Кафедра дерматовенерологии с дерматовенерологией и косметологией ИПМО ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ СИФИЛИСА
Основные критерии диагностики. При диагностике сифилиса применяются следующие критерии: − клиническое обследование больного. Необходимо помнить, что какой бы типичной ни казалась клиническая картина, ставить диагноз лишь на основании ее нельзя, он должен быть подтвержден другими методами диагностики − обнаружение бледной трепонемы в серозном отделяемом мокнущих сифилидов кожи и слизистых оболочек путем исследования нативного препарата «раздавленная капля» методом темнопольной микроскопии. Обнаружение и идентификация возбудителя является надежным критерием диагноза. Однако при отсутствии клинических проявлений заболевания (скрытом сифилисе) или наличии «сухих» сифилидов применение этого метода диагностики невозможно
− результаты серологических реакций (с сывороткой, плазмой крови, ликвором). Это один из наиболее надежных критериев диагности ки, однако, в определенные периоды заболевания серологические реакции могут давать отрицательные результаты, а у некоторых пациентов положительные при отсутствии сифилиса − данные конфронтации (обследование половых партнеров). К сожалению, во многих случаях не удается обследовать половых партнеров, так как больные сифилисом скрывают свои контакты или не имеют данных для их розыска − результаты пробного лечения (therapia exjuvantibus). Этот метод диагностики используется редко, только при поздних формах сифилиса (чаще висцерального), когда другие способы подтверждения диагноза невозможны. При ранних формах сифилиса пробное лечение (в частности, антибиотиками) недопустимо
Таким образом, не существует абсолютных критериев диагностики сифилиса, она основана на их комплексе
Крупным достижением в диагностике сифилиса явилась разработка серодиагностики сифилиса (от латинского serum сыворотка, и греческого diagnosis распознавание), т. е. установление диагноза с помощью серологических реакций
При попадании возбудителя в организм последний в ответ синтезирует антитела с принадлежностью к иммуноглобулинам разных классов. Уровень их зависит от формы и периода сифилиса, а также состояния больного Углубленное изучение антигенной структуры бледной трепонемы показало, что возбудитель сифилиса – бледная трепонема, имеет сложную антигенную структуру, чем и определяется многообразие антител в сыворотке, плазме крови и в спинномозговой жидкости
Различают 2 основных вида антител: антилипоидные (липоидные реагины) и антиспирохетные (специфические или трепонемные): − Липоидные реагины выявляются в РВ (РСК с кардиолипиновым антигеном, МР) − Специфические антитела: иммобилизирующие и флюоресцирующие определяются в РИБТ, РИФ − Антипротеиновые – в РСК с трепонемным антигеном
Любая серологическая реакция характеризуется чувствительностью и специфичностью. Чувствительность реакции способность выявлять антитела в возможно более низких концентрациях. Специфичность это степень соответствия положительного результата реакции наличию заболевания
Ложноположительные серологические реакции на сифилис (ЛПР) это положительные реакции у людей, которые никогда не болели и в момент обследования не болеют сифилисом Острые ЛПР нестойки, их спонтанная негативация происходит в течение 4 6 месяцев. Хронические ЛПР сохраняются более 6 месяцев Частота ЛПР в среднем составляет 0, 03 2, 5 %. С возрастом количество ЛПР увеличивается, а у женщин они наблюдаются в 4, 5 раза чаще, чем у мужчин
Основные причины получения ложноположительных реакций на сифилис следующие: − инфекционные заболевания, возбудители которых имеют антигенное сходство с бледной трепонемой − физиологические и патологические состояния организма, приводящие к изменению обмена веществ, особенно липидного − технические погрешности при постановке реакций ЛПР могут быть обусловлены следующими заболеваниями: лепра, туберкулез, малярия, злокачественные опухоли. Острые ЛПР встречаются при острых инфекциях, вакцинации, иммунизации, беременности. Хронические ЛПР обусловлены аутоиммунными нарушениями, длительным приемом медикаментов, например, гипотензивных. Большинство больных с хроническими ЛПР имеют симптомы иммунологически обусловленных заболеваний с плохим прогнозом
