Кафедра дерматовенерологии с дерматовенерологией и косметологией ИПМО Вирусные

Кафедра дерматовенерологии с дерматовенерологией и косметологией ИПМО Вирусные дерматозы 1

Вирусные дерматозы - группа заболеваний кожи и слизистых оболочек (иногда в сочетании с поражением внутренних органов), вызываемая проникновением, репродукцией и обсеменением вирусов. Вирусные дерматозы включают: герпес простой, герпес опоясывающий, бородавки и контагиозный моллюск 2

Дерматозы вирусной этиологии составляют довольно большую группу кожных болезней и встречаются часто. У взрослых на их долю приходится 3 4%, а у детей (чаще в возрасте 5 8 лет) – 9, 5% всех дерматозов По данным ВОЗ, заболеваемость вирусом простого герпеса занимает второе место после гриппозной инфекции 3

Несмотря на то, что инфицирование вирусом может происходить внутриутробно, в момент рождения или в первые дни жизни ребенка, заболевание не развивается, так как с кровью матери поступают противовирусные антитела, что создает в организме плода и ребенка пассивный иммунитет. К началу 2 го года жизни этот иммунитет ослабевает, поэтому возможно развитие вирусных дерматозов Пути проникновения вируса многочисленны: через кожу, инфицированные предметы, слизистые оболочки (при половом контакте с больными или вирусоносителями, поцелуях), воздушно капельным путем При сниженном иммунитете инкубационный период колеблется от нескольких дней до 2 3 недель 4

Вирусы обладают собственным геномом и способностью к интенсивному росту и размножению лишь в клетках высокоорганизованных организмов. Являясь субмикроскопическими, внутриклеточными паразитами, они способны поражать клетки высших млекопитающих, растений, насекомых, микроорганизмов. Для вирусов характерны две формы существования: внеклеточная (покоящаяся) и внутриклеточная (вегетативная или репродуцирующаяся) Вирусы подразделяются на простые и сложные, первые из которых состоят из белка и нуклеиновой кислоты, вторые кроме этого, содержат липиды, углеводы и другие компоненты 5

Установлено, что у всех видов вирусов герпеса существует группоспецифический нуклеокапсидный антиген, а также несколько типоспецифических антигенов, связанных как с нуклеокапсидами, так и с липопротеидной оболочкой, что дает им возможность вступать в перекрестные реакции Семейство Herpesviridae представляет собой ДНК геномные вирусы, которые подразделяются на три подсемейства (α, β, γ). Вирусы, выделенные от хозяина, обозначаются арабскими цифрами (например, вирус простого герпеса ВПГ 1, ВПГ 2). В природе вирусы передаются от одного хозяина к другому. При паразитировании у высших млекопитающих и человека четко выявляется выраженный тропизм различных вирусов к поражению определенных органов и тканей (пневмотропные, нейродерматропные, дерматропные) 6

Герпесвирусы термолабильны и инактивируются в течение 30 мин при температуре +52°С, длительно сохраняют жизнеспособность при 70°С, устойчивы к воздействию ультразвука, неоднократному замораживанию и оттаиванию, однако легко инактивируются под действием рентгеновских и УФ лучей, спирта, органических детергентов, протеолитических ферментов и желчи. Наиболее оптимальный для их существования р. Н составляет 6, 5 6, 9 7

К вирусам герпеса относят 4 морфологически сходных вируса: ВПГ, вирус varicella zoster возбудитель ветряной оспы и опоясывающего лишая, вирус Эпштейна Барр и цитомегаловирус 8

Герпетические инфекции в настоящее время являются наиболее распространенными и малоконтралируемыми. Это заболевания животных и человека, вызываемые вирусами семейства Herpesviridae, которые отличаются многообразием клинических проявлений. Как правило, хроническим течением и различными путями передачи. Семейство Herpesviridae насчитывает около 100 представиелей , 8 из них вызывают заболевание человека – Вирус простого герпеса типа 1 (ВПГ 1) в 90% случаев вызывает поражение на губах, полости рта и на лице – ВПГ 2 поражает аногенитальную область – Вирус варицелла зостер вызывает ветряную оспу и герпес зостер – Вирус Эпштецна Барр вызывает инфекционный мононуклеоз – Цитомегаловирус вызывает врожденную патологию, а также тяжелые заболевания у лиц с иммуносупрессией – Вирус герпеса человека (ВГЧ) типа 6 является лимфотропным вирусом и ассоциирован со многими патологическими состояниями, в частности с детской розеолой (син. Внезапная экзантема) – ВГЧ 7 обладает тропизмом к Е лимфоцитам – ВГЧ 8 обнаружен при всех формах саркомы Капоши 9

