Кафедра дерматовенерологии с дерматовенерологией и косметологией ИПМО ВТОРИЧНЫЙ

Кафедра дерматовенерологии с дерматовенерологией и косметологией ИПМО ВТОРИЧНЫЙ ПЕРИОД СИФИЛИСА

Вторичный период сифилиса развивается в среднем через 10 -12 недель после заражения и у части больных начинается с продромальных явлений, которые возникают обычно за 7 10 дней до появления вторичных сифилидов. Чаще они наблюдаются у женщин или ослабленных больных и по времени совпадают с массовым распространением бледных трепонем гематогенным путем. Отмечаются слабость, снижение работоспособности, адинамия, головная боль, боли в мышцах, костях, суставах (усиливающиеся в ночное время, что характерно для сифилиса), повышение температуры (до 37, 5 38°С, реже до 39 40°С). Часто такое состояние считают «гриппом» , что задерживает диагностику сифилиса. В этот период в крови могут наблюдаться лейкоцитоз, анемия. Как правило, с появлением клинических симптомов вторичного периода сифилиса продромальные явления, которые бывают не у всех больных, самостоятельно исчезают

Выделяют периоды вторичного сифилиса: вторичный свежий, вторичный рецидивный. Повторные эпизоды высыпаний (вторичный рецидивный сифилис) чередуются с периодами полного отсутствия проявлений (вторичный латентный сифилис)

Длительность вторичного периода весьма индивидуальна и определяется особенностями иммунной системы пациента. Рецидивы вторичных высыпаний могут наблюдаться иногда спустя 10 15 и более лет после инфицирования, в то же время у некоторых ослабленных больных этот период может укорачиваться ( «галопирующее» течение заболевания, когда бугорковые и гуммозные сифилиды, свойственные третичному периоду, появляются при еще существующих вторичных проявлениях)

Во вторичном периоде наиболее выражена волнообразность течения сифилиса, т. е. чередование манифестных и скрытых этапов болезни. При первой «волне» вторичных высыпаний количество бледных трепонем в организме наибольшее возбудители в огромном количестве размножились в организме на протяжении инкубационного и первичного периодов заболевания. Напряженность гуморального иммунитета в это время тоже максимальная, что обусловливает формирование иммунных комплексов, развитие явлений воспаления и массовую гибель тканевых трепонем. Гибель части возбудителей под воздействием антител сопровождается постепенным угасанием воспалительного процесса и самопроизвольным разрешением вторичных сифилидов в течение 1, 5 2 месяцев. Заболевание переходит в латентную стадию, продолжительность которой может быть различной, но в среднем составляет 2, 5 3 месяца. На фоне уменьшения антигенной стимуляции снижается выработка антитрепонемных антител

Таким образом, волнообразность течения сифилиса (особенно выраженная во вторичном периоде, в меньшей степени в третичном) обусловлена особенностями взаимоотношений между Tr. pallidum и иммунной системой больного. Латентные стадии заболевания характеризуются хрупким равновесием между иммунной системой и бледными трепонемами. Если это равновесие по тем или иным причинам нарушается, болезнь манифестирует клиническими симптомами Клинические разновидности вторичных сифилидов отражают степень выраженности клеточных и гуморальных иммунных реакций

• • • Сифилиды вторичного периода сифилиса характеризуются следующими общими признаками: высокой контагиозностью (особенно заразны высыпания на видимых слизистых оболочках и в складках, где элементы склонны к мацерации, эрозированию и образованию вегетации) доброкачественностью течения (в большинстве случаев не оставляют рубцов и атрофии), самопроизвольно проходят через 2 3 месяца, обычно не сопровождаются нарушениями общего состояния генерализованным характером (высыпания располагаются повсемест но, на любом участке кожи и слизистых оболочек) отсутствием признаков острого воспаления; отсутствием субъективных ощущений (кроме высыпаний, располагающихся в складках и на волосистой части головы, вызывая у отдельных больных небольшой зуд) изолированным (фокусным) расположением, отсутствием тенденции к периферическому росту (он наблюдается лишь при условии раздражения по верхностиэлементов в складках и на слизистых оболочках) истинным полиморфизмом высыпаний (пятна, папулы, реже папуло пустулы), а приступообразное появление сифилидов обуславливает эволюционный или ложный полиморфизм быстрым рассасыванием сифилидов под влиянием противосифилитического лечения особенностями серологической реакции крови: серологические реакции крови резко положительны почти у всех больных вторичным свежим сифилисом и у 96 98% больных вторичным рецидивным сифилисом. Почти всегда отмечается резко положительный результат при исследовании крови больных с помощью РИФ. Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) дает положительный ре зультат почти у половины больных вторичным свежим сифилисом (60 80% иммобилизации) и у 80 100% больных вторичным рецидивным сифилисом (90 100% иммобилизации).

