Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФГБУ УНМЦ УД Президента РФ ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ: этиология, патогенез, клиника, лечение
Анатомия органов дыхания
Анатомия органов дыхания
Трансдиафрагмальное давление Pdi= Pab - Ppl Грудная клетка Pdi диафрагма Брюшная полость Pab
Трахеобронхиальное дерево
Альвеола Слой сурфактант а Альвеолоцит III типа Альвеолоцит II типа Пора Кона Полость альвеолы макрофаг Легочный интерстиций Альвеолоци т I типа Легочный капилляр эндотелий эритроцит
Свойства сурфактанта Снижение поверхностного натяжения альвеол – стабилизация объема n Профилактика спадения альвеол в конце выдоха – ФОЕ n Поддержание достаточной S газообмена n Механическая защита альвеолярного эпителия n Профилактика проникновения паров H 2 O из альвеол в легочные капилляры n
Регуляция дыхания группа расположение функция Центральные хеморецепторы Продолговатый мозг, дно IV желудочка Увеличение МОД в ответ на снижение p. H и увеличение РCO 2 ликвора Периферические хеморецепторы Дуга аорты, каротидные синусы Увеличение МОД в ответ на снижение p. H и Ра. O 2 Рецепторы растяжения Мелкие бронхи и бронхиолы Прекращение вдоха при увеличении объема легких J-рецепторы Юкстакаппилярно в малом круге кровобращения Тахипноэ в ответ на растяжение капилляра механорецепторы Дыхательные мышцы и их сухожилия Дают афферентную информацию о положении и объеме грудной клетки Рецепторы слизистой Дыхательные пути Защитные рефлексы в ответ на неспецефическое раздражение
Регуляция дыхания Отдел ЦНС Группа нейронов Предполагаемая функция Кора больших полушарий ______ Произвольная модуляция частоты и глубины дыхания Варолиев мост Пневмотаксический центр Регулятор времени вдоха (прерыватель вдоха) Центр апноэ Главный стимулятор вдоха работающий непрерывно Дорсальная дыхательная группа Водитель ритма дыхания (запуск вдоха) Вентральная дыхательная группа Регулятор вдоха-выдоха (активен в обеих фазах) Инспираторные и экспираторные спинальные мотонейроны Иннервация дыхательной мускулатуры Продолговаты й мозг Спинной мозг
Регуляция дыхания Pa. CO 2 мм. рт. ст. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 Оценка состояния • Выраженный спазм сосудов головного мозга • Нижний уровень безопасности по мозговому кровотоку • Средняя норма • Необходимость механической респираторной поддержки • Угнетение сознания (гиперкапническая кома) • Угнетение дыхания и сердечной деятельности, смерть
Функция дыхания n Вентиляция n Диффузия n Перфузия n Тканевое дыхание Внешнее дыхание
ВНЕШНЕЕ ДЫХАНИЕ динамический процесс, обеспечивающий перенос кислорода из воздуха в кровь и выведение углекислого газа и паров воды из крови во внешнюю среду
ПОКАЗАТЕЛИ ВЕНТИЛЯЦИИ Частота дыхания (ЧД, f) n Ритм дыхания n Дыхательный объем (ДО, VT) n Минутный объем дыхания (МОД) n Альвеолярная вентиляция VA=(VT - VD)×f n
ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ОБЪЕМ Анатомическое мертвое пространство (100 -200 мл) Физиологическое мертвое пространство VD Дыхательный объём VT
ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ОБЪЕМ Vd/Vt = Pa. CO 2 – Pe. CO 2/Pa. CO 2 № = 0. 3
ЛЁГОЧНЫЕ ОБЪЁМЫ И ЁМКОСТИ В НОРМЕ 6000 Резервный объём вдоха (1600 -2100 мл) Ёмкость вдоха (2000 - 3000 мл) Дыхательный объём (500 -600 мл) Резервный объём выдоха (750 -1200 мл) Остаточный объём (1500 -2100 мл) Функциональная остаточная ёмкость (2300 -3300 мл) Жизненная ёмкость лёгких (27004200 мл) О Ё Л
ГАЗООБМЕН В ЛЕГКИХ n n Объем вентиляции 4 л/мин Объем перфузии 5 л/мин Диффузия О 2/СО 2 = 1/20 Отношение VD /Vt = 0. 3 – 0. 4 n ВЕНТИЛЯЦИЯ/ПЕРФУЗИЯ = 0, 8 1. Уменьшение объема вентиляции сопровождается шунтированием крови. Снижение объема перфузии ведет к увеличению эффекта мертвого пространства. 2.
