КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ Таз разделяется

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

Таз разделяется на 2 отдела: большой и малый таз. Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, сзади — последним поясничным позвонком, спереди костных стенок он не имеет.

Малый таз - костная основа родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые — образованы седалищными костями, передняя — лонными костями и симфизом. Задняя стенка малого таза в 3 раза длиннее передней. Верхний отдел малого таза - сплошное неподатливое костное кольцо. В нижнем отделе стенки малого таза не сплошные, в них находятся запирательные отверстия и седалищные вырезки, ограниченные двумя парами связок (крестцово-остистые и крестцово-бугристые).

Малый таз имеет следующие отделы: • Вход • Полость • Выход. В полости таза различают широкую и узкую части. В соответствии с этим различают четыре плоскости малого таза: 1 — плоскость входа в таз; 2 — плоскость широкой части полости таза; 3 — плоскость узкой части полости таза; 4 — плоскость выхода таза. .

Плоскость входа в малый таз Границы: спереди— верхний край симфиза и верхневнутренний край лонных костей, с боков — безымянные линии, сзади — крестцовый мыс. Плоскость входа имеет форму почки или поперечно расположенного овала с выемкой, соответствующей крестцовому мысу. Размеры: Прямой размер — кратчайшее расстояние между серединой верхневнутреннего края лонной дуги и самой выдающейся точкой мыса - истинная конъюгата (conjugata vera)= 11 см. Анатомическая конъюгата — расстояние от середины верхнего края лонной дуги до той же точки мыса; она на 0, 2— 0, 3 см длиннее истинной конъюгаты. Поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий противоположных сторон = 13, 5 см. Косые размеры — правый и левый (каждый по 12 см). - Правый косой размер идет от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка. - Левый косой размер — соответственно от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного бугорка.

Плоскость широкой части полости малого таза Ограничена: - спереди - серединой внутренней поверхности лонной дуги, - с боков - серединой гладких пластинок, расположенных под ямками вертлужных впадин (lamina acetabuli), - сзади — через сочленение между II и III крестцовыми позвонками. Размеры: -Прямой размер — от середины внутренней поверхности лонной дуги до сочленения между II и III крестцовыми позвонками, = 12, 5 см. , -Поперечный размер, соединяющий наиболее отдаленные точки пластинок вертлужных впадин той и другой стороны, = 12, 5 см. Плоскость широкой части по своей форме приближается к кругу.

Плоскость узкой части полости малого таза Ограничена: - Спереди - нижним краем лонного сочленения, - С боков - седалищными остями, - Сзади - крестцово-копчиковым сочленением. Размеры Прямой размер — от нижнего края лонного сочленения к крест-цовокопчиковому сочленению. Он равен 11 см. Поперечный размер — между внутренней поверхностью седалищных остей. Он равен 10, 5 см.

Плоскость выхода из малого таза Состоит из двух плоскостей, сходящихся под углом по линии, соединяющей седалищные бугры. Границы: - спереди - нижний край лонной дуги, - по бокам - внутренние поверхности седалищных бугров, - сзади - верхушка копчика. Размеры: Прямой размер - от середины нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика. = 9, 5 см. Прямой размер выхода благодаря некоторой подвижности копчика может удлиняться в родах при прохождении головки плода на 1— 2 см и достигать 11, 5 см. Поперечный размер — между наиболее отдаленными точками внутренних поверхностей седалищных бугров, = 11 см.

Все прямые размеры плоскостей малого таза сходятся в области лонного сочленения и расходятся в области крестца. Линия, соединяющая середины всех прямых размеров плоскостей малого таза, представляет собой дугу, вогнутую спереди и выгнутую сзади. Эта линия называется проводной осью малого таза. Прохождение плода по родовому каналу совершается по этой линии

Внутренние размеры таза можно измерить при рентгеновской или ультразвуковой пельвиметрии

Измерение наружных размеров таза Применяют для оценки емкости таза. Измерение таза называется пельвиметрия и проводится при помощи тазомера. Наружные размеры таза: 1. Distancia spinarum — межостистая дистанция — расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (ость — spina), в нормальном тазу равняется 25 -26 см. 2. Distancia cristarum — межгребневая дистанция — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (гребень — crista), в норме равняется 28 -29 см. 3. Distancia trochanterica — межбугристая дистанция — расстояние между большими буграми вертелов бедренных костей (большой бугор — trochanter major), в норме равняется 31 см. 4. Conjugata externa — наружная конъюгата — расстояние между серединой верхнего края симфиза и надкрестцовой ямкой (углублением между остистым отростком V поясничного и I крестцового позвонков). В норме равняется 20— 21 см. При измерении первых трех параметров женщина лежит в горизонтальном положении на спине с вытянутыми ногами, пуговки тазомера устанавливают на края размера. При измерении прямого размера широкой части полости малого таза Для лучшего выявления больших вертелов женщину просят свести носки ступней. При измерении наружной конъюгаты предлагают женщине повернуться спиной к акушерке и согнуть нижнюю ногу.

