кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета ФОНОВЫЕ И

кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета ФОНОВЫЕ И ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ Усова Анна Владимировна к. м. н. , ассистент кафедры

ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ Среди злокачественных опухолей репродуктивной системы у женщин после рака молочной железы (51, 5%) и рака эндометрия (17, 6%) рак шейки матки занимает третье место (16, 2%). В связи с этим ранняя диагностика и лечение фоновых и предраковых заболеваний является важным мероприятием, направленным на снижение заболеваемости раком шейки матки.

Анатомо-физиологические особенности шейки матки Шейка матки вместе с маткой образуется путем слияния мюллеровых каналов на 12 – 16 неделе внутриутробного развития.

Что такое шейка Шейка матки ( cervix uteri ) матки? представляет собой нижний сегмент матки. Стенка шейки матки является продолжением стенки тела матки. Место перехода тела матки в шейку носит название перешейка. В то время, как стенка матки в основном представлена гладкой мускулатурой, стенка шейки матки в основном состоит из соединительной ткани с большим содержанием коллагеновых волокон и в меньшем количестве эластических волокон и гладкомышечных клеток. Нижняя часть шейки матки вдается в полость влагалища и поэтому называется влагалищной частью шейки матки, а верхняя часть, лежащая выше влагалища, носит название надвлагалищной части шейки матки.

Стенка шейки матки состоит из миометрий эндоцервикс эктоцервикс

Мышечная ткань обеспечивает запирательную функцию ее вне овуляции и в течение беременности, при родах она формирует нижний отрезок родового канала.

Между мышечным На передней и задней стенках шейки слоем и строма образует на своей многослойным поверхности сосочки плоским эпителием (пальмовидные складки), которые расположена строма внедряются в пласт многослойного (2 -3 мм), состоящая плоского эпителия, так называемое из рыхлой сети «дерево жизни» . У нижней эластических и поверхности эпителия эти же коллагеновых стромальные элементы образуют волокон, среди базальную мембрану, ход которой которых находятся точно воспроизводит рельеф фибробласты, сосочков подэпителиальной ткани. лимфоциты, кровеносные и лимфатические сосуды, нервные окончания. С помощью базальной мембраны осуществляется демаркация тканей, кровоснабжение и нейроэндокринная регуляция клеток многослойного плоского эпителия.

Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием толщиной 150 - 200 мкм, что соответствует стадии развития эпителия кожи 5 -месячного эмбриона

Структура многослойного плоского эпителия В многослойном плоском эпителии эктоцервикса различают 4 слоя клеток: базальный, парабазальный, промежуточный и поверхностный. I - базальный слой. Лежит на базальной мембране и представлен одним рядом мелких клеток с крупным ядром. Ядро, занимающее большую часть клетки, базофильно, богато хроматином (ДНК, РНК). Цитоплазма лишена гликогена. Клеточная мембрана содержит специфические белковые рецепторы, чутко реагирующие на концентрацию эстрогенов и гестагенов в крови.

• II - парабазальный слой. Представлен 1 - 2 рядами более крупных клеток. Ядра - крупные, цитоплазма резко базофильна, практически не содержит гликогена. Парабазальные клетки обладают достаточно высокой митотической активностью и также обеспечивают рост, регенерацию многослойного плоского эпителия, участвуют в его дифференцировке и созревании

• III - промежуточный слой. Состоит из 6 12 рядов крупных полигональных клеток с небольшим, содержащим мелкозернистые структуры хроматина, ядром. Цитоплазма нагружена гликогеном, в верхних рядах начинает появляться кератин

IV - поверхностный слой. Хорошо определяется в пролиферативной фазе менструального цикла. Состоит из 12 - 18 рядов крупных клеток, располагающихся раздельно или небольшими группами. Ядра - маленькие, пикнотичные, не содержат хроматина (митотическая инертность). Цитоплазма богата гликогеном и кератином. Поверхностные клетки преобладают в мазках с шейки матки в I фазу менструального цикла, максимальное их количество наблюдается во время овуляции, во II фазе верхние ряды самостоятельно слущиваются

