Кафедра Анатомии человека Функциональная анатомия дыхательной системы Илья

Скачать презентацию Кафедра Анатомии человека Функциональная анатомия дыхательной системы Илья

ФУНКЦ. АНАТ. ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ. .ppt

Количество слайдов: 82

Кафедра Анатомии человека Функциональная анатомия дыхательной системы Илья М. Катеренюк, доктор хабилитат, профессор 1

Дыхательная система (systema respiratorium) – совокупность органов, обеспечивающих функцию дыхания (газообмен между вдыхаемым атмосферным воздухом и циркулирующей по малому кругу кровообращения кровью). Дыхание – это сложный механизм обеспечивающий этот процесс. Дыхание – одна из важнейших функций регулирования жизнедеятельности человеческого организма. 2

Дыхание рассмотренное в совокупности представляет два основных этапа: I. Легочное дыхание (внешнее) – обеспеченное органами дыхания, включающие 2 категории органов: Ø проводящие пути (полость носа с наружным носом и околоносовыми пазухами, гортань, трахея, бронхи, и как вспомогательные органы полость рта и глотка; Ø легкие. II. Тканевое дыхание (внутреннее) – на клеточном уровне. 3

По функциональному принципу органы дыхания можно подразделить на: Ø надголосовые (со смешанными функциями) и Øподголосовые (с чисто дыхательными функциями). 5

ПОЛОСТЬ НОСА, НАРУЖНЫЙ НОС И ОКОЛОНОСОВЫЕ ПАЗУХИ Различаем: Øнаружный нос и Øполость носа, которая подразделяется на: предверие и собственно полость носа. Наружному носу характерны расовые, возрастные, половые и индивидуальные особенности. 6

Основные формы наружного носа Øпрямой нос – тип August; Øгреческий нос – тип Venus de Millo; Øгорбатый (клювовидный) нос – тип Dante; Øкурносый нос – тип Socrate. 7

Стенка наружного носа включает следующие слои: Øнаружный (кожа) – тонкая, содержит сальные и потовые железы; Øподкожная соединительнотканно- жировая клетчатка; Øмышечный слой; Øкостно-хрящевой скелет; Øвнутрений, кожно-слизистый слой. 8

Носовой показатель – взаимоотношение длины и ширины носа. Этот показатель, исходя из закона Thomson Buhton возрастает у народов планеты от севера к южному полушарию. Высота носа измеряется от срединной точки расположенной, по линии носо-лобного шва (nazion) до верхушки носа, а ширина определяется наиболее выступающими точками крыльев носа. 10

Преддверие носа – это область между ноздрями и порогом носа (limen nasi), обусловленным выпячиванием больших крыловидных хрящей. На уровне порога кожа переходит в слизистую. В преддверии носа поток воздуха ориентируется по 2 -м направлениям: Øк обонятельной области, Øк хоанам через средний и нижний носовой ход. Кожа преддверия железами и снабжена волосками (filtrum), которые очищают вдыхаемый воздух. 11

Собственно полость носа Кроме верхнего, среднего и нижнего носовых ходов различают: Øносоглоточный носовой ход - вертикальная полоска позади носовых раковин; Øобщий носовой ход - между медиальной поверхностью носовых раковин и перегородкой носа). 12

Помимо верхней, средней и нижней носовых раковин иногда различают и наивысшую, IV-ую (Santorini) ограничивающяя снизу клиновиднорешетчатый карман (recesus sfenoethmoidalis). 13

СЛИЗИСТАЯ ПОЛОСТИ НОСА Øсодержит множество нервных окончаний являющиеся основой многих рефлексов: üместных (изменение степени секреции желез); üносовых дыхательных; üпатологических (выражено нарушающих дыхание); üфизиологических (чихательный рефлекс и др. ); Øпокрыта мерцательным эпителием, плотно прилежит к надкостнице и надхрящнице; Øграницей между обонятельной и дыхательной областями служит нижний, свободный край верхней носовой раковины; Øиногда на расстоянии 1, 5 см от заднего края ноздрей находится маленький сошниково-носовой орган (vomeronasalis) (Iacobson). 14

