кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Усова Анна Владимировна К. м. н. , ассистент кафедры

Пренатальная диагностика область медицины, которая занимается дородовым выявлением различных патологических состояний плода, в том числе диагностикой врожденных пороков развития (ВПР) и врожденных наследственных заболеваний (ВНЗ).

Большинство детей рождаются генетически и клинически здоровыми.

Факты Европейский регистр врожденных пороков развития Частота аномалий развития в пренатальном периоде не превышает 2, 5 -3%. Хромосомные аномалии (ХА) у новорожденных регистрируется только в 7 -8 случаев на 1000, т. е. менее чем в 1%. Частота хромосомных синдромов (в основном трисомий) - 2 -3 случая на 1000. Среди детей, родившихся со стигмами дизэмбриогенеза - 12%.

Структура врожденных пороков развития (ВПР) % от общего количества в структуре пороков развития Нозологическая форма выявленных ВПР в Москве наибольший удельный вес составляют Анэнцефалия 3, 44 0, 27 врожденные пороки сердца, Энцефалоцеле 2, 46 0, 09 множественные пороки Spina bifida 3, 44 1, 34 развития, агенезия и дисгенезия Гидроцефалия 5, 41 5, 99 Микротия 1, 47 - почек и гипоспадия. Спектр часто Расщелина неба 1, 97 1, 52 встречающихся врожденных пороков Незаращение губы 1, 97 3, 22 развития в разные годы менялся Врожденный порок сердца 22, 66 14, 49 незначительно. В 2005 г. отмечалось Атрезия ануса 3, 44 0, 45 увеличение частоты врожденных Атрезия пищевода 1, 97 0, 36 пороков сердца, дефектов Полидактилия 4, 92 3, 93 невральной трубки, РПK 0, 96 1, 97 множественных пороков, Диафрагмальная грыжа - 0, 27 пороков почек, в 2006 г. - Омфалоцеле 1, 97 0, 27 Гастросхизис - множественных пороков и Гипоспадия 8, 86 5, 01 дефектов передней брюшной Агенезия и дисгенезия почек 11, 82 - стенки, в 2007 г. - врожденных пороков Синдром Дауна 4, 43 3, 67 сердца, множественных пороков и МВПР 18, 22 4, 20 агенезии и дисгенезии почек, а в 2008 г. - Примечание. РПК - редукционный порок конечности; МВПР - множественные врожденные гипоспадии, пороков почек, пороки развития. множественных пороков и атрезии ануса.

По данным ВОЗ 4 -6% новорожденных страдают ВНЗ 2% ВПР являются следствием воздействия на беременную медикаментов, вредных веществ, рентгеновского облучения или вирусов в 98% всех случаев Непосредственными причинами ВПР формирование ВПР в 15 -20% случаев являются обусловлено случайными наследственные (генетические) мутациями и факторы, в 8 -10% - факторы внешней наследственностью среды или заболевания матери родителей. (сахарный диабет) в 65% всех случаев причины ВПР остаются неизвестными.

В то же время врожденные пороки развития плода в большинстве регионов России занимает лидирующее место в структуре основных причин перинатальной смертности; выявляемость ВПР остается низкой, по данным Европейского регистра врожденных пороков развития, частота ВПР у новорожденных составляет в среднем: 21, 8 на 1000, а частота выявляемых антенатально – 5, 8 на 1000.

Методы исследования Ультразвуковые (скрининговые и селективные). Биохимические (определение уровней сывороточных маркеров крови). Анализ родословной родителей Генетический анализ для родителей Инвазивные (аспирация ворсин хориона, амниоцентез, кордоцентез, плацентоцентез). Методы лабораторной генетики (цитогенетика, молекулярная генетика и т. д. ). Фунциональная оценка состояния плода (КТГ, допплерометрия). Методы верификации диагноза (патологоанатомические и синдромологические исследования). Сортинг фетальных клеток

Ультразвуковое исследование Среди всех современных методов пренатальной диагностики УЗИ занимает первое место в связи с уникальным сочетанием качеств: высокой информативностью, безопасностью и возможностью массового использования.