Сифилиды состоят из сосудистых пятен (розеол), узелков (папул) и значительно реже из пузырьков (везикул) и гнойничков (пустул). Кроме того, к вторичному сифилису относят пигментный сифилид (сифилитическая лейкодерма) и сифилитическое выпадение волос (алопеция)

При вторичном свежем сифилисе сифилиды более мелкие, обильные, более яркого цвета, располагаются симметрично преимущественно на коже туловища, не имеют тенденции к группировке и слиянию, как правило, не шелушатся. У 22 30% больных можно обнаружить остатки твердого шанкра и выраженный регионарный лимфаденит. Кроме того, лучше выражен полисклераденит (увеличенные, плотноэластической консистенции подвижные безболезненные подмышечные, подчелюстные, шейные, кубитальные лимфатические узлы и др. ). Полиаденит встречается у 88 90% больных вторичным свежим сифилисом

При вторичном рецидивном сифилисе элементы сыпи крупнее, менее обильные, часто несимметричные, склонные к группировке (образование фигур, гирлянд, дуг), более бледного цвета. Они нередко расположены в промежности, паховых складках, на слизистых оболочках половых органов, рта, т. е. в местах, подвергающихся раздражению. Если при вторичном свежем сифилисе у 55 60% больных наблюдается мономорфная розеолезная сыпь, то при вторичном рецидивном сифилисе она встречается реже (примерно у 25% больных), чаще наблюдается мономорфная папулезная сыпь (до 22% случаев)

Пятнистый сифилид, или сифилитическая розеола (syphilis maculosa, roseola syphilitica) наиболее частое и, как правило, наиболее раннее проявление вторичного периода заболевания. Розеола наблюдается у 75 80% пациентов: практически у всех больных вторичным свежим, реже вторичным рецидив ным сифилисом

Пятнистые сифилиды при вторичном свежем и рецидивном сифилисе отличаются. При вторичном свежем сифилисе розеолы располагаются беспорядочно, но симметрично и фокусно. Розеолы при вторичном рецидивном сифилисе возникают в меньшем количестве, чем при вторичном свежем сифилисе, локализуются обычно лишь на отдельных участках кожного покрова, часто группируются с образованием фигур в виде дуг, колец, полудуг. Размеры рецидивных розеол немного крупнее, чем размеры свежих розеол, а их цвет имеет цианотичный оттенок

У больных вторичным свежим сифилисом после первых инъекций пенициллина обычно возникает реакция обострения (реакция Герксгеймера Яриша Лукашевича) с повышением температуры тела и усилением воспаления в области сифилитических высыпаний. В связи с этим розеолы приобретают более насыщенный розово красный цвет и хорошо видны. Кроме того, во время реакции обострения розеолы могут появиться на местах, где их не было до начала лечения

