КАФЕДРА АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ № 2

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ № 2 ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ д. м. н. , доцент ДЗІСЬ Н. П.

Мета лекції q Встановити етіологічні чинники запальних захворювань q Вивчити основні патогенетичні ланки q Засвоїти клінічний перебіг, методи діагностики, принципи консервативного і покази до оперативного лікування

Частота захворювання q В усіх країнах світу зростає частота запальних захворювань жіночих статевих органів Ø гострі запальні процеси зросли на 13 % в загальній популяції Ø на 25 % - у жінок, які користуються внутрішньоматковими контрацептивами

Частота захворювання q. ЗЗЖСО складають 60 -70 % гінекологічних хворих, які звертаються за медичною допомогою в жіночу консультацію

Етіологічна структура q Бактеріальна інвазія - основний пусковий механізм запального процесу статевих органів q Розвиток запалення визначається мікробним фактором

Етіологічна структура Øстафілококи v золотистий v епідермальний v піогенний та ін. Ø стрептококи – частіше групи В Øкишкова паличка Øвульгарний протей

Етіологічна структура Øклебсієла Øанаеробні бактерії (бактероїди, пептококи, пептострептококи) Øдріжджоподібні гриби роду Candida, актиноміцети та інші мікроорганізми

Етіологічна структура Запальні захворювання жіночих статевих органів викликаються асоціаціями мікроорганізмів: l стафілококів, анаеробів, стрептококів, вірусів грипу Ø полімікробні асоціації з домінуванням умовно-патогенної мікрофлори - 96 % Ø кишкова паличка, ентерокок, епідермальний стафілокок і анаероби (бактероїди) - 73 %

ЕКОЛОГІЯ ВАГІНИ q Вагінальний вміст здорової жінки репродуктивного віку складається з практично чистої культури грампозитивної безспорової палички, яка належить до виду L. acidofilus q p. H вагінального вмісту становить 3, 8 -4, 5

Захисна роль лактобацил q Утворення кислого середовища за рахунок високої концентрації молочної кислоти, пригнічення росту мікроорганізмів анаеробів, Gardnerella Vaginalis. q Продукуванні перекису водню

Захисна роль лактобацил q. Конкуренції за адгезію до стінок вагінального епітелію Ø лактобацили запобігають адгезуванню патогенним бактеріям, Gardnerella Vaginalis, Candida albicans, Mycoplasma hominis

Наслідки дисбіозу піхви ØРизик розвитку плацентиту ØЗатримка внутрішньоутробного развитку плода ØПісляпологові гнійно - септичні ускладнення

На мікрофлору вагіни впливає гормональний статус жінки: Ø фізіологічні зміни під час менструального циклу Ø вагітність Ø клімактеричний період Ø пубертатний період

Фізіологічні захисні механізми q Фізіологічна десквамація і цитоліз поверхневих клітин епітелію q Неспецифічні антимікробні механізми - фагоцитоз

Фізіологічні захисні механізми: l Імунні механізми захисту від грибкової, вірусної інфекцій, внутрішньоклітинних бактеріальних паразитів (Т - лімфоцити, імуноглобуліни, система комплементу) l У верхніх відділах статевої системи захисні механізми на рівні цервікального каналу та ендометрію

Фактори, які порушують бар’єрні механізми захисту l Пологові травми промежини (зіяння статевої щілини) l Опущення стінки вагіни l Механічні, хімічні, термічні чинники l Розриви шийки матки l Пологи, аборти, менструація, гінекологічні операції

Фактори, які порушують бар’єрні механізми захисту q ВМК - виникненню запалення сприяють: Ø запальна реакція навколо контрацептиву Ø ерозована поверхня ендометрію Ø збільшення фібринолітичної активності Ø підвищення синтезу простагландинів

Запальні захворювання зовнішніх статевих органів q. Вульвіт- запалення великих і малих статевих губ, клітора і присінка вагіни q Класифікація Ø Первинний вульвіт Ø Вторинний вульвіт

Запальні захворювання зовнішніх статевих органів q Первинний вульвіт - в дитячому та препубертатному віці v недотримання правил особистої гігієни v механічне подразнення v пошкодження вульви при свербіжі зовнішніх статевих органів (цукровий діабет, ентеробіоз, захворювання шкіри, нетримання сечі)