Начало серологической диагностики сифилиса было положено в 1906 году, когда А. Вассерман, А. Нейссер и К. Брук предложили РСК для диагностики сифилиса, применив в качестве антигена взвесь спиртового экстракта из печени сифилитического плода. Эта реакция получила название реакция Вассермана. Она играла ведущую роль в серодиагностике сифилиса на протяжении почти столетия
Согласно приказа Минздрава № 87 от 26. 03. 01 «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса» реакция связывания комплемента (реакция Вассермана), слу жившая с 1906 г. для констатации сифилитической инфекции с 2006 г. заменена более специфичными методами. Несмотря на издание приказа реакция Вассермана в настоящее время применяется в ряде медицинских учреждений
РВ (КСР – комплекс серологических реакций на сифилис) ставится с двумя антигенами: кардиолипиновым и трепонемным, одновременно проводится МРС (микрореакция с сывороткой) Кардиолипиновый антиген выявляет антилипоидные антитела (реагины), которые являются выражением иммунного ответа на липоиды спирохет, а также на освобождение тканевого кардиолипина. РВ с кардиолипиновым антигеном имеет важное значение в диагностике сифилиса для установления контроля излеченности Трепонемный антиген готовится из культуральных штаммов бледной трепонемы. РСК с трепонемным антигеном выявляет антитела против протеинов бледной трепонемы
Степень позитивности РВ обозначается в крестах: 4+ обозначают резкоположительный результат, 3+ положительный, 2+ слабоположительный, 1+ сомнительный
В 1909 Боас в Дании предложил количественный метод постановки РВ. Этот метод применяют для определения титра антител, при этом используется разведение сыворотки от 1: 5 до 1: 320
На основе кардиолипинового антигена в 1946 году предложена микрореакция (МР) на сифилис
Микрореакция в постановке с сывороткой входит в настоящее время в стандартный комплекс серологических реакций (КСР)
Для массового обследования населения (лиц декретированных профессий, в поликлиниках) как реакция отбора (поисковая реакция) используется в настоящее время микрореакция с плазмой. На постановку МР с плазмой требуется капиллярная кровь, взятая из пальца. В постановке используется кардиолипиновый антиген для микрореакции. Результат получают через 20 30 минут. Совпадение с реакцией Вассермана имеется в 93% При получении положительных результатов МР с плазмой обязательным является исследование сыворотки крови в комплексе стандартных серологических реакций (РВ, ИФА, РПГА)
С 60 70 х годов широко стали применяться специфические трепонемные серологические реакции, при постановке которых используется в качество антигена взвесь живых патогенных трепонем, полученных из 7 суточного кроличьего сифилитического орхита. К ним относятся реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) и реакция иммунофлюоресценции (РИФ)
РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем) предложена в 1949 году Нельсоном и Майером. Реакция выявляет иммобилизирующие антитела. Она основана на феномене потери подвижности бледной трепонемы в присутствии иммобилизинов сыворотки больного сифилисом
В качестве антигена для РИБТ используют взвесь бледных трепонем, полученных из тканей яичек от зараженных сифилисом кроликов с признаками сифилитического орхита. Бледные трепонемы (антиген) при контакте с сывороткой крови больного (антитело) прекращают движение, т. е. происходит их иммобилизация Иммобилизины определяются позднее реагинов, на 45 й день болезни, в связи с этим эта реакция не пригодна для диагностики первичного сифилиса, но имеет ценное значение для поздней серодиагностики. Кроме того, РИБТ наиболее специфична из существующих реакций на сифилис. Ее основное назначение распознавание ложноположительных результатов РВ
Показания для постановки РИБТ: − для диагностики поздних форм сифилиса − распознавание неспецифических результатов РВ от реакций, обусловленных сифилисом, как реакция арбитр
РИБТ при лечении больных сифилисом длительное время остается положительной, особенно при позднем сифилисе. Исключением является первичный сифилис. Оценка РИБТ проводится в процентах. Реакция считается отрицательной, если % иммобилизации колеблется от 0 до 20%, сомнительной от 21 до 30%, слабоположительной от 31 до 50%, положительной свыше 50% РИБТ дает ложноположительные результаты в 0, 9%. Причиной являются другие заболевания: лепра, опухоли, цирроз печени, вирусные заболевания, эндокардит, болезни соединительной ткани