Помимо типичного розеолезного сифилида, различают его атипичные разновидности: Элевирующая (возвышающаяся) розеола (roseola elevata) (син. : уртикарная розеола (roseola urticata), экссудативная розеола (roseola exudativa) — при этой форме пятна представляются несколько возвышающимися над уровнем кожи и становятся похожими на уртикарную сыпь при крапивнице От волдыря отечные пятна элевирующей розеолы отличает отсутствие зуда и длительное существование. При этой форме розеолы расширению сосудов сосочкового слоя дермы сопутствует периваскулярный отек Элевирующая розеола наблюдается, как правило, при вторичном свежем сифилисе. Кроме того, типичная розеола может приобрести элевирующий характер на фоне первых инъекций пенициллина, что следует расценивать как очаговое проявление реакции обострения Яриша Герсгеймера. Такая элевирующая розеола существует недолго (несколько часов, редко сутки), после чего вновь приобретает типичный вид Сливная розеола (roseola confluens) возникает при очень обильном высыпании пятен, которые вследствие обилия сливаются между собой и образуют сплошные эритематозные участки. Сливной характер розеола приобретает чаще всего у больных вторичным свежим сифилисом, а также на фоне реакции обострения

Фолликулярная розеола (roseola follicularis) (син. : зернистая розеола (rose la granulata), точечная розеола o (roseola punctata) редкая разновидность, представляющая собой как бы переходный элемент между розеолой и папулой. При этом на фоне обычного розового пятна имеются мелкие фолликулярные медно красного цвета узелки в виде точечной зернистости. Они возникают в результате образования периваскулярных инфильтратов в области волосяных фолликулов

Шелушащаяся розеола казуистически редкое исключение из классического правила, согласно которому шелушение розеолы исключает ее сифилитическую природу. Данная атипичная разновидность характеризуется появлением на поверхности пятнистых элементов пластинчатых чешуек, напоминающих смятую папиросную бумагу. Центр элемента при этом представляется несколько запавшим

Дифференцировать розеолезную сыпь необходимо от пятнистых высыпаний, которые наблюдаются неинфекционных и инфекционных заболеваниях при Мраморная кожа (cutis marmorata) возникает в результате просвечивания расширенных поверхностных капилляров кожи. Марморесценция появляется под влиянием холода: кожа покрывается петлистым рисунком в виде синюшно розовых полос и пятен неравномерной величины, чередующихся с участками просветления. На конечностях, где сосудистый рисунок более выражен, создается впечатление, что в крупных петлях синюшно розового цвета заключены белые пятна. Иногда цианотичные пятна имеют тенденцию к слиянию Марморесценция исчезает через несколько минут после адаптации кожи к холоду, а также при ее энергичном растирании ладонью или согревании. Си филитическаярозеола в этих случаях становится еще более яркой и отчетливо выраженной

Пятнистые высыпания при токсикодермии сопровождаются субъективными ощущениями в виде чувства жжения, покалывания, зуда. Они более крупных размеров, чаще сливаются между собой, отличаются более острым началом и течением, яркой окраской, быстрым присоединением шелушения Пятна от укусов вшей сопровождаются зудом. Характерно наличие геморрагической точки в центре пятна (место укуса). При надавливании пятна не исчезают Пятна при отрубевидном или разноцветном лишае имеют разнообразную цветовую гамму от розового до желтовато бурого и даже темно коричневого цвета с заметным шелушением. Важным дифференциально диагностическим тестом является проба с настойкой йода

Пятна при розовом лишае Жибера располагаются на коже туловища по линиям Лангера. Почти у каждого больного удается обнаружить одно более крупное пятно «материнская бляшка» . Характерен также симптом смятой папиросной бумаги в центре элементов. У больных розовым лишаем обязательно надо исследовать кровь с помощью серологических реакций, так как у ряда больных сифилисом только серологические исследования крови позволяют диагностировать заболевание Пятна при краснухе изначально возникают на лице, затем распространяются на кожу шеи, туловища. Высыпания сопровождаются катаральными явлениями на слизистой оболочке носа, конъюнктивитом, повышением температуры тела Пятнам на коже при кори предшествуют высокая температура тела, воспалительные явления верхних дыхательных путей, пятна Филатова Коплика на слизистой оболочке рта Пятнистые высыпания на коже при брюшном и сыпном тифах у всех больных сопровождаются слабостью, снижением аппетита, головной болью, высокой температурой тела и другими системными симптомами