Кровоснабжение многослойного плоского эпителия осуществляется тонкими и незначительно извитыми сосудами, которые из мышечного слоя через строму проходят почти вертикально до базальной мембраны, где образуют простые и сложные аркады, сплетения и капиллярные петли в каждый сосочек подэпителиальной ткани. Образование терминальных петель капилляров находится в прямой зависимости от циркулирующих в крови половых гормонов

Эндоцервикс • Эндоцервикс (слизистая оболочка цервикального канала) покрыт однорядным высоким цилиндрическим эпителием. Слизистая оболочка цервикального канала представляет собой щели и углубления, выстланные цилиндрическим эпителием, которые называют цервикальными железами. • Железы слизистой оболочки шейки матки выделяют густую, тягучую стекловидную слизь, имеющую щелочную реакцию. Она заполняет канал шейки матки и образует пробку Кристеллера.

• На базальной мембране под цилиндрическим эпителием располагаются резервные клетки: • резервные или базальные клетки являются производными цилиндрических клеток и обладают плюрипотентными свойствами. Под воздействием эстрогенов резервные клетки дифференцируются в многослойный плоский эпителий, а под воздействием андрогенов и прогестерона - в цилиндрический эпителий.

• В физиологических условиях менструального цикла резервные клетки обеспечивают процесс регенерации цилиндрического эпителия, под влиянием гормональных сдвигов или воспаления могут превращаться в клетки плоского эпителия

• Основная функция цилиндрического эпителия - секреторная. В норме качество и физико-химические свойства вырабатываемого слизистой секрета зависят от фазы менструального цикла. Секрет играет важную роль в оплодотворении и является барьером для инфекции.

Половые пути женщины содержат три «экологические ниши» (Русакевич П. С. , 2000) 1) плоский эпителий влагалища; 2) призматический эпителий шейки матки (крипты); 3) уникальная среда цервикальных желез (если они есть). Каждая «ниша» имеет свою микробную экосистему. На характер микроценоза влияет ряд факторов (кислый р. Н во влагалище и щелочной в эндоцервиксе). При нормальном биоценозе половых путей женщины преобладают палочки Додерлейна (лактобациллы), гарднереллы составляют 5 -37%, микоплазмы 15 -30% Нормальный биоценоз влагалища с факторами местного иммунитета являются первой линией противоинфекционной защиты.

К факторам местного иммунитета относят клеточные и гуморальные факторы В подслизистом слое имеются скопления лимфоцитов, плазматических клеток, тканевых макрофагов, нейтрофилов, они обладают высокой фагоцитарной активностью, мощным лизосомным аппаратом (ферменты), аппаратом кислородзависимой цитотоксичности - клеточный фактор. Гуморальная система половых органов достаточно самостоятельна. При этом шейка матки является местом наибольшей иммунологической активности. Выделяют несколько видов гуморальных факторов защиты. Иммуноглобулины (Ig) представлены в основном Ig А и Ig G, в меньшей степени Ig М. Они содержатся в слизистой шейки матки и секретируются плазматическими клетками.

ЭТИОПАТОГЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ -дисгормональная -иммунологическая -воспалительная -травматическая и др.

Воспалительная теория При воспалении, возникающем вследствие патологических выделений из цервикального канала, во влагалищной части шейки матки происходит некроз многослойного плоского эпителия, десквамация его и образуется истинная эрозия. Истинная эрозия существует не более 1 - 2 недель, а затем переходит в следующую стадию заболевания - псевдоэрозию. Превращение истинной эрозии в псевдоэрозию, по мнению Р. Мейер (1910), происходит за счет цилиндрического эпителия цервикального канала, который наползает на эрозированную поверхность, покрывает ее и образует железы.