:

Анатомически и клинически узкий таз КЛАССИФИКАЦИЯ Анатомически узкий таз характеризуется укорочением хотя бы одного размера на 1, 5 -2 см по сравнению с нормальными показателями и выявляется у 4 -10% популяции беременных Клинически (функционально) узкий таз характеризуется несоответствием между головкой плода и тазом роженицы независимо от размеров последнего, выявляется у 1, 3 -1, 7% популяции рожениц

Анатомически и клинически узкий таз КЛАССИФИКАЦИЯ МКБ-Х (анатомически узкий таз) О 33. 0 Деформация таза, вызывающая диспропорцию, требующей предоставления медицинской помощи матери О 33. 1 Равномерно суженный таз, вызывающий диспропорцию, требующей предоставления медицинской помощи матери О 33. 2 Сужение входа в таз, вызывающее диспропорцию, требующей предоставления медицинской помощи матери О 33. 3 Сужение выхода в таз, вызывающее диспропорцию, требующей предоставления медицинской помощи матери

Анатомически и клинически узкий таз КЛАССИФИКАЦИЯ МКБ-Х (клинически узкий таз) О 65 Затруднённые роды вследствие аномалии таза у матери О 65. 1 Затруднённые роды вследствие равномерно суженного таза О 65. 2 Затруднённые роды вследствие сужения входа в таз О 65. 2 Затруднённые роды вследствие сужения выходного отверстия среднего диаметра таза О 66. 0 Затруднённые роды (дистоция) вследствие предлежания плечика

Анатомически и клинически узкий таз КЛАССИФИКАЦИЯ А. Часто встречающиеся формы узкого таза - поперечносуженный - плоский (простой, плоскорахитический, с уменьшением прямого размера широкой части полости) - общеравномерносуженный Б. Редко встречающиеся формы узкого таза - кососмещённый и кососуженный - суженный экзостозами, костными опухолями - другие (ассимиляционный «длинный» , кифотический, остеомалятический)

Анатомически и клинически узкий таз ПОПЕРЕЧНОСУЖЕННЫЙ ТАЗ характеризуется уменьшением поперечных размеров малого таза и составляет около 60% от всех форм анатомически узких тазов Относится к андроидной группе тазов, имеет уменьшение поперечных размеров входа, широкой, узкой плоскостей и выхода из малого таза 1 степень - 12. 4 -11, 5 см 2 степень – 11, 4 -10, 5 см 3 степень – менее 10, 5 см В диагностике наибольшее значение имеют: тип телосложения с преобладанием размеров плечевого пояса, уменьшение поперечного размера ромба Михаэлиса ( менее 10 см); уменьшение поперечного диаметра выхода из малого таза (менее 10, 5 см), острый лонный угол (менее 90˚), малая развёрнутость крыльев подвздошных костей (d. spinarum приближается к d. cristarum)

Анатомически и клинически узкий таз Особенности биомеханизма родов при поперечносуженном тазе: - косое асинклитическое вставление головки ( «асинклитизм Солереса» ) - высокое прямое стояние стреловидного шва головки в прямом размере входа и отсутствие вращение головки при переднем виде (благоприятное положение и самопроизвольные роды) - высокое прямое стояние стреловидного шва головки в прямом размере входа при заднем виде (неблагоприятное положение и, как правило, абсолютное клиническое несоответствие) - высокий риск родового травматизма матери и плода

Анатомически и клинически узкий таз ПОЛОСКИЙ ТАЗ характеризуется уменьшением прямых размеров малого таза и составляет около 15% от всех форм анатомически узких тазов: простой (уменьшение всех прямых размеров); плоскорахитический (уменьшение прямого размера входа в таз); с уменьшением прямого размера широкой части Степени сужения входа в таз по C. Litzmann 1 степень – 9 -10, 9 см 2 степень – 8, 9 -7 см 3 степень – 6, 9 -5 см 3 степень – менее 5 см В диагностике наибольшее значение имеет уменьшение размеров наружной и диагональной конъюгаты

Анатомически и клинически узкий таз Особенности биомеханизма родов при плоском тазе: - Длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа в таз - Небольшое разгибание головки, расположение родничков на одном уровне - асинклитическое вставление головки (передний асинклитизм Негеля, благоприятный; задний асинклитизм Литцманна, неблагоприятный) - низкое поперечное стояние стреловидного шва - высокий риск родового травматизма матери и плода

Анатомически и клинически узкий таз ОБЩЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННЫЙ ТАЗ характеризуется уменьшением всех размеров на 1, 5 -2 см и составляет около 10% от анатомически узких тазов; встречается у женщин небольшого роста (155 см и менее) и правильного телосложения. Диагностика основана на результатах наружного и внутреннего тазоизмерения при сочетании признаков поперечносуженного и плоского тазов