Пятнистый сифилид слизистых оболочек (syphilis maculosa mucosae). Розеолезные элементы на слизистой оболочке полости рта редко располагаются изолированно чаще они сливаются с образованием эритемы в области небных дужек, мягкого неба, язычка и миндалин. Такие сплошные очаги пора жения называются эритематозной сифилитической ангиной (angina syphilitka erythematosa), которая может быть как односторонней, так и двухсторонней

Эритематозную сифилитическую ангину следует дифференцировать с обычной катаральной ангиной, лекарственными высыпаниями (токсидермия), «горлом курильщика» При обычном катаральном тонзиллите отмечаются боль в горле, отечность миндалин, ярко красный цвет эритемы, повышение температуры тела и общие симптомы интоксикации Пятнистые высыпания на слизистой оболочке рта при токсидермии отличаются от пятнистого сифилида обширностью поражения, которое обычно захватывает не только дужки и миндалины, но и щеки, язык и другие участки, а также наличием субъективных ощущений — выраженного жжения, болезненности. Часто на фоне гиперемированной отечной слизистой оболочки возникают пузыри, быстро превращающиеся в болезненные эрозии При так называемом «горле курильщика» слизистая оболочка неба, язычка, дужек, задней стенки глотки имеет застойно синюшный цвет, границы эритемы нечеткие, на ее фоне видна сеть расширенных кровеносных сосудов

Папулезный сифилид (syphilis papulosa) является не менее частым, чем сифилитическая розеола, проявлением вторичного периода заболевания, однако если розеола чаще наблюдается у больных вторичным свежим сифилисом, то папулезный сифилид у больных вторичным рецидивным сифилисом

В зависимости от величины папул выделяют четыре разновидности папулезного сифилида Лентикулярный папулезный сифшгид (syphilis papulosa lenticularis) наиболее часто встречающаяся разновидность, характеризующаяся высыпанием папул диаметром 3 5 мм. Он наблюдается как при вторичном свежем, так и при рецидивном сифилисе, в том числе и при поздних рецидивах

Милиарный папулезный сифилид (syphilis papulosa miliaris seu lichen syphiliti cum) встречается крайне редко, его появление считается свидетельством тяжелого течения заболевания. Морфологическим элементом является конусовидная папула плотной консистенции диаметром 1 2 мм, располагающаяся вокруг устья волосяного фолликула. Цвет элементов чаще бледно розовый, вследствие чего они слабо выделяются на окружающем фоне и напоминают «гусиную кожу» . Характерна группировка множества милиарных папул с образованием колец, дуг, бляшек с зубчатыми краями и мелкозернистой поверхностью. Высыпания часто сопровождаются зудом. После разрешения элементов нередко остаются точечные атрофические рубцы. Милиарный сифилид характеризуется длительным течением и торпидностью к терапии

Нуммулярный (монетовидный) папулезный сифилид (syphilis papulosa nummularis) наблюдается преимущественно у больных вторичным рецидивным сифилисом. Высыпания появляются в небольшом количестве, обычно группируются. Морфологическим элементом является полушаровидная папула с несколько уплощенной вершиной, диаметром 2 2, 5 см. Цвет элементов буровато или синюшно красный, очертания округлые

На участках кожи, где наблюдается трение и создается умеренное по силе, но длительное раздражение, сифилитические папулы увеличиваются в размерах, гипертрофируются, вегетируют и превращаются в так называемые вегетирующие папулы, или широкие кондиломы (syphilis papulosa vegetans seu condilomata lata)

Кроме типичных сифилитических папул различного размера на коже могут наблюдаться атипичные разновидности папулезного сифилида Псориазиформный папулезный сифилид (syphilis papulosa psoriasiformis) отличается появлением обильного мелкопластинчатого шелушения по всей поверхности папул. По периферии псориазиформной папулы обычно отмечается лишенный чешуек венчик инфильтрата медно красного цвета. Псориазиформный сифилид не имеет излюбленной для псориаза локализации, элементы не склонны к периферическому росту и образованию бляшек, при послойном поскабливании папулы характерную триаду псориатических феноменов получить не удается