Слизистая обонятельной области Ø её высота 2 -3 см, а общая площадь - 250 мм 2; Ø имеет желтоватый оттенок; Ø содержит нервно-чувствительные обонятельные клетки, и слизистые обонятельные железы (Bowman); Ø подслизистый слой богат лимфоидной тканью. Слизистая дыхательной области Øпокрыта мерцательным эпителием; Øсодержит множество слизистых, серозных и смешанных желез, секрет которых вместе секретом слезных желез, увлажняет вдыхаемый воздух; Øжелезы вырабатывают бактерицидное вещество лизоцим (в полости носа уничтожается 60% бактерии вдыхаемого воздуха); 15

Ø за сутки в полости носа вырабатывается до 500 мл секрета; Øтемпература вдыхаемого воздуха поддерживается на уровне 32 -340; Øна вогнутой поверхности носовых раковин хорошо выражены венозные сплетения подслизистого слоя (эти сосуды содержат меньше сократительных компонентов); Øэти сосудистые сети лучше выражены у основания перегородки носа (нижний отдел), где расположена так называемое «желтое пятно» , геморрагическая зона (Kisselbah) (90% всех носовых кровотечений возникают именно здесь); 16

По мере прохождения воздуха через полость носа имеют место 3 важных процесса: Ø воздух согревается; Ø почти полностью увлажняется (его насыщение парами воды лишь на 2 -3% меньше чем полное насыщение, заканчивающееся на уровне трахеи); Ø воздух очищается. 18

Полость носа можно исследовать используя: Ø нариноскопию; Ø переднюю и заднюю риноскопию. Polip nazal Perforaţia septului 20

Околоносовые пазухи – это придаточные полости, содержащие воздух. Они: Ø уменьшают вес черепа; Ø повышают его резистентность (контрафорсы); Ø выполняют роль термических изоляторов; Ø являются резонаторами звука; Ø являются периферическими нервными рецепторами участвующие в регуляции дыхания (В. И. Воячек); Ø их слизистая оболочка, являясь продолжением слизистой полости носа, усиливает функции последней (согревает, увлажняет и очищает вдыхаемый воздух); Ø их слизистая, предрасположена к воспалительным процессам (синуситы), содержат мало сосудов и желез, являясь одновременно и надкостницей этих полостей. 21

Решетчатые пазухи могут быть обследованы на живом одновременным надавливанием в области медиального угла глаза большим и указательным пальцами по направлению к слезной кости. Лобная пазуха обследуется надавливанием на уровне надпереносья (glabella). Верхнечелюстная пазуха (Highmore) наиболее часто вовлекается в воспалительный процесс. 23

Гортань – орган голосообразования, включает: Ø хрящевой скелет; Ø суставы; Ø связки и фиброеластические мембраны; Ø мышцы; Ø сосуды и нервы. 24

Полость гортани имеет форму песочных часов. В ней различают три этажа: Ø предверие гортани (vestibulum laryngis, epilarynx); Øголосовая область (glottis) – совокупность структур ограничивающих голосовую щель; Ø подголосовая полость (cavitas infraglottica) (hypolarynx). 25

Длина голосовой щели варьирует в зависимости от возраста и пола: Øумужчин голосовые складки длиннее, чем у женщин; Ø у новорожденного – 6 -7 мм; Ø у девочек и женщин до 17 -20 мм; Ø у мужчин в период полового созревания – 18 мм; Ø у взрослых 24 -26 мм. 26

Различают 3 ларингоскопические картины голосовой щели в различных функциональных состояниях: Ø при спокойном дыхании голосовые складки слегка приведены (голосовая щель напоминает удлиненный квадрат обращённый основанием кзади); Ø при глубоком вдохе основание квадрата становится шире, а голосовая щель напоминает пентагон; Ø во время голосообразования голосовые складки расположены параллельно, они вибрируют с большой скорости, щель незначительная. 27

Голосовые мышцы из состава голосовых складок имеют особое строение, отличающееся от строения других мышц. Пучки мышечных волокон, начинающиеся у края мускула и оканчивающиеся в его глубине, идут в разных, взаимно противоположных направлениях. Вследствие этого голосовые связки могут колебаться как всей своей массой, так и одной какой либо частью, например, половиной, третью, краями и т. д. В то время как часть голосовой мышцы вибрирует, остальная её масса может находиться в состоянии полного покоя. 28