Гормональная теория • Частое сочетание гормональнозависимой эктопии с фибромиомами тела матки, эндометриозом, гиперплазией стромы яичников, беременностью. • Эктопии у беременных часто самопроизвольно исчезают после родов, когда изменения, связанные с гестационным процессом, подвергаются обратному развитию. • Это свидетельствует о том, что эктопии возникают и развиваются в условиях нарушения содержания и баланса половых гормонов.

Иммунная теория При изучении аутоиммунного компонента патогенеза гормональнозависимой эктопии шейки матки А. Ф. Куперт (1988) выявил тесную связь показателей местного гуморального иммунитета со степенью морфологических изменений, что свидетельствует о возможном влиянии иммуноглобулинов различных классов на возникновение и прогрессирование фоновых заболеваний

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ШЕЙКИ МАТКИ Смещение переходной зоны на экзоцервикс во внутриутробном периоде считается нормальным этапом развития шейки матки и объясняется гормональным воздействием, в частности, эстрогенов, продуцируемых материнским организмом. «Врожденные эрозии» или эктопии, возникшие в период внутриутробного развития, могут сохраняться до препубертатного возраста. По мере роста и развития организма происходит уменьшение эктопии и к периоду полового созревания граница между плоским многослойным и высоким цилиндрическим эпителием устанавливается на уровне наружного зева. Максимальная частота подобных эктопий наблюдается у молодых нерожавших женщин до 25 лет.

В период постменопаузы в связи с инволюционными процессами в половой системе отмечается смещение переходной зоны в нижнюю треть эндоцервикса. На фоне возрастного дефицита эстрогенов происходят морфологические изменения, проявляющиеся в виде атрофических вагинитов и неспецифических цервицитов, дистрофические изменения в подлежащей строме, связанные с ухудшением трофики, снижением микроциркуляции кровотока.

Атрофия слизистой

• Наружный зев - область стыка двух эпителиев: многослойного плоского и цилиндрического. В значительном числе случаев (у рожавших) она имеет характер переходной зоны - зоны превращения место наиболее частой локализации рака.

Отверстие канала шейки матки с 8— 9 -го дня цикла начинает расширяться, и в нем появляется прозрачная стекловидная слизь. К 10— 14 -му дню цикла отверстие канала шейки матки расширяется от 0, 25 до 0, 3 см в диаметре, округляется, становится блестящим, и в влагалищных зеркалах напоминает зрачок. В последующие дни цикла количество слизи снова уменьшается, она исчезает, шейка становится сухой. Функциональное значение цервикальной слизи - барьер между влагалищем и полостью матки, защитная роль в отношении проникновения бактерий в полость матки.

Локализации и проявления патологических процессов -у девочек чаще встречаются вульвовагиниты - у женщин репродуктивного возрастаэндоцервициты, воспалительнопролиферативные процессы слизистой экзоцервикса, характерна локализация рака на экзоцервиксе -у женщин в постменопаузе дегенеративнодистрофические процессы экзоцервикса, характерна локализация рака в эндоцервиксе, т. е. в цервикальном канале

ИСТОРИЯ ПРОБЛЕМЫ ЭРОЗИЙ. ВОПРОСЫ ТЕРМИНОЛОГИИ В докольпоскопическую эпоху термин «эрозия» в гинекологии был понятием собирательным, обозначающим участок ярко-красного цвета, расположенный вокруг наружного зева на влагалищной части шейки матки. Эрозия, эктопия, псевдоэрозия, эндоцервикоз, эктропион — термины, используемые в разные периоды для обозначения такого состояния шейки матки, при котором на ее влагалищной порции имеется участок, покрытый цилиндрическим эпителием.

Некоторые отечественные и многие зарубежные авторы (Борзунов Л. М. , 1977; Деражне. А. Б. , 1972; Burghardt. E. , 1984) определяли псевдоэрозию как эктопию (несвойственное расположение) цилиндрического эпителия, считая, что именно термин «эктопия» наиболее точно отражает суть этого состояния шейки матки. В научных работах В. Н. Прилепской и др. признается, что термин эктопия более современный, широко распространен в Западной Европе и в США, используется в международной номенклатуре болезней, «Эктопия» применительно к шейке матки означает несвойственное, нетипичное расположение цилиндрического эпителия.