Важно подчеркнуть Тщательная оценка анатомии плода, соотношений размеров отдельных частей его тела и органов позволяют выявить ВПР в 60 -70% случаев. Эффективность УЗ-диагностики ВПР плода повышается при использовании двухуровневого обследования беременных. I уровень скрининг беременных в женских консультациях, родильных домах. II уровень диагностические центры, отделения пренатальной диагностики региональных центров. В эти учреждения направляются беременные с подозрением на ВПР после обследования на I уровне.

Эхографические маркеры ВПР Определяют в сроки 10 -14 недель. Расширение воротникового пространства (ВПР) Частота обнаружения этого маркера колеблется от 0, 5 до 6, 0%. В норме ТВП в сроки 10 - 14 недель не должна превышать 3 мм. При расширении ВП показано пренатальное кариотипирование плода. Даже при нормальном кариотипе частота неблагоприятных перинатальных исходов составляет 32%, тогда как при нормальной толщине ВП – 7%.

Ультразвуковое исследование во II триместре Оценка развития плода обязательно должна включать измерение основных фетометрических параметров: бипариетальный и лобно-затылочный размеры (БПР и ЛЗР), окружность головки и живота (ОГ и ОЖ), длину бедра (ДБ) плода. -наиболее оптимальными сроками необходимо считать 21 -24 недели.

Схема измерения бипариетального и лобно- затылочного размера (БПР и ЛЗР) Бипариетальный размер измеряют при визуализации М- эхо на уровне III желудочка мозга, на одинаковом расстоянии от теменных костей, при получении изображения полости прозрачной перегородки и четверохолмия. Измерение производили от наружного до внутреннего контура теменных костей. Определение лобно-затылочного размера осуществляли между наиболее удаленными точками наружных контуров лобной и затылочной костей черепа плода. Средний размер головки плода рассчитывали как среднее арифметическое бипариетального и лобно-затылочного размера Схема измерения межполушарного размера мозжечка (МРМ) МРМ определяют при горизонтальном сканировании головы плода на уровне четвертого желудочка мозга по максимальному расстоянию между крайнелатеральными границами противоположных его полушарий

Схема измерения сердца плода. За средний диаметр сердца принимали среднее арифметическое двух максимальных взаимноперпендикулярных его размеров, измеренных в диастолу при поперечном сканировании на уровне створчатых клапанов. Толщину сердца измеряли до внутренних поверхностей перикарда и ширину - от внутренней поверхности (эндокарда) наиболее удаленного участка предсердия до конца межжелудочковой перегородки.

Схема измерения живота Средний диаметр живота вычисляли как среднее арифметическое между поперечным и переднезадним его диаметрами. Измерения осуществляли на уровне пупочной вены.

Схема измерения длины бедренной (ДБ) и плечевой (ДП) костей плода. За длину бедренной, большой берцовой и плечевой костей принимали кальцифицированную часть их диафизов. Длину стопы определяют как расстояние между дистальной фалангой большого пальца и пяточной костью.

Пороки центральной нервной системы Аномалии развития ЦНС являются наиболее часто выявляемыми ВПР. Частота колеблется от 1: 1000 живорожденных (гидроцефалия), до 1: 25000 -35000 живорожденных (синдром Денди-Уокера).

Spina bifida – это аномалия развития позвоночного столба, возникающая в результате нарушения процесса закрытия нервной трубки. Выход через дефект оболочек спинного мозга называется менингоцеле. Если грыжевой мешок содержит нервную ткань, образование носит название менингомиелоцеле.

Анэнцефалию и акранию можно выявить уже в I триместре. Анэнцефалия устанавливается по отсутствию костей мозгового черепа и ткани головного мозга. Акрания – когда мозг плода не окружен костным сводом. Анэнцефалия – это грубый порок развития головного мозга - отсутствие полушарий мозга, костей свода черепа и мягких тканей, встречается примерно 1 раз на 1000, чаще у плодов женского несовместимы с жизнью пола

Цефалоцеле встречается с частотой 1: 2000 живорожденных и представляет собой выход мозговых оболочек наружу через дефект костей черепа. Термин энцефалоцеле означает, что в состав грыжевого мешка входит мозговая ткань. При УЗИ цефалоцеле определяется как грыжевое образование, предлежащее к костям черепа. Прогноз для жизни и здоровья ребёнка неблагоприятный, рекомендуется прерывание беременности.