Согласно Гёртлеру, мышечные пучки голосовой связки, по отношению к её свободному краю, располагаются одни косо вперед, к щитовидному хрящу, а др. – косо кзади, к черпаловидному хрящу. Эти две системы мышечных пучков одним концом прикреплены к соединительнотканному эластичному краю голосовых связок, а другим – к черпаловидному и к передней части щитовидного хряща. При одновременном сокращении этих двух систем мышечных волокон, голосовые связки оттягиваются кнаружи, что приводит к активному открытию голосовой щели. Несколько выше от голосовых связок, в том же направлении идут так называемые ложные голосовые связки, представляющие собой две складки слизистой оболочки. 29

Слизистая оболочка гортани Ø розового цвета, в некоторых местах с желтоватым, даже белесоватым оттенком (на свободном крае голосовых связок, где подслизистый слой отсутствует); Ø подслизистая, cоединительнотканной природы, богата эластическими волокнами; Ø епителий – мерцательный (за исключением голосовых складок – где он многослойный плоский). 30

Множество гортанных желез, секрет которых увлажняет слизистую оболочку лучше выражены в 3 -х зонах: Ø на задней поверхности надгортанника; Ø на черпаловидно-надгортанных складках; Ø на голосовых складках; Лимфоидная ткань образует скопления, которые лучше выражены: Ø на уровне надгортанника; Ø в желудочках гортани (гортанная миндалина). 31

Рецепторы расположены в гортани неравномерно, они образуют так называемые рефлексогенные зоны (по М. С. Грачеву): Ø на задней поверхности надгортанника, вокруг входа в гортань; Ø на всей передней поверхности черпаловидных хрящей; Ø подсвязочном пространстве гортани. 32

Составляющие элементы гортани придают звуку ряд качеств: Ø интенсивность (зависит от давления столба выдыхаемого воздуха); Ø высота (зависит от степени приведения и напряжения голосовых складок); Ø тембр (зависит от резонаторов звука); Ø длительность (от времени/ периода вибрации голосовых складок). 33

Голосообразование включает 2 самостоятельные механические функции: Ø фонация (осуществляемая в гортани); Ø артикуляция/голосообразование (осуществляемое в надголосовых органах). Основными органами артикуляции речи являются: Ø губы; Ø язык и, Ø мягкое нёбо. Резонаторы звука включают: Ø полость рта; Ø полость носа и околоносовые пазухи; Ø глотку и, Ø грудную клетку. 34

Функции гортани Дыхательная, защитная, голосообразовательная. Осиплость голоса - симптом воспалительного процесса гортани. Гортань может быть исследована методом: Ø пальпации; Ø непрямой ларингоскопии (ларингоскопическим зеркалом); Ø прямой ларингоскопии (ларингоскопом). 36

Трахея Ø слизистая трахеи тонкая, покрыта мерцательным эпителием (колебания волосков эпителия способствует выведению секретов по направлению к гортани и глотки); Ø 1 см 2 слизистой содержит около 150. 000 волосков, общим числом в сотни миллионов; Ø богата слизистыми, серозными и смешанными трахеальными железами, а также лимфоидной тканью; Ø слизистая на уровне киля (carina traheale) одна из самых чувствительных зон трахеобронхиального дерева (последний уровень защиты); Ø перепончатая стенка содержит m. trahealis; Ø адвентиция (соединительнотканно-жировой природы) содержит нервы, сосуды, лимфоидные образования и гладкие мышцы из состава m. traheoesofageus. 38

По ходу трахеи имеются следующие вдавления: Ø щитовидное (за счет левой доли железы); Ø аортальное. По Lejars в покое, диаметр трахеи в поперечнике у взрослого – 12 мм, а в передне-заднем направлении – 14 мм, эти размеры меняются в зависимости от различных функциональных условий. Взаимоотношением трахеи с fascia pretrahealis, является важным в хирургическом плане, т. к. ограничивает претрахеальное пространство, которое сообщается с средостением (по ходу этого пространства возможно проведение медиастинальной эндоскопии). 40

Шейный отдел трахеи пальпируется непосредственно над яремной вырезкой грудины. Трахею можно обследовать: Ø методом ларингоскопии; Ø методом трахеобронхоскопии. Последний метод позволяет: Ø уточнить диагноз; Ø применять лекарственные средства ближе к очагу заболевания; Ø вводить контрастное вещество (при бронхографии); Ø осуществлять биопсии и другие внутритрахеальные и внутрибронхиальные микрохирургические манипуляции. 41

