Кафедра дерматовенерологии с дерматовенерологией и косметологией ИПМО ПЕРВИЧНЫЙ

Кафедра дерматовенерологии с дерматовенерологией и косметологией ИПМО ПЕРВИЧНЫЙ ПЕРИОД СИФИЛИСА

Для первичного периода сифилиса характерен следующий комплекс клинических симптомов: первичная сифилома, регионарный склераденит, специфический лимфангит, специфический полиаденит, продромальные явления С момента появления первичной сифиломы мы говорим о первичном периоде сифилиса, который длится в среднем 6 -8 недель Первичный период сифилиса делится на: -первичный серонегативный сифилис, когда КСР (комплекс стандартных серологических реакций) отрицателен в течение первых 3 недель - первичный серопозитивный, когда КСР через 3 -4 недели после возникновения первичной сифиломы положительны

Первичная сифилома - первое клиническое проявление заболевания, возникающее на месте внедрения бледных трепонем через кожу и слизистые оболочки (в области «входных ворот» инфекции) Первичная сифилома (синонимы: первичный аффект, твердый шанкр, «ulcus durum, sclerosis primaria) - основной клинический симптом данного периода, при отсутствии которого диагноз «первичный сифилис» не может быть поставлен. С терминологической точки зрения название «первичная сифилома» следует признать более удачным, чем широко употребительное - «твердый шанкр» , поскольку «шанкрами» корректно именовать лишь язвенные дефекты (фр. «chancre» - язва)

Гистопатология Твердый шанкр представляет собой мощный воспалительный инфильтрат в соединительнотканном слое, состоящий из лимфоцитов и плазматических клеток, более компактный в центральной части. Стенки кровеносных и лимфатических сосудов пронизаны клеточным инфильтратом, отмечается значительная пролиферация эндотелия вплоть до облитерации сосудов, некоторые сосуды тромбированы. Эпителий в центральной части над компактным инфильтратом отсутствует. При окрашивании на бледную трепонему ее в большом количестве обнаруживают внутри и вокруг стенок сосудов

Твердый шанкр представляет собой эрозию или язву, образующуюся на месте внедрения в кожу или слизистые оболочки бледных трепонем. Эрозивный твердый шанкр наблюдается у 80 -90% больных. Возникновению язвы способствуют нарушение общего состояния больного вследствие хронических заболеваний, интоксикаций, пожилой или ранний детский возраст, а также несоблюдение правил личной гигиены, самолечение твердого шанкра наружными раздражающими средствами

В среднем первичные сифиломы самопроизвольно разрешаются через 3 -6 недель, а при назначении специфического лечения - через 10 -14 дней. Эрозивные и особенно язвенные дефекты могут сохраняться еще некоторое время (обычно 1 -2 недели) после появления первых высыпаний вторичного периода

В основании первичной сифиломы всегда имеется уплотнение подлежащих тканей, что и позволило называть первичную сифилому твердым шанкром. Это уплотнение четко ограничено от окружающих тканей и на несколько миллиметров выходит за пределы эрозии или язвы. Консистенция уплотнения плотно-эластическая, при пальпации напоминает хрящ ушной раковины. По форме оно может быть узелковым, листовидным пластинчатым и

Узелковое уплотнение имеет полушаровидную форму, четкие границы, глубоко проникает в окружающие ткани. Оно чаще всего наблюдается при локализации твердого шанкра на внутренней поверхности крайней плоти и венечной борозде. При этом уплотнение можно видеть глазом (симптом "козырька" и "тарзального хряща"). При расположении в области крайней плоти подлежащие твердому шанкру ткани могут склерозироваться настолько сильно, что нарушается их подвижность вплоть до развития фимоза

Пластинчатое уплотнение напоминает заложенную под основание шанкра монету. Оно чаще всего наблюдается при локализации шанкра на наружной поверхности препуциального мешка, в стволе полового члена, на малых и больших половых губах

Листовидное уплотнение представляется в виде листка плотной бумаги, чаще всего можно наблюдать при локализации твердого шанкра на головке полового члена

Размеры твердого шанкра обычно небольшие и его диаметр в среднем составляет 10 -20 мм. Встречаются также очень мелкие (карликовые) диаметром 1 -3 мм или крупные (гигантские) шанкры до 40 -50 мм Карликовые шанкры обычно возникают на участках кожи с хорошо развитым фолликулярным аппаратом при распространении инфекции в глубь фолликула. Они особенно опасны с эпидемиологической точки зрения, так как с трудом обнаруживаются и могут быть источником заражения Гигантские шанкры чаще всего наблюдаются на коже лобка, нижней части живота, внутренней поверхности бедер, предплечьях, лице Достигнув определенных размеров, твердый шанкр не имеет тенденции к периферическому росту

Твердые шанкры бывают одиночными и множественными (2 -5 и более, описано 14 и даже 52 шанкра у больного). Множественные шанкры возникают одновременно или последовательно. Для одновременного развития множественных твердых шанкров больному необходимо иметь несколько дефектов кожи или слизистой оболочки, способствующих проникновению бледных трепонем (наличие сопутствующих заболеваний с зудом и расчесами, мацерация, травматизация кожи и т. п. ) Множественные твердые шанкры возникают последовательно при многократных неодновременных половых сношениях с больным заразной формой сифилиса. Эти шанкры различаются по размерам и степени уплотнения

