Кафедра дерматовенерологии с дерматовенерологией и косметологией ИПМО Грибковые заболевания кожи (микозы)
Микозы относят к инфекционным болезням. Они распространены на всех континентах. По частоте встречаемости и глобальности распространения микозы являются неоспоримым лидером среди инфекционных заболеваний. Каждый четвертый житель планеты страдает микозом. В силу своих исключительных свойств грибы сопровождают человека повсеместно, в связи с чем и проблема микозов всегда актуальна. По данным литературы, на долю этой патологии приходится 42 % от всех дерматозов
В настоящее время в ботанических каталогах зарегистрировано более 250 тысяч видов грибов, обитающих на планете. Среди них выделяют грибы съедобные, несъедобные, ядовитые, условно-патогенные и патогенные, или паразитирующие. По ботанической классификации патогенные грибы - это низшие растения, неспособные синтезировать хлорофилл и ассимилировать углекислоту, являющиеся факультативными паразитами высших растений, животных и человека. В микологии - грибы широко распространенные в природе эукариотические микроорганизмы. Как и бактерии, они обеспечивают утилизацию органического материала, используя для питания органические соединения, синтезированные другими организмами
Большинство патогенных для человека грибов относятся к несовершенным, т. е. размножаются неполовым путем; лишь у некоторых из них удалось в специальных условиях получить половые формы. Неполовое размножение осуществляется делением, почкованием, прорастанием, спорообразованием. Споры многих грибов способны выживать в экстремальных условиях длительное время (до 5 лет), сохраняя жизнеспособность и патогенность. Большая часть патогенных грибов - аэробные микроорганизмы, лишь немногие из них переносят ограничение притока кислорода
Возбудителями микозов человека являются патогенные и условнопатогенные грибы. Патогенность грибов оценивается по морфологическим признакам (культуральным и микроскопическим), по специфичности антигенных свойств, по биохимическим характеристикам По групповой классификации патогенные грибы делятся на дерматофиты и недерматофиты, в т. ч. дрожжевые и плесневые
Дерматофиты (дерматомицеты) многоклеточные аэробные микроорганизмы - Используют для питания белки, пептоны, аммонийные соли, нитраты, нитриты, хорошо размножаются в кератине. Поэтому благоприятной средой обитания для них служат кожа, волосы, ногти Инфицирование осуществляется через контакт со спорами, которые в большом количестве выделяются дерматофитами и в течение длительного времени сохраняются в одежде, полотенцах, постельном белье, носках, обуви, других предметах обихода, а также в почве
Дерматофиты хорошо усваивают моно и дисахара, многоатомные спирты, соли различных органических кислот В отличие от других патогенных грибов дерматофиты лучше растут при температуре ниже температуры крови человека. Оптимальным температурным режимом для них является t 0 от 25° до 30° С. Грибы легко переносят низкую температуру, выдерживают однократное замораживание В высушенном состоянии их жизнеспособность сохраняется в течение 4 -5 лет. Высокая температура действует губительно, что и учитывается при проведении дезинфекции. Кипячение в автоклаве под давлением в течение 3 -5 минут приводит к гибели грибов в культуральной и тканевой формах Установлена устойчивость грибов к 5% соляной и серной кислотам (жизнеспособность сохраняется 40 - 60, минут). В то же время отмечается высокая чувствительность к растворам салициловой, бензойной и молочной кислоты, а также к резорцину, сулеме (в разведении 1: 1000) Фунгицидным действием также обладают растворы формалина, фенола, хлорамина, перекиси водорода, хлоргексидина биглюконата в 1% концентрации
Необходимым для развития и роста дерматофитов является влажная среда. Особенно это относится к возбудителям микозов стоп. Этим и объясняется наиболее частое заражение и обострение болезни в летнее время, когда усиливается потливость ног Дерматофиты устойчивы к УФ-лучам и погибают лишь при длительной экспозиции. Оптимальной для их жизнедеятельности является нейтральная или слабощелочная среда. Сдвиг р. Н в кислую сторону негативно влияет на грибы
По среде обитания дерматофиты подразделяются на: 1) антропофильные виды, которые инфицируют преимущественно человека и передаются другому человеку 2) зоофильные виды, паразитирующие на животных, но могущие инфицировать и людей 3) геофильные виды, которые присутствуют в почве как сапрофиты
В группу дерматофитов входят эпидермофитон, трихофитон и микроспорум Наиболее распространенным из дерматофитов является Trichophyton rubrum, впервые идентифицированный и описанный при микозе стоп в 1922 году японским ученым Оттом. Ныне он встречается практически во всех регионах планеты, что указывает на высокую контагиозность и живучесть грибка В местах с тропическим климатом у пациентов преимущественно поражается кожа туловища, в странах с более умеренным, холодным климатом наблюдаются поражения стоп и ногтей, реже кожи туловища
