Кафедра Анестезиологии и Реаниматологии СПб МАПО Острая кровопотеря клин. орд. Расторгуев И. А.
ВКЖ Интерстиций Кости Плазма Полости тела Обьем в литрах 23 8. 4 6. 3 3. 2 1. 1 Обьем в процентах 55 20 15 7. 5 2. 5
Выделяют 4 периода кровопотери (по Клигуненко Е. Н. ) 1 стадия выраженных гемодинамических и метаболических нарушений 2 период ответной реакции на проведенные реанимационные мероприятия и ИТ 3 период гиперметаболической фазы 4 период полиорганной недостаточности или выздоровления.
КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОПОТЕРИ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ Американская коллегия хирургов установила 4 класса кровотечений в зависимости от объёма кровопотери и клинических симптомов. Класс I. Потеря 15% объёма циркулирующей крови или менее. При подобной кровопо тере клинические симптомы или могут отсутствовать, или имеется только тахикардия в покое, прежде всего в положении стоя. Такую ортостатическую тахикардию выявляют (уча щение сердечных сокращений не менее чем на 20 в минуту) при переходе из горизонтально го в вертикальное положение. Класс II. Потеря от 20 до 25% объёма циркулирующей крови. Основной клинический признак этого состояния— ортостатическая гипотензия (падение систолического АД не менее чем на 15 мм рт. ст. ). В положении лёжа АД обычно не изменено, но может быть несколько снижено. Мочеотделение в этой стадии сохранено. Класс III. Потеря от 30 до 40% объёма циркулирующей крови обусловливает артери альную гипотензию в положении лёжа на спине и олигурию (мочи менее 400 мл/сут). Класс IV. Потеря более 40% объёма циркулирующей крови потенциально опасна для жизни, вызывая коллапс (с крайне низким АД) и нарушения сознания (вплоть до его потери).
Классификация кровопотери по П. Г. Брюсову, 199 По виду Травматическая Патологическая Исскуственная - Раневая операционная - Заболевания пат процессы - Эксфузия, кровопускания ПО быстроте развития Острая Подострая Хроническая - более 7% ОЦК за час - 5 -7% ОЦК за час - менее 5% за час По обьему Малая Средняя Большая Массивная Смертельная 0. 5 -10% ОЦК (0. 5 Л) 10 -20% ОЦК (0. 5 -1 л) 21 -40% ОЦК (1 -2 Л) 41 -70 % ОЦК (2 -3. 5 Л) Свыше 70% (более 3. 5 л) По степени гиповолемии и возможности развития шока Легкая Дефицит ОЦК 10 -20%, дефицит ГО менее 30%, шока нет Дефицит ОЦК 21 -30%, дефицит ГО 30 -45%, шок при длительной гиповолемии Дефицит ОЦК 31 -40%, дефицит ГО 46 -60%, шок неизбежен Дефицит ОЦК более 40%, дефицит ГО более 60%, шок, терминальное состояние Умеренная Тяжелая Крайне тяжелая
Реакция организма на кровотечение
Ответ на кровопотерю Нейроэндокринные Изменения эндотелия капиляров Сердечно сосудистые Дыхательные Кровопотеря Нарушение обмена кислорода На всех этапах Гуморальные сдвиги Нарушение метаболизма
Зависимость дефицита ОЦК от шокового индекса (по Кулакову и соавт, 199 Величина дефицита ОЦК в % от должного Индекс шока 0 10 -20% 20 -30% 30 -40% 40 -50% 0. 54 0. 78 0. 99 1. 11 1. 38 Зависимость величины ЦВД от дефицита ОЦК (по Слепушкину и соавт. 199 Значение ЦВД (см. вод. ст) Величина дефицита ОЦК в % от должного +4 +2 0 -2 -4 До 10 До 25 До 30 Более 40
Эмпирическая величина травматической и операционной кровопотери Травматическая кровопотеря Операционная кровопотеря Гемоторакс – 1. 5 -2. 0 Перелом одного ребра – 0. 2 -0. 5 Травма живота – до 2. 0 Перелом костей таза – 3 -5 Перелом бедра – 1. 0 -2. 5 Перелом плеча/голени – 0. 5 -1. 5 Перелом костей предплечья – 0. 2 -0. 5 Перелом позвоночника – 0. 5 -1. 5 Скальпированная рана размером с ладонь – 0. 5 Лапаротомия – 1 -1. 5 Торакотомия – 0. 7 -1. 0 Ампутация голени – 0. 7 -1. 0 Остеосинтез крупных костей – 0. 5 -1. 0 Резекция желудка – 0. 4 -0. 8 Резекция толстой кишки – 0. 81. 5 Кесарево сечение – 0. 5 -0. 6
КВП = ОЦКd х Htd – Htf/Нtd ОЦКd = 85. 27 х МТ – 25 У женщин – 60 мл/кг У мужчин – 70 мл/кг Для беременных – 75 мл/кг
При кровотечении из ЖКТ (через 12 24 часа после начала) дефицит ОЦК можно рассчитать по уровню эритроцитов Дефицит ОЦК = 5. 57 – 1. 995 х ЭР + 0. 175 х ЭР Эр – число эритроцитов без сомножителя Должный объем циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ) составляет – 24 34 мл/кг Фактический ОЦЭ = ОЦК f (мл) х Гематокрит f (%) Дефицит ОЦП = Htd x 100 – Ht f / 100 – Htd – Htf Объем потерянных эритроцитов = ОЦЭd – ОЦЭf
Цель терапии Цель всех усилий реаниматолога — сохранить уровень (как можно более адекватный) потребления кислорода (VO 2) тканями для поддержания метаболизма в них. VO 2 =CB x Hb x (Sa. O 2 Sv. O 2), Первое, с чем сталкивается врач при лечении острой кровопотери, — это гиповолемия и низкий сердечный выброс, второе — анемия.