Простой герпес (herpes simplex, синоним простой пузырьковый лишай) вирусное заболевание, проявляющееся сгруппированными пузырьковыми высыпаниями на коже и слизистых оболочках 10

Инфекции, вызываемые вирусом простого герпеса, известны человечеству со времен античности. Название «герпес» имеет греческое происхождение и означает «ползти» , «подкрадываться» . По данным Центра по контролю заболеваемости, в США регистрируется до 500 000 новых случаев герпетической инфекции в год, а по сообщениям органов массовой информации, такими инфекциями поражены 2 20 млн американцев. В Великобритании герпетические инфекции гениталий существенно превосходят другие инфекции, передающиеся половым путем. Эта инфекция часто встречается и в Скандинавских странах, где ее обнаруживали у 8% женщин, обращавшихся в венерологические клиники К сожалению, случаи герпеса не регистрируются в нашей стране, хотя это заболевание распространено довольно широко и может приводить к тяжелым осложнениям вплоть до летального исхода 11

Этиология и патогенез Возбудитель простого герпеса (ВПГ) дерматонейротропный ДНК содержащий вирус со сложной структурой. Размножается в ядре и цитоплазме инфицированных клеток, имеет 14 часовой цикл воспроизведения. При остром инфекционном процессе в восприимчивых клетках вирус интенсивно репродуцируется, в результате чего пораженные клетки погибают и высвобождаются дочерние вирионы 12

Герпетическая инфекция чаще проникает через кожу и слизистые оболочки при поцелуях, интимной близости с больным или вирусоносителем, при контакте с инфицированным материалом и воздушно капельным путем. Через кожу и слизистые оболочки вирус внедряется в лимфатическую систему, регионарные лимфатические узлы, кровь и внутренние органы, распространяясь в организме гематогенно и по нервным волокнам. Накапливаясь в регионарных спинальных и черепно мозговых ганглиях, ВПГ находится там длительно в латентном состоянии 13

После инфицирования в организме образуются антитела к ВПГ. Титры их увеличиваются в течение 4 5 недель и затем сохраняются на всю жизнь на примерно постоянном уровне независимо от того, имеет ли инфекция латентную или манифестную форму. Сформировавшиеся в крови специфические антитела не предупреждают рецидивов болезни, но способствуют более мягкому их течению У большинства больных герпетическая инфекция протекает без выраженных клинических симптомов, нередко принимая латентную форму вирусоносительства. Под воздействием различных факторов латентная инфекция активизируется и приводит к развитию клинического рецидива 14

Степень выраженности клинических симптомов зависит от состояния клеточного и гуморального иммунитетов организма хозяина, чем и объясняется многообразие клинических форм. Под влиянием специфических и неспецифических факторов защиты у ряда больных происходит сдерживание активации вируса, приводящее к удлинению ремиссии. В иммунной защите ведущая роль принадлежит Т клеточным механизмам иммунитета и интерферонобразующей функции лейкоцитов 15

Существуют два серотипа ВПГ. Контакт с ВПГ 1, согласно данным серологических исследований, происходит к 18 му месяцу жизни практически у всех людей. После первого контакта с организмом вирус, попадающий в него, как правило, через дыхательные пути, проникает в клетки ганглия тройничного нерва, где может сохраняться в латентной форме неопределенно долгое время, иногда всю жизнь, не вызывая клиничес ких проявлений. Во Франции 60% обследованных старше 50 лет серопозитивны к ВПГ 1 и 15% к ВПГ 2 16

Первый контакт с ВПГ 2 обычно наступает после полового созревания в начале сексуальной активности. После первичного проявления инфекции вирус, так же как и ВПГ 1, переходит в неактивную форму, локализуясь в клетках сакрального ганглия, и способен сохраняться там в латентной форме неопределенно долго В обоих случаях при некоторых, зачастую прямо противоположных условиях (переохлаждение, перегревание, простудные заболевания, стрессовые состояния, носительство ВИЧ и пр. ) оба вируса способны реактивироваться, вызывая рецидивы инфекции 17

ВПГ-1, как правило, вызывает высыпания в области рта, губ, керато-конъюнктивиты, а ВПГ-2 - высыпания в области гениталий. Особенности сексуального поведения могут приводить и к противоположным явлениям, когда ВПГ 1 обнаруживают в очагах на гениталиях, а ВПГ 2 в очагах на лице Очень большое значение имеет то, что ВПГ обладает онкогенными свойствами, особенно ВПГ 2 Заболевание отмечается у лиц обоего пола и любого возраста. Выделяют несколько клинических форм простого герпеса, различных по локализации, тяжести поражения, склонности к рецидивам 18