Сочетанные аномалии диагностируются в 70 -80% наблюдений, при этом половина из них являются экстракраниальными и не всегда могут быть выявлены пренатально. Вентрикуломегалия Гидроцефалия – увеличение – изолированное расширение размеров желудочков мозга, которое не большинстве случаев сопровождается увеличением размеров головы. Микроцефалия встречается с частотой 1, 6: 1000 живорожденных и может быть первичной, а также входить в состав В большинстве случаев развивается различных синдромов: в результате нарушения оттока энцефалоцеле и spina спиномозговой жидкости. bifida. Прогноз для жизни Хромосомные дефекты обнаружены и здоровья зависит от в 25% случаев гидроцефалии, причины аномалии. выявленных до родов.

Омфалоцеле – расширение пупочного кольца с образованием грыжевого мешка, содержащего органы брюшной полости. Сочетается с другими аномалиями и хромосомными дефектами в 70% случаев. ХА встречаются в 20% случаев. Частота: 1: 3000 -6000 новорожденных. Диагностика: визуализируется в виде округлого образования, непосредственно примыкающего к передней брюшной стенке, заполненного органами брюшной полости. Лечение - оперативное. При небольших размерах омфалоцеле операция проводится в один этап. Прогноз благоприятный при отсутствии сочетанных аномалий.

Декапитация плода: случай пренатальной диагностики. Е. Н. Андреева Синдром амниотических перетяжек (синдром Симонарта) - редкий порок развития амниона, заключающийся в наличии тканевых тяжей. Проходя через амниотическую полость, амниотические тяжи могут связывать между собой отдельные участки плаценты, пуповины и/или тела плода. Частота выявления амниотических перетяжек колеблется от 1 на 1200 до 1 на 15000 родов. Амниотические перетяжки могут приводить к разнообразным аномалиям развития плода. Наиболее часто у новорожденных обнаруживаются кольцевые перетяжки на одной или нескольких конечностях. Чаще они наблюдаются на руках, чем на ногах. Перетяжки могут располагаться на нескольких уровнях. Дистальнее перетяжки обычно наблюдается увеличение конечности в объеме вследствие лимфостаза или отека подкожно-жировой клетчатки. Сдавление периферических нервов вызывает паралич конечностей по периферическому типу и атрофию мышц пораженной конечности. Сдавление магистральных артерий ведет к ишемии и некрозам. В отдельных случаях амниотические перетяжки могут привести к полной ампутации фаланг пальцев или всей конечности. При этом ампутированные части находятся свободно в амниотической жидкости. При вторичных скелетных деформациях, вызванных амниотическими перетяжками, наблюдаются синдактилии, акросиндактилии, псевдоартрозы, дефекты ногтей и т. д. Нередко у плода развиваются патологические установки стоп в вальгусном или варусном положении.

Аномалии, сочетающиеся с синдромом амниотических перетяжек Множественные Черепно-лицевые дефекты Висцеральные дефекты асимметричные дефекты конечностей • круговые перетяжки • множественное • гастрошизис конечностей и пальцев асимметричное энцефалоцеле • омфалоцеле • ампутация конечностей и • анэнцефалия пальцев • лицевые расщелины - губы и • псевдодактилии неба • аномальные формы кожных • выраженные деформации выростов носа • обезьяньи складки • асимметричная • двусторонняя косолапость микрофтальмия • отсутствие или несовершенный тип кальцификации черепа

Слепо заканчивающийся шейный отдел позвоночника (стрелка).

Режим ЦДК. Отчетливо видна сердечная деятельность плода.

Объемная реконструкция плода. Вид спереди.