Неравномерность распределения легочного кровотока
Механика дыхания – механические силы, ответственные за поток воздуха внутрь грудной клетки
Механика дыхания 1. Дыхательные мышцы– обеспечение потока газов в дыхательной системе 2. Эластические свойства легких и грудной клетки – легкие и грудная клетка обладают растяжимостью, определяя объемы перемещающихся газов и достигаемые при этом объемные скорости потока. 3. Свойства ВП и паренхимы легких и грудной клетки – определяющие сопротивление потоку воздуха. 4. Неравномерность вентиляции – вентиляция в легких неравномерна даже у здоровых людей 5. Работа дыхания
Работа дыхания W = P x ∆V № = 2 -3%
Нереспираторные функции легких § § § § Синтез сурфактанта Выработка гепарина Актвация ангиотензина 1 Инактивация серотонина, гистамина и некоторых протеолитических ферментов Участие в синтезе катехоламинов, кининов. Простагландинов Участие в иммунитете Дренажная
МЕХАНИЗМЫ КОМПЕНСАЦИИ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Эритремический резерв n Увеличение бикарбонатного буфера n Резерв вентиляции (МОД, ДО, ЧД) n Расширение капиллярной сети n Резерв транспорта кислорода n 1. Доставка О 2 (УО, ЧСС, СИ) 2. Увеличение экстракции О 2
Диагностика ОДН o o o o Физикальные данные Открытая спирометрия Спирография Бодиплетизмография Исследование КЩС Капнография Эхо-КГ Рентгеновские методы исследования
ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНСТЬ Состояние организма, при котором либо не обеспечивается поддержание нормального напряжения О 2 и СО 2 в артериальной крови, либо оно достигается за счет повышенной работы внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма, либо поддерживается искусственным путем.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ эпидемиология ХДН n 8 -10 случаев на 10000 населения (ХОБЛ, фиброз, и т. д. ) ОДН n внебольничные пневмонии 3 -10% случаев n БА осложненная ОДН 3 – 5% случаев n ОРДС 1. 5 – 13. 5 случаев на 100000 в год
КРИТЕРИИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Нарушение механики и ритма дыхания n Снижение Ра. О 2 ниже 60 мм рт. ст. при дыхании атмосферным воздухом n Повышение Ра. СО 2 выше 45 мм рт. ст. (снижение менее 35 мм. рт. ст ? ) n n Снижение р. Н ниже 7, 35 n Гемодинамические показатели
НАРУШЕНИЯ РИТМА ДЫХАНИЯ n n n Тахипноэ Одышка Гипервентиляция Гиповентиляция Брадипноэ Дыхание Чейн-Стокса Дыхание Биотта Дыхание Куссмауля Центральная нейрогенная гипервентиляция Атактическое дыхание Люмстеда дыхание (гаспинг) «Проклятие Ундины»
ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Паренхиматозная (гипоксемическая, легочная, ДН 1 типа (<Pa. O 2)) n Вентиляционная (гиперкапническая, «насосная» или ДН II типа (>Pa. CO 2)) n Смешанная (<Pa. O 2, >Pa. CO 2) n
ГИПОКСЕМИЧЕСКАЯ (ПАРЕХИМАТОЗНАЯ) ОДН (трудно корригируемая гипоксемия) n Пневмония n ОРДС n Кардиогенный отек легких
ГИПОКСЕМИЧЕСКАЯ (ПАРЕНХИМАТОЗНАЯ) ОДН Несоответствие между вентиляцией легких и перфузией n Внутрилегочное шунтирование n Уменьшение парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе или в смешанной венозной крови n Нарушение диффузии газов через альвеоло – капиллярную мембрану n Альвеолярная гиповентиляция
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ГИПОКСЕМИЧЕСКАЯ ОДН I cтадия. Одышка (инспираторная или экспираторная). Изменение психики – возбуждение, негативизм, головная боль, бессоница). Кожные покровы бледные, влажные, легкий цианоз губ, ногтевых лож. Тахикардия, повышение АД. II стадия. Спутанное сознание, агрессивность, двигательное возбуждение, судороги. Цианоз. Участие в дыхании вспомогательных мышц. Тахикардия, экстрасистолия, повышение АД. III стадия. Гипоксическая кома. Отсутствие сознания. Зрачки расширены. Выраженный цианоз, мраморность кожных покровов. Снижение АД. Аритмия.