Клиническая картина Элементы простого герпеса локализуются вокруг естественных отверстий: на крыльях носа, в углах рта, на половых органах и красной кайме губ (herpes labialis). Сначала на одном месте, реже на двух и более на фоне ограниченной гиперемии появляются мелкие, диаметром от 1 до 3 мм пузырьки. В каждом очаге от 2 до 10 пузырьков и более. Пузырьки располагаются группой, содержат прозрачный экссудат, который через 2 3 дня мутнеет. Иногда в результате слияния мелких пузырьков образуется один или два многокамерных пузыря диаметром до 1 1, 5 см с фестончатыми очертаниями. Если пузырьки не подвергают трению или мацерации, то в дальнейшем их содержимое ссыхается в желтовато серую корку, которая отпадает через 5 6 дней, оставляя после себя слегка гиперемированное или пигментированное пятно 19

На участках кожи, подвергающихся трению, мацерации, а также на слизистых оболочках пузырьки вскрываются и образуется эрозия ярко красного цвета с полициклическими очертаниями Высыпание пузырьков сопровождается чувством покалывания, жжения, болью, в отдельных случаях сильным отеком окружающей ткани Общее состояние, как правило, не нарушается, хотя некоторые больные отмечают недомогание, мышечные боли, озноб. Температура тела может повышаться до 38 39°С. В среднем весь процесс заканчивается в течение 1 1, 5 недель, но длительность заболевания несколько увеличивается при осложнении вторичной инфекцией 20

Герпетический стоматит является одной из разновидностей простого герпеса. Распространенные высыпания пузырьков появляются на слизистых оболочках губ, щек, на деснах, нёбе. На фоне отечной и гиперемированной слизистой оболочки возникают небольшие группы пузырьков, которые вскрываются в первые часы после появления. На их месте остаются эрозии с неправильными мелкофестончатыми очертаниями. На 2 4 й день эрозии покрываются нежной фибринозной пленкой. Через 6 14 дней, иногда позже, происходит эпителизация эрозий. Больные предъявляют жалобы на болезненность, повышенную саливацию 21

Острый герпетический (острый афтозный) стоматит диагностируют у детей до 6 лет. Заболевание начинается внезапно, часто с продромальных явлений в виде недомогания, вялости, повышения температуры тела. На отечной и гиперемированной слизистой оболочке рта возникают афтоподобные высыпания диаметром от 0, 5 до 1 см. В отличие от обычных герпетических высыпаний они имеют вид афт с некрозом в центре и резко выраженным воспалительным ободком по периферии. Высыпания сначала изолированные, что придает им еще большее сходство с афтами, но при большом количестве сливаются, образуя обширные эрозивно язвенные участки. Процесс сопровождается обильной саливацией и сильной болезненностью 22

Тяжело заболевание протекает у новорожденных, так как из за гематогенной диссеминации могут поражаться внутренние органы и ЦНС. Регионарные подчелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны. У ослабленных детей вирус поражает печень, селезенку и другие органы и приблизительно в 25% случаев приводит к летальному исходу 23

Разновидностью простого герпеса является рецидивирующий герпес В патогенезе заболевания важная роль принадлежит предрасполагающим факторам, снижающим клеточный иммунитет, перегреванию и переохлаждению, перенесенным инфекционным заболеваниям, особенно простудным, тяжелым общим заболеваниям, в первую очередь лейкозу, раку и др. У женщин возникновение рецидивирующего герпеса нередко связано с менструальным циклом Рецидивирующий герпес отличается меньшей интенсивностью и продолжительностью клинических проявлений. Рецидивы наступают от 1 3 раз в год до 5 раз в месяц на протяжении нескольких лет, даже десятилетий. Иногда процесс принимает непрерывный хронический характер: одни высыпания еще не разрешились, а другие появляются. Локализация высыпаний обычно фиксирована на месте внедрения вируса в кожу или слизистую оболочку Наиболее часто сыпь локализуется на лице (губы, нос, щеки) и половых органах, реже на коже ягодиц, в области крестца, бедер, пальцев рук 24

Рецидивам заболевания предшествуют продромальные явления: жжение, покалывание, зуд и др. Характерные сгруппированные пузырьки размером 1, 5 2 мм появляются на фоне эритемы, их прозрачное содержимое мутнеет, иногда может становиться геморрагическим. Сыпь чаще проявляется единичными очагами, состоящими из 3 5 сгруппированных пузырьков, затем они разрываются и образуют болезненную эрозию с фестончатыми контурами. Дно ее мягкое, гладкое, красноватое, поверхность влажная 25

При вторичном инфицировании гнойничковой флорой или раздражении эрозия превращается в поверхностную язвочку с уплотненным дном и небольшим отеком по периферии. Возникает регионарный лимфаденит, лимфатические узлы умеренно болезненны Содержимое пузырьков может ссыхаться в буро желтые толстые корки, покрывающие эрозивную поверхность. На месте заэпителизировавшихся эрозий остаются медленно исчезающие красновато буроватые пятна Высыпания разрешаются в течение 10 14 дней. Длительность рецидива увеличивается при осложнении процесса вторичной пиогенной инфекцией 26

