Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии НБМК «Основы анестезиологии. Общее обезболивание. Местное обезболивание. Соблюдение правил техники безопасности, охраны труда, противопожарной и эпидемиологической безопасности» . Преподаватель: Чалый А. А. Николаев 2013
Анестезиология - раздел медицины, занимающийся изучением средств и методов обеспечения анестезии (то есть потери чувствительности, в том числе болевой) при различных острых болевых синдромах, шоковых состояниях, травмах, хирургических вмешательствах. Анестезиология решает две основные задачи: обеспечение обезболивания и психологического комфорта больного во время хирургических операций и любых травматичных и болезненных манипуляций, и обеспечение безопасности человека на операционном столе.
История анестезии Первая демонстрация использования анестезии при хирургической операции состоялась в Больнице общего профиля штата Массачусетс (г. Бостон, США) 16 октября 1846 г. (день эфира). Стоматолог William Morton дал эфирный наркоз больному в большой аудитории, известной в настоящее время как Дом эфира. Эта новость быстро разлетелась по всему миру, и в ноябре того же года демонстрация анестетических свойств эфира была проведена на заседании медицинского общества в Лондоне. Robert Listen сделал доклад и вступил в дискуссию о нем с William Squire, бывшим в то время студентом-медиком У К. У Squire был дядя-аптекарь, практиковавший на улице Oxford Street в Лондоне, и они вместе проводили эксперименты с эфиром и сконструировали аппарат для эфирного наркоза. William Squire 21 декабря 1846 г. впервые в Европе при большом количестве свидетелей во время хирургической операции продемонстрировал эфир как средство общей анестезии. Ампутация ноги у Frederick Churchill, дворецкого с улицы Harley, была выполнена в переполненной операционной Университетской клиники Лондона хирургом Listen. Перед операцией больному давали вдыхать эфир в течение 2— 3 мин; операция имела большой успех.
В следующем году Simpson, профессор акушерства из Университета Эдинбурга, преодолевая некоторые технические трудности ингаляции эфира, стал капать хлороформ на покрытую марлей металлическую сетку, установленную над головой больного. В 1853 г. John Snow дал хлороформный наркоз королеве Виктории при рождении принца Леопольда. До 1844 г. не было научного описания местной анестезии. Carl Kollеr принял предложение своего друга Sigmund Freud из Вены оценить действие кокаина, результатом чего стало описание использования кокаина при поверхностной анестезии конъюнктивального мешка в офтальмохирургии.
Вехи истории анестезии 1846 16 октября Morton дал первый эфирный наркоз при операции (Бостон, США). 1846 21 декабря. Первый эфирный наркоз в Европе (был дан Squire в Лондоне). 1847 Simpson применил впервые хлороформ во время родов (г. Эдинбург). 1848 Первая смерть от хлороформа наблюдалась у 15 летней девочки точно через 11 нед после его введения в медицинскую практику. 1853 Snow дал хлороформ королеве Виктории при рождении принца Леопольда. 1857 Claude Bernard продемонстрировал действие ку раре на нейромышечный синапс. 1868 Закись азота стала производиться в баллонах в Великобритании. 1872 Описаны антисаливаторные свойства атропина. 1884 Koller сообщил об анальгетических свойствах кокаина.
1891 Quincke продемонстрировал люмбальную пункцию. 1894 Codman и Harvey Cushing в Балтиморе (США) выступили с требованием ведения протоколов анестезии. 1898 Bier ввел в практику спинальную анестезию. 1901 Каудальная анестезия была использована в Париже. 1905 Было основано первое Общество анестезиологов. В 1945 г. оно стало Американским обществом анестезиологов. 1909 Трахеальная инсуффляция анестетиков применена на животных. 1910 Интубация трахеи применена у человека. Mc. Kesson ввел в практику первый аппарат с изменяющимся потоком кислорода и калибровкой газов. 1917 Edmund Boyle описал свой портативный наркозный аппарат с использованием закиси азота и кислорода. 1920 Описание признаков анестезии (Guedel). 1921 Waters применил абсорберы СО 2 у человека. 1922 Magill ввел слепую интубацию трахеи через нос. 1930 Sword предложил циклический метод абсорбции С 02. 1933 Тиопентал натрия введен в клиническую практику 1942 Griffith и Johnson настаивают на использовании кураре.