ГИПЕРКАПНИЧЕСКАЯ ОДН Повышенное образование СО 2 n Увеличение дыхательного мертвого пространства n Снижение минутного объема дыхания n Усталость дыхательной мускулатуры n
ГИПЕРКАПНИЧЕСКАЯ (ВЕНТИЛЯЦИОННАЯ) ОДН дыхательная недостаточность гиперкапния, корригирруемой гипоксемией утомление/слабость дыхательных мышц n Механические дефекты костно-мышечного каркаса грудной клетки n Нарушения функции дыхательного центра (ХОБЛ, ожирение, кифосколиоз и т. д. ) n
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ГИПЕРКАПНИЧЕСКАЯ ОДН I cтадия. Больные эйфоричны, говорливы но речь прерывистая. Бессоница. Кожные покровы горячие, гиперемированы, покрыты профузным потом. Тахикардия, повышение АД. II стадия. Больные возбуждены, беспречинно веселы, не критичны. Кожные покровы синюшно-багровые. Обильное потоотделение, гиперсаливация и бронхиальная секреция. Повышение АД, стойкая тахикардия. III стадия. Ацидотическая кома. Сознание постепенно утрачивается, больные «успокаиваются» , впадают в карбонаркоз. Зрачки расширяются. Арифлексия. Кожные покровы цианотичны. Снижение АД. Аритмия. Смерть.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНСТЬ ПО СКОРОСТИ РАЗВИТИЯ 1. 2. Острая (от нескольких минут до нескольких дней, характерны нарушения гемодинамики) может развиваться на фоне предшествующей ХДН Хроническая (развивается в течении месяцев – лет)
ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНСТЬ Признаки Степень тяжести умеренная средняя тяжелая Крайне тяжелая Сознание Ясное эйфория заторможенность кома Мышечный тонус Норма повышен Резко повышен, судороги атония Зрачки Норма норма расширены мидриаз Цвет кожи и слизистых Легкий акроцианоз Цианоз (при анемии бледность) Выраженный цианоз Диффузный цианоз ЧДД До 25 25 - 35 35 - 40 Более 40 ДО Норма повышен снижен Резко снижен МОД увеличен Резко возрастает Снижен ЧСС 90 - 100 120 - 140 – 180 экстрасистолия До 180, далее брадикардия, нарушения ритма АД норма повышено снижено Коллапс Sp. O 2 92 – 90% 90 – 85% 80 – 75% Менее 75% Pa. CO 2 мм. рт. ст. 50 - 60 60 - 80 80 - 100 Более 100 Диурез норма снижен Олиго и анурия Лактат повышен норма Резко повышен
ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНСТЬ ПО ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ 1. 2. 3. Компенсированная Субкомпенсированная Декомпенсированная степень Ра. О 2 , мм рт. ст Sа. О 2, % норма >80 >95 I 60 -79 90 -94 II 40— 59 75 -89 III <40 <75
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОДН 1. 2. 3. 4. Центрогенная. Нервно-мышечная. Париетальная или торакодиафрагмальная. Бронхолегочная. 1)обстуктивная; 2)рестриктивная (ограничительная); 3)диффузионная. 5. ОДН, вызванная первичным поражением легочного кровообращения.