Клинико-морфологическая классификация патологических процессов шейки матки Бохман Я. В. , 1989. I. Фоновые процессы: псевдоэрозия, истинная эрозия, лейкоплакия, полип, плоские кондиломы. II. Предраковый процесс — дисплазия: слабая, умеренная, тяжелая. III. Преинвазивный рак (Са in situ, внутриэпителиальный рак) IV. Микроинвазивный рак. V. Инвазивный рак: плоскоклеточный ороговевающий, плоскоклеточный неороговевающий, аденокарцинома, диморфный железистоплоскоклеточный (мукоэпидермоидный), низкодифференцированный.

Клинико-морфологическая классификация патологических процессов шейки матки И. А. Яковлева. Фоновые заболевания А. Гиперпластические изменения: эндоцервикоз, полип, папиллома, простая лейкоплакия, эндометриоз; Б. Воспалительные изменения: истинная эрозия, цервицит; В. Посттравматические разрывы: эктропион, рубцовые изм -я, шеечно-влагалищн. свищи; ПРЕДРАКОВЫЕ ПРОЦЕССЫ: дисплазия слабо, умерено, резко выраженная, лейкоплакия с атипией, эритроплакия, аденоматоз; РАК: преинвазивный, микроинвазивный, инвазивный.

Шифр международная классификация болезней 1992 год Х пересмотр № 72 Воспалительная болезнь шейки матки: цервицит, эндоцервицит с эрозией или эктропионом, или без них № 74. 0 Туберкулезная инфекция шейки матки № 80. 8 Другой эндометриоз (включает шейку матки) № 84. 1 Полип шейки матки № 86 Эрозия и эктропион шейки матки. Декубитальная (тро фическая) язва шейки матки. Выворот шейки матки. Исключены их сочетания с цервицитом № 87 Дисплазия шейки матки. Исключена карцинома in situ шейки матки (Д 06) № 87. 0 Слабо выраженная дисплазия шейки матки. Цервикаль ная интраэпителиальная неоплазия I степени № 87. 1 Умеренная дисплазия шейки матки. Цервикальная ин траэпителиальная неоплазия II степени № 87. 2 Резко выраженная дисплазия шейки матки, не класси фицированная в других рубриках Резко выраженная дисплазия БДУ Исключена интраэпителиальная неоплазия III степени с упоминанием (или без него) о резко выраженной дис плазии (Д 06) № 87. 9 Дисплазия шейки матки неуточненная № 88 Другие невоспалительные болезни шейки матки Исключены: воспалительные болезни шейки матки (№ 72), полип шейки матки (№ 84. 1) № 88. 0 Лейкоплакия шейки матки № 88. 1 Старый разрыв шейки матки Спайки шейки матки Исключена текущая акушерская травма (071. 3) № 88. 2 Стриктура и стеноз шейки матки Исключена как осложнение родов (065. 5) № 88. 3 Недостаточность шейки матки. Обследование и помощь при (предполагаемой) истмико цервикальной недоста точности вне беременности

ФОНОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ эктопия -эктропион - полип -эндометриоз -лейкоплакия - папиллома -истинная эрозия - Доброкачественные процессы в структуре патологии шейки матки составляют около 80%.

Под термином «фоновые процессы» объединяют различные по этиологии и морфологической картине заболевания, на фоне которых могут развиться предрак и рак шейки матки. Этиопатогенез последних дискутируется до настоящего времени. Однако доказано, что предрак, а в последствии и рак шейки матки формируется на фоне доброкачественных нарушений многослойного плоского эпителия. Первым этапом патологического изменения плоского эпителия считается эктопия (фоновый процесс).