Анатомически и клинически узкий таз Особенности биомеханима родов при общеравномерносуженном тазе: - дополнительное (максимальное) сгибание головки при переходе из широкой в узкую плоскость малого таза - длительное стояние в узкой плоскости малого таза - выраженная конфигурация головки - высокий риск родового травматизма матери и плода

Анатомически и клинически узкий таз КЛАССИФИКАЦИЯ клинически узкого таза (Р. И. Калганова, 1965) 1 степень несоответствия (относительное несоответствие) - особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения - хорошая конфигурация головки 2 степень несоответствия (значительное несоответствие) - особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения - резко выраженная конфигурация головки - длительное стояние головки в одной плоскости -аномалии родовой деятельности (слабость, преждевременные потуги) - симптомы Вастена± - симптомы прижатия мочевого пузыря 3 степень несоответствия (абсолютное несоответствие) -особенности вставления головки и механизма родов, не свойственные имеющейся форме сужения - отсутствие вставления и продвижения головки - резко выраженная (или отсутствие) конфигурация головки - длительное стояние головки в одной плоскости -аномалии родовой деятельности (слабость, преждевременные потуги) - симптомы Вастена+ - симптомы прижатия мочевого пузыря

Дистоция плечиков до сих пор остается акушерским кошмаром. Акушеры

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ ТЕРМИНОЛОГИЯ ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ – задержка переднего плечика позади лонного сочленения после рождения головки плода. ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ – клиническое несоответствие плечевого пояса и таза матери (Руководство по охране репродуктивного здоровья, 2001). ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ – невозможность рождения плечиков после рождения головки плода без применения специальных пособий (Spong et al. 1995; Beal et al 1998 ; Bruner 1998). пособий

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ ТЕРМИНОЛОГИЯ ВЫСОКАЯ ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ – задержка рождения обоих плечиков (двусторонняя дистоция плечиков). НИЗКАЯ ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ – задержка рождения одного плечика (переднего).

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ МАТЕРИ l Разрывы влагалища – 19% l Послеродовые кровотечения – 11% l Разрывы промежности – 4% l Разрывы шейки матки – 2%

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ПЛОДА l Травма плечевого сплетения l Перелом плечевой кости l Перелом ключицы l Черепно-мозговая травма в 70% при задержке рождения плечиков более 7 минут ( при гипоксии меньше) Своевременное и правильное использование стандартных приемов не всегда позволяет избежать осложнений

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ ПРЕДГРАВИДАРНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА l Вес матери при рождении l Дистоция плечиков в анамнезе l Крупный плод в анамнезе l Сахарный диабет l Гестационный диабет в анамнезе l Узкий таз l Ожирение l Многорожавшая l Возраст матери

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ АНТЕНАТАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА l Чрезмерная прибавка веса l Крупный плод l Гестационный сахарный диабет l Низкий рост беременной l Перенашивание

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ ИНТРАНАТАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА l Вторичная слабость родовой деятельности l Слабость потуг l Полостные акушерские щипцы l Ятрогенный фактор

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ МЕХАНИЗМ ФОРМИРОВАНИЯ ЯТРОГЕННОЙ ДИСТОЦИИ ПЛЕЧИКОВ

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ ОСНОВНОЙ ИНТЕГРАЛЬНЫЙ ФАКТОР РИСКА l КРУПНЫЙ ПЛОД 40 -50%

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ ЧАСТОТА ДИСТОЦИИ (%)

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ ДВА ПОДХОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С КРУПНЫМ ПЛОДОМ (контраверсии) l Программированные роды - не улучшают исходы родов как для матери, так и для плода - часть родов заканчивается кесаревым сечением без улучшения исходов l Плановое кесарево сечение - широкое использование нецелесообразно (рост уровня и цена оперативного родоразрешения) - 3% повреждений плечевого сплетения происходит во время кесарева сечения

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ ПОКАЗАНИЯ К ПЛАНОВОМУ КЕСАРЕВУ СЕЧЕНИЮ l Масса плода более 5000 г у матерей без диабета или 4500 г + слабость родовой деятельности (потуг) l Масса плода более 4500 г у матерей с диабетом

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ ДИАГНОСТИКА l Головка плода родилась, но остается плотно охваченной вульвой l Подбородок втягивается и опускает промежность l Потягивание за головку не сопровождается рождением плечика l Задержка рождения плечиков более 1 минуты после рождения головки плода

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА H E L P E R R

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ H - HELP (ПОЗВАТЬ НА ПОМОЩЬ) l Позвать ассистента и анестезиолога

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ E - EPYSIOTOMY (ЭПИЗИОТОМИЯ)

L P ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ - LEGS (НОГИ) - PRESSURE (ДАВЛЕНИЕ) Прием Мак-Робертса (Mc. Roberts): гиперсгибание бедренных суставов с одновременным давлением на надлобковую область (эффективность 50 -80%)

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ E - ENTER (ВХОДИТЬ (во влагалище)) Приемы Вудса (Woods) - ВРАЩЕНИЯ ПЛОДА Рукой введенной во влагалище перевести заднее плечико в переднее (при этом переднее плечико, вращаясь по спирали на 180°, соскальзывает из под лона). Одновременно осуществляется давление ладонью на дно матки.