Легкие Вес легких дышашего новорожденного ~ 90 г. У взрослого легкие весят ~ 1200 г. , а их общая дыхательная ёмкость равна ~ 4500 -5000 см 3. 43

Трахея делится на 2 главных бронха (по моноподическому типу) Бронхиальное дерево включает: Ø главные бронхи, I порядка (Th 5) (БАВ / АБВ); Ø долевые бронхи, II порядка; Ø сегментарные бронхи, III порядка; Важно иметь ввиду, что на границе между двумя соседними долями нет бронхов и порядковых артерии. Поэтому вычленение сегментов во время операции (сегментотомия) при сохранении межсегментарной вены не грозит ни выходом воздуха в плевральную полость (пневмоторакс), ни сильным кровотечением. Возможность подразделения доли легкого на сегменты впервые открыл и обосновал известный хирург А. В. Мельников. 44

Ø субсегментарные/междольковые бронхи (от IV-V, до XVI-XX порядков); Ø внутридольковые (вторичнодольковые) бронхи (от IVVIII до XVI-XX порядков). В стенке бронхиального дерева количество хряща постепенно уменьшается, он из гиалинового переходит в эластический. Вторичная долька последняя макроскопически видимая структурная единица лёгкого. 46

Ø терминальные бронхиолы (ᴓ 0, 1 -0, 2 см) (аcin – гроздь); Ø респираторные бронхиолы ( от I до IV порядка). Респираторные бронхиолы üI порядка содержит альвеолы на 2/3 окружности, üII порядка – по ½ окружности и üIIII порядка – на 1/3 окружности. Далее респираторные бронхиолы переходят в альвеолярные мешочки оканчивающееся гроздьями альвеол. 47

СТРУКТУРНЫЙ АЛЬВЕОЛО-КАПИЛЛЯРНЫЙ КОМПЛЕКС, выполняющий гемато-воздушную функцию включает (со стороны полости альвеолы): Ø пленка сурфактанта (сурфактант – активный поверхностный агент, вырабатывается специальными эпителиальными клетками, которые занимают 10% поверхности легочной альвеолы – стабилизирует их, снижает поверхностное натяжение, препятствует трансудации и оттеку, оказывает бактерицидную функцию); Ø альвеолярный эпителий; Ø епителиальная базальная мембрана; Ø основное вещество; Ø базальная мембрана капилляра; Ø ендотелий капилляра. 50

Респираторный и проводящий отделы тесно взаимосвязаны общей иннервацией, кровоснабжением и мышечно-эластической стромой легкого. Переход одного отдела в другой обусловлен изменением в расположении мышечно-эластических пучков, составляющих стенки бронхов. В мелких бронхах, терминальной бронхиоле эти пучки лежат циркулярно, прилегая компактно один к другому, дистальнее эти волокна идут спиралевидно, оставляя между собой щели представляющие основание альвеол. Характер секрета и деятельность ресничек влияет на степень механического и биологического очищения бронхов. Подсчитано, что благодаря деятельности ресничек за 70 лет человеческой жизни в легкие не допускается 52 до 5 кг пыли.

При изучении клеток APUD – системы в органах дыхания внимание привлекают так называемые нейроэпителиальные тельца (НЭТ). Описание В. Ф. Лашковым (1981), как один из видов рецепторных аппаратов в легочных алвеолах. «Апудоциды» – это одиночные эндокринные клетки, которые продуцируют серотонин (вызывает сужение сосудов мускулатуры мелких бронхов), выявленные на всем протяжении воздухоносных путей, а НЭТ встречаются в слизистой оболочке бронхов и альвеол (у детей их особенно много в бронхиолах и начальных отделах алвеолярных ходов) – их относят к диффузной эндокринной системе. 53

Кроме обычных для дыхательного эпителия клеток (реснитчатые, бокаловидные, базальные), в нижних отделах бронхиального дерева выявлены клетки со щеточной каемкой – рецепторные и эндокринные для АРUD системы организма в целом) – секретирующие серотонин, гистамин, дофамин, простогландины и выполняющие регуляторную роль для органов дыхания. 54

