Кафедра анестезиологии реанимации и скорой помощи ИПО ГОУ

Кафедра анестезиологии, реанимации и скорой помощи ИПО ГОУ ВПО Сам. ГМУ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛИ. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ. Стадлер Владимирович к. м. н.

16 октября 1846 года ДЕНЬ РОЖДЕНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Утром этого дня в Массачусетской общей больнице дантист Уильям Томас Грин Мортон и хирург Джон Коллинз Уоррен произвели удаление сосудистой опухоли подчелюстной области у 20 -летнего художника Эдварда Джилберта Эббота

Оливер Венделл Холмс – американский врач, анатом, физиолог, историк медицины, поэт и писатель впервые предложил термины «анестезия» и «анестетик»

Николай Иванович Пирогов – выдающийся русский хирург является основоположником обезболивания в России и автором новых способов ингаляционного и неингаляционного наркоза – эндотрахеального, внутривенного, прямокишечного .

Боль «Неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующим или возможным повреждением ткани» Международная Ассоциация по Изучению Боли, 1986 3 -6 месяцев Острая Хроническая

ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ o Острая боль n Продолжительность до 3 месяцев n Преимущественно ноцицептивная n Внезапный характер n Эффективна терапия неопиоидными анальгетиками o Хроническая боль n Продолжительность более 3 месяцев n Преимущественно нейропатическая n Медленно прогрессирующий характер n Неэффективна терапия неопиоидными анальгетиками А. М. Вейн, 2001

Прохождение болевого стимула o Первичные волокна оканчиваются в синапсах задних рогов спинного мозга, затем в составе спиноталамического пути импульс достигает центров болевой чувствительности в таламусе

Патофизиология боли o Агрессивные стимулы воспринимаются ноцицепторами. Затем сигналы передаются в спинной мозг посредством тонких миелинизированных (острая, колющая, «быстрая боль» , связанная с интенсивными механическими или температурными воздействиями). o Немиелизированные С-волокна проводят «медленную» хроническую тупую (в том числе висцеральную) боль. Многие С волокна не проводят импульс, пока их чувствительность не повышается вследствие воспаления

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА Периферический (локальный) Периферическая сенситизация: oраздражение болевых рецепторов, oвыделение болевых алгогенов – ПГ, К, Р и др. oгиперальгезия Центральный (системный) Психологический Центральная сенситизация: o перевозбуждение нейронов спинного мозга o усиление тока Са++ внутрь нервных клеток o выделение ВАК o усиление нисходящих симпатических влияний o гиперальгезия oнарушение центрального торможения o эмоциональный стресс o выброс БАВ o психосоматические расстройства

Боль • Ноцицептивная Адекватная физиологическая реакция на болевые раздражители • Нейропатическая Неадекватная реакция, вызванная дисфункцией периферической или центральной нервной системы при отсутствии прямого раздражения ноцицепторов • Психогенная боль, возникающая на индивидуально значимое эмоциональное воздействие

Типы и источники боли Типы боли • Ноцицептивная а) соматическая Источники боли Раздражение ноцицепторов - поражение мягких тканей - поражение костей - мышечный спазм б) висцеральная - канцероматоз серозных оболочек - гидроторакс, асцит - перерастяжение стенок полых органов и капсулы паренхиматозных органов - запор - хроническая кишечная непроходимость • Нейропатическая Перевозбуждение или повреждение нервных структур • Каузалгия Симпатически усиленная боль

Комплексное влияние боли на органы и системы Система Эффект Сердечно- сосудистая Тахикардия, гипертензия, аритмия, острая ишемия миокарда Дыхательная Снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), ателектазы , пневмония Желудочно-кишечная Парез кишечника Центральная нервная Формирование хронического болевого синдрома Свертывания крови Гиперкоагуляция, тромбозы глубоких вен, тромбоэмболия легочных артерий

Психогенная боль это особый вид боли, возникающий в ответ на индивидуально значимое эмоциональное воздействие: § боль провоцируемая эмоциональным фактором и мышечным напряжением § бред и галлюцинации боли при психозах § боль при истерии не имеющие соматической основы § боли при депрессии Merskey H. , Bogduk N. , Qual Life Res. 1994 Dec; 3 Suppl 1: S 69 -76.