Существуют различные течения простого герпеса: – – – клинические формы легкая абортивная отечная зостериформная диссеминированная 27

Герпетиформная экзема Капоши является тяжелой разновидностью рецидивирующего герпеса. Возникает у детей, больных атопическим дерматитом и экземой. Это острое заболевание с температурой 39 40°С, тяжелым общим состоянием и диссеминированным поражением простым герпесом кожи преимущественно экзематозных участков, на которых появляются группы пузырьков, напоминающих высыпания ветряной оспы. Центральная часть пузырьков некротизируется с образованием геморрагических корок, после отторжения которых остаются рубцы. Возможно вовлечение в патологический процесс слизистых оболочек полости рта, глотки, гортани, трахеи с лимфаденопатией, поражение внутренних органов, ЦНС с летальным исходом 28

Генитальный герпес вызывается двумя типами вирусов: ВПГ 2 и в последние годы доказана возможность инфицирования вирусом типа ВПГ 1 (от 5% до 30% первичных эпизодов). Рецидивирующее течение более характерно для инфекции, вызванной ВПГ 2 Пути передачи инфекции: основной путь инфицирования гениталий половой. Заражение происходит при контакте с больным генитальным герпесом или носителем ВПГ (половая передача ВПГ может происходить во время бессимптомного периода заболевания, когда гениталъные поражения отсутствуют) 29

Возможно инфицирование гениталий при орогенитальном контакте, при наличии у партнера простого герпеса лица Может быть инфицирование бытовым путем через средства личной гигиены Неонатальное инфицирование. Риск неонаталъного инфицирования от матери высок (30 50%), если она заразилась генитальным герпесом незадолго до родов, и низок у женщин, которые заразились генитальным ВПГ в первую половину беременности (около 3%). Вирусемия во время беременности бывает причиной гибели плода, вызывая до 30% спонтанных абортов на ранних сроках беременности и более 50% поздних выкидышей 30

Клинически генитальный герпес проявляется рецидивами спонтанно инволюционирующих в сроки от 5 до 7 дней мелких сгруппированных пузырьков, эрозий и язвочек, сопровождающихся зудом, жжением и болью в области половых органов Многоочаговость заболевания проявляется одновременным поражением гениталий и уретры, а также аногенитальной области или ампулы прямой кишки 31

Клинически высыпания выглядят как множественные мелкие пузырьки на фоне очагов гиперемии, при вскрытии которых образуются эрозии, иногда сливающиеся в более крупный очаг с полициклическими краями. При этом у больных нередко повышается температура тела, увеличиваются регионарные лимфатические узлы, в 30% случаев возникают явления герпетического уретрита. Последний обычно начинается внезапно, со скудного слизистого отделяемого из уретры в виде "утренней капли", сопровождается легким покалыванием и жжением в уретре при мочеиспускании. Уретрит отличается коротким течением (1 2 недели) и рецидивами (интервалы от нескольких недель до нескольких лет) Хронический простатит, обусловленный герпетической инфекцией, клинически не отличается от подобного процесса другой этиологии 32

У женщин герпетические высыпания в виде болезненных мелких пузырьков и эрозий располагаются в области больших и малых половых губ, вульвы, клитора, влагалища и шейки матки. При герпетическом цервиците шейка матки отечна, эрозирована. Острый герпетический цистит сопровождается лихорадкой, болями при мочеиспускании, мутной мочой с примесью крови Вне рецидива вирус находится в латентном состоянии в нервных ганглиях. При этом даже в отсутствии симптомов инфицированный человек может заражать своих половых партнеров 33

Диагностика не представляет труда при типичной клинической картине и локализации Простой герпес на половых органах иногда может иметь некоторое клиническое сходство с твердым шанкром, но при герпесе в отличие от шанкра эрозия имеет полициклические очертания, высыпания состоят из отдельных слившихся мелких эрозий, расположенных на воспаленном основании без инфильтрата, свойственного твердому шанкру. В отличие от сифилиса течение герпеса острое, нередко рецидивирующее. В сомнительных случаях прибегают к исследованию отделяемого эрозии на бледную трепонему 34

Герпес на слизистой оболочке рта по типу герпетического стоматита необходимо дифференцировать с многоформной экссудативной эрите мой и обыкновенной пузырчаткой 35