Дрожжи в отличие от дерматофитов, являются одноклеточными микроорганизмами и размножаются преимущественно почкованием
Особую группу представляют возбудители глубоких микозов (плесени), которые слабо контагиозны, но способны вызывать глубокие поражения не только кожи, но и внутренних органов, лимфатических узлов
По частоте распространения в России ведущее место занимают дерматофитии, затем кандидозы Все чаще выявляются плесневые микозы, редкими считаются глубокие микозы (споротрихоз, хромомикоз, аспергиллез и др. ), а также микотоксикозы
Заражение происходит: микозами 1) либо непосредственно от больного человека или животного (прямой путь) 2) либо через вещи, бывшие в употреблении у больных, предметы ухода за животными (непрямой путь заражения)
Восприимчивость к грибковым заболеваниям различна. Она может варьировать в зависимости: • • • от агрессивности гриба чувствительности макроорганизма климатогеографических факторов условий труда и быта социальных условий
Исключительно важное значение для развития микотического процесса имеет: Возраст больного. Трихомикозы (трихофития, микроспория, фавус) способны поражать длинные волосы, что обуславливает поражение волосистой части головы и пушковых волос при распространении на гладкую кожу и наблюдаются, как правило, у детей. Микозы стоп (руброфития и эпидермофития) отмечаются преимущественно у взрослых
Основную роль играют возрастные изменения кислотно-щелочного баланса кожного покрова, химического состава кожного сала. Имеет место отчетливо кислая реакция пота у детей до 1 - 2 лет, затем кислотность снижается, приближаясь к нейтральной в возрасте от 5 до 10 12 лет. В этом возрастном периоде заболеваемость трихомикозами достигает своего пика. В период полового созревания кислотность пота вновь возрастает. У взрослых на различныx участках кожного покрова реакция пота колеблется в широких пределах: на голове. , спине, груди она кислая, а в межпальцевых складках, особенно ног нейтральная или слабощелочная
Немаловажное значение имеет различный, химический состав сального секрета у детей и взрослых В волосах взрослых имеются жирные кислоты, обладающие фунгистатическими свойствами, особенно по отношению к микроспорумам Способствуют развитию дерматофитий снижение сопротивляемости организма, неполноценное питание, недостаток витаминов, истощающие заболевания, обменные нарушения (белково-углеводные), гормональный дисбаланс и др. Особое значение придают функциональной неполноценности иммунной системы, особенно клеточному иммунитету, что объясняет высокую частоту дерматофитий при ВИЧ-инфекции и при иммуносупрессивной терапии
Из внешних воздействий, способствующих возникновению и развитию микотического процесса, наибольшее значение имеют повреждение целостности кожного покрова, особенно в виде микротравм, и факторы, усиливающие влажность кожи Мацерация эпидермиса и избыточная влажность, которые обычно наблюдаются в складках кожи и сопровождаются отторжением рогового слоя, скоплением серозной жидкости и ощелачиванием среды, создают благоприятные условия для проникновения в кожу патогенных грибов и их размножения
Особое значение в патогенезе дерматофитий принадлежит специфической сенсибилизации организма, прежде всего кожи, т. е. повышению чувствительности к грибу, вызвавшему заболевание Клинически она проявляется в виде папул, пятен, пузырьков, мелких пустул (микидов). Этой аллергической реакции часто предшествуют острые и глубокие формы дерматофитий. Грибы в аллергидах не обнаруживаются
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ МИКОЗОВ (Ариевич А. М. , Шеклаков Н. Д. ) КЕРАТОМИКОЗЫ • • Разноцветный лишай Pityrosporum orbiculare Пьедра (узловатая трихоспория). Trichosporum Beigolii ДЕРМАТОФИТИИ • • • Эпидермофития паховая (истинная) Epidermophyton floccosum Микоз, обусловленный межпальцевым трихофитоном (эпидермофития стоп) T. Interdigitale / T. mentagrophytes Микоз, обусловленный красным трихофитоном (рубромикоз) T. rubrum Трихофития • Поверхностная трихофития гладкой кожи • Поверхностная трихофития волосистой части головы • Хроническая трихофития, включая трихофитию ногтей. Возбудители этих форм трихофитии T. violaceum, T. tonzurans. • Инфильтративно – нагноительная трихофития T. gypseum, T. mentagrophytes, T. verrucosum. • Фавус T. Schonleinii Микроспория • Обусловленная антропофильными грибами M. audouinii, M. ferrugineum • Обусловленная зоофильными грибами M. canis