Биполярными шанкрами называются первичные сифиломы, возникающие у больного одновременно на двух далеко отстоящих друг от друга частях тела (например, на половых органах и молочной железе, красной кайме губ и т. п). При возникновении биполярных шанкров обычное течение сифилиса изменяется: сокращается инкубационный и первичный периоды, раньше становятся положительными серологические реакции в крови

"Целующиеся" шанкры располагаются на соприкасающихся малых половых губ поверхностях

Первичная сифилома может локализоваться на любом участке кожи и слизистых оболочек, где создаются условия для заражения Локализация сифиломы определяется путем заражения. Различают генитальную, перигенитальную и эсктрагенитальную локализации твердого шанкра Твердый шанкр появляется на том месте, где бледная трепонема проникает в организм (по образному выражению французов - при сифилисе первым наказуется место, которым согрешил)

Более чем у 90% больных твердый шанкр локализуется на половых органах. У мужчин твердый шанкр чаще всего наблюдается в венечной борозде, на внутреннем и наружном листке крайней плоти, головке, реже на стволе или на основании полового члена, особенно при использовании презервативов

Возможно внутриуретральное расположение твердого шанкра, который локализуется в области ладьевидной ямки или вблизи наружного отверстия мочеиспускательного канала, переходя на слизистую оболочку уретры. Он характеризуется ограниченным уплотнением в дистальной части уретры, скудными серознокровянистыми выделениями, болезненностью при мочеиспускании и специфическим увеличением регионарных лимфатических узлов. Заживление шанкра может привести к сужению мочеиспускательного канала. Внутриуретральный твердый шанкр необходимо дифференцировать от уретритов различной этиологии, с которыми (особенно хронической гонореей) он нередко сочетается

У женщин первичная сифилома локализуется на больших и малых половых губах, на шейке матки, очень редко - на стенках влагалища (его кислая среда неблагоприятна для возбудителя). Полагают, что твердый шанкр шейки матки наблюдается в 8 -12% случаев, однако, повидимому, он встречается значительно чаще, чем диагностируется

Шанкр в области влагалищной части шейки матки обычно локализуется на верхней губе и вокруг наружного отверстия цервикального канала; представляет собой резко ограниченную округлую эрозию с гладкой блестящей, ярко-красной или покрытой сероватым налетом поверхностью, отделяющей серозный или серозно-гнойный экссудат. Воспалительные явления вокруг эрозии отсутствуют. В области наружного отверстия цервикального канала шанкр имеет кольцевидную или полулунную форму и значительное уплотнение Описаны случаи индуративного отека и расположение твердого шанкра на слизистой оболочке шейки матки

При половом заражении первичные сифиломы нередко располагаются на участках, прилегающих к половым органам в области заднего прохода, лобка, живота, внутренней поверхности бедер, паховых складок, промежности. Среди шанкров перигенитальной локализации наиболее часто встречаются анальные первичные аффекты

Твердый шанкр может наблюдаться в области заднего прохода как у женщин, так и у мужчин, особенно гомосексуалистов. Эти шанкры располагаются в области анальных складок, наружного сфинктера, анального канала и редко - на слизистой оболочке прямой кишки. Они могут иметь вид типичной сифилитической эрозии или принимать атипичную форму

В глубине складок заднего прохода первичная сифилома имеет ракетообразную или щелевидную форму, в области внутреннего сфинктера овальную. Щелевидный шанкр в глубине анальных складок очень похож на банальную трещину, от которой он отличается уплотненным основанием и неполным смыканием краев. Первичная сифилома в области заднего прохода болезненна независимо от акта дефекации, но при последнем может кровоточить. Она может протекать с явлениями проктита и иногда требует дифференциальной диагностики с изъязвившимся геморроидальным узлом, полипом и даже раком прямой кишки. Регионарный лимфаденит при шанкре анальной области наблюдается не у всех больных. Твердый шанкр в области прямой кишки выявляется только с помощью ректального зеркала или ректоскопа

Экстрагенитальные шанкры могут возникать на любом участке кожи и слизистых оболочек и встречаются у 1, 5 -10% и более больных сифилисом. Они бывают единичными и множественными. В отличие от генитальных шанкров, быстрее принимают вид инфильтрированной язвы, отличаются длительностью течения, сопровождаются значительным увеличением регионарных лимфатических узлов. Экстрагенитальная первичная сифилома чаще всего локализуется на кайме губ, молочной железе, пальцах рук, в области подмышечных впадин, пупка, века