Центральное место среди специфических реакций занимает РИФ реакция иммунофлюоресценции. Разработана в 1957 году (Деасон). В России применяется с конца 60 х годов. РИФ более чувствительная реакция и бывает положительной уже в первичном серонегативном периоде сифилиса у 80% больных. По специфичности РИФ уступает РИБТ, что не позволяет заменить ею РИБТ, хотя ее техника значительно проще Реакцию ставят в нескольких модификациях: РИФ 10, РИФ 200 и РИФ абс (абсорбированная). РИФ 10 более чувствительна, а РИФ 200 и РИФ абс более специфичны
Показания для постановки РИФ: − ранняя диагностика сифилиса − для определения неспецифического характера ложноположительных результатов РВ Ложноположительные результаты РИФ могут вызывать другие заболевания: цирроз печени, герпес беременных, красная волчанка и другие болезни соединительной ткани
Для диагностики сифилиса можно использовать и иммуноферментный анализ (ИФА) с реакцией микропреципитации (РПМ) или реакцией пассивной гемагглютинации (РПГА)
Иммуноферментный анализ (ИФА) на антитела против антигенов T. pallidum. Иммуноферментный анализ является современным трепонемным серологическим тестом при диагностике сифилиса ИФА для выявления антител к антигенам T. pallidum был разработан в 1985 г. Принцип метода заключается в выявлении сорбированного на твердой фазе (поверхность лунок пластикового планшета) специфического комплекса антиген антитело антиглобулиновыми антителами, мечеными ферментом (пероксидазой), с помощью цветной реакции, учитываемой количественно спектрофотометрически. Постановка ИФА проводится с определением суммарных иммуноглобулинов G и М и раздельно Ig. G и lg. M Особый интерес представляют ИФА тест системы для выявления антител класса Ig. M к антигенам T. pallidum. Это связано с необходимостью ранней диагностики сифилиса (Ig. M появляются уже через 2 недели после заражения) и диагностики врожденного сифилиса (наличие диагностичеких титров Ig. M к антигенам T. pallidum служит серологическим подтверждением врожденного сифилиса, в отличие от Ig. G, передающихся от матери ребенку)
В 1989 г. был предложен метод ловушечного ИФА для выявления антител класса Ig. M к антигенам T. pallidum, обладающий высокой специфичностью и чувствительностью
Чувствительность и специфичность ИФА аналогична РИФ. Чувствительность различных вариантов ИФА оценивается 98 100%, специфичность 96 100%
Основные преимущества ИФА заключаются в высокой чувствительности и специфичности метода, автоматизации постановки реакции, возможности исследования большого количества образцов сывороток, возможности одновременного определения титра противотрепонемных антител различных классов (Ig. G и Ig. M) в одном образце, пригодности для ранней диагностики сифилиса и диагностики врожденного сифилиса, в удобстве применения для тестирования крови в службе переливания крови, применимости в качестве подтверждающего специфического трепонемного теста К недостаткам ИФА можно отнести возможность получения неспецифических результатов при выявлении антитрепонемных антител класса Ig. M в случае использования обычных, а не ловушечных вариантов ИФА
Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) для выявления антител к антигенам T. pallidum. Реакция пассивной гемагглютинации для серодиагностики сифилиса была разработана в 1965 1967 г. г. Позже в 1969 г. была предложена микромодификация РПГА. Принцип реакции состоит в агглютинации эритроцитов, сенсибилизированных трепонемным антигеном в присутствии специфических противотрепонемных антител в исследуемой сыворотке. Метод оказался исключительно простым, дешевым и чувствительным. Результат реакции учитывается через 45 60 120 минут визуально
РПГА обычно становится положительной спустя 3 недели после появления твердого шанкра. Положительной РПГА остается у пациентов, перенесших сифилис, в течение многих лет. РПГА дает меньшее количество ложноположительных результатов среди здорового населения (менее 1%) Ложноположительные результаты могут наблюдаться у больных с инфекционным мононуклеозом, у наркоманов, при коллагенозах, лепре и др. заболеваниях, что необходимо учитывать при дифференциальной диагностике
В зависимости от стадии чувствительность РПГА составляет: сифилиса − 76% при первичном сифилисе − 100% при вторичном сифилисе − 97% при скрытом сифилисе − 94% при позднем сифилисе Специфичность РПГА оценивается выше, чем специфичность РИФ абс и составляет 99%.