КАНДИДОЗ • • • Поверхностный кандидоз слизистых оболочек, кожи, ногтевых валиков и ногтей Хронический генерализованный (гранулематозный) кандидоз Висцеральный кандидоз различных органов возбудителями всех видов кандидоза являются : C. albicans, C. Tropicalis. ГЛУБОКИЕ МИКОЗЫ • • • • Бластомикозы: • криптококкоз (возб. Cryptococcus neoformans) • бластомикоз североамериканский (возб. Blastomyces dermatitidis) • бластомикоз южноамериканский (возб. Paracoccidioides brasiliensis) Гистоплазмоз (возб. Histoplasma capsulatum) Кокцидиоидоз (возб. Coccidioides immitis) Споротрихоз (возб. Sporotrichum schenckii) Мукороз (возб. Absidia, Mucor, Rhizopus) Аспергиллез (возб. Aspergillus fumigatus, A. flavus и др. ) Пенициллиоз (возб. Penicillium crustaceum и др. ) Хромомикоз (возб. Phialophora verrucosa, P. pedrosoi и др. ) Риноспоридиоз (возб. Rhinosporidium seeberi) Цефалоспориоз (возб. различные виды Cephalosporium corda) Кладоспориоз (возб. Cladosporium trichoides) Келоидный микоз (возб. Loboa loboi) Мицетомы грибковой этиологии (возб. Madurella mycetomi, M. Gricea, виды Cephalosporium и др. )
Грибковый процесс при кератомикозах развивается в роговом слое эпидермиса и на поверхности кутикулы волоса Эта группа в наших широтах представлена разноцветным лишаем
Разноцветный лишай (синоним – лишай отрубевидный) кератомикоз, вызываемый грибом Pityrosporum orbiculare, который отнесен к дрожжеподобным грибам
Лечение Втирание кератолитических и фунгицидных средств При ограниченных высыпаниях используют 5 % салициловый спирт, серно (3 %) - салициловую (5 %) мазь 2 раза в сутки в течение 5 - 7 дней. Более эффективны кремы микозолон, тридерм, клотримазол, ламизил, низорал. Втирания проводят дважды в день При распространенных вариантах показаны метод Демьяновича и прием внутрь системных антимикотиков (кетоконазол, итраконазол, флюконазол, тербинафин) в течение 10 - 14 дней Профилактика состоит в дезинфекции нательного и постельного белья, коррекции фоновой патологии, предрасполагающей к началу заболевания и его рецидивам
Дерматофитии группа микозов вызываемые грибами, поражающими кожу (обычно в пределах эпидермиса) и ее придатки (волосы и ногти) Возбудители дерматофитий относятся к родам Trichofhyton, Microsporum и Epidermophyton. Наиболее часто регистрируются микозы стоп (кистей) В зарубежной литературе, как правило, фигурирует термин тинеа (tinea) - слово романского происхождения, обозначающее повреждение одежды личинками одежной моли. Термин подчеркивает сходство изменений кожи у больных и поверхности шерсти, вызываемое личинками моли
Микозы стоп (кистей) – это хроническое заболевание с волнообразным течением: периоды обострений, в основном в теплое время года, сменяются ремиссиями - в холодное На долю этих микозов приходится до 37 -42% от всех болезней кожи и ногтей
По этиологическому признаку выделяют следующие микозы стоп и кистей: • Дерматофитные (дерматофитии, дерматомикозы) – микозы с преимущественным поражением кератинизированных тканей (кожа, ногти, волосы). Возбудителями дерматофитных микозов являются грибы дерматофиты родов Trichofhyton, Epidermophyton и Microsporum В группу дерматофитий с преимущественным поражением ногтей входят три наиболее распространенных микоза: • Руброфития (рубромикоз) – микоз, вызванный Trichofhyton rubrum • Эпидермофития стоп – микоз, вызываемый Trichofhyton interdigitale • Эпидермофития паховая – микоз, вызываемый Epidermophyton inguinale К этой же группе относятся поражения кожи и ногтей, обусловленные зооантропонозными и антропонозными грибами рода Trichofhyton и Microsporum
• Дрожжевые микозы кожи и ногтей Возбудителями дрожжевых микозов являются грибы рода Candida (C. Albicans, C. Tropicalis, C. Parapsilosis и др. ) К эксквизитным поражениям кожи стоп можно отнести микоз, вызванный грибами рода Malassezia • Плесневые микозы кожи и ногтей Возбудители плесневых микозов - грибы рода Aspergillus, Penicillium, Cephalosporium, Scopulariosis и др • Смешанные микозы кожи и ногтей обычно бывают дерматофитно-дрожжевого или дерматофитно-плесневого происхождения
Доминирующим дерматофитным возбудителем в настоящее время почти во всех регионах мира и в России является красный трихофитон, вызывающий рубромикоз. Его обнаруживают у 70 -95% больных микозами стоп Возбудитель второго по частоте дерматофитного микоза (эпидемофития стоп) Trichophyton mentagrophutes variant intrdigitale. В настоящее время заболеваемость эпидермофитией варьирует от 7 до 20%. Соотношение красного и интердигитального трихофитонов составляет 10: 1 Третьим по частоте встречаемости возбудителем микозов стоп является паховый эпидермофитон (Epidermophyton inguinale). В большинстве регионов мира на его долю приходится до 0, 5 -1, 5% от всех выделенных у больных микозами стоп культур дерматофитов. Из очагов в пахово-бедренных складках в странах с тропическим климатом паховый эпидермофитон выделяют почти также часто, как и красный трихофитон
В последние годы выросла роль грибов рода Candida. Их выделяют с поверхности кожи межпапьцевых складок, подошв и из-под ногтевых пластинок у 50 70 % обследованных Отдельная группа грибковых поражений кожи и ногтей - плесневые микозы. Их вызывают условно-патогенные плесневые грибы, сапрофитирующие в почве. В настоящее время плесневые грибы все чаще (от 1, 5 до 21 % случаев) выделяют в качестве eдинcтвeнныx возбyдитeлeй микoзoв стоп в регионах с умеренным климатом