Интенсивная терапия Цель инфузионной терапии при умеренных кровотечениях состоит в наполнении жидкостью интерстициального пространства, а не сосудистого русла. Целесообразно введение изотонического раствора натрия хлорида для устранения последствии подобных кровотечении.
Кровопотеря 10 15% ОЦК Лечение кровопотери объемом 10 15 % ОЦК (500 750 мл) заключается в инфузии только кристаллоидных растворов в объеме 200 300 % от величины кровопотери. Кровопотеря 15 30 % ОЦК (750 1500 мл) компенсируется инфузией кристаллоидов и коллоидов (в соотношении 3: 1) с общим объемом в 300 % от величины кровопотери. Трансфузия компонентов крови в этих случаях противопоказана!
Кровопотеря 15 30% ОЦК Кровопотеря 15 30 % ОЦК (750 1500 мл) компенсируется инфузией кристаллоидов и коллои дов (в соотношении 3: 1) с общим объемом в 300 % от величины кровопотери. Трансфузия компонентов крови в этих случаях противопоказана!
Волемический эффект коллоидов (60%) Желатиноль Гелофузин 6% ГЭК 130/0, 4 100% 6% ГЭК 200/0, 5 6% ГЭК 450/0, 7 120% Полиглюкин 140% Реополиглюкин 145% 10% ГЭК 200/0, 5 0 50 100 150 (%)
Продолжительность волемического эффекта 1 2 ч. Желатиноль Гелофузин 6% ГЭК 130/0, 4 3 4 ч. 6% и 10% ГЭК 200/0, 5 Реополиглюкин 4 6 ч. Полиглюкин 6 8 ч. 6% ГЭК 450/0, 7 0 2 4 6 8 (ч)
Влияние инфузионной терапии на СИ
Кровопотеря 30 40% При кровопотере, достигающей 30 40 % ОЦК (1500 2000 мл) и выше наряду с вливанием кровезаменителей показано переливание эритроцитсодержащих сред (эритроцитная масса, эритроцитная взвесь, размороженные эритроциты, отмытые эритроциты) и свежезамороженной плазмы.
Показанием для возможного начала переливания эритроцитсодержащих сред при лечении острой кровопотери служит развившаяся анемия с критическими показателями крови: гемоглобин – 65 -70 г/л; гематокрит – 2528 г/л; объем кровопотери – 30 -40 % ОЦК
СЗП Переливание СЗП показано только для возмещения плазменных факторов свертывания
ДЕСЯТЬ ВОПРОСОВ, КОТОРЫЕ ДОЛЖЕН ЗАДАТЬ СЕБЕ ВРАЧ ПЕРЕД НАЗНАЧЕНИЕМ ТРАНСФУЗИИ 1. Какое улучшение в состоянии больного ожидается в результате трансфузии компонентов крови? 2. Можно ли минимизировать кровопотерю и избежать трансфузии компонентов крови? 3. Можно ли использовать в данном случае аутогемотрансфузию, реинфузию? 4. Какие абсолютные клинико лабораторные показания имеются у пациента для назначения трансфузии компонентов крови? 5. Учтен ли риск передачи ВИЧ инфекции, гепатита, сифилиса или другой инфекции при трансфузии компонентов крови? 6. Ожидается ли лечебный эффект от трансфузии более значимым, чем риск возможных осложнений, вызванных переливанием компонентов крови данному пациенту? 7. Есть ли альтернатива переливанию компонентов крови? 8. Предусмотрено ли наблюдение квалифицированного специалиста за пациентом после трансфузии и его немедленное реагирование в случае появления реакции (осложнения)? 9. Сформулировано и записано ли показание (обоснование) трансфузии в историю болезни и заявку на компоненты крови? 10. Если бы переливание потребовалось мне в подобных обстоятельствах, назначил бы я его себе?
Скачать презентацию Кафедра Анестезиологии и Реаниматологии СПб МАПО Острая кровопотеря
Кровопотеря.ppt