Приобретенная эктопия -появление на фоне здоровой шейки матки -кольпоскопическая картина приобретенной эктопии, осложненной экзоцервицитом и другими фоновыми и предраковыми процессами аналогичны таковым при врожденной эктопии -сочетание с IV степенью чистоты влагалищного содержимого и с ИППП отмечается более, чем в половине случаев

Рецидивирующая эктопия Ранняя рецидивирующая эктопия является следствием неэффективно проведенного лечения, когда участок истинной эрозии вновь покрывается цилиндрическим эпителием и параллельно идет процесс метаплазии. Диагноз ранней рецидивирующей эктопии можно выставить через 2— 3 месяца после проведенного лечения. Участковые врачи-гинекологи нередко трактуют раннюю рецидивирующую эктопию как «неполное заживление шейки матки» после электро- или криолечения.

Неосложненная форма — эктопия без сопутствующего вопалительного процесса шейки матки и влагалища, без нарушения архитектоники шейки матки и других фоновых и предраковых процессов шейки матки, не приводящая к нарушению состояния и функций женской половой системы Осложненная форма — эктопия на фоне сопутствующего воспалительного процесса шейки матки и влагалища с нарушенной архитектоникой шейки матки; в сочетании с другими фоновыми и предраковыми процессами шейки матки. Осложненная форма эктопии встречается в 82, 3% случаев и приводит к нарушению состояния и функций половой системы. Установлено, что с осложненной формой эктопии связано 35, 7% случаев рецидивов. Осложненная форма эктопии выявляется в анамнезе 84, 7% больных раком шейки матки, возникшем на фоне эктопии, с ней связано 93, 8% случаев выявленных дисплазий шейки матки.

Эктопия представляет собой поверхность влагалищной части шейки матки, покрытую цилиндрическим эпителием и располагающуюся вокруг наружного зева шеечного канала

В норме многослойный плоский эпителий влагалищной части шейки матки достигает наружного маточного зева и резко ограничен от цилиндрического эпителия, выстилающего шеечный канал. Стык плоского и цилиндрического эпителия наружного зева шейки матки является областью длительных регенеративных процессов. При разрушении плоского эпителия этой области цилиндрический эпителий шеечного канала, обладающий более высокой регенеративной способностью по сравнению с многослойным плоским эпителием, смещается на поверхность влагалищной части матки, замещая дефект многослойного плоского эпителия. Эктопия является следствием гиперпластического процесса и имеет определенную связь с гормональным состоянием женщины

• Возникновение эктопий объясняется до сих пор с различных позиций. Попытки объяснить все эктопии аномалией развития - смещением границы многослойного плоского эпителия влагалищной порции и цилиндрического эпителия цервикального канала в период развития половой системы - не увенчались успехом

В литературе часто встречается понятие “врождённая эрозия”, т. е. эктопия шейки матки у не рожавших женщин. Данный вопрос длительное время является предметом дискуссии. Для изучения физиологического состояния шейки матки морфологами было произведено исследование состояния эндо - и эктоцервикса у девочек с периода новорождённости-основные типичные структуры шейки матки обнаруживаются уже к семи месяцам внутриутробного развития. К этому периоду можно чётко различить границу между эпителиями экто - и эндоцервикса.

ВАЖНО! • Уровень границы между экто - и эндоцервиксом в процессе их дальнейшего внутриутробного развития и на протяжении жизни меняется. В последние месяцы внутриутробного развития граница смещается в эктоцервикс, у новорождённых детей грудного и раннего детского возраста она чаще находится в области эндоцервикса. В пубертатном и периоде половой зрелости при отсутствии врождённой эктопии, она, как правило, находится на уровне наружного маточного зева, в пре- и менопаузе - в цервикальном канале.