Себорейный папулезный сифилид (syphilis papulosa seborrhoica) возникает обычно у лиц, страдающих себореей, локализуется на участках кожи, богатых сальными железами: на лице (подбородок, носогубные, носощечные складки, лобно височные области), на волосистой части головы, реже на других себорейных участках На коже лба себорейные папулы часто располагаются полосовидно на границе роста волос, и тогда формируется так называемая «корона Венеры» Обычно себорейные папулы уплощены, их цвет варьирует от желтовато красного до коричнево красного. Поверхность папул покрыта жирными желтоватыми чешуйками На лице себорейные папулы склонны к периферическому концентрическому росту и слиянию с одновременным регрессом в центре, в результате чего образуются высыпания в форме дуг, колец и гирлянд. Субъективными ощущениями себорейные папулы не сопровож даются

Сифилитические папулы необходимо дифференцировать от морфологических элементов при красном плоском лишае, псориазе, каплевидном парапсориазе, контагиозном моллюске, туберкулезе кожи, от остроконечных кондилом, ложносифилитических папул, геморроя

Дифференциальную диагностику папулезного сифилида ладоней и подошв проводят с ладонно подошвенным псориазом, хронической экземой ладоней и подошв, микозами ладоней и подошв

Дифференциальная диагностика папулезного сифилида аногенитальной области и складок проводится: • С ложносифилитическими папулами (pseudolues papulosa) своеобразным заболеванием пиогенного происхождения, наблюдающимся у женщин, не со блюдающихправила личной гигиены и страдающих выделениями из влагалища • С контагиозным моллюском (molluscurn contagiosum), локализующимся на поло вых органах. Контагиоз ный моллюск характеризуется появлением плотных, полушаровидных узелков цвета нормальной кожи или серовато розовых, размером от просяного зерна до горошины, с гладкой, отливающей перламутровым блеском поверхностью. В центре крупных узелков отмечается пупковидное вдавление. Воспалительные явления по периферии элементов отсутствуют. При сдавливании с боков пинцетом из узелков выделяется белая густая кашицеобразная масса

Дифференциальную диагностику широких кондилом проводят с остроконечными кондило мами, с вегетирующей пузырчаткой, а при расположении в области заднего прохода с геморроидальными узлами

Папулезный сифилид слизистых оболочек (syphilis papulosa mucosae) наблюдается во вторичном периоде сифилиса очень часто у 50% мужчин и до 75% женщин. Он может возникать в сочетании с высыпаниями на коже, а при вторичном рецидивном сифилисе может быть единственным клиническим проявлением болезни

Наиболее частой локализацией сифилитических папул во рту являются миндалины, поражение которых принято называть папулезной сифилитической ангиной syphilitica papulosa) (angina

При ларингите папулезном сифилитическом на слизистой оболочке надгор танника, черпало надгортанных складок, в межчерпаловидном пространстве появляются папулы в виде плоских серовато белых, овальных или округлых, слегка возвышающихся образований. Папулы гортани обычно единичные, не склонны к эрозированию и изъязвлению. Они обычно возникают на фоне катарального сифилитического ларингита, отека голосовых связок и сужения голосовой щели и поэтому сопровождаются охриплостью голоса вплоть до афонии

Пустулезный сифилид - редкое проявление вторичного сифилиса (встречается не более чем у 2 % больных) и обычно свидетельствует о тяжелом, злокачественном течении болезни. Появление пустулезного сифилида нередко сопровождается лихорадкой и нарушением общего состояния. Он возникает, как правило, у ослабленных, истощенных больных, страдающих алкоголизмом, туберкулезом, наркоманией, гиповитаминозами и др.