При многоформной экссудативной эритеме в отличие от герпеса отмечается выраженная сезонность рецидивов (весна и осень); на фоне резко гиперемированной и отечной слизистой оболочки рта появляются крупные пузыри, которые быстро вскрываются. На месте вскрывшихся пузырей остаются эрозии неправильных очертаний, покрытые плотной фибринозной пленкой. На красной кайме губ содержимое пузырей быстро ссыхается в массивные кровянистые корки. Отмечается обильная саливация, прием пищи затруднен 36

При обыкновенной пузырчатке эрозии располагаются на видимо не измененной слизистой оболочке, они не склонны к эпителизации, симптом Никольского положительный, в мазках отпечатках с поверхности эрозий обнаруживают акантолитические клетки Для подтверждения диагноза простого герпеса можно использовать цитологический метод. Исследование соскоба проводят в первые 2 3 дня после появления пузырьков. При окраске препарата по Романовскому Гимзе выявляются гигантские клетки с базофильной цитоплазмой, имеющие 3 4 ядра и больше. Ядра располагаются скученно, наслаиваясь одно на другое, что создает впечатление конгломерата. Иногда ядро не имеет четких контуров вследствие плохого окрашивания ПЦР наиболее чувствительна для выявления ДНК ВПГ. Существует набор праймеров доя ПЦР ВПГ 1 и ВПГ 2, но этот дорогостоящий метод требует специального оборудования 37

Лечение Наружно применяют спиртовые растворы анилиновых красителей, в том числе фукорцин, мази, содержащие противовирусные вещества: ацикловир, зовиракс, 0, 25 0, 5% бонафтоновую, 3 5% теброфеновую, 1% флориналевую, 3% мегасиновую, 0, 25 3% оксолиновую, 0, 25 1% риодоксоловую, 3% линимент госсипола, спрей Эпиген, гель Панавир, которые наносят на очаг поражения 4 6 раз в сутки в течение 5 7 дней 38

Хороший терапевтический эффект наблюдается в случаях раннего (в первые 4 5 ч) применения препаратов. Раствор лейкоцитарного интерферона наносят на очаг поражения 6 7 раз в день 39

Значительно труднее поддается лечению рецидивирующий герпес. Чтобы предотвратить рецидивы, необходимо повысить клеточный иммунитет. Герпетическую поливалентную вакцину вводят внутрикожно по 0, 1 0, 2 мл в наружную поверхность плеча с интервалом 2 3 дня; на курс 10 инъекций. Несколько меньший терапевтический эффект дает дезоксирибонуклеаза (ДНКаза), которую вводят внутримышечно по 10 25 мг, растворив порошок в дистиллированной воде или изотоническом растворе натрия хлорида. Инъекции делают через день; на курс 6 10 инъекций 40

Выраженное терапевтическое действие при рецидивирующих формах герпеса оказывает ацикловир (зовиракс, виролекс), который назначают с первого дня рецидива внутрь по 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней, одновременно с 5% мазью зовиракс, которой очаг поражения смазывают 6 раз в день 41

Профилактика В предупреждении рецидивов герпеса определенная роль принадлежит средствам, повышающим иммунитет 42

Опоясывающий герпес (herpes zoster, син. опоясывающий лишай) вирусное заболевание, поражающее нервную систему и кожу 43

Этиология и патогенез Возбудитель опоясывающего герпеса вирус Varicella Zoster – нейротропный фильтрующийся вирус, который по антигенной структуре и способности развиваться на эмбриональных тканях человека сходен с вирусом ветряной оспы или идентичен ему. Случаи заболевания детей ветряной оспой после контакта с больным опоясывающим лишаем и заболевания взрослых опоясывающим лишаем после контакта с детьми, болеющими ветряной оспой, подтверждают близость этих штаммов. Наконец, имеются наблюдения, когда заболевание, начинающееся как типичный опоясывающий лишай, трансформируется в ветряную оспу, распространяясь по коже туловища и конечностей Проявлению вирусной инфекции способствуют инфекционные заболевания, иммунодефицит, интоксикации, нарушения обмена, болезни крови, охлаждение, травмы. Процесс чаще возникает и обостряется в холодное время года (весной и осенью). Встречаясь у лиц любого возраста (чаще у мужчин 40 70 лет), опоясывающий лишай редко бывает у маленьких детей 44

Клиническая картина После инкубационного периода (7 8 дней) дерматоз проявляется групповыми высыпаниями пузырьков, располагающихся на гиперемированном фоне на участках кожи соответственно одному или нес кольким невральным сегментам. Высыпаниям предшествуют приступообразные боли, иррадиирующие по ходу нервных стволов, жжение, гиперемия пораженных мест, общая слабость, лихорадка, головная боль 45

Появившиеся пузырьки напряжены, с прозрачным серозным содержимым, диаметром до 1 см. После слияния пузырьков образуются очаги поражения с мелкофестончатыми краями. Расположение элементов одностороннее, больные жалуются на интенсивные болезненные ощущения типа невралгических в области высыпаний и далеко за их пределами. У пожилых людей боли могут длиться месяцы и даже годы после исчезновения кожных высыпаний 46