Запальні захворювання зовнішніх статевих органів l Вторинний вульвіт – в дорослих жінок частіше при запаленні внутрішніх статевих органів (патологічні виділення порушують епітеліальний покрив вульви, що створює умови для проникнення мікроорганізмів)

Діагностика вульвіту q Скарги хворої q Дані анамнезу q Об’єктивне обстеження q Бактеріоскопічне і бактеріологічне дослідження Лікування вульвіту - визначається причиною Ø Тільки гігієнічні заходи Ø Місцева терапію Ø Місцева та загальнозміцнююча терапія

Бартолініт - запалення великої залози присінка вагіни Етіологія - стафілококи, стрептококи, кишкова паличка, трихомонади, гонокок

Патогенез – мікроорганізми →у вивідні протоки бартолінієвої залози → каналікуліт → закупорка протоків → несправжній абсцес → запалення → справжній абсцес

Клініка Несправжній абсцесс – підвищення температури тіла, різкий біль при ходьбі в ділянці зовнішніх статевих органів, припухлість великої і малої статевих губ, болючість при пальпації. Шкіра над пухлиною гіперемована, набрякла, рухома

Клініка Справжній абсцесс - підвищення температури тіла до 39˚С, різкий постійний біль в ділянці зовнішніх статевих органів при ходьбі та в спокої Загальний стан хворої важкий Гіперемія, набряк в ділянці статевих губ, болючість при пальпації, збільшення пахвинних лімфатичних вузлів

Лікування несправжнього та справжнього абсцесів q Розкриття і дренування абсцесу q Антибактеріальна та детоксикаційна терапія q Ретенційна кіста бартолінієвої залози і рецидивні псевдоабсцеси підлягають оперативному лікуванню щляхом видалення залози в холодний період

Запальні захворювання внутрішніх статевих органів q Вагіни – кольпіт, вагініт q Шийки матки – ендоцервіцит, цервіцит q Матки - ендометрит, метроендометрит, панметрит q Труб та яєчників - сальпінгіт, оофорит, сальпінгооофорит (аднексит), запальні пухлини (аднекстумор)

Запальні захворювання внутрішніх статевих органів q. Навколоматкової клітковини - параметрит, пельвіоцелюліт q. Тазової очеревини - пельвіоперитоніт q Розлите запалення очеревини - дифузний перитоніт

Вагініт - це запалення слизової оболонки вагіни Етіологія - стафілокок, стрептокок, кишкова паличка, клебсієла, вульгарний протей, ентеробактерії, гарднерела, мікоплазма, актиноміцети, фільтруючі віруси, дріжджові гриби, хламідії

Клініка вагініту q Виділення з статевих шляхів q Свербіж q Печіяу вагіні та в ділянці вульви q Ниючий біль і печія при сечовипусканні, статевому акті q Рідше ниючий біль внизу живота

Класифікація q Простий (серозно-гнійний) вагініт слизова оболонка гіперемована, набрякла, місцями з серозним чи серозно-гнійним нашаруванням, в складках скупчення гною q Гранульозоклітинний вагініт – на слизовій дрібнокраплинна зернистість (дрібні інфільтрати в субепітеліальному шарі)

Лікування q Туалет зовнішніх статевих органів q Антибіотики та антибактеріальні препарати після визначення чутливості збудника протягом 7 -10 днів q Вагінальні супозиторії q Зрошення піхви розчинами антисептика

Класифікація Атрофічний (старечий) - у жінок в менопаузі q Зміни слизової вагіни: Ø зменшення в епітелії запасу глікогену Ø зниження кислотності вагінального секрету → розвиток патогенної мікрофлори v Перебіг захворювання в’ялий, без скарг q Лікування Ø кон'юговані естрогени (премарин, овестин), естріол - по 1 таб. (0, 5 мг) двічі на добу щоденно, після покращення - по 1 таб. в день протягом 2 -3 тижнів

Дифтерійний (гангренозний) вагініт q нашарування некротичних плівок на слизовій вагіни q виражена десквамація епітелію з наступним повним або частковим зарощенням або звуженням вагіни Лікування – протидифтерійна сироватка, антибактеріальна, загальнозміцнююча терапія