Различают угревидный, оспенновидный, импетигинозный, эктиматозный (эктима сифилитическая), рупиоидный (рупия сифилитичес кая) пустулезный сифилид

Угревидный или акнеиформный, сифилид развивается преимущественно на коже лица, груди, рук, спины. Представляет собой возвышающийся элемент, на вершине которого формируется пустула. Гнойный экссудат превращается в корочку желто коричневого цвета. После ее отторжения формируется рубец При распознавании угревидного сифилида необходимо помнить о вульгарных угрях, папулонекротическом туберкулезе кожи, йодистых и бромистых угрях

Оспенновидный сифилид получил свое название из за сходства с ветряной и натуральной оспой. В центре полушаровидной пустулы пупкообразное вдавление. Гнойное содержимое ссыхается в корку. Вокруг корки заметен медно красного цвета венчик. По отторжении корки виден рубец При ветряной и натуральной оспе эффлоресценции на коже сопровождаются общими симптомами: высокой температурой тела, недомоганием. Отсутствует также инфильтрат у основания пустулезных элементов

Сифилитическое импетиго формируется в результате некроза центра папулезного сифилида. Некротические массы ссыхаются в корку грязно желтого цвета. По периферии корки сохраняется темно красного цвета венчик плотноватой консистенции. Это наиболее существенный признак импетигинозного сифилида, позволяющий отличить его от вульгарного импетиго. Кроме того, при вульгарном импетиго патологический процесс возникает довольно быстро, практически в течение нескольких часов. Инфильтрация у основания фликтен и формирующихся на их месте корок при вульгарном импетиго отсутствует

Везикулезный сифилид по сравнению с другими морфологическими элементами вторичного периода наблюдается реже. Представляет собой везикулезные элементы округлой формы диаметром 2 3 мм. Содержимое их сначала прозрачное, в дальнейшем становится мутным. Следует подчеркнуть, что везикулезные сифилиды формируются на поверхности папулезных сифилидов, поэтому инфильтрат у основания везикулезных элементов имеет плотную консистенцию. Заживают везикулезные сифилиды рубцеванием

Эктиматозный сифилид или сифилитическая эктима формируется в результате некроза специфической папулы и является тяжелой злокачественной формой пустулезного сифилида, возникает обычно через 5 6 месяцев после заражения. Появляется вначале пустула, содержимое которой через некоторое время превращается в корку серовато желтого цвета, нередко с примесью крови. Характерными признаками сифилитической эктимы являются наличие узкой полоски язвенной поверхности, прилежащей к корке, а также плотной консистенции валика медно красного цвета, окружающего дефекты. Патологический процесс при отсутствии лечения может прогрессировать вглубь и по периферии, образуя очаги диаметром от 1 до 8 10 см. После удаления корки обнажается язва с покрытым некротическими массами дном. Инфильтрированный валик по периферии несколько возвышается над уровнем прилежащей на вид здоровой кожи. Заживает эктима рубцом

Сифилитическую эктиму необходимо дифференцировать от вульгарной эктимы. Для последней существенным является наличие островоспалительных явлений прилежащей кожи, иногда лимфангита и лимфаденита, а также болезненности. Сифилитическую эктиму помогает распознать другие симптомы сифилитической инфекции, а также лабораторные методы исследования

Рупиоидный сифилид, или сифилитическая рупия, является разновидностью эктиматозного пустулезного сифилида. Характеризуется продолжающимся распадом инфильтрата с последующим образованием слоистой корки. После снятия корки обнажается глубокая язва, заживающая рубцом. Сифилитическая рупия возникает преимущественно на 2 3 м году заболевания, как правило, на туловище или разгибательных поверхностях конечностей и нередко сочетается с другими сифилидами Дифференцируют рупиоидный сифилид от псориаза рупиоидной формы Цумбуша. При этой форме псориаза в отличие от сифилитической рупии после снятия корки обнажается розово красного цвета поверхность псориатической папулы, а не язва, как при рупиоидном сифилиде. Можно обнаружить другие признаки псориаза, в частности, известную триаду псориаза

Сифилитическая syphiliticum), или лейкодерма пигментный (leucoderma сифилид, представляет собой своеобразную дисхромию кожи неясного генеза, возникающую на 4 6 месяце заболевания у больных вторичным, преимущественно рецидивным, сифилисом. Она нередко сочетается с сифилитической алопецией У 45 60% бо льных с лейкодермой выявляются патологические изменения спинномозговой жидкости, что дает основание считать ее проявлением, связанным с поражением нервной системы. Так, большинство исследователей считают лейкодерму нейродистрофическим процессом. Это подтверждается обнаружением дегенеративных изменений в нервах при гистологических исследованиях участков кожи