ЦЕНТРОГЕННАЯ ОДН Травма головного и спинного мозга n Сдавление и дислокация ствола мозга n Метаболические нарушения n Интоксикации (психотропные препараты) n Нарушение мозгового кровообращения n Полинейропатии n
НЕРВНО-МЫШЕЧНАЯ ОДН Столбняк n Миастения n Синдром усталости дыхательных мышц n Водно-электролитные нарушения (гипокалиемия) n Интоксикации (курареподобные вещества, фосфоорганические соединения) n
ПАРИЕТАЛЬНАЯ, ИЛИ ТОРАКОДИАФРАГМАЛЬНАЯ, ОДН Травма n Ранний послеоперационный период n Перелом ребер n Пневмо-, гемо-, гидроторакс n
БРОНХОЛЕГОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ РЕСТРИКТИВНАЯ • Пневмония • Ателектаз • Пневмонит • Резекция легкого • Интерстициальный отек легких • Гидро- пневмо- гемоторакс
Паралич диафрагмы n n n Синдром Гийена – Баре (демиелинизация нервных волокон) Миастения Заболевания продолговатого мозга Поражение моторных ядер диафрагмальных нервов Мышечные дистрофии
Утомление диафрагмы Значительная физическая нагрузка • Обширные пневмонии • Эмфизема легких • ХОБЛ •
Рестриктивный синдром v Симптомокомплекс, возникающий в результате снижения растяжимости дыхательной системы
Рестриктивный синдром Внелегочная рестрикция (снижение растяжимости структур окружающих легкие) 1. Снижение растяжимости структур грудной стенки q q 2. Ожирение. Судорожное сокращение или напряжение дыхательных мышц Рубцевание поверхности грудной клетки после ожогов, обширных травм Деформация реберного каркаса Давление оказываемое на грудную клетку извне (внешняя рестрикция) Повышение внутрибрюшного давления (нарушающее экскурсию диафрагмы) : q Парез кишечника q Беременность q Ожирение q Положение лежа (характерно для палат интенсивной терапии, операционной) q Карбоперитонеум (при лапароскопических операциях на брюшной полости) q Выраженный болевой синдром (при невралгиях. Переломах ребер. Позвоночника)
БРОНХОЛЕГОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ОБСТРУКТИВНАЯ ОДН – возникает при нарушении проходимости дыхательных путей 1. 2. Верхние (западение языка, попадание инородного тела в гортань или трахею, отек гортани, ларингоспазм, странгуляция). Нижние (бронхоспазм, бронхорея, нарушение откашливания, преждевременное закрытие дыхательных путей).
Обструктивный синдром Симптомокомплекс, обусловленный повышением сопротивления дыхательных путей
Обструктивный синдром Причины обструктивного синдрома: сужение просвета дыхательных путей n Появление исскуственного сопротивления n Уменьшение количества функционирующих дыхательных путей n
Обструктивный синдром Сужение просвета дыхательных путей ÿ ÿ ÿ ÿ Накопление слизи, мокроты, пены отека слизистой оболочки спазм бронхиальной мускулатуры Опухоль, растущая в просвет Грануляции слизистой оболочки Сдавление трахеи и бронхов извне опухолью, пакетами лимфоузлов Аспирация инородного тела, крови, рвотных масс
БРОНХОЛЕГОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ДИФФУЗИОННАЯ • Альвеолярный отек легких • Интерстициальный отёк легких? • Острый респираторный дистресс-синдром ?