Простота, низкая стоимость и высокая чувствительность РПГА дают возможность использовать ее в качестве отборочной реакции на сифилис. РПГА ставят в качественном и количественном вариантах, существуют макро и микромодификации РПГА является ценным диагностическим тестом на всех стадиях сифилиса, но особенно чувствительна при поздних формах сифилиса
В 2006 году в России произошел переход серодиагностики от реакции Вассермана к ИФА плюс МРС или РПГА плюс МРС
За последние годы возник новый перспективный раздел серологии, именуемый Ig. M серологией Установлено, что в ответ на внедрение в организм бледной трепонемы уже на 2 й неделе после заражения отмечается продуцирование трепонемоспецифических Ig. M. С конца 4 й недели заражения появляются специфические Ig. G антитела, количество которых в течение последующих 2 х недель резко возрастает и начинает превалировать над Ig. M. При нелеченном сифилисе пик титра Ig. M приходится на 6 9 неделю заболевания, а в течение последующих 6 месяцев титр снижается и затем многие годы остается на низком уровне Иная динамика антител Ig. G. Постепенно увеличиваясь, их количество достигает максимума через 1 2 года после заражения и затем, постепенно снижаясь, остается на довольно высоком уровне годы и десятилетия
Ig. M серологию называют "серологией будущего", ибо она в оптимальной степени отвечает задачам диагностики сифилиса. Обнаружение Ig. M дает возможность диагностировать сифилис еще до наступления клинических проявлений. Выявление специфических Ig. M антител указывает на активный сифилис, который следует лечить, даже при отсутствии клинических проявлений. Ig. M серология позволяет диагностировать реинфекции и дифференцировать ее от серорецидивов Наличие Ig. M в крови пупочной вены у новорожденных указывает на врожденный сифилис
Молекулярно биологические методы диагностики сифилиса. Большой интерес для диагностики сифилиса представляет применение полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления специфических ДНК T. pallidum ПЦР тесты для выявления ДНК Treponema pallidum были разработаны в 1991 г. Для ПЦР анализа использованы наиболее консервативные области генома Treponema pallidum: сегмент 658 н. п гена поверхностного антигена 47 к. Д (липопротеин); сегмент гена основного мембранного белка 39 к. Д; мембранный белок 45 к. Д и 4 D антиген (олигомерный белок) Образцы для исследования в ПЦР тестах: материал с поверхности эрозивных или язвенных элементов, амниотическая жидкость, неонатальная сыворотка, ликвор и др.
Иммунный отклик при сифилитической инфекции в организме заболевшего возникает довольно рано. Первыми появляются иммунофлюоресцирующие антитела, обнаруживаемые РИФ, имеющие принадлежность к Jg. М, затем реагины, определяемые реакцией Вассермана, с принадлежностью к иммуноглобулинам класса G и М. Иммобилизины, выявляемые РИБТ, появляются позже, они принадлежат к иммуноглобулинам G
В первые 3 недели после появления твердого шанкра РВ отрицательная и этот период называется первичный серонегативный. В этот период определяется положительная РИФ (у 80% больных), что однако не дает основания менять диагноз серонегативного сифилиса на серопозитивный. РВ становится положительной в конце 3 й, начале 4 й недели после появления твердого шанкра и в первичном серопозитивном периоде всегда положительна. При первичном серопозитивном сифилисе РИБТ определяется положительной только в 40 50 %. Процент иммобилизации бледных трепонем невысокий
При вторичном свежем сифилисе РВ положительна в 100%. Титр реагинов высокий 1: 160 1: 320, РИБТ положительна у 85 92% больных При вторичном рецидивном сифилисе РВ положительна в 98% случаев. Отрицательные результаты могут быть при моносимптомном сифилисе, у лиц с пониженной реактивностью, при злокачественном течении сифилиса. РИБТ положительна в 95 100% при высоком проценте иммобилизирующих антител РИФ положительна в 100% случаев вторичного свежего и рецидивного сифилиса
При третичном сифилисе РВ положительна у 60 70% больных. РИБТ положительна у 95 100% больных с высоким процентом иммобилизинов. РИФ положительна у всех больных (100%)
Учитывая, что в 30 40% случаев третичного сифилиса РВ может быть отрицательна, важное значение имеют соматические и неврологические обследования. Имеет значение Ro логическое обследование аорты, костей, обследование органа зрения и слуха. Для уточнения диагноза возможно назначение пробного лечения