Различают три клинические разновидности пигментного сифилида: пят нистую, сетчатую (кружевную) и мраморную При пятнистой лейкодерме гипопигментные пятна отделяются друг от друга широкими прослойками гиперпигментированной кожи и наблюдается выраженная разница в окраске между гипер и гипопигментированными участками При сетчатой форме гипопигментные пятна тесно соприкасаются друг с другом, но не сливаются, оставаясь разделенными тонкими прослойками гиперпигментированной кожи. При этом узкие участки гиперпигментации образуют сетку, похожую на кружево При мраморной лейкодерме контрастность между гипер и гипопигментированными участками незначительна, границы между белыми пятнами нечеткие, и в целом создается впечатление грязной кожи

Дифференциальную диагностику сифилитической лейкодермы проводят с витилиго, вторичной лейкодермой при отрубевидном лишае, вторичными лейкодермами при хронических воспалительных дерматозах (псориазе, парапсориазе, экземе, красном плоском лишае, розовом лишае и т. п. ), атрофическими рубцами или рубцовой атрофией кожи на месте бывших пиодермитов, акне

Сифилитическая алопеция типична для вторичного рецидивного сифилиса, хотя иногда может возникнуть и при вторичном свежем сифилисе Различают мелкоочаговую (alopecia syphilitica areolaris), диффузную (alopecia syphilitica diffusa) и смешанную (alopecia syphilitica mixta) сифилитическую алопецию, представляющую собой сочетание мелкоочаговой и диффузной разновидностей облысения

Сифилитическое облысение возникает вследствии прямого воздействия бледной трепонемы на волосяной фолликул. Волосы выпадают в результате временного нарушения их питания, обусловленного васкулитом кровеносного сосуда, снабжающего фолликул, и периваскулярной инфильтрацией

Дифференциальную диагностику мелкоочаговой алопеции проводят с гнездной плешивостью (alopecia areata), микозами волосистой части головы (трихофитией, микроспорией, фавусом), дискоидной и диссеминированной красной волчанкой

Диффузная сифилитическая алопеция (alopecia syphilitica diffusa) характеризуется остро возникающим общим поредением волос при отсутствии каких либо изменений кожи

Дифференциальную диагностику диффузной алопеции проводят с преждевременным, или себорейным, облысением (alopecia praematura, alopecia seborrhoica), алопецией у больных острыми инфекционными заболеваниями (токсический грипп, тифы, скарлатина, маля рия и др. ), алопециями при патологии эндокринных желез, анемиях, хронических заболеваниях печени, некоторых злокачественных новообразованиях, беременности и др.

При преждевременном, или себорейном, облысении (alopecia praemaium, alo ecia p seborrhoica) выпадение волос происходит постепенно, медленно, в течение многих месяцев и лет. Заболевание наблюдается только у мужчин, страдающих себореей, чаще всего осложненной себорейным дерматитом Выпадение волос начинается в возрасте до 20 лет с лобно теменных областей и макушки. Волосы становятся истонченными, затем исчезают. Стойкое облы сениенаступает к 25 30 годам

больных острыми инфекционными заболеваниями (токсический грипп, тифы, скарлатина, малярия и др. ) начинается остро, обычно в период реконвалесценции. В таких случаях наличие других клинических симптомов инфекционного заболевания помогает разобраться в природе наступившего облысения Диффузная алопеция у Диффузное поредение волос может наблюдаться при патологии эндокринных желез (гипофиза, щитовидной железы, сахарном диабете), анемиях, хронических заболеваниях печени (гепатите, циррозе), некоторых злокачественных новообразованиях (например, при лимфогранулематозе), беременности и др. Выпадение волос может наблюдаться приеме пероральных противозачаточных средств, антикоагулянтов, сердечных препаратов, цитостатиков, психотропных средств, препаратов, снижающих функцию щитовидной железы, при отравлении химическими веществами, например, солями таллия и т. д.