• В результате смещения границы между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием книзу в области эктоцервикса и возникают так называемые “врождённые эрозии” или эктопии у не рожавших женщин. Происхождение их пытались объяснить простым перемещением цилиндрического эпителия эндоцервикса и вытеснением плоского эпителия эктоцервикса нарастанием цилиндрического эпителия на плоский

В основе процесса смещения границы многослойного плоского эпителия и цилиндрического книзу лежит гиперплазия резервных клеток, находящихся в области стыка двух видов эпителия. При этом образуются многослойные солидные пласты, которые в дальнейшем дифференцируются в направлении железистых структур. Новообразованные железы «заселяют» слизистую оболочку влагалищной части шейки матки, что и приводит к оттеснению границы эпителиев книзу и возникновению так называемой «эрозии» .

• И. А. Яковлева удачно подразделила эктопии на прогрессирующие, стационарные и находящиеся в стадии обратного развития

• Прогрессирующие эрозии характеризуются гиперплазией резервных клеток с последующей дифференцировкой по границе с многослойным плоским эпителием или в области дна.

• В стационарных эктопиях гиперплазия отсутствует. • Для обратного развития типично замещение эктопии шейки матки многослойным плоским эпителием, который может быть как предшествовавшим, так и новообразованным. Если он предшествовал, то происходит подрастание эпителия эктоцервикса.

Если же идет процесс новообразования многослойного плоского эпителия, то он осуществляется за счет гиперплазии резервных клеток в области “эрозии” и дифференцировки их в многослойный плоский эпителий. Признаков патологической секреции из цервикального канала и симптомов воспалительной реакции не бывает. Все эктопии шейки матки у не рожавших женщин являются врождёнными, существуют у девочек в период пубертата и впервые обнаруживаются с началом половой жизни.

Замещение цилиндрического эпителия эктопии многослойным плоским эпителием носит название зоны трансформации. Это замещение осуществляется в результате процесса регенерации и процесса заживления

• При регенерации замещение происходит в направлении от периферии эктопии к наружному зеву из базального зародышевого слоя многослойного плоского эпителия.

• Плоский эпителий растет под цилиндрический эпителий, вытесняя его, или перекрывает его в виде отдельных “языков” различной ширины. В начале молодой плоский эпителий состоит из базального и парабазального слоев, затем количество слоев эпителия увеличивается и он становится многослойным.

• Основное значение в замещении цилиндрического эпителия эктопии имеет процесс метаплазии. При метаплазии многослойный плоский эпителий образуется за счет пролиферации мелких резервных клеток цилиндрического эпителия, расположенных между базальной мембраной и цилиндрическим эпителием эктопии.

• Участки цилиндрического и плоского эпителия сосуществуют в норме. При продолжительном сдвиге плоского эпителия наблюдается так называемая «постоянная переброска» .

• На границе цилиндрического и плоского эпителия возникает более 90% предраковых изменений эпителия шейки матки. Рассматривают два механизма возникновения переходной зоны.

• Хамперль считает, что происходит возрастающее перекрытие, т. е. прогрессирующий переход плоского эпителия с периферии в направлении цилиндрического эпителия. • Вместе с тем в области цилиндрического эпителия слизистой оболочки шейки матки возможно появление плоского эпителия вследствие дифференцировки из резервных субцилиндрических клеток в результате косвенной метаплазии (Фишер-Вазельс).

• Резервные клетки цилиндрического эпителия под воздействием кислой среды во влагалище теряют свою секреторную активность и превращаются в недифференцированный регенеративный эпителий. • Метаплазия недифференцированного эпителия в многослойный плоский эпителий начинается обычно в окружности крупных кровеносных сосудов

• В преобладающем большинстве случаев замещение цилиндрического эпителия многослойным плоским эпителием - это доброкачественный процесс, при котором метаплазированный эпителий вызревает до нормального многослойного плоского эпителия и полностью замещает цилиндрический эпителий эктопии.