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛЕГКИХ Ø Осмотр грудной клетки позволяет определить ее форму, тип дыхания, частоту, ритм дыхания, асимметрии и т. п. Ø Пальпацией определяют эластичность грудной клетки, болезненные точки, голосовое дрожание и т. п. Ø Перкуссия легких – определение границ лёгких и плевры. Ø Аускультация – дыхательные шумы, хрипы и т. п. Ø Лабораторно - инструментальные методы исследования: üисследование мокроты; üинструментальные – ларингоскопия, бронхоскопия и т. п. ; üРентгенологические методы – томография, рентгеноскопия, рентгенография, бронхография, флюорография и т. п. ØИсследование функций легких: комплексное изучение вентиляции, диффузии и содержания O 2 и CO 2 в артериальной крови как в покое, так и обязательно с применением различных нагрузок. 55

Легкие – орган газообмена, выполняют следующие функции: Ø газообменa между легкими и тканями; Ø фильтрации и удаления вредных продуктов из кровотока (продукты распада алкоголя и т. п. ); Ø в процессе дыхания регулируется количество воды в организме; Ø дыхание – непременное условие постоянства внутренней среды организма; Ø в легких происходит депонирование крови; Ø легкие регулируют кровенаполнение сердца, содержание в крови лейкоцитов и тромбоцитов; 59

Ø легкие влияют на свертываемость крови; Ø участвуют в иммунных реакциях; Øсинтезируют жирные кислоты и фосфолипиды – составные части антиателектического фактора – сурфактанта; Ø эндотелий их сосудов вырабатывает в-ва участвующие в регуляции артериального давления крови; Ø выполняют функцию своеобразного фильтра, регулирующие состав активных веществ в артериальном русле; Ø гемопоэтическая функция (в эмбриональном периоде). 60

Плевра Серозная жидкость образуется висцеральной и плеврой и всасывается париетальной плеврой. Реберная и медиастинальная плевры образуют вместе часть париетального листка имеющего с хирургической точки зрения большое значение; свод плевры (cupola pleurae), который возвышаясь над верхним отверстием грудной клетки в надключичную ямку, закрывает плевральную полость в сторону шеи. 61

При переходе париетального листка плевры с одного отдела на другой образуются ряд карманов (recesus): Ø recesus costomediastinalis dextеr et sinister – anterior, posterior et superior (купол плевры); Ø recesus costodiafragmalis dextеr et sinister; Ørecesus mediastinodiafragmalis; Ø recesus interazygoesofageus; Ø recesus interaortoesofageus и azygoesofageus - часто соединенные межплевральной связкой (Морозова); Ø lig. pulmonare (по Waldeyer – mezopneumon). 63

Cвязочный аппарата корня легкого включает: Ø lig. pericardo-arterialis (тянется от перикарда к бифуркации правой легочной артерии); Ø lig. cavo-pulmonalis (фиксирует нижнюю полую вену к правой легочной артерии); Ø lig. bronho-pericardialis (соединяет правый и левый главные бронхи с перикардом); Ø lig. pulmonale (triangularis) (треугольной формы, располагается под корнем легкого, соединяет париетальный и висцеральный листки плевры и был назван Waldeyer – mezopneumon). 65

Компоненты подвешивающего аппарата свода плевры (Sebileau): Ø lig. vertebropleurale (от тел позвонков (C 7, Th 1 -2) и от превертебральной фасции); Ø lig. costopleurale (апоневротическая пластинка между шейкой I ребра и куполом плевры); Ø lig. costopleurovertebrale (от поперечного отростка C 7 и края sulcus a. subclaviae); Ø lig. traheopleurale (паратрахеальная соединительная ткань фиксирующая свод плевры к трахее); Ø lig. esophagopleurale; Ø lig. vasopleurale (располагается между влагалищем крупных шейных сосудов и сводом); Ø m. scalenus minimus (пучек m. scalenus medius). 66

Исследование плевральных мешков осуществляется путем: Ø плевроскопия и плеуролегочная пункция – биопсия (плевроскопом); Ø пункция – диагностическая и лечебная (обычно осуществляется в 7 -ом межреберном промежутке (по задней подмышечной линии); Ø плеврит; Ø гемоторакс; Ø пневмоторакс. 68