ОДН, вызванная нарушением легочного кровообращения ТЭЛА n Жировая эмболия n Сепсис n ОРДС n Острая левожелудочковая недостаточность n
Внелегочные причины ОДН n n n Дыхание газовой смесью с низким Fi. O 2 Острая анемия (Hb< 65 – 70 г/л) (гемическая) Гемодинамические нарушения (циркуляторная) Отравление СО, цианидами (цитотоксическая) Метаболическая ОДН
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Обеспечение проходимости дыхательных путей n Респираторная поддержка (кислородотерапия, ИВЛ, ВВЛ) n Коррекция метаболических нарушений n Патогенетическое лечение основного и сопутствующего заболеваний. n
Способы респираторной терапии n n n n Инсуфляция или ингаляция кислорода Вспомогательная неинвазивная вентиляция легких Вспомогательная вентиляция легких Искусственная вентиляция легких экстракорпоральная трансмембранная оксигенация Высокочастотная ИВЛ Частичная жидкостная вентиляция (использование перфторуглеродов)
Оксигенотерапия Способы подачи кислорода: 1. Носовые стандартные канюли 2. Носовые канюли с подачей смеси из мешка 3. Микротрахеостома 4. Маска с дополнительным увлажнением 5. Маски с подачей из дыхательного мешка 1. Без возвратного клапана 2. С частичным возвратным клапаном 6. Кислородная полатка 7. Т – образная трубка 8. Эндотрахеальная или трахеостомическая трубка Контроль скорости потока кислорода осуществляется по данным КОС: Ра. О 2 не менее 55 – 60 мм. рт. ст.
Побочное действие кислорода v Высыхание слизистой ВНП v Ателектазирование (высокие концентрации килорода вытесняют азот из альвеол приводя к спадению и ателектазированию) v Прямое токсическое действие (снижение оксигенации крови, образование диффузных легочных инфильтратов по сути первичный ОРДС)
Бронхиальная астма Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характерным признаком которого является гиперреактивность бронхов (GINA 2010)
Бронхальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая привлодит к повторяющимся эпизодам сиистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, в оссобености по ночам и ли ранним утром. РРО 2013
Бронхиальная астма Клиника: эпизоды, чаще утром или ночью 1. Эпизоды одышки, свистящего затрудненного дыхания 2. Чувство стеснения в груди 3. Кашель 4. Распространенная бронхообструкция имеющая обратимый характер спонтанно или на фоне лечения (GINA 2010)
АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС* астматический приступ, при котором степень бронхиальной обструкции чрезвычайно выражена или неуклонно усиливается и резистентна к обычной терапии • - термин “Status asthmaticus” введен Американской торакальной ассоциацией в 1978
Бронхиальная астма эпидемиология - Заболеваемость 1 -18% (предрасположенность: пол, климатические, экологические факторы, пищевые пристрастия, генетическая предрасположенность) - Смертность до 250000 - 500 000 человек в год (Masoli M. 2004, GINA 2010)
Бронхиальная астма эпидемиология - Дебют у детей: 0. 5 – 5 лет - Дебют у взрослых: 27 – 30 лет - - (GINA 2010) Женщины госпитализируются в 2 раза чаще мужчин (Trawick D. R. , 2001) До 10% нуждаются в переводе в ОИТ 1 из 5 требуется проведение инвазивной ИВЛ (Pendergraft T. B. , 2004 )
Тяжесть течения БА n n Интерметтирующая БА (короткие обострения реже 1 раза в неделю, ОФВ 1> 80% от должного, ночные приступы не чаще 2 раз в месяц) Легкая перстистирующая БА (симптомы чаще 1 раза в неделю, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц, нарушения физической активности и сна, ОФВ 1 80% от должного) Персистирующая БА средней тяжести (ежедневные симптомы сопровождающиеся ограничением физической активности и сна, ночные симптомы чаще 1 раза в неделю, ежедневное использование В 2 – агонистов, ОФВ 1 60 -80% от должного) Тяжелая персистирующая БА (ежедневные симптомы, частые обострения, частые ночные симптомы, ограничения физической активности, ОФВ 1 < 60%
