Кафедра дерматологии и косметологии московского факультета РНИМУ им

Кафедра дерматологии и косметологии московского факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова ВИРУС ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА Подготовила Шаршакова А. А. 466 группа 2012 год

ВИЧ-инфекция – инфекционное заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, в основе патогенеза которого лежит необратимое нарушение функций иммунной системы и развитие на этом фоне оппортунистических инфекций и онкологических заболеваний, приводящих к гибели больного. Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) является конечной стадией ВИЧинфекции

Этиология ¡ ВИЧ - вирус рода Lentivirus подсемейства Lentivirinae семейства Retroviridae. ¡ Геном свободного ВИЧ образован двухнитевой РНК ¡ В клетках ВИЧ формирует ДНК за счет обратной транскриптазы (РНК ДНК) ¡ Вирус отличается высокой антигенной изменчивостью. ¡ В настоящее время открыто 2 типа вирусов: ВИЧ-1 и ВИЧ-2 (Л. Монтанье и Р. Галло 1983; Л. Монтанье 1986)

ВИЧ ¡ Нестоек во внешней среде: l При 56°С – инактивируется в течение 30 минут l При кипячении – в течение 1 -5 минут l В высушенном виде при 22 °С сохраняется 4 -6 дней ¡ Дезинфицирующие растворы (3% перекись водорода, 70% этанол, 5% лизол, эфир, ацетон) – уничтожают вирус. ¡ Устойчив к l УФО l Ионизирующей радиации

Эпидемиология ¡ Источник инфекции: инфицированный человек (любые клинические формы) ¡ Механизм передачи: контактный Пути передачи: Половой От матери ребенку Парентеральный ¡ Восприимчивость: высокая (до 100%)

Патогенез ¡ ВИЧ поражает активированные CD 4 -лимфоциты (хелперы), клетки, экспрессирующие CD 4 -подобные молекулы – моноциты, макрофаги, клетки микроглии, эпителиальные клетки, эндотелиоциты сосудов, эпителиальные клетки шейки матки. Взаимодействие вируса происходит с CD 4 рецептором клетки. ¡ Синтез ДНК с РНК вируса за счет обратной транскриптазы. ¡ Интеграция вирусной ДНК в ДНК клетки, образование ДНКпровируса в CD 4 -лимфоците – начало латентной стадии ¡ Активация провируса – репликация ВИЧ (полный жизненный цикл вируса – 1 -2 дня, в день – до 1 млрд. вирусных частиц)

¡ Гибель клетки, в которой произошла репликация ВИЧ ¡ Выход вируса в кровяное русло, внедрение в новые клетки. ¡ Значительное снижение количества CD 4 клеток, изменение соотношения CD 4 / CD 8 ¡ Снижение иммунокомпетентных клеток – появление вторичных заболеваний; поражение головного мозга

Клиника Российская классификация ВИЧ-инфекции (В. И. Покровский, 2001 г) 1. Стадия инкубации. 2. Стадия первичных проявлений Варианты течения: А. Бессимптомная; Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний; В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями 3. Латентная стадия. 4. Стадия вторичных заболеваний

4 А. Потеря веса менее 10 %; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы. Фазы: ¡ Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии ). ¡ Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии , на фоне противоретровирусной терапии ). 4 Б. Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; волосистая лейкоплакия, туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши.

Фазы: ¡ Прогрессирование. ¡ Ремиссия. 4 В. Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии. Фазы: ¡ Прогрессирование. ¡ Ремиссия. 5. Терминальная стадия.

1. Стадия инкубации (период окна) ¡ ¡ ¡ Продолжительность: от 3 недель до 3 месяцев. Клинических проявлений нет. Вырабатываются антитела к ВИЧ, но не выявляются.

2. Стадия первичных проявлений (от 1 -2 недель до месяца) А. Бессимптомная фаза: l Клинических проявлений нет Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний: l Лихорадка l Лимфоаденопатия l Эритематозная и макулопапулезная сыпь на лице, туловище, конечностях l Миалгия или артралгия l Гепатоспленомегалия l Тошнота, рвота В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями: l Ангина l Бактериальная, пневмоцистная пневмония l Кандидозы l Герпетическая инфекция

3. Латентная стадия ¡ ¡ Длительность стадии: от 2 -3 до 20 лет (в серднем 5 -7 лет) Генерализованная лимфаденопатия – увеличение лимфаузлов не более 1 см в диаметре в течение 2 -3 месяцев (при неясной этиологии) Лимфаузлы безболезненны, эластичны, не спаяны с подлежащей тканью, кожа над ними не изменена Незначительная слабость, недомогание

4. Стадия вторичных заболеваний ¡ Гибель CD 4 -клеток и истощение их популяций, приводит к развитию на фоне иммунодефицита. инфекционных и/или онкологических вторичных заболеваний. ¡ Выделяют фазы прогрессирования (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии или на фоне противоретровирусной терапии) и ремиссии (спонтанной или на фоне противоретровирусной терапии).