Ноцицептивная боль o Первичная гипералгезия (сенситизация нервных окончаний А-δ и С волокон) o Вторичная гипералгезия (сенситизация центральных ноцицептивных нейронов на уровне спинного мозга и вышележащих отделов ЦНС)

Антиноцицептивные системы регуляции боли !Опиоидная (эндорфины, энкефалины) !Неопиоидные: § Адренэргическая § Серотонинэргическая § ГАМК –эргическая

НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ - БОЛЬ, СВЯЗАННАЯ С ДИСФУНКЦИЕЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ИЛИ ЦЕНТРАЛЬНЫХ НЕРВНЫХ СТРУКТУР

Классификация нейропатической боли Этиология Примеры нейропатической боли Обменная (метаболическая) Болевая диабетическая нейропатия Ишемическая Постинсультные боли Компрессионная Онкологические боли Грыжа межпозвоночного диска Травматическая Фантомные боли в конечностях Послеоперационные нейропатические боли Комплексный регионарный болевой синдром Токсическая Алкогольная нейропатия Наркотическая интоксикация Инфекционная Пострегпетическая невралгия ВИЧ- ассоциированная

Нейропатическая боль Поражает около 3 -6 % популяции § § § 10% пациентов после перенесенной герпетической инфекции страдают от постгерпетической невралгии 7, 5% пациентов с диабетом страдают от болезненной диабетической нейропатии Более 15% онкологических больных IV клинической группы имеют нейропатическую боль

Механизмы развития нейропатической боли Периферические механизмы (возникают при функциональных изменениях в первичных афферентных нейронах после повреждения нерва) 1. спонтанная эктопическая активность первичных афферентных нейронов 2. сенситизация болевого рецептора (нейрогенное воспаление) 3. патологические взаимодействия волокон (перекрестные послеразряды) 4. Гиперчувствительность регенерирующих аксонов к катехоламинам 5. Аккумуляция натриевых каналов

Ноцицептивная боль q Имеется болевой стимул q Пути проведения болевого сигнала не изменены q Реагирует на традиционные анальгетики q По характеру боли обычно: § Пульсирующие § Ноющие § Постоянные Нейропатическая боль q Болевой стимул часто отсутствует q Боль возникает вследствие повреждения нервной системы q Пути проведения болевого импульса изменены q Часто плохо реагирует на традиционные анальгетики По характеру боли обычно: § Жгучие § Стреляющие, пронзающие § Пароксизмальные

Нейропатический болевой синдром (НБС) сопровождается неврологической симптоматикой § Парестезии ( спонтанные явления покалывания, онемения, ползанья мурашек и др. ) § Дизестезии ( извращенное восприятие раздражений) § Гиперпатия ( усиленное восприятие обычных стимулов) § Гипостезия ( снижение болевой и др. видов чувствительности) § Гипералгезия ( чрезмерное повышение болевой чувствительности) § Аллодиния ( болевая реакция на неболевые стимулы)

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

С современных позиций системная фармакотерапия - основной метод лечения острых и хронических болевых синдромов Факторы, определяющие выбор анальгетических средств: o Природа боли o Интенсивность o. Продолжительность o. Индивидуальные особенности пациента o. Доступность анальгетика o. Компетентность врача

Принципы фармакотерапии БС n Прием анальгетиков не “по требованию” (т. е. при возникновении боли), а “по часам”(с опережением начала боли) n Выбор оптимального для данного пациента анальгетика (или нескольких анальгетиков) n Подробная информация пациентов о назначаемых средствах обезболивания и схеме их приема (последняя выдается пациенту на руки в письменном виде) n Немедленное начало терапии при первых признаках болевых ощущений, даже незначительных n Представление пациенту и его родственникам возможности связи с врачом

Мультимодальная терапия боли включает: Опиоидные аналгетики НПВС Местные анестетики Вспомогательн. ЛС Парацетамол, метамизол

ТРИ ГРУППЫ ОПИОИДНЫХ АНАЛЬГЕТИКОВ Опиоидные агонистыантагонисты Опиоидные антагонисты Трамадол 0, 2* Бупренорфин 30, 0* Налоксон Просидол 0, 3* Омнопон 0, 7* ( -агонист, антагонист) ( -, - и антагонист) Морфин 1, 0* Фентанил 0, 01* 100, 0* * Анальгетический потенциал морфина принят за 1, 0 Истинные анальгетики ** Осипова Н. А. , Новиков Г. А. , Прохоров Б. М. , 1998