При поражении двигательных и чувствительных волокон VII черепного нерва иногда развивается так называемый синдром Ханта, включающий опоясывающий лишай, паралич лицевого нерва и боли в ухе со снижением слуха Болевой синдром обусловлен нейротропностью вируса, боли могут оставаться длительное время после разрешения высыпаний. Они тупые, стреляющие, жгучие 47

Следует иметь в виду, что боли при опоясывающем герпесе обычно резко усиливаются при незначительном трении участков поражения платьем и даже при легком прикосновении к области поражения. Выраженность субъективных ощущений не всегда соответствует тяжести и распространению кожных элементов. Болезненность бывает более сильной, например, при опоясывающем герпесе в области первой ветви тройничного нерва. Так как болезненные ощущения нередко на 3 5 дней опережают клинические проявления на коже, известны случаи опоясывающего герпеса, имитирующие острый аппендицит, холецистит, инфаркт миокарда и т. п. 48

Опоясывающий герпес может локализоваться на любом участке кожного покрова, т. е. может поражаться любой нерв. Излюбленная локализация кожа головы, лба, области глаза и других частей лица, затылочной области и шеи, груди, живота, плеч, бедер и ягодиц Изолированное поражение слизистой оболочки рта наблюдается редко, оно одностороннее, что отличает опоясывающий герпес от прос того. Высыпания сопровождаются невралгическими болями, которые часто предшествуют высыпаниям. Пузырьки могут располагаться на слизистой оболочке нёба, щек, губ, языка 49

Большую опасность представляет локализация процесса в области глаз (herpes zoster ophtalmicus), приводящая иногда к изъязвлению роговицы и панофтальмии. Другими серьезными осложнениями яв ляются парез тройничного или лицевого нерва, снижение слуха. Вирус может проникнуть в субарахноидальное пространство и вызвать менингоэнцефалит с тяжелым и продолжительным течением 50

Различают следующие клинические разновидности опоясывающего герпеса: – генерализованный опоясывающий лишай (herpes zoster generalisatus, disseminatus) при двусторонних и генерализованных высыпаниях – геморрагический лишай, когда сначала прозрачное содержимое пузырьков становится гнойным, а при более глубоком распространении процесса в дерму геморрагическим (herpes zoster haemor rhagicus), после чего остаются рубцовые изменения – гангренозная форма, самая тяжелая, при которой развиваются некротические изменения дна пузырьков и более глубоких слоев кожи, при этом образовавшиеся гангренозные язвы долго не заживают и оставляют после себя рубцы – легкая (абортивная) форма – буллезная форма с появлением больших пузырей 51

Опоясывающий герпес, как правило, оставляет после себя иммунитет; рецидивы не наблюдаются. Однако у больных тяжелыми заболеваниями с резким снижением иммунитета (рак, лейкоз, СПИД) могут наблюдаться рецидивы и генерализованные формы болезни 52

Гистологически при всех видах герпеса выявляют баллонирующую дегенерацию в эпидермисе с образованием внутриэпидермальных пузырьков 53

Диагностика основана на болевых ощущениях по ходу нервных ветвей в сочетании с сгруппированными герпетическими пузырьками на отечно эритематозном фоне, расположенными линейно в соответствии с расположением нервных структур От простого пузырькового лишая и рожистого воспаления опоясывающий лишай отличается иррадиирующими болевыми ощущениями, которые предшествуют и нередко сопутствуют высыпаниям, а также линейным расположением сгруппированных пузырьков по невральным сегментам. При установлении диагноза опоясывающего лишая, часто сопутствующего иммунодефициту, необходимо убедиться в том, что пациент не является носителем ВИЧ 54

Лечение При легком течении назначают ацикловир внутрь по 800 мг 5 раз в день в течение 7 10 дней или фамцикловир по 250 мг 3 раза в день в течение 5 6 дней При тяжелом течении ацикловир вводят в/в по 5 7, 5 мг/кг каждые 8 ч в течение 4 7 дней При начинающейся вторичной инфекции или для ее профилактики показаны антибиотики широкого спектра При болях рекомендуют парацетамол по 500 мг 3 4 раза в день, индометацин по 50 150 мг/сут или ибупрофен по 800 мг 2 раза в день. Местно показаны те же средства, что и при лечении простого герпеса: 3% видарабиновая мазь, анилиновые красители, мази с антибиотиками, а также лосьон с клоквинолом 55