Следует отметить, что в распространении микозов стоп немаловажную роль играют: • антисанитарные условия в местах общего пользования • дефекты в проведении дезинфекционных и лечебнопрофилактических мероприятий • ношение обезличенной обуви • медицинская неосведомленность населения, о путях и способах инфицирования грибами, вызывающими данное заболевание Кроме того, рост заболеваемости микозами стоп в определенной степени объясняется • увеличением числа лиц пожилого и старческого возраста, отягощенных различными болезнями и иммунодефицитными состояниями По преимущественной локализации выделяют собственно микозы стоп и кистей, онихомикозы, микоз крупных кожных складок, микоз кожи туловища
Руброфития (рубромикоз) относится к наиболее распространенным и полиморфным грибковым заболеваниям (80 - 90%) При этом микозе поражается не только кожа и ногти стоп (кистей), но и крупных складок, а также кожа лица, шеи, туловища, конечностей, волосистой части головы Ни один участок кожного покрова не является устойчивым к возбудителю руброфитии – Trichophyton rubrum
Типичны преимущественно «сухие» проявления микоза в виде шелушащейся (сквамозной) и сквамозногиперкератотической форм
На ладонях и подошвах при руброфитии характерно наличие трех видов шелушения в очагах: 1) муковидное шелушение: мелкое, отрубевидное. Естественные кожные борозды выглядят как будто присыпанными мукой. После мытья такое шелушение становится почти незаметным 2) кольцевидное или воротничковое шелушение. Возникает в результате вскрытия изолированных или сливных пузырьков. «Колечки» имеют вид слегка гиперемированных эритематозных пятен. Различаются по величине и форме, окружены бахромкой отслоившегося эпидермиса. Кольцевидное шелушение более заметно после мытья 3) крупнопластинчатое шелушение. Обнаруживается на участках выраженного гиперкератоза в виде плотно прикрепленных к поверхности чешуек
Значительно реже наблюдаются экссудативные рубромикоза: разновидности интертригинозная, интертригинозно-дисгидротическая и дисгидротическая
Руброфития гладкой кожи может локализоваться на любых участках тела, включая лицо; чаще поражаются ягодицы, бедра, голени
Руброфитию можно по праву назвать великим имитатором В зависимости от локализации и давности существования очаги микоза могут симулировать дерматозы с незначительно выраженными воспалительными явлениями: себореиды, себорейный дерматит, ихтиоз, фотодерматит, различные виды эритем, герпетиформный дерматит Дюринга
У 15 - 25 % больных микозами стоп наблюдаются распространенные (генерализованные) формы руброфитии, вплоть до эритродермии, которые приводят к частым диагностическим ошибкам (до 40 - 60 % по данным В. М. Рукавишниковой, 2003)
Отмечается частая локализация микоза в крупных складках: паховых, межъягодичных, подмышечных, где создаются идеальные условия для роста и развития грибов и других микроорганизмов благодаря наличию воды, минеральных веществ, аминокислот, белков и липидов Очаги микоза возникают, как правило, синхронно, симметрично, имеют четкие неправильные или овальные фестончатые очертания склонны к периферическому росту и слиянию, распространяясь на соседние участки кожи. Воспалительные явления нарастают от центра очага к периферическому валику Встречаются множественные очаги, имеющие причудливые очертания в виде дуг, колец, гирлянд. Иногда очаги бывают ирисовидные за счет двух и более валиков. Больных беспокоит умеренный зуд
Как проявление генерализованной инфекции наблюдаются глубокие формы руброфитии: фолликулярноузловатая и инфильтративнонагноительная
Характерным клиническим признаком руброфитии является поражение ногтей – онихомикоз Ногтевые пластинки стоп вовлекаются в процесс y 80 - 100 % больных руброфитией, ногтевые пластинки кистей у 20% Обычно изменения ногтей имеют вторичный характер и возникают на фоне длительно существующей руброфитии кожи
В нашей стране принято выделять три основных типа поражения ногтей: гипертрофический, нормотрофический, атрофический
Наиболее часто встречается гипертрофический тип поражения, при котором ногтевые пластинки утолщаются, деформируются, легко ломаются, крошатся, теряют блеск, приобретают неровную бороздчатую поверхность и напоминают изъеденное жучками дерево Цвет ногтей меняется от охряно-желтого до грязнокоричневого Обычно поражение начинается с дистального или боковых краев и постепенно распространяется на всю ногтевую пластинку (тотальный онихомикоз) Характерен выраженный подногтевой гиперкератоз, с которым ногтевая пластинка, как бы спаяна. На коже подошвенной, боковых и тыльной части стоп появляются участки выраженного гиперкератоза, омозолелости