Фактор природы боли Неонкологическая боль ненаркотические анальгетики Онкологическая боль Терапия Ноцицептивная боль анальгетики разной потенции Нейропатическая боль Терапия Ожидаемая боль Предупреждающая анальгезия наркотические анальгетики + специальные средства Фактическая боль Терапия

Имеющиеся в России неинвазивные формы опиоидов препараты преимущества недостатки Просидол (0, 3) Таблетки защечные Быстрое начало аналгезии Короткий анальгетический эффект (4 -6 ч) Бупренорфин (30) (Сангезик, Транстек) Таблетки сублингвальные Аналгезия – до 6 -8 ч ТТС анальгезия 72 часа Ceiling-effect § Неприемлемы при дисфагии §Трамал- лонг (0, 1) §Кодеин (ДГК) (0, 2) §Морфин (МСТ) Ограничения при гипертермии Таблетки продленного действия (12 ч) § Подвержены эффекту ТТС Аналгезия - 72 ч. § первого прохождения через печень (1, 0) Фентанил (100) (Дюрогезик) § Местные реакции (редко) Ограничения при гипертермии Клифар 6, инструкции по применению

Опиодные анальгетики o Активизируют эндогенную антиноцитептивную систему (центральная анальгезия) НО : o Не влияют на периферические и сегментарные неопиодные механизмы ноцицепции o Не предотвращают центральную сенситизацию и гипералгезию

ТРАМАДОЛ Препарат/ максимальная суточная доза Трамадол / 400 мг Трамал Таблетки ретард 100, 150, 200 мг Свечи 100 мг Капсулы 50 мг Капли 100 мг в 1 мл Преимущества Ограничения к применению Имеет различные неинвазивные формы Не угнетает дыхание и кровообращение, функцию ЖКТ Не относится к наркотическим анальгетикам Средний анальгетический потенциал и продолжительность действия (6 час). Пригоден только для терапии боли умеренной интенсивности Инструкция по применению препарата ВОЗ, 1996, стр 41 -41, 2 -е

ПРОСИДОЛ Препарат/ максимальная суточная доза Просидол / 240 мг Преимущества § Быстрое начало действия (10 -20 мин) Ограничения к применению § Предназначен для терапии боли от умеренной до сильной § Универсальная буккальные таблетки-20 мг неинвазивная лекарственная форма § Препарат дотации прорывах боли § Короткий анальгетический эффект (4 -6 час) § Препарат дотации прорывах боли Инструкция по применению препарата

МОРФИН Препарат/ Преимущества максимальная суточная доза Морфина сульфат Таблетки ретард 10, 30, 60, 100 мг Ограничения к применению Сильный анальгетик Анальгезия 8 -12 час Нет «потолка» анальгетической дозы Управляемая анальгезия, возможность быстрого подбора анальгетической Неприемлем при дисфагии Инструкция по применению препарата ВОЗ, 1996, стр 41 -41, 2 -е издание

БУПРЕНОРФИН Препарат/ максимальная суточная доза Бупренорфин 3, 2 мг Нопан, сангезик и др. Сублингвальные таблетки 0, 2 мг ТТС бупренорфина 35, 52, 5, 70 мкг/кг Преимущества Ограничения к применению Сильный анальгетик Низкий наркогенный потенциал Реже, чем истинные опиаты вызывает расстройства функции ЖКТ (спазм сфинктера Одди, запоры) Невозможность терапии высокими дозами из-за «потолкового эффекта» (максимальная доза 3, 2 мг/сут) Противопоказан при печеночной недостаточности (выделяется преимущественно с желчью) Инструкция по применению препарата ВОЗ, 1996, стр 41 -41, 2 -е издание

Фентанил – синтетический опиоид группы фенилпиперидина § В 100 раз активнее морфина § Более высокая растворимость в липидах § § (значительное распределение в тканях) Быстрое наступление эффекта (30 с) Относительно медленное выведение из организма (185 -219 мин. ) Имеет неактивные метаболиты (выводятся с мочой и желчью , 8% - выделяется в неизменном виде)препарат выбора для больных с почечной недостаточностью В отличие от морфина фентанил не высвобождает гистамин, даже применении в больших дозах Инструкция по применению препарата

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ ДЕЙСТВИЯ ФЕНТАНИЛА Эффект А Б Потолочный эффект в Доза А – чистый сильнодействующий агонист (фентанил) Б – чистый агонист (морфин) В – частичный агонист/антагонист (бупренорфин) * Х. В, Штрибель. Терапия хронической боли. М. 2005

Дюрогезик – первая в мире ТТС фентанила, обеспечивающая эффективное обезболивание 72 часа Внешний слой ТТС Фентанил Адгезивный слой Высвобождающая мембрана Эпидермис 1 Дерма Подкожная клетчатка Депо фентанила 2 1 Формирование депо фентанила в подкожной жировой клетчатке (первые 12 -24 часа) 2 Равномерное поступление фентанила из депо в системный кровоток, минуя печень * Portenoy RK, Lesage P. Management of cancer pain. Lancet 1999; 353: 1695 -1700.

