограниченное сужение с супрастенотическим расширением.

АХАЛАЗИЯ ПИЩЕВОДА

АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, с контрастированием. Верхний сегмент пищевода имеет чёткие контуры.

АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА

Задачи 1 2 • Выяснение состояния дыхательных путей и наличия аспирационной пневмонии • Установление вида атрезии 3 • При свищевой форме получение представлений о ширине трахеопищеводного свища 4 • Выяснение состояния верхнего и нижнего отрезков пищевода и величины диастаза между ними 5 • Выявление по мере возможности сопутствующих пороков развития с обращением особого внимания на другие отделы ЖКТ , а также на сердце с крупными сосудами и лёгкие.

АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА

УГОЛ ГИСА

ЖЕЛУДОК. НОРМА Желудок находится в верхнем отделе живота слева от позвоночника (свод и тело). Антральный отдел и привратник располагаются горизонтально слева направо в проекции позвоночника. В нем различают: свод, примыкающий к левой половине диафрагмы и содержащий газ в вертикальном положении; тело, расположенное вертикально и условно разделенное на трети (верхнюю, среднюю и нижнюю); горизонтально расположенный антральный отдел желудка и канал привратника. Малая кривизна желудка расположена медиально и имеет гладкий, ровный контур. Большая кривизна зазубрена, волниста изза складок, идущих косо с задней стенки желудка на переднюю. На переходе тела желудка в антральный отдел по малой кривизне находится угол желудка, по большой кривизне - синус желудка.

ЖЕЛУДОК. НОРМА Рельеф слизистой оболочки. Норма

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА

ТОНКАЯ КИШКА Складки слизистой оболочки, имеющие циркулярный ход и характерные для всей тонкой кишки(тощая кишка) керкринговы складки

ТОНКАЯ КИШКА

ТОНКАЯ КИШКА

ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ГРЫЖА Обзорная рентгенография органов грудной клетки, брюшной полости с контрастированием. Заполненные газом петли кишечника в левой половине грудной клетки. Трахея , пищевод, сердце смещены вправо.

ДИАФРАГМАЛЬНАЯ ГРЫЖА

ПРЕПИЛОРИЧЕСКАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ЖЕЛУДКА

ПРЕПИЛОРИЧЕСКАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ(атрезия) ЖЕЛУДКА Обзорная рентгенография органов брюшной полости , грудной клетки в прямой проекции. Растянутый и заполненный жидким содержимым желудок с газовым пузырём. Нижележащие отделы ЖКТ газа не содержат.

ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ ПИЛОРОСТЕНОЗ

ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ ПИЛОРОСТЕНОЗ Обзорная рентгенография органов брюшной полости с контрастированием. Увеличенный желудок, суженный пилорический канал и симптом «плечиков» , обусловленный выпячивающимися гипертрофированными мышцами в дисталльном дуоденальном отделе привратника.

НЕПРОХОДИМОСТЬ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Обзорная рентгенография органов брюшной полости. Симптом «двойного пузыря» или double bubble. Больших размеров желудок , много газа и жидкости. Газ и жидкость в двенадцатиперстной кишке.

НЕПРОХОДИМОСТЬ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

ТОЛСТАЯ КИШКА Толстая кишка приеме бариевой массы внутрь начинает заполняться через 3 -4 часа и заполняется в течение 24 ч целиком В толстой кишке различают слепую кишку, восходящую ободочную, поперечную ободочную, нисходящую ободочную, сигмовидную и прямую кишку.

ТОЛСТАЯ КИШКА

ИРРИГОГРАФИЯ • За 1 -2 дня до исследования исключаем продукты богатые клетчаткой(хлеб, картофель, молоко, бобовые) • Слабительные средства (вазелин, дюфалак) • Очистительные или сифонные клизмы • Предварительно выполнить обзорную рентгенографию или рентгеноскопию органов брюшной полости с захватом крестцово-подвздошного отдела позвоночника

ИРРИГОГРАФИЯ • У детей старше 1 года 35% мелкодисперстный сульфат бария или « Бар-ВИПС» • Струйно с помощью шприца объёмом 50 -150 мл • Кружкой Эсмарха подвешенной на штатив на высоте 65 см. от рентгенологического стола • Сужение просвета прямой кишки- катетер Фолея • После заполнения толстой кишки , выполняются снимки в прямой и боковой проекции • После опорожнения кишечника- обзорный снимок в вертикальном положении

КОЛИЧЕСТВО БАРИЕВОЙ ВЗВЕСИ ПРОВЕДЕНИИ ИРРИГОГРАФИИ Возраст Количество бариевой взвеси, мл Новорожденные 20 -50 От 1 месяца до 1 года 30 -150 От 1 года до 3 лет 100 -300 От 3 до 5 лет 200 -400 От 5 до 7 лет 300 -500 От 7 до 10 лет 400 -600 От 10 до 15 лет 500 -1000

БОЛЕЗНЬ ГИРШПРУНГА

БОЛЕЗНЬ ГИРШПРУНГА Рентгеноконтрастная ирригография толстой кишки. Расширение проксимальных отделов толстой кишки , предположительная зона аганглиоза на уровне крестца

БОЛЕЗНЬ ГИРШПРУНГА