Особо важное значение имеют серологические реакции в диагностике скрытого сифилиса, при котором они являются единственным признаком сифилитической инфекции Ранний скрытый сифилис соответствует периодам первичного и вторичного сифилиса, он определяется у больных, имеющих давность заболевания менее 2 х лет. В этот период сифилиса РВ обычно резкоположительна, а титры антител высокие 1: 160 1: 320 Поздний скрытый сифилис диагностируется при давности заболевания свыше 2 х лет. Титр РВ при этой стадии сифилиса обычно низкий 1: 5 1: 20 Больным с неустановленной давностью заболевания выставляют диагноз: скрытый неуточненный сифилис
Лечение больных сифилисом осуществляется в соответствии со специальной инструкцией по лечению и профилактике сифилиса, разработанной МЗ РФ, только после установления и обязательного подтверждения диагноза лабораторными исследованиями. Лечение рекомендуется начинать как можно скорее (при ранних активных формах сифилиса в первые 24 ч), и оно должно быть полноценным. Чем раньше начато лечение, тем благоприятнее прогноз и лучше его результаты. Инструкцией по лечению и профилактике сифилиса предусмотрены следующие виды лечения противосифилитическими препаратами:
− Специфическое лечение больных сифилисом с подтвержденным диагнозом − Превентивное лечение лиц, находившихся в тесном бытовом или половом контакте с больными сифилисом, проводится, если с момента контактов прошло не более 2 месяцев. По истечению 2 месяцев привентивное лечение не проводится, а данное лицо ежемесячно подвергается клинико серологическому контролю в течение 4 месяцев Больные гонореей с невыявленными источниками заражения в случае невозможности установить за ними диспансерное наблюдение (лица без определенного места жительства, работники секс индустрии и т. д. ) подлежат превентивному противосифилитическому лечению в условиях стационара. Если госпитализация этих больных невозможна, превентивное лечение проводится амбулаторно одним из дюрантных препаратов пенициллина
− Профилактическое лечение с целью профилактики врожденного сифилиса проводится беременным, болевшим в прошлом сифилисом, получившим полноценную терапию, но не снятым с учета, а также беременным, которые получили полноценное противосифилитическое лечение и сняты с учета по поводу сифилиса. Новорожденным назначают профилактическое лечение, если они родились без клинических и серологических симптомов сифилиса от матерей, неполноценно лечившихся в прошлом или не успевших получить полностью профилактическое лечение во время беременности − Пробное лечение (ex juvantibus) назначают лицам, у которых клиническая картина позволяет подозревать поздние третичные сифилитические поражения кожи, костей, суставов, внутренних органов и нервной системы, а лабораторные серологические исследования (КСР, РИБТ и РИФ) не могут подтвердить или отвергнуть этот диагноз
За последние годы накоплен большой материал по лечению больных с различными стадиями и формами сифилиса. Основной тенденцией стало сокращение сроков лечения по всем схемам. Повышение разовых и курсовых доз антибиотиков при различных стадиях сифилиса сочетается с неспецифической терапией. ВОЗ рекомендует лечение свежего сифилиса с использованием бензил пенициллина Препараты, которые действуют непосредственно на бледную трепонему и применяются для лечения сифилиса, носят название противосифилитических или специфических
В прошлом столетии для лечения больных сифилисом применялись препараты ртути и йода. С 1909 года использовались препараты мышьяка сальварсан и неосальварсан, с 1921 г. препараты висмута (бийохинол и бисмоверол). В последние годы перечисленные выше средства для лечения сифилиса не применяются из за большого числа осложнений. Тяжелые, порой смертельные осложнения, неудачи лечения, требовали поиска новых более эффективных и безвредных специфических средств