В последние годы в клинической картине твердого шанкра произошли изменения. Если раньше сифилома была одиночной (80 -90% случаев), то в последние десятилетия заметно возросло число больных с двумя шанкрами и более (по данным Ю. К. Скрипкина до 34%, а по данным В. А. Рахманова и Б. И. Зудина, до 45, 7% случаев). Наряду с этим, наблюдается значительное увеличение доли язвенных шанкров и их осложнений пиогенной инфекцией. Увеличилось число больных с шанкрами в полости рта и в аногенитальной области, что обусловлено разнообразием сексуальной практики. Так, случаев шанкров полости рта стало значительно больше у женщин. У мужчин шанкры экстрагенитальной локализации располагаются в области ануса. В ряде случаев первичного сифилиса нет четко выраженного уплотнения в основании первичной сифиломы (по данным Ю. К. Скрипкина, у 5% больных)

Сравнительно редко встречаются атипичные формы первичной сифиломы, обычно это индуративный отек, шанкр-панариций и шанкрамигдалит

Осложнять течение твердого шанкра могут: − внешние воздействия (травматизация, несоблюдение пациентом гигиенических правил, нерациональное лечение, присоединение вторичной пиогенной и оппортунистической инфекции) − факторы, снижающие общую реактивность организма (пожилой и ранний детский возраст, хронические общие заболевания организма: диабет, туберкулез, анемия и т. п. ; хронические интоксикации, особенно алкоголизм и наркомания) Указанные выше внешние воздействия приводят к трансформации эрозивного твердого шанкра в язвенный и появлению вокруг него островоспалительных явлений (выраженного покраснения, отечности кожи, болезненности и т. п. ). В некоторых случаях само по себе первичное появление

Различают следующие осложнения первичной сифиломы: • Импетигинизация • Баланит и баланопостит у мужчин; вульвит и вульвовагинит у женщин • Фимоз • Парафимоз • Гангренизация • Фагеденизм

Вторым проявлением первичного сифилиса является увеличение лимфатических узлов, дренирующих место локализации твердого шанкра (регионарный лимфаденит, склераденит, “сопутствующий бубон”). Он появляется через 7 -10 дней после твердого шанкра. Со времен Рикора регионарный склераденит называли «сопутствующим бубоном» . Рикор писал: «Он (склераденит) - верный спутник шанкра, он сопровождает его неизменно, роковым образом он следует за шанкром, как тень. . . Нет твердого шанкра без бубона» . Фурнье отметил отсутствие регионарного склераденита лишь у 0, 06% из 5000 больных первичным активным сифилисом. Однако в последние десятилетия, по данным ряда авторов, регионарный склераденит отсутствует у 1, 38% больных первичным сифилисом

• • • При локализации твердого шанкра: в области наружных половых органов увеличиваются паховые лимфатические узлы на нижней губе и подбородке – шейные и подчелюстные на верхней губе – предушные, шейные, подчелюстные на миндалине – предушные, шейные, подчелюстные на языке – подъязычные на веках и в наружном угле глаза – предушные на молочных железах – парастернальные и подмышечные на пальцах рук – локтевые и подмышечные на нижних конечностях – подколенные и бедренные на шейке матки, в анальной области - лимфатические узлы малого таза Регионарный лимфаденит может клинически не выявляться при расположении твердого шанкра в прямой кишке или на шейке матки, так как в этих случаях увеличиваются лимфатические узлы малого таза

Специфический лимфангит воспаление лимфатического сосуда на протяжении от твердого шанкра до регионарных лимфатических узлов третий компонент клинической картины первичного сифилиса. Специфический лимфангит не является обязательным симптомом первичного периода и в настоящее время наблюдается лишь у 78% больных

В конце первичного периода сифилиса у больных возникает специфический полиаденит (полисклераденит) увеличение нескольких групп подкожных лимфоузлов, удаленных от области «входных ворот» инфекции. Отдаленные лимфоузлы начинают увеличиваться через 4 -5 недель после появления первичной сифиломы, а полной выраженности полиаденит достигает за 7 -10 дней до окончания первичного периода. Специфический полиаденит не является обязательным клиническим признаком первичного сифилиса - он наблюдается только у 20 -30% пациентов

Полиаденит характеризуется множественным увеличением периферических лимфатических узлов - шейных, затылочных, локтевых, подмышечных и др. Размеры узлов всегда меньше, чем при регионарном лимфадените, но в остальном их клинические особенности полностью совпадают. Чем ближе к первичной сифиломе расположена группа увеличенных лимфатических узлов, тем они крупнее. Как и регионарный лимфаденит, полиаденит существует в течение многих месяцев и разрешается очень медленно, даже под влиянием специфического лечения

Дифференциальную диагностику твердого шанкра в первую очередь необходимо проводить с заболеваниями, при которых отмечаются эрозии и язвы, особенно если они локализуются на наружных половых органах − − − − − Мягкий шанкр Простой пузырьковый лишай Чесоточная эктима Шанкриформная пиодермия Кожный рак Острая язва вульвы Чапина–Липшютца Кожный лейшманиоз Туберкулезная язва Дифтерийные язвы Эрозивный (возможно и язвенный) баланит, баланопостит, вульвовагинит различной природы (гонорейной, трихомонадной, грибковой, пиококковой и др. )

Клиническая практика свидетельствует о том, что ошибки в диагностике первичного сифилиса встречаются сравнительно часто и допускаются как дерматовенерологами, так и врачами других специальностей (хирургами, акушерамигинекологами, терапевтами, отоларингологами, урологами). Основными причинами