Бронхиальная астма эпидемиология - - - «Гигиеническая» теория: (девиация в сторону Th 2 -имунного ответа (гиперчувствительность 1 типа) в отличии от Th-1 имунного ответа) Изменение образа жизни: уменьшение физической активности, увеличение массы тела и снижение функции легких, меньшее пребывание на свежем воздухе и увеличение контакта с бытовыми аллергенами. Изменение характера питания: продукты с высокой степенью обработки и низким содержанием антиоксидантов Внешние факторы: стресс, использование техногенных аэрополютантов
Этиологические факторы § Внутренние: § § § генетическая предрасположенность Пол (среди детей чаще мальчики, среди подростков и взрослых – девочки) Возраст Ожирение Окружающая среда: § § Аллергены внутренние (клещ, шерсть домашних животных, аллергены тараканов, грибковые аллергены) Экзогенные : пыльца растений, грибковые
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА n n n n Обострение хронических или присоединение острых воспалительных заболеваний Психоэмоциональный стреcc и физическая нагрузка Беременность и ментруации Аллергены и/или раздражающие вещества (Tillie-Leblond I. , 2005) Использование психотропных препаратов Прием бета-блокаторов Использование нестероидных противовоспалительных средств Инфекция: Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae (Johnston S. L. , 2005)
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА n Отмена кортикостероидов 17 – 24% n Тактические ошибки проведения медикаментозной терапии до 70% n Длительное и необоснованное или неправильное применение симпатомиметиков 16. 5 – 52. 3% (синдром «рикошета» , неправильный дыхательный маневр)
Синдромы n Респираторный n Гемодинамический n «гипоксической» энцефалопатии
Патфизиология астматического состояния n n n n n Выраженная бронхиальная обструкция Нарушение мукоцилиарного транспорта Гипервоздушность легких ( в следствии феномена ЭЗДП) Нарушение газообмена(артериальная гипоксемия) Повышение легочного сосудистого сопротивления Снижение сердечного выброса Утомление дыхательной мускулатуры Повышение кислородной цены дыхания Развитие респираторного и метаболического ацидоза. Гиповолемия, сгущение крови
ФОРМЫ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА Метаболическая (длительное развитие) 8090% – развивается медленно, приступообразно, с характерным эозинофильным воспалением дыхательных путей – Прогрессирование блокады β-рецепторов, нередко вследствие передозировки βстимуляторов селективного действия (алупент, астмопент, новодрин). n
ФОРМЫ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА n Анафилактическая (резкое развитие) 10 -20%развивается внезапно по типу анафилактического шока. Преобладают иммунные и псевдоаллергические реакции, сопровождающиеся выделением избыточного количества медиаторов аллергической реакции.
Диагностика тяжелых форм БА «работники здравоохранения должны осозновать риск смерти пациентов, страдающих БА, у которых одновременно отмечается наличие одного или нескольких осложняющих ситуацию психологических факторов!!!!» РРО 2013
Диагностические критерии тяжелой формы БА Клинические признаки Острая дыхательная недостаточность, (включая нехватку воздуха для завершения дыхания на одном дыхании, тахипноэ, отстуствие дыхательных шумов, цианоз или обморочное состояние (коллапс)) Ни один из этих признаков по отдельности или вместе не является специфическим, и их отсутствие не исключает наличия острого приступа
Диагностические критерии тяжелой БА Макс. пиковая скорость выдоха Является одним из основных показателей состояния дыхательных путей. ПСВ выраженная в % от предыдущего лучшего показателя, показанного пациентом, является наиболее полезным клиническим показателем
Диагностические критерии тяжелой БА Пульсоксиметрия Определяет адекватность проводимой оксигенотерапии и необходимость проведения исследования газов артериальной крови и р. Н
Диагностические критерии тяжелой БА Газы крови Показано исследование всем пациентам у которых показатель Sp. O 2<92% или присутствуют другие признаки астмы, угрожающей жизни.