Смешанная алопеция представляет собой сочетание мелкоочаговой и диффузной алопеции. Сифилитическое облысение без специфическо го лечения может существовать долго, затем волосы полностью отрастают в течение нескольких месяцев. Противосифилитическое лечение через 10 15 дней прекращает выпадение волос, которые полностью отрастают через 1, 5 2 месяца. Поскольку в очагах алопеции имеется бледная трепонема, С. Т. Павлов (1969) полагал, что мелкоочаговая алопеция возникает в результате прямого воздействия возбудителя на волосяной фолликул и развития вокруг него воспаления, временно нарушающего питание волоса, а диффузное облысение объясняется интоксикацией или поражением трепонемой нервной и эндокринной систем

Во вторичном периоде сифилиса может поражаться нервная система. При исследовании спинномозговой жидкости патология обнаруживается у 20% больных вторичным свежим и 30 50% больных вторичным рецидивным сифилисом

Нейросифилис принято делить на ранние и поздние формы в зависимости от характера патоморфологических изменений, наблюдающихся в нервной ткани Ранний нейросифилис преимущественно мезенхимный процесс, затрагивающий мозговые оболочки и сосуды головного и спинного мозга. Развивается обычно в первые 5 лет после заражения (в основном в первые 2 3 года), но известны случаи обнаружения мезенхимного нейросифилиса и в более поздние сроки. Ранний нейросифилис характеризуется преобладанием экссудативно воспалительных и пролиферативных процессов

Основные формы раннего нейросифилиса: • A. Специфическое поражение мозговых оболочек (сифилитический менингит): • скрытый (латентный, бессимптомный) • манифестный: • а) острый генерализованный • б) церебральный: • базальный (менингоневритическая форма) • выпуклой поверхности головного мозга (конвекситальный) • в) спинальный • Осложнения менингита: менингоэнцефалит, гидроцефалия, менингомиелит.

• Б. Специфическое поражение мозговых оболочек и сосудов (менинговаскулярный нейросифилис): • церебральный • спинальный: • а) менингорадикулит • б) менингомиелит • 3) гуммы головного и спинного мозга. • B. Специфическое поражение периферической нервной системы: • мононеврит • полиневрит, полирадикулоневрит • плексит

Поражение печени возникает в начале вторичного свежего сифилиса как проявление сифилитической септицемии и клинически несколько напоминает сывороточный гепатит, но с меньшей выраженностью диспепсических расстройств и желтухи. Печень увеличена и болезненна. В крови повышено содержание билирубина, в моче содержание желчных пигментов. Функции печени (антитоксическая, пигментная, углеводная и др. ) нарушены Нередко увеличивается также и селезенка. Течение доброкачественное, быстро разрешающееся В те же сроки, что и поражения печени, у больных можно наблюдать симптомы поражения почек. К ним относят доброкачественную протеинурию (белок в моче до 0, 1 3, 0%) и липоидный нефроз Весьма редко наблюдается специфический гастрит, проявляющийся временными симптомами в виде тошноты, отрыжки, а также потерей аппетита, желудочно кишечной дискинезией

Изменения нервной системы выражаются в нарушении сна, повышенной раздражительности, невротических реакциях. У части больных возможны проявления скрытого (латентного) сифилитического менингита или подострого базального менингита с доброкачественным разрешением после начала лечения Одно из наиболее частых поражений опорнодвигательного аппарата в конце первичного и начале вторичного сифилиса — боли в костях, особенно длинных трубчатых, в усиливающиеся в ночное время. Они называются dolores osteocopi nocturni и не сопровождаются деформациями костной ткани. Иногда при вторичном сифилисе возможны периоститы и остеопериоститы (большие берцовые кости и лобная кость черепа), также проявляющиеся ночными болями. Специфическое лечение приводит к быстрому разрешению всех поражений периоста и костной ткани

Среди других, более редких поражений внутренних органов отмечают сухой плеврит, отит и ретинит Поражение мышц в виде миалгий и суставов в форме артралгий, острых и подострых синовитов (гидрартрозов) встречаются редко