Mediastinul – cuprinde organele intratoracice din spaţiul dintre regiunile pleuropulmonare, este delimitat anterior de spaţiul extrapleural retrosternal, posterior – de regiunea vertebrală, e situat între diafragm şi regiunea gâtului. Anterior are forma unui ceas de nisip constituit din cele 2 triunghiuri unite prin vârful lor, superior – trigonul timic (timicovascular), inferior – trigonul cardiopericardiac (pericardiocardiac). Dacă inima are o situaţie profundă, triunghiul pericardiac dispare la percuţie. 70

Conform nomenclaturii de la Paris (Nomina Anatomica, PNA) mediastinul, printr-un plan oblic anteroposterior, care trece anterior prin unghiul sternal, iar posterior prin discul intervertebral dintre vertebrele toracice Th 4 -5, este divizat în etajul superior şi cel inferior. Mediastinul inferior are trei compartimente: anterior, interpus între faţa posterioară a sternului acoperită de muşchiul transvers al toracelui şi faţa anterioară a pericardului; mijlociu – între planul pericardic şi cel traheal şi posterior – cuprins între planul traheal şi coloana toracică cu formaţiunile bilaterale adiacente. 71

I II 72 I II 72

Mediastinul superior conţine: Ø timusul (sau ţesutul celuloadipos ce-l substituie la maturi); Ø venele brahiocefalice; Ø vena cavă superioară; Ø arcul aortei cu ramurile lui (trunchiul brahiocefalic, artera carotidă comună stângă şi a. subclaviculară stângă); Ø nervii frenici; Ø nervii vagi; Ø traheea; Ø esofagul; Ø ductul limfatic toracic; Ø ganglionii limfatici mediastinali parietali şi viscerali ai regiunii. 73

Componentele etajului (mediastinului) inferior: *mediastinul anterior: Ø vasele toracice interne; Ø ganglioni limfatici; Ø ţesut conjunctivoadipos şi ligg. sternopericardiace; Ø gr. anterior al ganglionilor limfatici frenici superiori. *mediastinul mijlociu: Ø inima cu pericardul; Ø porţiunea inferioară a venei cave superioare; Ø aorta ascendentă; Ø trunchiul pulmonar; Ø nervii frenici; Ø plexul cardiac; Ø vasele pericardicofrenice. 74

*mediastinul posterior: Ø elementele pediculilor pulmonari (bronhiile principale, arterele şi venele pulmonare); Ø nodurile limfatice traheobronhice, bronho-pulmonare, prevertebrale şi cele frenice superioare (cele din urmă, din subgrupul posterior); Ø esofagul; Ø nervii vagi; Ø plexurile nervoase pulmonare; Ø aorta toracică (descendentă); Ø venele azygos, hemiazygos şi hemiazigos accesorie; Ø ductul toracic; Ø lanţurile simpatice toracice. 75

Conform nomenclaturii de la Basel (BNA) mediastinul e divizat în anterior şi posterior printr-un plan frontal, care trece posterior de rădăcinile plămânilor. P A 76

Componentele mediastinului anterior: Ø cordul cu vasele magistrale (vena cavă superioară, aorta ascendentă şi arcul aortei, arterele pulmonare cu trunchiul pulmonar, venele pulmonare); Ø pericardul; Ø nervii frenici (n. phrenicus) din plexul cervical; Ø vasele toracice interne; Ø timusul (sau ţesutul celuloadipos ce-l substituie la maturi); Ø traheea cu bronhiile principale; Ø ganglionii limfatici mediastinali anteriori (parietali şi viscerali). 77

Componentele mediastinului posterior: Ø esofagul; Ø aorta toracică; Ø ductul limfatic toracic; Ø ganglionii limfatici ai mediastinului posterior (parietali şi viscerali); Ø vena cavă inferioară; Ø venele azygos şi hemiazyigos; Ø nervii vagi; Ø lanţul simpatic toracic cu nervii viscerali mare şi mic. 78

Explorarea clinică a organelor mediastinului, a vaselor mari şi a lojei pericardiocardiace se efectuează prin inspecţie, prin percuţie, care permite delimitarea matităţii cardiace (relative şi absolute, cât şi prin auscultaţie, adică prin percepţia zgomotelor normale şi patologice ale pulmonilor şi cordului. Explorarea clinică pe viu este completată de diferitele metode radiologice ca scopii simple, radiografii, cardioangiografii, coronarografii selective etc. 80