Кандидозний вагініт запалення слизової великих і малих статевих губ, клітора і присінка вагіни, викликане дріжджоподібними грибами Провокуючі фактори - вагітність, цукровий діабет, тривале лікування антибіотиками широкого спектру дії, протипухлинними препаратами

Клініка – білі виділення з вагіни з "молочними" бляшками, свербіж, печія, подразнення в ділянці зовнішніх статевих органів, посилення свербіжу в теплі (після сну, прийняття ванни), підвищення чутливості слизової до води і сечі

Діагностика q. Анамнез q. Культуральне дослідження виділень q. Бактеріоскопічне - наявність в мазках лише вегетуючих форм і значний ріст культури

N. B. гриби роду Candida – представники нормальної мікрофлори вагіни mit freundlicher Genehmigung von Dr. med. Urs Lauper

Лікування q Протигрибкові антибіотики: q Місцева терапія - пімафуцин (вагінальні супозиторії, крем - 6 днів, ); q Ністатин (мазь 1000000 ОД 2 р. в день від 1 до 6 тижнів) q леворін (мазь 500000 ОД 2 р. в день 1 -4 тижні) q амфотерицин (мазь 2 -3 р. в день 1 -2 тижні) q Пероральна терапія - інтраконазол (по 200 мг 1 р. в день 3 дні), кетоконазол ( по 200 мг 2 р в день 5 днів ); флуконазол (по 150 мг per os двічі)

Бактеріальний вагіноз - стан дисбіозу вагінального біотопу, характеризується високою концентрацією облігатно – та факультативно- анаеробних умовно – патогенних мікроорганізмів, різким зниженням кількості або відсутністю молочнокислих бактерій у вагінальних виділеннях

Етіологія q проліферація умовно-патогенної мікрофлори: l Bacteroides l Peptococcus l Peptostreptococcus l Mobiluncus spp l Mycoplasma hominis l Gardnerella vaginalis

Етіологічна структура гарднерели

Клініка q Значні пінисті, липкі, гомогенні виділення із статевих шляхів (20 -50 мл в день при нормі до 8 мл) сірого або білого кольору, з неприємним запахом, особливо після менструації, які рівномірно розподіляються на стінках вагіни q Свербіж, дизуричні розлади, диспареунія з’являються періодично або відсутні

Діагностика q р. Н-метрія вагінального вмісту (р. Н більше 4, 5) q Амінотест з 10 % розчином гідроокису калію (запах "гнилої риби") q Мікроскопія - наявність в нативному мазку "ключових клітин" G. vaginalis Ø Переважають G. vaginalis і вагінальні анаероби

Лікування q Препарат вибору – кліндаміцин 0, 3 г 2 рази на день 7 днів per os і 2 % інтравагінально у вигляді крему 2 рази в день 5 днів q Метронідазол (кліон) по 500 мг 2 рази в день per os протягом 7 днів або одноразово 2 г q Еубіотики (лактобактерин, біфікол, біфі-форм, вагілак)

Ендоцервіцит (цервіцит) Етіологія - стафілокок, стрептокок, кишкова паличка, ентерокок, мікоплазма Провокуючі фактори - розриви шийки матки під час пологів, травма шийки матки під час аборту, захворювання в інших відділах статевої сфери (вагініти, сальпінгооофорити), ерозії шийки матки

Клінічна картина q Слизисто-гнійні виділення q Ниючий біль внизу живота q При огляді шийки матки в дзеркалах - гіперемія навколо зовнішнього вічка цервікального каналу, мутні (рідше гнійні) виділення, гіпертрофія шийки матки

Лікування цервіциту l одночасно з терапією фонових та передракових захворювань шийки матки l підвищення кількості факторів специфічної і неспецифічної резистентності організму l нормалізація обміну речовин l стимуляція процесів регенерації

Ерозія шийки матки Етіологія - цервіцит, ендоцервіцит, супровідні виділення → до мацерації та десквамації багатошарового плоского епітелію → справжня ерозія – відсутність покривного епітелію в ділянці шийки матки, неправильної форми, яскраво-червого кольору, при дотику кровоточить. Тривалість існування 10 -14 днів