В марте 1944 года в пенициллине современная сифилидология приобрела мощное средство для лечения сифилиса. Препараты пенициллина являются в настоящее время основными средствами лечения сифилиса Антитрепонемный эффект пенициллина связан со специфической способностью пенициллина ингибировать биосинтез клеточной стенки трепонемы, подавлять биосинтез мукопептидов наружной оболочки, что приводит к гибели трепонемы. Для успешного лечения сифилиса необходима постоянная концентрация пенициллина в сыворотке крови 0, 03 ЕД/мл Пенициллин оказывает действие на трепонемы лишь в фазе деления и роста. Деление совершается каждые 30 33 часа, рост продолжается 20 30 минут. Поэтому концентрация не должна быть ниже 0, 03 ЕД/мл даже в течение 30 минут. Оптимальным является лечение, которое на протяжении достаточно длительного срока создает постоянную и высокую концентрацию антибиотика в сыворотке крови
В России существовали следующие направления в подходе к лечению: До 70 х годов преобладало комплексное лечение, предусматривающее комбинацию нескольких противосифилитических препаратов До 60 х годов ведущим был курсовой метод лечения. Этот метод хронически перемежающего лечения предложен был еще Фурнье, и в 50 60 годы включал комбинацию препарата пенициллина и висмута. Недостатком такого лечения являлась его длительность (более года при некоторых формах) С 1965 года получил распространение перманентный метод лечения сифилиса препаратами пенициллина. Непрерывный или перманентный метод лечения сифилиса известен был давно, еще со времен Рикора, но не получил в то время распространения. Многолетнее применение показало его высокую эффективность и в настоящее время он является ведущим при лечении сифилиса Если 10 лет назад мы тратили на лечение больных сифилисом в среднем около года, то сейчас около 1 месяца, а на ранние формы 14 21 день
Лечение больных сифилисом по непрерывному методу проводится водорастворимым пенициллином, который вводится каждые 4 часа. По другим методикам лечение проводится одним из дюрантных препаратов пенициллина: прокаин пенициллин (препарат средней дюрантности), бициллин 3, экстенциллин, ретарпен
Специфическое лечение сифилиса должно быть полноценным и энергичным. Лекарственные препараты должны назначаться в строгом соответствии с утвержденными инструкциями по лечению и профилактике сифилиса в достаточных разовых и курсовых дозах, с соблюдением кратности введения и продолжительности курса. Вопрос о выборе конкретной методики терапии должен решаться индивидуально в зависимости от продолжительности и клинической формы заболевания, переносимости препаратов, возраста, общего состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний
Препаратами выбора для лечения сифилиса в настоящее время остаются антибиотики пенициллиновой группы: Дюрантные (пролонгированные) препараты пенициллина групповое название бензатина бензилпенициллин (ретарпен, экстенциллин, бициллин 1) обеспечивают пребывание антибиотика в организме до 18 23 суток Препараты средней дюрантности (прокаин бензилпенициллин, новокаиновая соль бензилпенициллина) обеспечивают пребывание антибиотика в организме до 2 суток Препараты водорастворимого пенициллина (бензилпенициллина натриевая соль) обеспечивает пребывание антибиотика в организме в течение 3 6 часов Комбинированные препараты пенициллина (бициллин 3, бициллин 5) обеспечивают пребывание антибиотика в организме в течение 3 6 суток
Наиболее эффективными считаются препараты водорастворимого пенициллина, лечение которыми проводят в стационаре в виде круглосуточных внутримышечных инъекций или внутри венного капельного введения. Объем и продолжительность терапии зависят от давности сифилитической инфекции Терапевтическая концентрация пенициллина в крови составляет 0, 03 ЕД/мл и выше Для амбулаторного лечения используют дюрантные препараты пенициллина. Их применение удобно в амбулаторных условиях, они достаточно эффективны при ранних формах сифилиса. Тем не менее, использование этих препаратов нецелесообразно у пациентов с большой продолжительностью заболевания (1 год и более) и у больных висцеральным и нейросифилисом, так как они не обеспечивают санацию ликвора. В таких случаях более эффективна терапия массивными дозами водорастворимого пенициллина, вводимого внутривенно
Препараты пенициллина противопоказаны больным с повышенной чувствительностью к пенициллину. При лечении препаратами пенициллина могут возникать аллергические осложнения: токсидермия, крапивница, отек Квинке. Наиболее тяжелое проявление анафилактический шок. Зарегистрированные случаи анафилаксии при введении пенициллина составляют всего 0, 4%