Местно показаны те же средства, что и при лечении простого герпеса: 3% видарабиновая мазь, анилиновые красители, мази с антибиотиками, а также лосьон с клоквинолом. Rp: Cloquinoli 2, 0 Zinci oxydi 20, 0 Talci aa 20, 0 Glycerini 85% 30, 0 Aq. destillatae ad 100, 0 M. D. S. Наружное 56

Бородавки вызываются различными типами папиллома вируса человека (ПВЧ) и отличаются клиническим полиморфизмом Различают бородавки: вульгарные (возбудители ПВЧ 2 и ПВЧ 3) подошвенные (возбудители ПВЧ 1, ПВЧ 2 и ПВЧ 4) плоские (возбудитель ПВЧ 3) остроконечные (возбудитель ПВЧ 6, ПВЧ 11) 57

Поражаются люди любого возраста, но особенно часто простыми и плоскими бородавками – дети и юноши. Заболевание контагиозно 58

Вирусы папилломы человека ДНК содержащие вирусы; они реплицируются в ядрах клеток плоского эпителия и играют определенную роль в онкогенезе кожных и слизистых поражений Установлено, что примерно 10% различных форм рака у мужчин и 20% у женщин обусловлено папилломавирусной инфекцией. ПВЧ 6 и ПВЧ 11 могут быть причиной развития цервикальной дисплазии и рака шейки матки Большинство людей не подвержены ПВЧ инфекции благодаря наличию у них противовирусной резистентности, в частности, высокой напряженности клеточного иммунитета При обычных, подошвенных и плоских бородавках инфекция передается при прямом контакте с больным через кожу при малейших повреждениях рогового слоя эпидермиса При подошвенных бородавках важную предрасполагающую роль играют микротравмы стоп и повышенная потливость При остроконечных бородавках вирус передается преимущественно половым путем 59

Вульгарные (обычные) бородавки встречаются в любом возрасте, но чаще в детском и юношеском и представляют собой гиперкератотические эпидермальные папулы размером от 1 до 10 мм в диаметре, редко до крупных конгломератных образований. Располагаются обычно на руках (часто на пальцах, вокруг ногтей и под ними), но могут появиться на лице, красной кайме губ, особенно ближе к углу рта, крайне редко на слизистой оболочке рта. Вокруг основной "материнской" бородавки возникают дочерние элементы. Очертания их округлые или полигональные. Цвет телесный розовато сероватый, поверхность шероховатая 60

Плоские бородавки наблюдаются в детском и молодом возрасте и локализуются на лице, шее, груди, тыльной поверхности кистей. Они, как правило, множественные, в виде полигональных, округлых, овальных, цвета нормальной кожи с гладкой поверхностью папул небольшой величины (от 1 до 3 мм), слегка возвышаются над кожей и могут располагаться линейно в результате инокуляции вируса при расчесывании. Иногда больные жалуются на небольшой зуд 61

Подошвенные бородавки встречаются в любом возрасте в виде единичных или множественных плоских твердых образований с грубой гиперкератотической поверхностью, резко болезненных, особенно при локализации на местах давления в области пятки, подушечки плюсневой кости, что может затруднять ходьбу. От слияния мелких бородавок поражение может приобретать мозаичный рисунок 62

Диагноз установить легко. Иногда приходится дифференцировать с красным плоским лишаем, при котором папулы имеют восковидный блеск, пупкообразное вдавление в центре, фиолетово красный цвет и вызывают зуд При бородавчатом туберкулезе кожи отмечаются воспалительный инфильтрат и красновато фиолетовый венчик по периферии очагов поражения В последние годы для диагностики инфекции ВПЧ используют сигнальный амплификационный метод, в основе которого лежит система двойной генной ловушки Digene Hybrid Capture System II (HCS II). С помощью этого высокоспецифичного метода выявляют канцерогенные типы ВПЧ (16, 18, 31, 33, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68) и типы низкого риска (6, 11, 42, 43, 44). 16 й тип вируса выявляется в 50 70% случаев рака шейки матки 63

Лечение Назначают противовирусные мази: 3% оксолиновую, 5% теброфеновую, 0, 5% бонафтоновую, а также 5% фторурациловую, 20% раствор подофиллина, 10 15% растворы молочной и салициловой кислот В упорных случаях показано внутриочаговое введение препаратов интерферона по 1, 5 млн ME через день (всего 6 8 введений) Хороший терапевтический эффект дают криотерапия и электрокоагуляция, прижигания ферезолом, препарат солкодерм Показана целесообразность применения у больных распространенными и рецидивирующими формами инфекции рекомбинантного интерферона (Интрон А) 64

Остроконечные бородавки (син. остроконечные кондиломы) бородавчатые фиброэпителиальные образования, состоящие из большого числа сливающихся узелковых элементов с выростами, внешне напоминающими цветную капусту или петушиный гребень, их поверхность покрыта многослойным плоским эпителием 65