Ерозія шийки матки Справжня ерозія епітелізується, або перетворюється в псевдоерозію (дефект багатошарового плоского епітелію заміщується циліндричним епітелієм каналу шийки матки) Лікування - санація вагіни розчинами антисептиків, діатермокоагуляція, кріодеструкціяція, лазеро та озонотерапія після кольпоскопічного та гістологічного досліджень

Классифікация ЗЗОМТ ЗГІДНО МКХ-10 l N 70. 0 Гострий сальпінгіт і оофорит l N 70. 1 Хронічний сальпінгіт і оофорит l N 71. 0 Гостра запальна хвороба матки l N 71. 1 Хронічна запальна хвороба матки l N 73. 0 Гострий параметрит і тазовий целлюліт l N 73. 1 Хронічний параметрит і тазовий целлюліт l N 73. 3 Гострий тазовий перитоніт у жінок l N 73. 4 Хронічний тазовий перитоніт у жінок l N 73. 6 Тазові перитонеальні злуки у жінок l N 74. 3 Гонококові запальні хвороби жіночих тазових органів l N 74. 4 Запальні хвороби жіночих тазових органів, викликані хламідіями

Ендометрит - запалення внутрішньої оболонки матки Етіологія –гонокок, стрептокок, стафілокок, мікоплазма, кишкова паличка, ентерокок, протей, асоціації 3 -4 анаеробів з 1 -2 аеробами, бактероїди Зростає роль Ø хламідійної Ø генітальної герпетичної інфекцій

Класифікація ендометриту По етіологічному чиннику Ø Післяпологовий Ø Після операції кесарського розтину Ø Після діагностичного вишкрібання Ø На тлі внутрішньоматкової спіралі

Ендометрит По клінічному перебігу ØГострий ØХронічний

Клініка q Гострий початок (через 3 -4 дні після інфікування) q Підвищення температура тіла, лихоманка q Біль в нижніх відділах живота з іррадіацією в крижові, пахові ділянки q Гнійні або кров’янисто-гнійні виділення з статевих шляхів

Діагностика q При вагінальному дослідженні Ø матка збільшена, болюча при пальпації Ø зовнішнє вічко цервікального каналу відкрите, канал шийки матки вільно пропускає 2 см Ø субінволюція матки, тіло кулеподібної форми Ø тривалі сукровичні виділення Ø УЗД: порожнина матки розширена з ехонеоднорідним вмістом

Лікування ендометриту В гострій стадії q антибіотики, з урахуванням чутливості збудника: напівсинтетичні пеніціліни, канаміцин, гентаміцин q Дози і тривалість лікування зумовлюються важкістю захворювання q Інфузійна, десенсибілізуюча, утеротонічна, загальнозміцнююча терапія q При необхідності ручна вакум-аспірація вмісту порожнини матки

Сальпінгооофорит – запалення маткових труб і яєчників Етіологія –патогенні та умовно- патогенні мікроорганізми: стафілокок, стрептокок, кишкова паличка, хламідії Збудниками вторинно - приєднаної інфекції є анаероби: бактероїди, пептококи

КЛІНІКА Больовий синдром: l періодичний ниючий біль внизу живота, пов’язаний з менструацією l іррадіація в ділянку промежини, поперековий і крижовий відділи l по інтенсивності не відповідає змінам у статевих органах

КЛІНІКА q Порушення менструального циклу у вигляді: Øменометрорагій Øолігоопсоменореї Øдисменореї Øпередменструальних, постменструальних кров’янистих виділень q Можливі свербіж, відчуття розпирання, жару в ділянці промежини

КЛІНІКА ØПорушення статевої функції, зміна лібідо, аноргазмія, вагінізм, диспареунія, безпліддя ØВиділення з піхви слизово- гнійні, сіроподібні ØДизуричний синдром - часте та болісне сечовипускання ØПідвищення температури тіла, загальна слабкість ØПсихоемоційні розлади

УСКЛАДНЕННЯ ЗЗОМТ l. Трубне безпліддя l. Позаматкова вагітність l. Хронічний тазовий біль l. Тубооваріальний абсцес l. Пельвіоперитоніт