С целью профилактики возможных аллергических осложнений рекомендуется проводить кожный тест на переносимость пенициллина, а за 30 минут до первой инъекции, а также перед каждой инъекцией дюрантных препаратов (новокаиновая соль бензил пенициллина, бензатин бензилпенициллин и др. ) следует дать 1 таблетку антигистаминного средства (диазолин, супрастин, димедрол, тавегил, пипольфен, фенкарол и др. )
Чувствительность бледной трепонемы к пенициллину остается высокой и нет признаков её изменений. Однако у пенициллина наряду с непереносимостью имеются и другие недостатки. Так, пенициллин в применяемых дозах не способен проникать через гематобиологические барьеры, что затрудняет его применение в обычных концентрациях для лечения больных с поздними формами сифилиса (включая поздние рецидивы), особенно при поражении нервной системы и внутренних органов. В подобных случаях или вводят большие дозы пенициллина, или одновременно с пенициллином назначают препараты, блокирующие его выведение почками. Возникла необходимость в создании резервных методов лечения, которые при высокой эффективности были бы свободны от недостатков, присущих пенициллину
К настоящему времени в качестве резервных препаратов для лечения сифилиса используют антибиотики непенициллинового ряда: тетрациклин (доксициклин), эритромицин, цефтриаксон (роцефин), полусинтетические пенициллины (оксациллин, ампициллин). Тетрациклиновые препараты эффективны при лечении раннего сифилиса, но их применение ограниченно у беременных из за взаимодействия с костными тканями эмбриона, которые становятся более хрупкими
Взрослые и дети, получившие превентивное лечение после полового или тесного бытового контакта с больными на ранних стадиях сифилиса, подлежат клинико серологическому контролю в течение 3 месяцев после лечения. Клинико серологический контроль осуществляется 1 раз в 3 месяца. Больные первичным серонегативным сифилисом подлежат ежеквартальному клинико серологическому контролю в течение 3 месяцев
Больные первичным серопозитивным и вторичным свежим сифилисом, а также лица, получившие превентивное лечение в связи с переливанием крови от больного сифилисом, подлежат клинико серологическому контролю в течение 1 2 лет (в зависимости от скорости негативации реакций), который проводится 1 раз в квартал
Для больных вторичным рецидивным, третичным, скрытым (ранним, поздним, неуточненным), висцеральным сифилисом и нейросифилисом предусмотрен 3 летний срок диспансерного наблюдения. Клинико серологический контроль проводят ежеквартально в течение 2 лет, а затем 1 раз в 6 месяцев в течение 3 года
Дети, получившие профилактическое лечение или специфическое лечение по поводу как раннего, так и позднего врожденного сифилиса, подлежат клинико серологическому контролю в течение 3 лет. В течение первых 2 лет сыворотку исследуют 1 раз в 3 месяца, в дальнейшем 1 раз в 6 месяцев. Дети, не подлежащие профилактическому лечению, также должны проходить клинико серологический контроль в течение 1 года. Дети, получившие лечение по поводу приобретенного сифилиса, подлежат клинико серологическому контролю так же, как взрослые
Дополнительное лечение проводится одним курсом пенициллина в высоких дозах в комплексе с иммуномодуляторами. Бензилпенициллин вводят внутримышечно в дозе 1 млн ЕД 6 раз в сутки в течение 28 дней параллельно с применением неспецифических средств. Дополнительное лечение можно проводить бициллином; курс состоит из 10 инъекций
При непереносимости пенициллина дополнительное лечение осуществляется антибиотиками резерва. При отсутствии эффекта от дополнительного лечения повторно дополнительное лечение не назначают. Срок клинико серологического контроля исчисляется от момента окончания основного лечения. При сохранении положительных серореакций после полноценного лечения поздних форм сифилиса дополнительное лечение не проводится. РИФ и РИБТ исследуют у больных со всеми формами сифилиса через 6 месяцев после окончания лечения и затем ежегодно до снятия с учета
По окончании клинико серологического наблюдения больные всеми формами сифилиса подлежат полному клиническому обследованию (терапевт, невропатолог, офтальмолог, оториноларинголог, рентгенолог). В выписке из стационарной истории болезни должны быть заключения соответствующих специалистов