При атрофическом (онихолитическом) типе поражения ногти отделяются от ногтевого ложа со свободного или боковых краев, между ногтевой пластинкой и ногтевым ложем остается пустое пространство Сама ногтевая пластинка может быть и не утолщена, но ее поверхность при этом тусклая, желтая Ногтевое ложе покрывается рыхлыми гиперкератотическими наложениями, не спаянными с ногтевой пластинкой. Если возникает боковой онихолизис, то ногтевая пластинка приобретает конусовидную (клювовидную) форму за счет исчезновения ее боковой части
При нормотрофическом типе поражения ногти длительно сохраняют обычную толщину, гладкую поверхность. Но, со временем, на них появляются, чаще с дистального или боковых краев, редко с проксимальной части, желтоватобелые пятна и полосы, которые, увеличиваясь в размерах и сливаясь, могут распространиться на весь ноготь. Обычно через такие пятна просвечивают штриховые или точечные кровоизлияния
Эпидермофития стоп - один из частых микозов, поражающих кожу и ногти стоп Возбудитель - Trichophyton mentogrophytes var. interdigitale выявляют в чешуйках кожи, обрывках мацерированного эдидермиса, в ногтевых пластинках в виде нитей ветвящегося мицелия
Различают пять основных форм эпидермофитии: стертую сквамозно-гиперкератотическую интертригинозную дисгидротическую эпидермофитию ногтей
Эпидермофития стоп, особенно дисгидротическая и интертригинозная часто (примерно в 60 % случаев) сопровождается аллергическими высыпаниями, получившими название эпидермофитидов Они могут быть региональными, располагаясь вблизи очагов эпидермофитии, и отдаленными, поражая главным образом кисти, а также генерализованными, занимая обширные участки кожного покрова. Эпидермофитиды симметричны и полиморфны: эритематозные пятна, папулы, и наиболее часто, везикулы, особенно на ладонях и пальцах кистей
Диагностика микозов стоп (кистей), гладкой кожи основывается на клинической картине дерматоза и обязательном лабораторном подтверждении Из лабораторных методов исследования наиболее часто используют микроскопическое обнаружение грибов в патологическом материале и получение культуры гриба на питательных средах
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МИКОЗАМИ СТОП (КИСТЕЙ) Лечение состоит из двух этапов • При сквамозной и гиперкератотической форме микоза на первом этапе необходимо отслоить роговой слой С этой целью используют кератолитические средства в составе коллодийных или мазевых отслоек. В качестве мазевых отслоек применяют мазь Ариевича (содержит 12 % салициловой и 6 % молочной кислоты) или 5 - 10 % салициловую мазь Для глубокой одномоментной отслойки рогового слоя целесообразно использовать 20 % салицилово-молочный - 5 % резорциновый состав коллодия, который наносят 1 раз в день в течение 5 -7 дней По истечении 5 -7 дней под компресс на ночь накладывают 2 - 5 % салициловый вазелин. Утром повязка снимается и
При экссудативных (интертригинозных, дисгидротических) формах вначале снимается острота воспалительного процесса (10% раствор хлорида кальция, 30 % раствор тиосульфата натрия в виде внутривенных инъекций, 25 % раствор магния сульфата; антигистаминные препараты; наружно растворы в виде примочек, ванночек с противовоспалительными и дезинфицирующими средствами) После снятия воспалительного процесса переходят к назначению антимикотических средств (растворы, кремы, мази) в течение 10 -14 дней
При резистентности микоза к проводимой наружной терапии или склонности его к распространению необходимо включать в комплексную терапию системные (общие) антимикотики: кетоконазол (низорал), тербинафин (ламизил), итраконазол (орунгал), флюконазол (дифлюкан) в течение 2 - 4 недель Суточные дозы для взрослых составляют: низорала - 200 мг, орунгала – 100 - 200 мг, ламизила - 250 мг, дифлюкана - 150 мг
Лечение микозов стоп должно проводиться с учетом выявленных патогенетических факторов (состояние иммунитета, функция эндокринной системы, вегетососудистая дистония, состояние кровообращения в конечностях и др. ) Поэтому составной частью комплексного лечения микозов стоп являются средства патогенетической терапии Большое значение имеет коррекция иммунологических нарушений. С этой целью используются разнообразные неспецифические средства (аутогемотерапия, пирогенные препараты: пирогенал, продигиозан; пиримидиновые производные - метилурацил, ДДС, диуцифон, а также левамизол, экстракт алоэ) Среди современных иммуномодуляторов широкое распространение получили природные и синтетические полипептидные препараты вилочковой железы: тимазин, тималин, Т - активин, тимоген
В последние годы для иммунокоррекции широко применяют индукторы интерферона (циклоферон, ридостин, иммунафан)