Медицинский журнал "Sono. Ace-Ultrasound" N 18, 2008 г. Кроме этого, в амниальной полости были обнаружены линейные структуры повышенной эхогенности , свободно плавающие в околоплодных водах и связанные с головой плода. Применение трансвагинальной обьемной эхографии расставило все точки над "i" и помогло установить окончательный диагноз. Таким образом, был сформулирован пренатальный диагноз: беременность 12 нед, декапитация плода, тяжи Симонарта. Вахарловский В. Г. , Громыко Ю. Л. , Гусева М. Е. , Овсянникова М. А. Влияние амниотических перетяжек на формирование пороков развития у плода (обзор литературы) // Проблемы Репродукции. 1998. N 5. С. 13 - 15. Гулькевич Ю. В. , Маккавеева М. Ю. , Никифоров Б. И. Патология последа человека и ее влияние на плод. Минск: Беларусь, 1968. 232 с. Лазюк Г. И. Этиология и патогенез врожденных пороков развития. Тератология человека. М. : Медицина, 1991.

Описание эхограммы. Порок развития плода - ризомелия, генетическая аномалия, 3 D.

Исследование плаценты и пуповины (УЗИ) Проводится оценка локализации плаценты, её толщины, структуры и степени зрелости по общепринятой методике. В норме пуповина содержит 3 сосуда: одну вену и две артерии, в некоторых случаях - только два: вену и артерию. Единственная артерия пуповины (ЕАП) - сочетается с различными аномалиями развития в 20 -67% случаев, с хромосомной патологией – в 5 -20%.

Оценка количества амниотической жидкости (АЖ)- измерение индексм амнеиотической жидкости При подозрении на много- или маловодие необходимо пользоваться определением индекса амниотической жидкости (ИАЖ), который вычисляется, как сумма вертикальных карманов АЖ в четырёх (двух верхних и двух нижних) квадрантах живота беременной. В сроки 20 -24 недели – в двух нижних квадрантах. ИАЖ выражается в сантиметрах с нормальными значениями 5 -25 см. Маловодие Многоводие наиболее часто встречается при ВПР ЦНС (анэнцефалия, при ВПР почек плода спино-мозговые грыжи), (агенезия), при атрезии пищевода, иммунной плацентарной и неиммунной водянках плода. недостаточности и ВЗРП.

Верификация диагноза, т. е. патологоанатомическое исследование плодов, должна проводится во всех случаях пренатального обнаружения ВНЗ и прерывания беременности по медицинским показаниям, независимо от массы плода (включая массу менее 500, 0).

Биохимические методы пренатальной диагностики С самых ранних сроков беременности фето-плацентарный комплекс (ФПК) начинает вырабатывать «тройной тест» специфические для беременности АФП вещества, в основном белки, которые ХГЧ попадают в кровь матери. НЭ При наличии у плода пороков развития, хромосомных аберраций, содержание белков существенно изменяется, что позволяет использовать эти вещества в качестве маркеров различных патологических состояний плода. С развитием ультразвуковой диагностики значение биохимического скрининга для выявления ВПР плода существенно уменьшилось.

Альфафетопротеин (АФП) Является белком, специфическим для плода. Его продукция начинается в синцитиотрофобласте и желточном мешке, а с 11 -12 недель источником секреции становится печень плода. В АЖ АФП попадает через почки плода, в кровь матери – путём плацентарной диффузии (94%) или трансмембранозного транспорта из АЖ (6%). С 1977 г. уровень содержания АФП рекомендовано измерять по унифицированной системе в единицах Мо. М (multiples of median, или кратное среднему значению при нормальной беременности).

На уровень АФП оказывают существенное влияние -масса тела матери (зависимость - обратная); -количество плодов; -при сахарном диабете значения АФП ниже нормы на 20%; -расовая принадлежность: повышение на 10 -15% у черной и жёлтой расы; -ВЗРП, маловодие; Наличие ХА у плода: достоверное снижение уровня АФП у матерей с плодом, имеющим синдром Дауна (СД)

Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) Гликопротеин, который продуцируется Имеются синцитиотрофобластом и попадает в сообщения о материнский кровоток вскоре после значительном имплантации плодного яйца в стенку матки. В (двукратном и сыворотке крови матери обнаруживаются более) повышении несколько фракций ХГЧ: биологически активная уровня ХГЧ в форма ХГЧ, неактивная форма, свободные и сыворотке крови связанные a и b - фракции. В моче выявляется матери при метаболит b-фракции. При нормальной трисомии 21 у беременности с увеличением ее срока значения плода. ХГЧ уменьшаются резко и нелинейно: с 30 до 18 МЕ/мл. На синтез и секрецию ХГЧ во время беременности влияют многочисленные факторы: гонадотропин-релизинг гормон, эстрадиол, эпидермальный фактор роста, активин стимулируют выработку ХГЧ, а прогестерон подавляет его секрецию.

Неконъюгированный эстриол (НЭ) При нормальной беременности содержание НЭ в крови матери зависит от её срока и линейно возрастает в среднем с 0, 6 до 2, 0 нг/мл или на 20 -25% еженедельно в интервале 15 -22 недель. Существенное отрицательное влияние на содержание НЭ в крови Доказана тесная связь оказывает курение: уровень НЭ на между уровнем НЭ в 15% ниже нормы. крови матери и СД у Возраст и масса тела беременной не плода: медиана для влияют на уровень НЭ в крови. плодов с СД составила 0, 75 Мо. М, что достоверно отличается от медианы здоровых плодов-1, 0 Мо. М.

Иногда «тройной тест» дополняют исследованием уровня нейтрофильной щелочной фосфатазы (НЩФ). При дополнительном исследовании НЩФ выявление плодов с синдромом Дауна достигает 80%. Это дает возможность принятии семьей соответствующего решения прервать беременность без особых осложнений для организма женщины.

РАРР-А (плазменный протеин А, связанный с беременностью) - это гликопротеин большой молекулярной массы. Вырабатывается синцитиотрофобластом и появляется в крови матери с 5 недель беременности. С увеличением срока беременности концентрация РАРР-А в норме постоянно повышается. При различных патологических состояниях (неразвивающаяся беременность, патология хромосом, в том числе СД) содержание РАРР-А в крови матери уменьшается. Наибольшие изменения уровней этого маркера как в норме, так и при патологии плода отмечены в I триместре беременности. Понижение РАРР-А может показать врачу следующее: • риск хромосомных аномалий плода • синдром Дауна, синдром Эдвардса, синдром Корнелии де Ланге. • угроза выкидыша • остановка беременности.

Сортинг фетальных клеток Материал Между 8 -й и 20 -й неделями Эритробласты или лимфоциты плода, беременности. содержащиеся в венозной крови беременной женщины. Показания Аналогичны таковым для биопсии хориона, плацентоцентеза и кордоцентеза. Для сортинга (отделения плодных клеток, содержащихся в крови женщины, Недостаток Большая трудои техноемкость метода, от ее собственных клеток) используют приводящая к высокой себестоимости высокоспецифичные моноклональные исследования. Недостаточная проверенность в плане надежности — антитела и проточный лазерный сортинг. данная методика в настоящее время Полученные клетки плода подвергают преимущественно носит статус экспериментальной и в рутинной молекулярногенетическим практике используется крайне редко. исследованиям.

СКРИНИНГОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ Биохимический скрининг: анализ крови на различные показатели Ультразвуковой скрининг: выявление признаков аномалий развития с помощью УЗИ. Комбинированный скрининг: сочетание биохимического и ультразвукового скринингов.

Комбинированный биохимический скрининг I триместра беременности, включающий в себя Ультразвуковое исследование в 10 -13 недель беременности (по дате менструации) Анализ крови на β-ХГЧ и PAPP-A в сроки 10 -13 недель по дате последней менструации Ультразвуковой скрининг первого триместра беременности, включающий в себя определение ТВП.