Лица, получившие превентивное лечение, снимаются с учета через 3 месяца диспансерного наблюдения Больные, получившие полноценное лечение по поводу первичного серонегативного сифилиса, подлежат снятию с учета после диспансерного наблюдения в течение 6 месяцев Больные, получившие полноценное лечение по поводу первичного серопозитивного и вторичного свежего сифилиса, а также лица, получившие превентивное лечение в связи с переливанием крови от больного сифилисом, снимаются с учета после 1 2 лет диспансерного наблюдения
Больные, получившие полноценное лечение по поводу вторичного рецидивного и скрытого (раннего, позднего, неуточненного) сифилиса, подлежат снятию с учета после 3 лет диспансерного наблюдения. При стойкой, подтвержденной повторными исследованиями с интервалом не менее 6 месяцев негативации РПГА, РИФ, РИБТ больные вторичным рецидивным и ранним скрытым сифилисом могут быть сняты с учета не ранее чем через 3 года диспансерного наблюдения
Больные, начавшие лечение в третичном периоде, снимаются с учета после полноценного лечения и 3 лет дальнейшего клинико серологического диспансерного наблюдения Больные висцеральным сифилисом и нейросифилисом снимаются с учета после полноценного лечения и последующего наблюдения в течение 3 лет. Лица с серорезистентностью снимаются с учета после полноцен ного лечения (основного) через 5 лет Дети, получившие лечение по поводу приобретенного сифилиса, допускаются в детские учреждения после выписки из стационара при условии систематического дальнейшего клинического и серологическо го диспансерного наблюдения
Срок наблюдения больных серорезистентным сифилисом не менее 3 лет, после чего пациент снимается с учета в установленном порядке
Возможность полного излечения больных сифилисом при использовании полноценных современных методов лечения не вызывает сомнений, о чем свидетельствуют: − отсутствие у большинства лиц, получивших полноценное специфическое лечение, особенно в первичной и вторичной стадиях сифилиса, каких либо проявлений болезни на протяжении всей дальнейшей жизни − рождение женщинами, лечившимися современными полноценными специфическими методами (до наступления беременности или в ее первой половине), здорового потомства − отсутствие каких либо признаков специфического поражения внутренних органов и нервной системы при вскрытии лиц, погибших от случайных причин, ранее полноценно лечившихся по поводу сифилиса − случаи повторного заражения (реинфекции)
В основе общественной профилактики венерических болезней лежат следующие положения: − Государственный характер медицинской помощи − Профилактический характер работы: активное выявление больных сифилисом путем проведения 100% серологического обследования на сифилис (ИФА) больных терапевтических, неврологических и других соматических отделений больниц профилактика врожденного сифилиса состоит в обязательном 3 х кратном обследовании на сифилис беременных (ИФА). Проведение профилактического лечения женщинам, перенесшим сифилис, не снятым с учета во время беременности, и детям, рожденным ими, при отсутствии клинических и серологических симптомов сифилиса у детей
предупреждение сифилиса у детей заключается в том, что все лица, работающие в детских учреждениях, проходят регулярный медицинский осмотр венеролога в смотровом кабинете с исследованием крови на микрореакцию с плазмой каждые 3 месяца. В случае бытового контакта с больным сифилисом детям проводится превентивное лечение профилактика трансфузионного сифилиса заключается в обязательном клинико серодогическом обследовании венерологом активных доноров и исследований донорской крови на ИФА во всех случаях. При переливании крови от больного сифилисом реципиенту назначается обязательное превентивное лечение санитарное просвещение населения. Половое и нравственное воспитание
− Диспансерные методы работы: учет и регистрация больных обязательное лечение обследование половых и бытовых контактов и их лечение, выявление источников заражения
Личная или индивидуальная профилактика состоит в применении презерватива и отказе от внебрачных случайных половых связей. При случайной половой связи обработка в индивидуальном пункте профилактики венерических болезней или аутопрофилактика с помощью карманного портативного средства, например 0, 05% хлоргексидина. Следует помнить, что проведение обработки эффективно лишь в том случае, если обращение будет не позднее 2 х часов после половой связи
Скачать презентацию Кафедра дерматовенерологии с дерматовенерологией и косметологией ИПМО ОБЩИЕ
Общие принципы диагностики и лечения сифилиса.ppt