Целесообразно комбинировать иммунокорригирующую терапию с адаптогенами - препаратами женьшеня и элеутерококка, китайского лимонника и заманихи, аралии; дибазолом и другими средствами в общепринятых дозах Для защиты мембранных структур иммунокомпетентных клеток назначают антиоксиданты, подавляющие перекисное окисление липидов (унитиол, эмоксипин, витамины Е, С, эссенциале, облепиховое масло и др. ) Из патогенетических средств особая роль принадлежит медикаментам, улучшающим кровообращение и трофику тканей. С этой целью широко используются препараты, содержащие никотиновую кислоту (теоникол, никошпан, ксантинола никотинат), но-шпу. Дибазол, коферменты (дипромоний, фосфаден), андекалин, троксевазин, галидор, гливенол и др. Для коррекции кератодермических процессов назначаются витамины А, Е или аевит в течение 3 -4 недель При выявлении эндокринной патологии, тяжелых хронических заболеваний (болезни крови, онкозаболевания) лечение микозов стоп проводят на фоне лечения фоновой патологии
Трудную проблему представляет лечение онихомикоза Следует учитывать способность возбудителей микозов стоп поражать не только ногтевую пластину, но и проникать в ногтевое ложе, глубокие слои дермы, костно-мозговой канал концевых фаланг пальцев. Поэтому для ускорения санации ногтей и повышения эффективности лечения необходимо удаление ногтей и их фрагментов При этом используют: постепенное удаление ногтей после размягчения кератолитическими мазями, лаками, пластырями (50% салициловая мазь, уреапласт, содержащий 20% мочевины или по прописи: йода чистого, кислоты салициловой по 3 г на 30 мл коллодия). Применяют абразивные чистки с помощью аппарата для педикюра, имеющего фрезы разной дисперсности; реже в настоящее время используется хирургическое удаление После удаления ногтевых пластин приступают к нанесению на ногтевое ложе антимикотических препаратов в виде мазей, кремов, растворов, лаков (лоцерил, батрафен) с последующими чистками ногтевого ложа 1 раз в 7 дней Общая продолжительность лечения колеблется от 2 до 6 - 8 месяцев (до полного отрастания ногтя)
Наружное лечение онихомикозов может использоваться в качестве монотерапии при краевом, ограниченном поражении единичных ногтевых пластин или в случаях, когда прием системных антимикотиков противопоказан
При распространенном, множественном поражении грибами ногтевых пластин целесообразно применение комбинированной терапии, включающей наружные средства, системные антимикотики, патогенетические методы
При онихомикозе, вызванном Т. rubrum (трихофитоном красным), наиболее эффективным является тербинафин по 250 мг 1 раз в день (от 2 до 4 месяцев в зависимости от локализации и распространенности) Если онихомикоз обусловлен дрожжевыми или плесневыми грибами, а также при отсутствии данных о видовом составе возбудителя целесообразно назначение итраконазола или флуконазола Итраконазол обладает фунгистатическим и фунгицидным действием и оказывается во много раз активнее, чем его предшественник низорал, в отношении грибов дерматофитов, рода кандида, плесневых грибов, а также ряда возбудителей глубоких микозов Спустя 7 дней препарат накапливается в ногтях в терапевтической концентрации, которая сохраняется в течение 3 -4 недель, что позволяет назначать препарат по методу пульстерапии: 200 мг (2 капсулы) 2 раза в сутки 7 дней, затем 3 недели перерыв. В среднем назначается 2 курса при онихомикозе кистей, 3 -4 при поражении ногтевых пластинок стоп Флуконазол назначается по 150 мг 1 раз в 7 дней 2 -3 месяца при онихомикозе кистей и 5 - 6 месяцев при онихомикозе стоп
Первые контрольные микроскопические исследования производят после 6 - 8 недель терапии онихомикоза кистей и 12 недель - онихомикоза стоп, а далее в зависимости от клинических и бактериологических данных
Профилактика микозов стоп должна заключаться в первую очередь в дезинфекции полов в банях, душевых, раздевалках при плавательных бассейнах, спортивных залах в конце каждого рабочего дня (лучше всего кипятком или 1 - 2 % хлорной известью) Вода в плавательных бассейнах подлежит обязательному хлорированию и регулярной смене. В идеале она должна быть проточной. Деревянные решетки необходимо исключить из обихода, заменив их резиновыми ковриками, легко поддающимися дезинфекционной обработке На предприятиях, где условия работы требуют ежедневного душа, все работники должны быть обеспечены индивидуальными резиновыми или пластмассовыми тапочками. Подобными тапочками необходимо пользоваться также при посещении бань, бассейнов Очень важно строго контролировать санитарное состояние маникюрных и педикюрных кабинетов с обязательной дезинфекцией инструментов после каждого клиента Проводить регулярные осмотры работников бань, плавательных бассейнов и душевых установок для исключения заболеваемости микозами стоп. Не стоит пользоваться общей обувью
Для профилактики рецидива микоза стоп и исключения заражения окружающих больной микозом должен соблюдать правила личной гигиены Обувь, носки, чулки, колготки, все предметы ухода за кожей и ногтями (ножницы, пемза, мочалки и др. ) должны быть строго индивидуальными Во время лечения необходимо 1 раз в 2 недели проводить дезинфекцию обуви. Для дезинфекции обуви можно использовать 0, 5 - 1 % раствор хлоргексидина биглюконата, 10 % раствор формальдегида, 40 % раствор уксусной кислоты, хлорцин, белас, ниртан и др.