Диагностические критерии тяжелой БА Рентгенография грудной клетки Не является стандартным назначением при отсутствии: n Медиастинальной эмфиземы или пневоторакса n Подозрения на пневмонию n Астмы угрожающей жизни n Неудовлетворительной реакции на лечение n Необходимости проведения ИВЛ
Критерии тяжелой астмы умеренное обострение Прогрессирующие симптомы n ПСВ > 50 – 75% от должногоили расчетного результата n Нет признаков тяжелого обострения n
Критерии тяжелой астмы тяжелое обострение ПСВ 33 – 50% от лучшего или расчетного результата n ЧДД >25 в мин. n ЧСС> 110 в мин. n Невозможность закончить предложение на одном дыхании n
Критерии тяжелой астмы угроза жизни ПСВ < 33% от лучшего или расчетного резульата n Sp. O 2<92% n Pa. O 2<60 мм. рт. ст при PCO 2 34 – 45 мм. рт. ст. n Немое легкое n Слабое дыхательное усилие n Аритмия n Истощение сил, угнетение сознания n
Критерии тяжелой астмы угроза остановки дыхания n Повышение уровня Pa. CO 2 и /или необходимость ИВЛ с повышением дывления вдыхаемого воздуха
СТАДИИ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА I стадия (относительная компенсация) • Одышка • Вынужденное положение • Дистанционные хрипы + хрипы в легких • Увеличение МОД (за счет ЧД) • Умеренная гипоксемия и гипокапния • ОФВ 1 снижается до 50 - 35% • Дыхательный алкалоз Неблагоприятно – отсутствие выделения мокроты
СТАДИИ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА II стадия (нарастающая дыхательная недостаточность) • ОФВ 1 менее 35 % • Одышка • Несоответствие аускультативной картины внешним проявлением бронхоспазма: 1) скудность аускультативной картины 2) появление «немых зон» • Тотальная обструкция бронхиальным секретом • Углубление гипоксемии и прогрессирование гиперкапнии • сначала респираторный а затем и смешанный ацидоз • выраженная эмфизема • тахикардия, гипотония, аритмии
СТАДИИ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА III стадия (гипоксемическая, гиперкапническая кома) • Глубокая гипоксемия • Выраженная гиперкапния • Нарушения ритма • Гипотония • Кома • Exitus letalis
Дифференциальный диагноз Обструкция верхних дыхательных путей(стеноз гортани, инородные тела ит. д. ) n Эмболия легочной артеии n Отек легких n Легочная инфекция (бронхит) n Пневмоторакс n Аспирация n Лекарственные средства n
диагноз Данные о предыдущих госпитализациях n Интубация трахеи в анамнезе по поводу АС – неблагоприятный фактор n Информация о предшествующем лечении (применение ГКС, длительное (свыше 5 лет) применение адреномиметиков) n время начала и тяжесть течения данного обострения в сравнении с предшествующим n Наличие сопутствующих заболеваний в т. ч. психических n
диагноз Данные анамнеза и физикального обследования n ПСВ n ОФВ 1 n Пульсокиметрия и исследование газового состава крови n Рентгенография грудной клетки n
Показания для перевода в ОАРИТ Необходима ИВЛ n Отсутствие реакции на проводимую терапию заключающееся в: n n Ухудшении показателей ПСВ n Сохраняющейся или нарастающей гипоксии n Появлении гиперкапнии n Изменения р. Н артериальной крови (как повышение так и понижение) n Признаки утомления или недостаточного дыхания n Вялость, дезориентация, помутнение сознания n Остановка дыхания РРО 2013
ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ n n n Респираторная терапия Ингаляция воздушно-гелиевой смеси Глюкокортикоиды (ингаляционно, внутривенно, перорально) препараты теофиллина (осторожно!!!) Бета-2 агонисты(после восстановления чувствительности к ним) ? ? ? Антихоленергические препараты (ипратропиум бромид) Магния сульфат Инфузионная терапия Гепарин Антигистаминные препараты Муколитики Санационная бронхоскопия
АДРЕНОМИМЕТИКИ n САЛЬБУТАМОЛ НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ (Camagro C. A. , 2005) ИНГАЛЯТОР –СПЕЙСЕР (Newman K. B. , 2002) ЛЕВАЛБУТЕРОЛ n ФОМОТЕРОЛ n ТЕРБУТАЛИН п/к 0. 25 мг n АДРЕНАЛИН п/к 0. 3 мг (GINA 2010) n
глюкокортикостероиды Эффект наступает через 6 -12 часов n Назначают как можно раньше n (American Heart Assotiation, 2005, GINA 2010) n Повышают чувствительность адренорецепторов к стимулам (Komar S. D. , 2000) Системное применение при неэффективности АМ n Не отменять ингяляции! n Дозы: ГК – 4 – 6 мг/кг, МПР – от 900 -1000 до 3000 мг/сутки n
Антихоленергические препараты Ипратропия бромид n Тиотропия бромид n Показания: 1. Неэффективность адреномиметиков 2. Снижение ПСВ/ОФВ 1 > 50% (положительный эффект в сочетании с адреномиметиками) (Rodrigo G. L. , 2006, GINA, 2006, BTS, 2005)
Прочее Метилксантины (в сочетании с АМ риск рвоты и аритмий (Parameswaran K. , 2000)) n Сульфат магния n (Rowe B. N. , 2000, Blitz M. , 2005, Vileneuve E. J. , 2006) n Блокаторы лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) (Camargo C. A. , 2003, Silverman. , 2004) Антибактериальная терапия (азитромицин, телитромицин (Johnston S. L. , 2006) n Фуросемид, муколитики, фторотан, лидокаин ? ? ? n
ПСВ> 75% Обычная терапия, контроль симптомов и ПСВ 33 – 75% и нет признаков жизнеугрожающей астмы ПСВ<33% или любые признаки жизнеугрожающей астмы • Бронходилятатор в высокой дозе • преднизолон • Высокий поток О 2 • Бронходилятатор через небулайзер • преднизолон ПСВ >75% Если динамики нет – назначение короткого курса преднизолона ПСВ 50 – 75% ПСВ <50% Повторить бронходилятатор в высокой дозе ПСВ > 75% рассмотреть вопрос об отмене преднизолона При улучшение продолжить лечение Улучшения нет: продолжить терапию + магнезия в/в
Респираторная терапия n n n Кислородотерапия (носовые канюли, маски Вентури (обеспечение Fi. O 2 0. 4 -0. 6) (American Hearth Association, 2005) Кислородотерапия обязательна!!! (American Hearth Association 2009, GINA 2010) Не показаны высокие уровни Fi. O 2 Неинвазивные методы ВВЛ Инвазивные методы ВВЛ/ИВЛ задача – поддержание Sat. O 2 выше 89 -90% при Fi. O 2 < 0. 5 или Pa. O 2> 60 мм. рт. ст (Rodrigo G. J. , 2003)
Кислородно – гелиевая терапия Метод улучшения проходимости дыхательных путей и увеличения дыхательной поверхности. Вязкость гелия = вязкости кислорода (0. 018 и 0. 019) Плотность гелия в 7 раз ниже плотности кислорода (0. 179/1. 429) при турбулентном потоке сопротивление зависит от плотности газа т. е. уменьшение работы дыхания (в 3 раза)
Респираторная терапия Показния к проведению инвазивной ИВЛ/ВВЛ n Появление предвестников комы – абсолютное показание n Признаки утомления дыхательной маскулатура n Переход тахипноэ в брадипноэ n Прогрессирующая несмотря на лечение гипоксемия n Нарастающая гиперкапния n Индекс оксигенации ниже 100 (индекс Горовица) n Неэффективность предшествующих мероприятий (неинвазивной ВВЛ, лекарственной и ингаляционной терапии, санационной бронхоскопии и т. д. )
Скачать презентацию Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФГБУ УНМЦ УД Президента
ОДН 201403.ppt