1952 Широкое использование ИВЛ с положительным давлением на вдохе, мешком и интубацией трахеи во время эпидемии полиомиелита в Копенгагене. 1956 Галотан применен клинически. 1957 Энфлюран применен в Денвере (США). 1985 В Гарвардском университете (Бостон, США) приняты минимальные стандарты мониторинга у больных во время анестезии. В следующем году АОА опубликовало рекомендуемые стандарты. 1988 Основан Колледж анестезиологов.
Наркоз — искусственно вызванное обратимое состояние торможения центральной нервной системы, при котором возникает сон, потеря сознания и памяти (амнезия), расслабление скелетных мышц, снижение или отключение некоторых рефлексов, а также пропадает болевая чувствительность (наступает общее обезболивание). Всё это возникает при введении одного или нескольких общих анестетиков, оптимальная доза и комбинация которых подбирается врачом анестезиологом с учётом индивидуальных особенностей конкретного пациента и в зависимости от типа медицинской процедуры.
По количеству используемых препаратов наркоз делится на : Мононаркоз — использование одного средства для наркоза. Смешанный наркоз — одновременное использование более двух препаратов. Комбинированный наркоз — использование на протяжении операции различных средств для наркоза или сочетание их с веществами, избирательно действующими на некоторые функции организма (миорелаксанты, анальгетики, ганглиоблокаторы). *В последнем случае наркоз называют многокомпонентной анестезией.
Стадии эфирного наркоза (за Гведелом) I стадия - стадия аналгезии Продолжается стадия - обычно 3 - 8 мин. Характерно постепенное угнетение, а затем и потеря сознания. Тактильная и температурная чувствительность, а также рефлексы сохранены, но болевая чувствительность резко снижена, что позволяет на этой стадии выполнять кратковременные хирургические операции. II стадия - стадия возбуждения Стадия начинается сразу после потери сознания, продолжается 1 - 5 мин. Характеризуется речевым и двигательным возбуждением, повышением мышечного тонуса, пульса и АД на фоне связано с активацией подкорковых структур.
III стадия - стадия наркозного сна (хирургическая) Эта стадия наступает через 12 -20 мин после начала анестезии, когда по мере насыщения организма анестетиком происходит углубление торможения в коре головного мозга и подкорковых структурах. Клинически фаза характеризуется потерей всех видов чувствительности, рефлексов, снижением мышечного тонуса, умеренным замедлением пульса и артериальной гипотензией. V стадия - стадия пробуждения Эта стадия наступает после отключения подачи анестетика и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, тонуса мышц, чувствительности и сознания, в обратном порядке отображая стадии общей анестезии. Пробуждение продолжается от нескольких минут до нескольких часов в зависимости от состояния пациента, длительности и глубины наркоза. Фаза возбуждения не выражена, зато вся стадия сопровождается достаточной аналгезией.
Таким образом, в настоящее время хирургические операции выполняют в третьей стадии наркоза, а кратковременные вмешательства можно проводить и в первой стадии - аналгезии.
Виды общей анестезии (по способу введения препаратов ) ингаляционный наркоз неингаляционный наркоз
Виды ингаляционного наркоза масочный эндотрахеальный эндобронхиальный
Масочный наркоз При масочном наркозе с помощью масок различной конструкции обеспечивают подачу наркотической смеси к верхним дыхательным путям больного, откуда под влиянием спонтанного дыхания или с помощью принудительной ИВЛ она поступает в альвеолы лёгких. Технически такая методика представляется довольно простой. В то же время необходимо следить за обеспечением проходимости верхних дыхательных путей, для чего запрокидывают голову, выдвигают вперёд нижнюю челюсть или применяют воздуховоды. При масочном наркозе требуется строжайшее наблюдение за состоянием больного. В настоящее время масочный наркоз применяют малотравматичных, непродолжительных операциях.
Эндотрахеальный наркоз Эндотрахеальный (интубационный) наркоз в настоящее время является основным видом ингаляционного наркоза при выполнении обширных, травматичных полостных операций, требующих миорелаксации. При этом способе наркотическая смесь подаётся непосредственно в трахеобронхиальное дерево, минуя полость рта и верхние дыхательные пути. Для осуществления эндотрахеального наркоза проводят интубацию трахеи. Преимущества эндотрахеального (интубационного) наркоза - несмотря на достаточную техническую сложность, интубационный наркоз обладает рядом важных преимуществ: - возможность чёткого дозирования анестетика вследствие отсутствия «мёртвого пространства» ; - быстрое управление наркозом (поступление наркозной смеси непосредственно в бронхи); - надёжная проходимость дыхательных путей; - предупреждение развития аспирационных осложнений; - возможность санации трахеобронхиального дерева
Эндобронхиальный наркоз имеет ограниченные показания к применению. Его используют при некоторых операциях на лёгких, когда необходимо либо вентилировать только одно лёгкое, либо вентилировать оба лёгких, но в различных режимах. Применяют как эндобронхиальную интубацию одного главного бронха, так и раздельную интубацию обоих главных бронхов.