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ E - ENTER (ВХОДИТЬ (во влагалище)) Приемы Вудса (Woods) - ВРАЩЕНИЯ ПЛОДА (продолжение) Рукой введенной во влагалище перевести заднее плечико в переднее и обратно. Одновременно осуществляется давление ладонью на дно матки.

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ ВЗАИМООТНОШЕНИЕ ОСИ ГОЛОВКИ И ОСИ ПЛЕЧИКОВ

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ R - ROLL (КАТИТЬСЯ, ПЕРЕКАТИТЬСЯ) All-fours метод (на всех четырех) Прием Гаскина Колено-локтевое положение на 1 -2 см увеличивает прямой размер выхода из малого таза. Невозможно использовать у рожениц в состоянии анестезии.

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ R - REMOVE (УДАЛЯТЬ) Рождение заднего плечика

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ Перелом ключицы

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ Прием Заванелли (Zavanelli) «Роды наоборот» Комплекс ручных манипуляций для воспроизведения обратного порядка биомеханизмов родов на фоне введения токолитиков с последующим суперэкстренным кесаревым сечением (при двусторонней дистоции плечиков) Наружный поворот головки (прямым размером выхода) Сгибание головки и погружение ее в полость малого таза

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ ИСХОДЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИЕМА ЗАВАНЕЛЛИ Со стороны плода Черепно-мозговая травма - 11% Неонатальная смертность - 9% Мертворождение - 7% Со стороны матери Разрывы влагалища Разрывы матки Тяжелые инфекционные осложнения

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ ДРУГИЕ МЕТОДЫ Прием Рубина Уменьшение размеров плечевого пояса

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ ДРУГИЕ МЕТОДЫ

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ ЭТАПНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПОСОБИЙ H E L P E R R легкая степень Прием Заванелли тяжелая степень Перелом ключицы Симфизиотомия средняя степень

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ДИСТОЦИИ ПЛЕЧИКОВ (Информационное письмо Министерства здравоохранения РФ от 2002 г. «Ведение беременности и родов у женщин с анатомически узким тазом» ) 1. Роды ведут два врача акушера - гинеколога, владеющие приемами оказания помощи при дистоции плечиков, анестезиолог и неонатолог-реаниматолог. 2. Обязательное рассечение промежности под адекватным обезболиванием (предпочтительно - срединно-латеральная эпизиотомия). 3. Захват головки плода двумя руками в щечно-височных областях, осторожное потягивание головки книзу до тех пор пока под лоно не подойдет переднее плечико на границе верхней и средней трети. В это время ассистент осуществляет умеренное давление рукой над лобком. Затем головка приподнимается кпереди и освобождается заднее плечико. 4. Максимальное сгибание бедер роженицы в тазобедренных и коленных суставах и отведение их в сторону живота. 5. Одноименной рукой акушер захватывает, сгибает и выводит заднюю ручку плода, затем выводится переднее плечико. 6. Акушер рукой, введенной во влагалище, смещает переднее плечико в сторону грудки и кзади. Ассистент в это время проводит умеренное давление на дно матки и в надлобковой области кзади и латерально в сторону живота матери. 7. Акушер рукой, введенной под заднее плечо плода, поворотом на 180 ° переводит его в переднее и оно извлекается.

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ДИСТОЦИИ ПЛЕЧИКОВ (Информационное письмо Министерства здравоохранения РФ от 2002 г. «Ведение беременности и родов у женщин с анатомически узким тазом» ) Все ручные манипуляции выполняются последовательно по мере увеличения сложности исполнения. Вначале применяются менее сложные и менее травматичные для плода, при их неэффективности - переходят к более сложным. Ведение родов во II периоде при дистоции плечиков согласно выше указанного алгоритма позволило избежать перинатальных потерь и тяжелой родовой травмы новорожденных, в 1, 4 раза снизить число рождения детей в состоянии гипоксии и в 1, 6 раза уменьшить патологию новорожденных, непосредственно или косвенно связанную с родовым травматизмом. В родильном зале обязательно присутствие анестезиолога и неонатолога, владеющего методами реанимации новорожденных. В послеродовом периоде проводят профилактику гнойно-воспалительных заболеваний, следят за инволюцией матки.