Комбинированный биохимический скрининг II триместра беременности, включающий в себя Ультразвуковое исследование в 10 -13 недель беременности (по дате менструации) Анализ крови на общий ХГЧ (вариант: свободная β-субъединица ХГЧ), АФП и свободный эстриол в сроки 14 -20 недель беременности

Следует отметить Эффективность раннего биохимического скрининга по 4 маркерам (АФП, ХГЧ, НЭ, РАРР-А) без УЗИ ниже, чем ультразвукового скрининга по ТВП в ранние сроки беременности: 70, 1 и 72, 7% соответственно. Наибольшую чувствительность (88, 3%) имеет метод, сочетающий скрининг по ТВП с тремя биохимическими маркерами: свободный b- ХГЧ, НЭ, РАРР-А. Лучшим по соотношению цена/качество является сочетание оценки ТВП с определением РАРР-А (чувствительность 81, 2%) или ТВП с определением РАРР-А и свободного b-ХГЧ (чувствительность 86, 4%).

На какие виды врожденных пороков проводится скрининг? В настоящее время рекомендуется проведение скрининга на следующие виды врожденных пороков у плода: Синдром Дауна (трисомия по двадцать первой паре хромосом) Синдром Эдвардса (трисомия по восемнадцатой паре) Дефекты нервной трубки (spina bifida и анэнцефалия Синдром Эдвардса Дефекты нервной трубки Синдром Дауна

Инвазивные методы исследования в пренатальной диагностике Амниоцентез Ранний амниоцентез проводится в сроки 9 -14 недель - сопровождается более высоким риском самопроизвольного аборта в сравнении с абдоминальной биопсией хориона; малоэффективен для пренатальной диагностики, т. к. в АЖ содержится мало клеток пригодных для культивирования, которое требует более 40 дней. При этом успешный результат может быть получен не более чем в 40% случаев. Амниоцентез в сроки 14 -18 недель (генетический амниоцентез)

Биопсия хориона (10 -12 недель) Показания к проведению Высокая вероятность наследственных заболеваний (вероятность обнаружения тяжелой болезни у плода, сопоставимая с риском выкидыша после биопсии). Материал Клетки хориона (наружной зародышевой оболочки).

Биопсия хориона 1 способ. Небольшое количество хориональной ткани отсасывается шприцем через катетер, введенный в канал шейки матки.

2 способ. Образец ткани засасывают в шприц с помощью длинной иглы, введенной в полость матки через брюшную стенку. Оба варианта биопсии хориона проводятся амбулаторно или с кратковременной госпитализацией беременной женщины. Манипуляция выполняется под УЗ-контролем. В зависимости от практики, принятой в конкретном медучреждении, биопсию выполняют либо под местным, либо под общим обезболиванием (наркозом). Перед процедурой женщине необходимо пройти лабораторное обследование (анализы крови, мазки и проч. ).

Возможности метода • Определение у плода синдрома Дауна, синдромов Эдвардса, Патау и других хромосомных болезней, сопровождающихся грубыми уродствами или умственной отсталостью. • Диагностика генных заболеваний (спектр диагностируемых наследственных болезней зависит от возможностей конкретной лаборатории и может варьировать от единичных генетических синдромов до десятков разных инвалидизирующих болезней). • Определение пола плода. • Установление биологического родства (отцовства).

Достоинства метода • Быстрое получение результатов (в течение 3 -4 дней после взятия материала). • Диагностировать тяжелую инвалидизирующую болезнь у плода можно в период до 12 -й недели, когда прерывание беременности происходит с меньшим количеством осложнений для женщины, к тому же уменьшается стрессовая нагрузка на членов семьи.

Недостатки метода, риск при проведении процедуры • По ряду технических причин не всегда удается провести качественный анализ образцов ткани. • Существует незначительный риск получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов из-за феномена т. н. «плацентарного мозаицизма» (неидентичности генома клеток хориона и эмбриона). • Длительное воздействие на плод ультразвука, безвредность которого не доказана. • Риск случайного повреждения плодного пузыря. • Риск неблагоприятного влияния на течение беременности при резус- конфликте. • Риск выкидыша (от 2 до 6% в зависимости от состояния женщины). • Риск инфицирования плода (1 -2%). • Риск кровотечения у женщины (1 -2%). • Риск (менее 1%) некоторых отклонений в развитии плода: описаны случаи грубых уродств конечностей у новорожденных, подвергавшихся биопсии хориона. В целом риск осложнений при биопсии хориона низок (не выше 2%).