Ингаляционный наркоз достигается путем применения газообразных веществ или летучих жидкостей, которые поступают в организм через дыхательные пути. К таким общим анестетикам относятся: • Галотан • Изофлюран • Десфлюран • Севофлюран • Закись азота • Эфир
Выбор анестетика: Эфир Сильно действующий анестетик. Выключает сознание, вызывает аналгезию и расслабление мышц. Оказывает симпатомиметическое действие (вызывает тахикардию, повышает АД, повышает уровень сахара в крови, стимулирует дыхательный центр). В токсических дозах угнетает деятельность сердца, печени, почек. Эфир – универсальный анестетик, относительно безопасный в использовании вследствие большой широты терапевтического и наркотического действия. *Необходимо помнить, что эфир для наркоза взрывоопасен!!!
Выбор анестетика: закись азота, галотан Низкая мощность закиси азота ограничивает применение этого ингаляционного анестетика, в ряде случаев используется в качестве газа носителя других более мощных ингаляционных анестетиков. Галотан имеет некоторые характеристики идеального ингаляционного анестетика (достаточная мощность, отсутствие раздражающего действия на дыхательные пути), однако высокая растворимость в крови и тканях, выраженное кардиодепрессивное действие и риск гепатотоксичности (1: 35000 1: 60000) привели к вытеснению его из клинической практики современными ингаляционными анестетиками
Выбор анестетика: изофлюран Обладает раздражающим действием на дыхательные пути (кашель, ларингоспазм, апноэ) При резком увеличении концентрации оказывает выраженное влияние на гемодинамику (тахикардия, гипертензия) Не рекомендуется для индукции в анестезию Потенциальная гепатотоксичность (1: 1000000) Относительно высокая растворимость в крови и тканях (выше чем у севофлюрана и десфлюрана) Оказывает минимальное воздействие на озоновый слой Земли Более дешевый препарат по сравнению с севофлюраном и десфлюраном Наиболее распространенный ингаляционный анестетик
Выбор анестетика: десфлюран Оказывает раздражающее действие на дыхательные пути (кашель, ларингоспазм, апноэ) При резком увеличении концентрации оказывает выраженное влияние на гемодинамику (тахикардия гипертензия) Не рекомендуется для индукции в анестезию Имеет наименьшую растворимость в органах и тканях по сравнению с изофлюраном и севофлюраном (быстрое пробуждение после окончания анестезии) Не обладает гепатотоксичностью Обладает кардиопротективным действием Экологически безопасен Относительно высокая стоимость, сравнимая с севофлюраном
Выбор анестетика: севофлюран Не вызывает раздражения дыхательных путей Не оказывает выраженного влияния на гемодинамику Менее растворим в крови и тканях, чем галотан и изофлюран Обладает кардиопротективным действием Не обладает гепатотоксичностью Продукты метаболизма обладают потенциальной нефротоксичностью (не отмечено достоверных случаев нефротоксичности после применения севофлюрана) Повышает эпилептиформную активность на ЭЭГ Экологически безопасен В ряде случаев способен вызывать развитие послеоперационной ажитации Препарат выбора для ингаляционной индукции Наиболее распространенный ингаляционный анестетик в детской практике
Наркозный аппарат — медицинское оборудование, предназначенное для обеспечения общей анестезии(наркоза). В настоящее время более грамотно называть наркозный аппарат системой обеспечения анестезии. Если функциональность первых наркозных аппаратов сводилась к подаче смеси ингаляционных анестетиков и жизнеобеспечивающих газов в контур пациента, то современные системы обеспечения анестезии обеспечивают не только подачу газообразных и жидких ингаляционных анестетиков и кислорода, но также комплексный мониторинг витальных показателей (давление в дыхательных путях, поток и концентрация кислорода) и автоматическую искусственную вентиляцию лёгких пациента.