4 А l l l l l Развивается через 6 -10 лет от момента заражения. Уровень CD 4 лимфоцитов 350 -500 мкм /л. Потеря массы тела на 10% астенический синдром снижение физической и умственной работоспособности ночная потливость периодически подъем t° до субфебрильных цифр неустойчивый стул НЕРВНАЯ СИСТЕМА: нарушения памяти, исполнительной функции внимания

Поражения кожи и слизистых, характерные для 4 А фазы стадии вторичных заболеваний при ВИЧ: l Стафилококковые пиодермии (иногда с абсцедированием, образованием фурункулов, карбункулов) l Поверхностные грибковые инфекции кожи и слизистых (кандидоз полости рта, вагинальный кандидоз) l Вирусные поражения наиболее часто вызванные вирусом герпеса 1, 2 и 3 -го типа l Неинфекционные поражения кожи (себорейный дерматит, рецидивирующий афтозный стоматит)

4 Б l Развивается через 7 -10 лет от момента заражения. l Уровень CD 4 лимфоцитов 200 -350 мкм /л. l Потеря массы тела более 10% необъяснимая длительная лихорадка (1 мес. и более) l необъяснимая диарея (1 мес. и более) Бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов (наиболее часто – легкие), особое место – туберкулез легких КОЖА И СЛИЗИСТЫЕ l Более глубокие поражения l Волосатая лейкоплакия l Некротический гингивит l Ангиоматоз l Локализованная саркома Капоши l Повторный или диссеминированный опоясывающий лишай l

4 В = развернутый СПИД Развивается через 10 -12 лет от момента заражения. l Уровень CD 4 лимфоцитов менее 200 мкм /л (чаще не более 50). l Бактериальные инфекции - пневмонии (стафилококк, синегнойная палочка, пневмококк) сопровождаются бактериемией - внелегочный туберкулез - атипичные микобактериозы ( легкие, ЖКТ, ЦНС), приводящие к смерти l Вирусы - Герпес 1, 2, 3 поражает ЖКТ (язвы от полости рта до ануса), ЦНС – менингоэнцефалиты, урогенитальный герпес - Цитомегаловирус – легкие(пневмонии) и ЖКТ(язвы) l Оппортунистические инфекции l Новообразования - генерализованная саркома Капоши - неходжкинские лимфомы - карцинома шейки матки (связанная с ВПЧ)

5. Терминальная стадия l l Вторичные заболевания приобретают необратимое течение. Адекватно проводимые противовирусная терапия и терапия вторичных заболеваний не эффективны. Больной погибает в течение нескольких месяцев. Снижение количества CD 4 -клеток ниже 50 мкм/л.

Лабораторная диагностика ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ИФА (ELISA) Иммунный блотинг ПЦР (с определением вирусной нагрузки) Радиоиммунопреципитация Реакция агглютинации Иммунофлюоресцентный анализ Культивирование и идентификация вируса в клеточных культурах Определение соотношения CD 4/CD 8. Оценка пролиферативной активности лимфоцитов

Лечение Радикальных методов излечения нет! Принципы терапии: ¡ Охранительный психологический режим; ¡ Своевременная противовирусная терапия (нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ), ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ), ингибиторы протеазы (ИП), ингибиторы слияния) ¡ Диагностика, лечение и профилактика вторичных заболеваний.

Кожные проявления при СПИДЕ Неопластические – Саркома Капоши - лимфомы ¡ Инфекционные - вирусные - бактериальные - грибковые - паразитарные ¡ Дерматозы неясной этиологии - себорейный дерматит - ксеродерма - псориаз ¡

Саркома Капоши (множественная геморрагическая, идиопатическая саркома Капоши ) у ВИЧ-инфицированных ¡ мультицентричный злокачественный опухолевый процесс, развивающийся из эндотелия кровеносных сосудов. ¡ наиболее характерна иммуносупрессивная (иммунозависимая) форма ¡ распространенный характер, склонность к быстрой генерализации с поражением слизистой оболочки рта и гениталий ¡ высокая смертность в короткие сроки от начала первых проявлений заболевания (до 80% в течение 2 лет) ¡ Особенно подозрительны на СПИД высыпания на голове, туловище, бывают множественными, на туловище они располагаются вдоль ребер. ¡ частое поражение периферических лимфатических узлов ¡ у всех больных поражения желудочно-кишечного тракта

Саркома Капоши

Саркома Капоши

Лимфомы при ВИЧ-инфекции Лимфомы относятся к злокачественным новообразованием, локализующимся в лимфатической системе. (характеризуется увеличением лимфоузлов, которые могут быть как малоподвижными, так и неподвижными, и самое важное – практически во всех случаях безболезненным) 1. неходжкинская лимфома. Данный вид лимфомы относится к СПИД-индикаторным заболеваниям и подразделяются на: лимфому Беркитта и диффузноклеточную В-лимфому. 2. лимфома Беркитта характеризуется крайне быстрым ростом и высокой агрессией. 3. плазмобластная лимфома является редко встречающейся формой. Она поражает ротовую полость и также как и лимфома Беркитта должна лечиться интенсивными схемами. 4. первичная выпотная лимфома (первичная лимфома серозных оболочек) характеризуется наличием злокачественных клеток в полостях тела человека. Прогноз при данном типе лимфомы неблагоприятный, однако лечение метатрексатом и строгое соблюдение АРТ даёт некоторый положительный результат.