Діагностичні критерії l Болючість при пальпації в нижніх відділах живота l Болючість в ділянці труб і яєчників l Болючі тракції шийки матки l Температура тіла вище 38, 0°С l Патологічні виділення із шийки матки, піхви l Лейкоцитоз, підвищення ШОЕ

Діагностичні критерії ØПідвищення рівня С-реактивного білка ØЛабораторне підтвердження інфекції, викликаної гонококами, хламідіями ØДіагностика ендометриту при біопсії ендометрію

Діагностичні критерії УЗД Øпотовщені, наповнені рідиною маткові труби Øнаявність в черевній порожнині вільної рідини Øтубооваріальні утворення Øпри лапароскопії ознаки, які відповідають ЗЗОМТ

ЛІКУВАННЯ l Антибактеріальна терапія з урахуванням чутливості флори до антибіотиків та антисептиків l Десенсибілізуюча терапія l Дезінтоксикаційна терапія l Ензимотерапія

ЛІКУВАННЯ У важких випадках – введення іммуноглобулінів, імуномодуляторів: ØГенферон 500000 - 1000000 МЕ ректально 2 рази в день протягом 10 днів; можливо по пролонгованим схемам ØПротизапальна терапія нестероїдними протизапальними препаратами

НПЗП ØУ світі кожного дня більше 30 млн. людей приймають нестероїдні протизапальні препарати ØНПЗП посідають друге місце за частотою клінічного застосування, поступаючись тільки антибактеріальним лікарським засобам

НПЗП ØПобічна дія від НПЗП серед усіх препаратів складає 20% - 25% Ø 55% з цих ускладнень – гастропатії Ø 50 -60% пацієнтів з шлунково- кишковими кровотечами приймали в анамнезі НПЗП

РЕВМОКСИКАМ “золотий стандарт“ за безпечністю та ефективністю серед неселективних та специфічних НПЗП

Чому Ревмоксикам® Øпригнічує активність ЦОГ- 2, що призводить до зниження синтезу простагландинів - ініциаторів запалення та болю при ЗЗОМТ Øблокує взаємодію брадикініну з больовими рецепторами – та зменшує сприйняття болю

Чому Ревмоксикам® Øдіє постійно 24 години на добу Øтерапевтична концентрація протягом доби не знижується при одноразовому прийомі Øпроникає через гістогематичні бар’єри – безпосередньо у вогнище запалення та болю Øмає нейтральне р. Н – відсутня місцева подразнююча дія

Чому Ревмоксикам® існує три лікарські форми: Øтаблетки Øампули Øсупозиторії

Ревмоксикам® l випускається вітчизняною фармакологічною промисловістю у вигляді l таблеток по 7, 5 і 15 мг l 1% розчину 1, 5 мл l ректальних супозиторіїв по 15 мг.

Ревмоксикам Чому супозиторії? Ø препарат після всмоктування в нижніх відділах rectum поступає безпосередньо в систему нижньої порожнистої вени, а не в воротну вену і печінку

Ревмоксикам® тому що: ØЕфективно знімає біль та запалення ØЗручний у використанні – 1 раз на добу ØСучасний лікарський засіб ØНе має негативного впливу при одночасному застосуванні із серцевими глікозидами, адреноблокаторами, діуретиками, цитостатиками

Ревмоксикам® тому що: ØМінімум побічних дій ØВірогідність виникнення Гастропатій та Тромбозів найменша ØВідсутній місцевий подразнюючий та нефротоксичний вплив

Ревмоксикам® тому що: l незначне інгібування ЦОГ‘ 1, яка контролює продукцію простагландинів, що забезпечують цілісність слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, регулюють функцію тромбоцитів і нирковий кровообіг l співвідношення активності НПЗП стосовно блокування ЦОГ'1/ЦОГ'2 вказує на їх потенційну токсичність l Чим меншою є ця величина, тим препарат є більш селективним щодо ЦОГ‘ 2 та менш токсичним l селективність для ревмоксикаму становить 0, 33, для диклофенаку – 2, 2, для піроксикаму – 33, для індометацину – 107.

ДЯКУЮ ЗА УВАГУ!