Любой наркозный аппарат состоит из 3 узлов: резервуар (источник) газов – кислорода, закиси азота, циклопропана; дозиметр газов и испаритель для летучих наркотических веществ (эфир, фторотан, трилен и др. ); дыхательный контур. Дозиметры. Приборы, предназначенные для подачи точных количеств кислорода, закиси азота и циклопропана. На большинстве аппаратов установлены ротаметрические дозиметры (ротаметры). При одновременном поступлении в камеру нескольких газов, например кислорода и закиси азота, кислорода и циклопропана, в камере происходит их смешивание, и из нее они поступают к больному одновременно. Концентрация их будет зависеть от величины потока, установленной на каждом ротаметре. Испарители. Дозированную подачу жидких наркотических веществ осуществляют при помощи приборов, в которых эти вещества превращаются в пар (испаряются). Больной вдыхает их уже в виде паров. Испарители состоят из камеры, в которую наливают наркотическое вещество, и дозирующего устройства. Последнее позволяет пропустить весь или часть потока газа через камеру или вовсе миновать ее. В последнем случае по выходе из испарителя газ не будет содержать паров наркотического вещества. Если весь поток пройдет через камеру, то газ будет максимально насыщен наркотическим веществом. В промежуточных положениях насыщение газа будет меньше, чем при полном «открытии» испарителя.
Дыхательный контур. Обеспечивает подачу кислорода и анестетиков от дозиметров и испарителей в дыхательные пути (легкие) больного и выведение из легких выдыхаемой смеси. Дыхательный контур может быть двух типов: без реверсии и с реверсией газов. Нереверсивный контур. Больной вдыхает кислород и другие газы из дыхательного мешка или атмосферы, а выдохнутый воздух поступает в атмосферу. В зависимости от того, что является резервуаром газов – атмосфера или дыхательный мешок – систему (или контур) называют открытой или полуоткрытой. Реверсивный контур. Выдыхаемая больным газонаркотическая смесь полностью (закрытая система) или частично (полузакрытая система) вновь вдыхается больным. При использовании этих систем возникают две трудности: удаление высоких концентраций углекислого газа и обеспечение заданной концентрации наркотических веществ. Углекислый газ удаляют с помощью адсорберов, содержащих гранулированный химический поглотитель углекислоты. Одна порция рассчитана на 2 -2, 5 ч работы.
Неингаляционный наркоз в/в в/м внутрикостный , внутрикишечный Характерная особенность неингаляционного наркоза – его плохая управляемость, т. е. полная зависимость его течения от длительности обезвреживания и выведения анестетика из организма. К неингаляционным анестетикам относятся барбитураты (тиопентал натрия), оксибутират натрия, кетамин, сомбревин, пропофол.
Тиопетал натрия. Выпускается во флаконах, содержащих 1 г сухого вещества. Применяют главным образом для вводного наркоза, а также при различных манипуляциях (напр. , бронхоскопии), длящихся не более 30 минут, при церебральной реанимации, для купирования приступа судорог. Используют свежеприготовленные растворы тиопетал натрия в концентрации 1 2, 5%. При в/в введении препарата в дозе 5 10 мг/кг введение в наркоз наступает «на конце иглы» . Тиопентал натрия угнетает дыхание. При отсутствии условий для проведения ИВЛ начинать наркоз барбитуратами запрещается. Барбитураты угнетают симпатико адреналовую систему (снижают АД), повышают тонус блуждающего нерва. Обязательна премедикация атропином. Натрия оксибутират. Ампулы по 10 мл 20% раствора. Время введения в наркоз – 3 10 минут, длительность наркоза – 15 45 минут. Оказывает выраженное гипнотическое и слабое аналгетическое действие, не оказывает значительного влияния на функции жизненно важных органов и систем, уменьшает потребности сердца и мозга в кислороде и повышает их толерантность к гипоксии. Препарат вводят в/в медленно (при быстром введении могут возникнуть судороги). В интенсивной терапии оксибутират натрия используют для предупреждения и купирования судорог, а также при эклампсии, отеке мозга, ИВЛ, для седирования при возбуждении.
Кетамин. Терапевтическая доза – 2 8 мг/кг. Длительность наркоза составляет 10 15 минут при в/в введении препарата и 30 40 минут – при в/м. Кетамин стимулирует деятельность симпатоадреналовой системы (повышает АД, вызывает тахикардию). Недостаточно расслабляет поперечно полосатую мускулатуру. Характеризуется выраженной аналгезией. Для уменьшения галлюциногенного действия необходимо введение 5 10 мг диазепама. После кетаминового наркоза больной должен оставаться под наблюдением медперсонала не менее 30 40 минут. Сомбревин. Вводят из расчета 7 10 мг/кг в/в в 5% или, лучше, 2, 5% растворе. Скорость введения 20 30 с. Больной «засыпает на кончике иглы» . Сразу же вслед за потерей сознания начинается гипервентиляция, которая продолжается 30 40 секунд. Фаза гипервентиляции является сигналом к началу операции. Нередко вслед за гипервентиляцией наступает фаза гиповентиляции, иногда апноэ. Длительность наркоза обычно 4 6 минут. Применяется при кратковременных манипуляциях в хирургии, акушерстве, стоматологии, травматологии. Сомбревин противопоказан при тяжелой сердечной и печеночной недостаточности, гиповолемическом шоке, выраженной аллергии. При его введении анестезиологическая бригада должна быть готова к лечению анафилактического шока.