Плацентоцентез - аспирация ткани плаценты. (поздняя биопсия хориона) Осуществляется во II триместре под контролем УЗИ с использованием иглы 18 -20 G с мандреном. Масса аспирата должна составлять не менее 20 -50 мг. Прямой метод получения хромосомных препаратов из ткани плаценты значительно быстрее других, и результат может быть известен в день забора материала, что позволяет принять быстрое решение при выявлении аномалий развития плода во время УЗИ; успешный забор материала с последующим цитогенитическим или ДНК- анализом составляет 99%. Минимальная вероятность осложнений.

Недостатки метода, риск при проведении процедуры • Культивирование полученных при плацентоцентезе клеток может оказаться менее результативным, чем культивирование клеток хориона, поэтому иногда (очень редко) возникает потребность в повторении процедуры. Этот риск отсутствует в лабораториях, практикующих современные методы цитогенетической диагностики. • Проведение обследования на достаточно большом сроке беременности (в случае обнаружения серьезной патологии прерывание беременности в этот период требует длительной госпитализации и чревато осложнениями).

Кордоцентез Взятие крови из сосудов пуповины После 18 -й недели беременности Возможности Пренатальное кариотипирование, диагностика моногенных заболеваний, внутриутробного инфицирования, исследование кислотно-основного состояния, гематологических и биохимических показателей плода. Материал -пуповинная кровь плода.

Кордоцентез Взятие крови из сосудов пуповины После 18 -й недели беременности Достоинство Минимальная вероятность осложнений. Недостаток Проведение обследования на большом сроке беременности (в случае обнаружения серьезной патологии прерывание беременности в этот период требует длительной госпитализации и чревато осложнениями).

Лечебный кордоцентез внутриутробные переливания препаратов крови при анемии внутриутробное введение лекарств Противопоказания: Абсолютные: Не существует. Относительные: -угроза прерывания беременности; -острые воспалительные процессы любой локализации; -ожирение; -многоводие и маловодие; -множественная миома матки. Оптимальный срок Вторая половина II триместра беременности: в среднем в 24 (20 -29) недели, что обусловлено диаметром сосудов пуповины, который в эти сроки достигает оптимальных для кордоцентеза размеров.

Осложнения Транзиторная брадикардия - урежение сердцебиения до 100 ударов и менее в минуту. наблюдается от 1, 5 до 13, 2%; Кровотечение из места пункции - отмечается в среднем в 31, 3 (29 -62)%; в 78 -86%случаев кровотечение продолжается менее минуты, бывает необильным и самостоятельно прекращается; Гематомы пуповины - частота не превышает 0, 5%; имеют небольшие размеры и не влияют на перинатальные исходы. Воспалительные осложнения (хориоамнионит) - частота составляет 0, 6 -2, 9% непосредственно после процедуры; течение нескольких дней после инвазивного вмешательства возможно проведение профилактической антибактериальной терапии. Прерывание беременности - наступает чаще в течение 10 -14 дней после процедуры; частота прерывания, непосредственно связанного с кордоцентезом, составляет 2%-наиболее высокие перинатальные потери регистрируются у плодов с аномалиями развития (13, 1%) и с задержкой развития (8, 9%); в 23% случаев причиной прерывания беременности являются хориоамниониты, в 15% - тяжелая форма плацентарной недостаточности и задержка развития плода, в 30% - повышенная сократительная активность матки, в 32% - непосредственную причину установить не удается;

Запомните Все инвазивные вмешательства проводятся под ультразвуковым контролем Любое внутриматочное вмешательство сопряжено с риском прерывания беременности: в течение 10 -14 дней после обследования с применением ИДМ прерывается в среднем 2, 5% беременностей: частота осложнений зависит от вида вмешательства, срока беременности, опыта врача; Наименьший риск отмечается при амниоцентезе: 0, 2 -2, 0%, наибольший - при кордоцентезе: до 5, 4% ; показатели перинатальных потерь при ИДМ не превышают показатели потери плодов среди всех беременных популяции.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ № 45728 декабря 2000 г. О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В ПРОФИЛАКТИКЕ НАСЛЕДСТВЕННЫХ И ВРОЖДЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ

Первый уровень проведение массового обследования всех беременных женщин с применением доступных современных методов, позволяющих с высокой вероятностью формировать группы риска по внутриутробному поражению плода. Мероприятия этого уровня обследования организуются и проводятся акушерско- гинекологическими учреждениями - женскими консультациями (кабинетами) и другими родовспомогательными учреждениями, осуществляющими наблюдение за беременными женщинами.