Основание разрастаний сужено в виде ножки, характерно дольчатое строение кондилом. Окружающая кожа при постоянном механическом раздражении становится воспаленной, приобретая ярко красную окраску. При отсутствии надлежащего ухода остроконечные кондиломы мацерируются, сосочковые образования могут эрозироваться и изъязвляться с гнойным отделяемым и неприятным запахом 66

Остроконечные кондиломы располагаются обычно в местах перехода слизистой оболочки в кожу (гениталии, слизистая оболочка уретры и прямой кишки, перианальная область, слизистая оболочка полости рта, конъюнктива) 67

Вирус передается преимущественно половым путем. Предрасполагающими к заболеванию факторами служат мацерация кожи, выделения из уретры и вагины при гонорее, трихомониазе и других мочеполовых инфекциях, плохом гигиеническом уходе за аногенитальной областью 68

Остроконечные кондиломы могут напоминать широкие кондиломы при вторичном рецидивном сифилисе. Последние имеют медно красный цвет, широкое инфильтрированное основание, у них отсутствует дольчатость. В отделяемом широких кондилом в большом количестве обнаруживаются бледные трепонемы. Серологические реакции на сифилис (ИФА, МРС, РВ) положительны Гигантские аногенитальные остроконечные бородавки следует также дифференцировать с раком кожи 69

Лечение при единичных элементах обычно хирургическое (электрокоагуляция, криодеструкция, иссечение) При распространенном процессе назначают зовиракс (ацикловир) внутрь, мази с 20 25% подофиллина, 5% фторурацила, солкодерм 70

Контагиозный моллюск вирусный дерматоз, вызываемый самым крупным фильтрирующим вирусом Molitor hominis, и наблюдающийся чаще у детей 71

Заболевание патогенно только для человека и передается либо при прямом контакте (у взрослых нередко при сексуальных связях), либо опосредованно при пользовании общими предметами гигиены (мочалки, губки, полотенца и др. ) В детских коллективах возможны эпидемические вспышки болезни. Инкубационный период колеблется от 1 недели до 6 месяцев. У лиц среднего и пожилого возраста провоцирующим фактором, предрасполагающим к заболеванию, может быть длительное лечение кортикостероидами и цитостатиками. Контагиозный моллюск выявляют у 1 2% пациентов клиник ИППП 72

Клиническая картина В местах инокуляции вируса возникают гладкие, полушаровидной формы, блестящие, полупрозрачные, розовые или серовато желтые ( «перламутровые» ) узелки размером от просяного зерна до горошины (от 1 до 8 мм) с кратерообразным вдавлением в центре и творожистым содержимым Характерным для узелков контагиозного моллюска является выделение белесоватой кашицеобразной массы из центрального углубления папул при сдавливании их пинцетом 73

Микроскопически определяются дегенеративные эпителиальные блестящие овальные клетки с крупными протоплазматическими включениями (моллюсковые тельца) Количество элементов может быть различным от единичных, расположенных чаще на лице, шее, тыле кистей, до многочисленных, беспорядочно разбросанных по всему кожному покрову или сгруппированных в отдельные очажки У детей высыпания чаще всего локализуются на лице (в окружности глаз), на шее, груди, на тыле кистей. У взрослых при половом заражении высыпания могут локализоваться на животе, лобке, половых органах, внутренней поверхности бедер, ягодицах Субъективные ощущения отсутствуют 74

Различают несколько клинических вариантов контагиозного моллюска: Molluscum contagiosum miliare в виде множественных мелких высыпаний, Molluscum contagiosum pediculatum моллюсковые узелки, сидящие на ножках, иногда высыпания сливаются в крупные неровные опухолевидные образования ("гигантский моллюск") 75

Диагностика При надавливании на узелок с боков пинцетом из центральной части выходит кашицеобразная творожистая масса белого цвета, состоящая из ороговевших клеток и особых моллюсковых (овоидных) телец. Бородавки не имеют центрального западения и перламутровой окраски поверхности 76

Лечение сводится к удалению высыпаний: выдавливание узелков пинцетом или выскабливание ложечкой Фолькмана с последующей обработкой 5 10% спиртовым раствором йода. Возможны также диатермокоагуляция элементов или криодеструкция При диссеминированных формах заболевания используют противовирусные средства: метисазон по 0, 1 0, 6 г в зависимости от возраста больного 2 раза в день в течение 7 дней, иммунотерапию: интерферон по 3 4 капли в нос 4 5 раз в сутки 77

Ребенка, у которого диагностирован контагиозный моллюск, изолируют из детского коллектива до полного выздоровления. Здоровым детям, контактировавшим с больным, с профилактической целью рекомендуется закапывание в нос интерферона по 1 2 капли 3 раза в день 78