Пропофол (диприван). Выпускается в виде жировой эмульсии белого цвета в ампулах по 20 мл или во флаконах по 50 и 100 мл. Оказывает выраженное гипнотическое и седативное действие, незначительный аналгетический эффект. Поэтому для наркоза его сочетают с аналгетиками. После диприванового наркоза (даже длительного) больные быстро, в течение 10 минут, просыпаются. Эта особенность, а также минимальное количество осложнений и противопоказаний позволяют считать пропофол препаратом выбора в современной анестезиологии.
Современные операционные блоки оснащены большим количеством приборов и оборудования, где используется электричество. На различных предметах, приборах, одежде персонала может создаваться статическое электричество. Как показывает опыт, взрывы наркозно аппаратуры и пожара в операционных возникают вследствие неправильной эксплуатации и нарушения техники безопасности. Поэтому следует соблюдать следующие правила безопасности: а) перед началом работы: Пере операцией персонал, который принимает в ней участие, должен надеть стерильную санитарно гигиеническую одежду. Персоналу в операционном блоке категорически запрещается носить одежду из шерсти, шелка, нейлона, капрона и др. синтетических материалов, которые сильно электризуются при движении, что приводит к быстрому накоплению электрических зарядов на теле человека. Персоналу в операционной категорически запрещается носить браслеты, часы и др. металлические предметы. Перед эксплуатацией оборудования персонал должен тщательно проверить целостность проводов, которые идут для подключения к электросеть и от аппарата к больному. Перед началом работы персонал должен проверить что бы все металлические и электропроводящие неметаллические части оборудования были заземлены. При обнаружении "пробоя на корпус" электрического тока персонал должен исключить электроинструмент и сообщить зав. отделения.
Перед началом и в течение операции необходимо контролировать в операционной относительную влажность воздуха (при помощи гигрометры) и температуру. Относительная влажность воздуха 605% температура воздуха +21 — +25 о. С. Перед началом наркоза необходимо проверить персонал на наличие электростатического заряда. Для его снятия каждый должен намеренно заземлить себя касанием руки к металлическому предмету, например к металлической части операционного стола. В случае возникновения электростатического разряда, работник должен покинуть операционную для устранения причин его накопления. Например, заменой обуви или одежды. б) во время работы: Персоналу операционного блока запрещается работать на неисправных приборах и аппаратах. Необходимо исключить возможность соприкосновения больного с металлическими предметами, например с операционным столом, для чего операционный стол покрывают простыней так, чтобы ее края свисали со всех сторон операционного стола. Во время операции в зоне нахождения членов операционной бригады необходимо брать пробы воздуха на наличие в нем паров анестетиков.
в) предупреждение пожаров и взрывов: В операционных запрещается применение открытого пламени (спиртовки, газовые горелки, зажженные спички и т. д. ) и электронагревательных приборов. Пол в операционной должна быть достаточно ведущей для статического электричества. Обработка поверхности пола воском или лаком запрещается. Если нет электропроводной пола, всю аппаратуру следует надежно заземлить. Категорически запрещается в операционной перемешивать газы с одного баллона в другой. Сливать эфир нужно медленно. Не разрешается располагать на полу распределительные щитки с штепсельными розетками. Штепсельные розетки, которые отключаются, следует размещать не ниже 1, 5 м от пола, а ножные выключатели — вне операционной. г) после работы: Привести в порядок рабочее место. Аппараты привести в исходное положение, согласно инструкции по их эксплуатации. Провести влажную уборку операционного блока с использованием дезинфицирующих растворов. Проверить исключения електросити, вентиляции и газа. Обо всех недостатки и неисправности, обнаруженные во время работы, персонал должен сделать соответствующие записи в журнале технического обслуживания и сообщить руководителю.
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии НБМК Основы анестезиологии
Основы анестезиологии.часть1..ppt