Лимфомы при ВИЧ-инфекции

Кандидоз у ВИЧ-инфицированных Кандидоз (молочница) — одна из разновидностей грибковой инфекции, вызывается микроскопическими дрожжеподобными грибами рода Candida (Candida albicans ). Всех представителей данного рода относят к условно-патогенным. При ВИЧ-инфекции вероятная локализация – ротовая полость, пищевод, вагинальный кандидоз. У Candida albicans развивается резистентность к терапии.

Простой герпес при ВИЧ Простой герпес (herpes simplex) (син: простой пузырьковый лишай) может возникнуть на любом участке тела, в области гениталий и перианальной области.

Простой герпес при ВИЧ Выраженная болезненность, Высыпания диссеминированны е, сочетаются с лимфаденопатией. Склонность к рецидивам

Волосистая лейкоплакия у ВИЧинфицированных (ВЛ) - встречается у 98% инфицированных ВИЧ-инфекцией. Причину связывают с вирусом Эпштейна. Бара, но окончательно она не выяснена. Гистологически определяются паракератоз, акантоз и баллонные клетки (койлоциты).

Волосистая лейкоплакия По клиническим проявлениям ВЛ выглядит в виде выступающих над поверхностью складок или выступов белого цвета, которые по форме напоминают волосы. Излюбленная локализация - боковая и нижнебоковая поверхность языка. Иногда проявления ВЛ могут быть на губе или дне полости рта.

Контагиозный моллюск при ВИЧинфекции Причиной является вирус, который относится к семейству поксовирусов. Второй тип чаще поражает ВИЧинфицированных. - Хотя поражения, обусловленные контагиозным моллюском, обычно представляют собой куполообразные телесного цвета вдавленные в центре папулы, они также могут иметь необычный вид, поражать нетипичные места и захватывать большую площадь. - При ВИЧ-инфекции эти поражения появляются преимущественно на лице, туловище, в складках и на ягодицах, а также в области гениталий - Поражения могут быть большими (гигантский моллюск), напоминать рак кожи, обычные бородавки и кератоакантомы и сливаться. - С усугублением иммунных нарушений число поражений увеличивается, и они становятся диффузными.

Контагиозный моллюск при ВИЧинфекции Лечение включает криотерапию жидким азотом, применение трихлоруксусной кислоты и третиноина, местных средств против бородавок, удаление с помощью лазера. Лечение широко распространенных поражений при далеко зашедшей ВИЧ-инфекции затруднено по причине их многочисленности и склонности к рецидивам

Контагиозный моллюск

Гингивиты при ВИЧ-инфекции Оппортунистическа я инфекция

Вульгарный псориаз при ВИЧинфекции ¡ Псориаз у больных с ВИЧ-инфекцией и особенно со СПИДом часто протекает чрезвычайно тяжело, и плохо поддаётся или вообще не поддаётся стандартным методам терапии

Себорейный дерматит при ВИЧинфекции - воспаление кожи в результате повышенного выделения качественно изменённого сала и активного воздействия микробных агентов - Pitirosporum orbiculare и Pityrosporum ovale - условно-патогенных грибов из рода Malassezia.

Себорейный дерматит при ВИЧинфекции ¡ ¡ ¡ Самое частое поражение кожи при ВИЧ-инфекции Характерно поражение волосистой части головы и лица с образованием инфильтрированных пятен Обильное шелушение Экзематиды обнаруживаются и на других участках тела Сильный зуд Трудно лечится

Ксеродерма

Продолжительность жизни зависит от следующих факторов: 1. Типа вируса (ВИЧ-2 вызывает более длительное заболевание) 2. Пути заражения (СПИД быстрее развивается у реципиентов инфицированной крови, чем у больных, заразившихся половым путем) 3. Возраста (чем старше – тем быстрее) 4. Социального положения и доступности медицинской помощи (дорогостоящие препараты используемые в качестве этиотропной терапии)

Используемая литература: ¡ ¡ Н. Г. Коротков Н. М. Шарова Кожные и венерические болезни С. Н. Жаров, А. Э. Пронина ВИЧ-инфекция методическое пособие, Н. Д. Ющук, Ю. Я. Венгеров Инфекционные болезни О. Л. Иванов Кожные и венерические болезни