Преимущества Дюрогезика 1 пластырь на 3 дня Неинвазивность (трансдермальная терапевтическая система ТТС) 1 упаковка на 15 дней Упрощение выписки рецепт нужен раз в 2 и более недели Действие 72 часа Экономия времени Защищенность пациента Высокая приверженность пациентов лечению Удовлетворенность обезболиванием пациентов и их родственников Отсутствие эффекта первого прохождения через печень Хорошая переносимость длительной терапии Активация только -рецепторов Широкое терапевтическое окно Пластырь с фентанилом Постоянство плазменной концентрации Универсальность в назначении Предсказуемость анальгезии Безопасность анальгезии

Использование новых препаратов и лекарственных форм o трансдермальные формы Транстек (Бупренорфин) Версатис (5% Лидокаин) Дюрогезик ( Фентанил)

Неопиоидные анальгетики ИНГИБИТОРЫ ПРОСТАГЛАНДИНОГЕНЕЗА (НПВП и др. АПД): ИНГИБИТОРЫ КИНИНОГЕНЕЗА § АСК § Диклофенак § Лорноксикам § Кетопрофен § Целекоксиб § Нимесулид § Анальгин § Парацетамол § Апротинин (гордокс, трасилол, контрикал)

Применение НПВС при болевом синдроме: позволяет: значительно сократить потребность в опиоидных аналгетиках; сократить частоту осложнений при обезболивании по сравнению со стандартной схемой; повысить качество обезболивающей терапии

Применение НПВС Противопоказания: o Непереносимость НПВС. o Осложненное течение послеоперационного o o o периода (кровотечение, шок, кома). Эрозивно-язвенные поражения ЖКТ. Повышенное количество отделяемого по дренажам, геморрагический синдром. Нарушение функции почек (креатинин > 2 мг%, олигурия). Бронхиальная астма. Беременность и кормление грудью.

Максимальные суточные дозы o Кеторалак 90 мг o Кетопрофен 200 мг o Лорноксикам 16 мг o Метамизол 3000 мг

АДЪЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ При неэффективности монотерапии расширяют диапазон действия анальгетиков следующие группы препаратов: Трициклические антидепрессанты Кортикостероиды Амитриптилин, имипрамин Антигистаминные препараты Димедрол Бензодиазепины Сибазон, диазепам, реланиум Кофеин Антиконвульсанты Карбамазепин, баклофен Агонисты 2 -рецепторов Клонидин, клофелин Бисфосфонаты Бондронат

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ ЭФФЕКТИВНА У 90% БОЛЬНЫХ* Сильный опиоид неопиоидный анальгетик адъювант Слабый опиоид неопиоидный анальгетик адъювант Неопиоидный анальгетик адъювант Сильная боль Умеренная боль Слабая боль * Wall and Melzack’s Textbook of Pain, 2006

Интенсивность боли оценивается по: - 10 -бальной визуально-аналоговой шкале - вербальной оценке пациентом эффективности обезболивания

Применение метода КПА o Послеоперационное обезболивание (“золотой стандарт”) • стоматология • гинекология акушерство • ожоговыe центры SP – 14 S PCA Aitecs

КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ (НАРКОЗ) ингаляционная неингаляционная с ИВЛ / без ИВЛ МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ аппликационная анестезия инфильтрационная анестезия периферические блокады центральные блокады КОМБИНИРОВАННАЯ АНЕСТЕЗИЯ СЕДАЦИЯ

Проводниковая анестезия. Варианты блоков n n n межлестничный блок плечевого сплетения Блок плечевого сплетения подключичным доступом Блок плечевого сплетения подмышечным доступом Блок седалищного нерва Блок бедренного нерва Различные виды блоков периферических нервов

Спасибо за внимание