При излечении от микоза стоп необходимо в течение 6 - 12 месяцев после каждой водной процедуры (водоем, бассейн, душ, ванна) в целях профилактики рецидива смазывать ногтевые пластинки, межпальцевые промежутки и подпальцевые складки стоп антимикотическими средствами
Важным моментом в профилактике микозов стоп и их рецидивов является борьба с повышенной потливостью стоп и нарушенной трофикой нижних конечностей. Для этого нужно исключить из обихода носочно-чулочные изделия из синтетики, резиновую или тесную обувь. Можно применять присыпки: « 5 дней» , «Свежесть - Амико» , «Борозин» , «Кандид» , «Бифосин» , крем «Део-контроль» , которые устраняют повышенную потливость, дают дезодорирующий и антимикотический эффект. Уменьшают гипергидроз и такие традиционные средства как «Формидрон» , «Финиш» , борно-уротропиновая паста, раствор уротропина При патологии кровообращения нижних конечностей в комплекс терапевтических мер необходимо включать ангиопротекторы (троксевазин, венорутон и др. ), антикоагулянты (эскузан, аспирин и др. ). Только комплексная терапия с применением общих и местных антимикотиков, воздействием на выявленные патогенетические факторы, соблюдением санитарногигиенических правил может привести к стойкому клиническому выздоровлению от микозов стоп
Паховая эпидермофития - микоз, поражающий эпидермис, реже ногти. Возбудитель - грибок Epidermophyton floccosum inguinale (эпидермофитон паховый) В чешуйках кожи и частицах ногтей грибок выявляется в виде септированного ветвящегося короткого (2 -4 мкм) мицелия и располагающихся цепочками артроспор
Заражение происходит через предметы обихода, используемые больным (мочалки, клеенки, термометры, белье), а также при несоблюдении правил гигиены в банях, душевых, бассейнах Развитию заболевания способствуют повышенное потоотделение, высокая температура, и влажность окружающей среды, повреждение и мацерация кожи Болеют чаще мужчины
Лечение. В остром периоде используют примочки из 0, 25 % раствора нитрата серебра, 1 % раствора резорцина, аэрозоли «Ламизил» , «Дактарин» , дермгель «Ламизил» , кремы «Микозолон» , «Тридерм» После ликвидации везикуляции используют 2 % настойку йода, 3 – 5 % серно-дегтярную мазь, а также официнальные антимикотические наружные средства: микосептин, ламизил, клотримазол, низорал и др. Профилактика заключается в соблюдении правил личной гигиены, борьбе с потливостью. Общественная профилактика не отличается от таковой при микозах стоп
Микроспория - контагиозная дерматофития, поражающая гладкую кожу, волосистую часть головы, длинные и пушковые волосы, ногти
Заболевание вызывается грибами рода Microsporum (микроспорум), имеющими мелкие споры Этиологическая роль различных видов рода Microsporum в патологии человека и животных неоднозначна На территории России микроспория вызывается зоофильным Microsporum (микроспорум) lanosum (кошачий) и canis (собачий) и более контагиозным, хотя и менее распространенным, антропофильным Microsporum (микроспорум) ferrigineum (ржавый)
Передача зоофильных и антропофильных микроспорумов от больного человека к здоровому происходит путем непосредственного контакта с больным или чрез головные уборы, нательное или постельное белье, гребни, расчески, машинки для стрижки волос и другие вещи, бывшие в употреблении больного Возможна передача микоза как в семье, так и в парикмахерских, детских коллективах, спортивных секциях Микроспория - болезнь детского возраста, встречается у детей от 4 до 11 лет, но могут болеть молодые женщины с тонкой и нежной кожей В развитии заболевания имеют значение гиповитаминозы, иммунодефицитные состояния, несоблюдение правил личной гигиены Инкубационный период составляет 3 -7 дней
Диагноз микроспории обычно не вызывает затруднений и основывается на клинических, микроскопических (обнаружение грибов в волосах и чешуйках), бактериологических данных, а также зеленом свечении очагов в лучах люминесцентной лампы Вуда Дифференциальный диагноз проводят с трихофитией, псориазом, алопецией
Лечение микроспории волос проводят системными противогрибковыми антибиотиками (антимикотиками) в сочетании с местными средствами. Гризеофульвин применяется в дозе 20 -22 мг/кг массы тела ребенка В настоящее время используют также кетоконазол, низорал, итраконазол, орунгал, тербинафин, ламизил, флуконазол, дифлюкан Согласно рекомендации фирмы изготовителя, при поражении волосистой части головы ламизил (тербинафин) назначается однократно в день по 250 мг. Детям старше 2 лет при массе тела менее 20 кг требуется 62, 5 мг в сутки, от 20 до 40 кг – 125 мг/сутки. , а свыше 40 кг – 250 мг в день (взрослая дозировка) Продолжительность лечения 2 -4 -6 недель
Орунгал (итраконазол) назначается детям массой до 25 кг в дозе 100 мг/сут. (1 капсула), более 25 кг – 100 мг 2 раза в день (200 мг/сут. ) после плотной еды Длительность лечения 4 -6 недель Лечение проводят до 3 -кратных отрицательных анализов на грибы, проводимых с интервалом 1 раз в 7 дней
Профилактика заключается в проведении осмотров детей в детских учреждениях с целью выявления случаев микроспории, лечении больных и обследовании контактных лиц с применением лампы Вуда, дезинфекции в очагах микроспории с установлением карантина, ветнадзоре за бродячими животными (кошками, собаками), санпросветработе с населением (индивидуальные беседы, лекции, санбюллетени, привлечение средств массовой информации: газет, радио, телевидения)