Обследование беременных женщин включает обязательное трехкратное скрининговое ультразвуковое исследование: • -в срок 10 -14 недель беременности, когда главным образом оценивается толщина воротникового пространства плода; • -в 20 -24 недели ультразвуковое исследование осуществляется для выявления пороков развития и эхографических маркеров хромосомных болезней; • -ультразвуковое исследование в 32 -34 недели проводится в целях выявления пороков развития с поздним их проявлением, а также в целях функциональной оценки состояния плода.

Срок 16 -20 недель осуществляется забор проб крови у всех беременных женщин для проведения исследования у них уровней не менее двух сывороточных маркеров: альфа-фетопротеина (АФП) и хорионического гонадотропина человеческого (ХГЧ).

Второй уровень - диагностика конкретных форм поражения плода, оценка тяжести болезни и прогноз состояния здоровья ребенка, а также решение вопросов о прерывании беременности в случаях тяжелого, не поддающегося лечению заболевания у плода. На второй уровень также направляются беременные женщины, угрожаемые по рождению детей с наследственной болезнью или врожденным пороком развития (ВПР); в возрасте от 35 лет и старше; имеющие в анамнезе рождение ребенка с ВПР, хромосомной или моногенной болезнью; с установленным семейным носительством хромосомной аномалии или генной

ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫПО ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ ПЛОДА Вид исследования Цель исследования ПЕРВЫЙ ЭТАП ОБСЛЕДОВАНИЯ (10 -14 недель беременности) Ультразвуковое обследование всех Установление срока и характера беременных женщин в женских течениябеременности. Обязательная оценка консультациях(кабинетах) и других толщины воротникового пространства, родовспомогательных учреждениях состояния хориона. Формирование групп риска по хромосомной патологии и некоторым ВПР у плода Биопсия хориона (по показаниям): возраст Цитогенетическая диагностика беременной от 35 лет и старше, семейное хромосомной патологии, определение пола носительство хромосомной аномалии; плода. Диагностика конкретной формы семейная отягощенность моногенного заболевания методами идентифицированным моноген-ным биохимического или ДНК-анализа по заболеванием, увеличение воротникового клеткам плода пространства у плода от 3 мм и более

ВТОРОЙ ЭТАП ОБСЛЕДОВАНИЯ (20 -24 недели беременности) Ультразвуковое обследование Детальная оценка анатомии плода с целью обнаружения у него пороков развития, маркеров хромосомных болезней, ранних форм задержки развития плода, патологии плаценты, аномального количества околоплодных вод Допплеровское исследование маточно- Формирование группы риска по развитию гестоза, плацентарно- плодного кровотока задержки развития плода и плацентарной недостаточности в 3 триместре Исследование крови матери на АФП, ХГЧ и другие Формирование группы риска по рождению детей с сывороточные маркеры (оптимальный срок – хромосомными болезнями и некоторыми ВПР на 16 -20 неделе беременности) Исследования с применением инвазивных Цитогенетическая диагностика хромосомных процедур (кордоцентез, плацентоцентез, болезней у плода. Диагностика конкретного амниоцентез) моногенного заболевания методами биохимического и ДНК-анализа

ТРЕТИЙ ЭТАП ОБСЛЕДОВАНИЯ (32 -34 недели беременности) Ультразвуковое Оценка темпов роста обследование всех плода, выявление ВПР с беременных женщин в поздними проявлениями. женских Оценка состояния консультациях развития плода (кабинетах) и других родовспомогательных учреждениях

Спасибо за внимание ВОПРОСЫ