Трихофития контагиозная дерматофития, поражающая гладкую кожу, волосистую часть головы, длинные и пушковые волосы, ногти Различают трихофитии поверхностную и инфильтративно-нагноительную, являющиеся самостоятельными заболеваниями, вызываемыми разными возбудителями, имеющими различную этиологию и клиническую картину
Поверхностная трихофития Возбудители - антропофильные грибки Trichopbyton violaceum (трихофитон фиолетовый) и Trichophyton crateriforme (трихофитон кратериформный)
Инфицирование происходит путем непосредственного контакта с больным или через головные уборы, нательное и постельное белье, гребни, расчески, машинки для стрижки волос и другие предметы и вещи, бывшие в употреблении больного Обычно микоз передается в семье, в которой имеется больной хронической трихофитией; возможна передача в парикмахерских, детских садах, интернатах, школах и в других детских учреждениях Заражению способствует длительный контакт с больным, ослабление иммунной защиты, повреждения рогового слоя кожи Возбудитель может распространяться не только по коже, но и лимфогенным путем, например, при хронической трихофитии, развивающейся обычно у женщин, страдающих эндокринопатиями
Трихофития инфильтративно-нагноительная наблюдается чаще в сельской местности Заболевание вызывается главным образом Trichophyton verrucosum faviforme (трихофитон фавиформный) и Trichophyton menthagropnytes var. gypseum (трихофитон гипсовый), относящимися к зоофильным грибам Обычно они паразитируют на грызунах (мыши, в том числе лабораторные, крысы и др. ), коровах, телятах, реже на лошадях, овцах и других животных Инфильтративно-нагноительная трихофития нередко выступает в качестве профессионального заболевания, особенно у животноводов Источником заражения служат больные животные, реже больной человек
Диагноз основывается на клинической картине, результатах микроскопического и культурального исследований Дифференциальный диагноз проводят с микроспорией, пиодермией, псориазом, рубромикозом, гранулематозным кандидозом и др.
Лечение: назначают гризеофульвин и кетоконазол внутрь. Суточную дозу гризеофульвина при всех формах трихофитии определяют из расчета 16 мг препарата на 1 кг массы тела больного в сутки. В такой дозе препарат принимают до первого отрицательного микроскопического исследования на наличие грибов, что обычно занимает 3 -4 недели, затем 2 недели через день и далее еще 2 недели 1 раз в 3 дня Лечение считается законченным при трех отрицательных результатах микроскопического исследования, проводимого с интервалами 5 -7 дней Кетоконазол (низорал) назначают взрослым и подросткам по 200 мг (1 таблетка) в сутки, детям младшего возраста - по 100 мг. Продолжительность лечения до 2 -3 мес. Критерии излеченности те же, что и при лечении гризеофульвином. Возможно применение ламизила и орунгала. Волосы в очагах поражения на голове сбривают 1 раз в неделю
Местно лечение заключается в смазывании гладкой кожи и кожи волосистой части головы утром 2 -5% спиртовым раствором йода, вечером микозолоном, клотримазолом, ламизилом и др. Применяют серно(10%)-салициловую (3%), серно(5%)дегтярную (10%) мази, мазь Вилькинсона, фукорцин, спрей «Ламизил» и др. При единичных очагах на гладкой коже лечение ограничивается наружными средствами с обязательным удалением пушковых волос эпиляционным пинцетом При выраженном воспалительном процессе показаны холодные примочки или влажно-высыхающие повязки из 0, 250, 5% р-ра нитрата серебра, 0, 1% р-ра этакридина лактата и др. Перед началом наружной терапии проводят удаление корок и ручную эпиляцию волос Учитывая возможность присоединения пиококковой флоры, показано применение сульфаниламидных препаратов или антибиотиков широкого спектра действия в течение 5 -7 дней
Профилактика зоонозной трихофитии заключается в выявлении и лечении больных животных и проведении дератизации Эти мероприятия реализуются совместно с ветеринарной службой При антропонозной трихофитии проводят осмотр членов семьи и детских коллективов, лечение выявленных больных, дезинфекцию в очаге трихомикоза В парикмахерских после каждого клиента необходимы дезинфекция инструментов и регулярная санитарная уборка помещений
Фавус редкая малоконтагиозная дерматофития, поражающая волосистую часть головы, длинные и пушковые волосы, гладкую кожу, ногти и внутренние органы. На территории России встречается спорадически Возбудитель антропофильный гриб Trichophyton Shonleinii (трихофитон Шонлейна) Для передачи заболевания необходимы условия длительного и тесного контакта, что объясняет семейный характер этой инфекции Возникает фавус, как правило, у детей. Однако им нередко страдают и взрослые, являющиеся основным источником заражения
Поражение обычно ограничивается волосистой частью головы, относительно редко поражаются ногти и еще реже - гладкая кожа, внутренние органы
Фавус волосистой части головы протекает в типичной (скутулярной) и в атипичных (сквамозной и импетигинозной) формах.
Диагноз фавуса в типичных случаях прост, в атипичных вызывает трудности При отсутствии скутул диагностическую роль играют своеобразно измененные волосы Во всех случаях необходимо лабораторное подтверждение диагноза При микроскопическом исследовании волос обнаруживается возбудитель, который располагается внутри волоса
Лечение: аналогично трихофитии Профилактика Выявление и лечение больных фавусом с обследованием лиц, находящихся в тесном контакте с больным. Дезинфекция очага инфекции
Скачать презентацию Кафедра дерматовенерологии с дерматовенерологией и косметологией ИПМО Грибковые
Грибковые заболевания кожи.ppt