Полип шейки матки - очаговая пролиферация эндоцервикса, при которой древовидные выросты соединительной ткани, покрытые цилиндрическим эпителием, выступают в просвет шеечного канала или за его пределы. Макроскопически полипы представлены в виде структур небольших размеров (от 2 до 40 мм в диаметре), овальной или округлой формы, с гладкой поверхностью, свисающих во влагалище на тонком основании. Полипы шейки матки могут быть множественными, основание их представлено тонкой или широкой соединительнотканной «ножкой» .

Классификация полипов шейки матки По гистологическому строению – желизистые -желизисто-фиброзные По морфологическому типу -простые; -пролиферирующие; -эпедермизирующие.

Эпидермизация полипов многослойным плоским эпителием осуществляется по принципу плоскоклеточной метаплазии, пусковым механизмом которой считается высокая эстрогенная насыщенность. Полип шейки матки

Папиллома - очаговое разрастание стромы и многослойного плоского эпителия с его ороговением. В возникновении папиллом определенную роль играют вирусные инфекции и хламидиоз. Макроскопически папиллома определяется в виде бородавчатых разрастаний розового или белесоватого цвета, имеющих форму розеток. В ряде наблюдений папилломы приобретают тенденцию к погружному росту, что может привести к озлокачествлению фонового процесса.

• Папиллома относится к редкой форме фоновых заболеваний шейки матки, характеризуется очаговым разрастанием стромы и многослойного плоского эпителия с его ороговением. Вызывается вирусом папилломы человека. В возникновении папиллом определенную роль играет хламидийная инфекция.

Существует три вида папилломавирусных поражений шейки матки: -классические остроконечные кондиломы (экзофитный тип) -плоские кондиломы -инвертированные кондиломы (эндофитный тип).

• Папиллома образуется в результате быстрого очагового разрастания плоского эпителия, при этом поверхностные слои эпителия выступают над слизистой оболочкой в виде небольшой складки, в которую врастают соединительная ткань и сосуды, образуя основу «ножки» папилломы

Лейкоплакия — патологический процесс, включающий нарушения функции многослойного плоского эпителия: отсутствие гликогенобразования и возникновение ороговения (гиперкератоза). Макроскопически лейкоплакия проявляется в виде ороговевших бляшек белесоватого цвета, различной формы и величины, расположенных на фоне неизмененного эпителиального покрова. Гистологическая картина при лейкоплакии характеризуется: 1) пролиферацией клеток многослойного плоского эпителия; 2) неравномерным его утолщением вследствие значительного увеличения количества промежуточных (шиловидных) клеток; 3)акантозом; 4)неполным ороговением; 5)полным ороговением эпителия (паракератоз); 6)лимфоцитарной инфильтрацией стромы. Лейкоплакия и папиллома составляют особую форму заболеваний шейки матки — дискератозы.

Многослойный плоский эпителий и кожа имеют общее онтогенетическое происхождение –эктодерму. Плоский эпителий, в отличии от кожных покровов человека, останавливается на более ранней ступени развития и не проявляет способности к ороговению. Однако указанная способность у плоского эпителия сохраняется и реализуется под влияние внешних и внутренних факторов, приводящих к нарушению трофики слизистой или гормональному дисбалансу. Поэтому ороговение плоского эпителия рассматривается как следствие повышенной функциональной активности эпителиальных клеток, которая в условиях нормальной жизнедеятельности отсутствует

Эндометриоз шейки маткиочаг эндометрия, расположенный на влагалищной части шейки Эктропион-выворотслизистой цервикального канала, кроме травматического может быть врожденным и ятрогенным, после ДЭЭ. Эктоцервицит-воспалительный процесс слизистой влагалищной части шейки матки. Эндоцервицит-воспалительный процесс слизистой цервикального канала. Цервицит-воспалительный процесс всех слоев шейки матки.

Эктропион-выворот слизистой оболочки слизистого канала, чаще его передней стенки. Как правило, является следствием неизлеченной или плохо восстановленной родовой травмы шейки матки.

Причины экзоцервицита Трихомониаз Вирус простого герпеса Сифилис Шанкроид Донованоз Папилломавирус

Показано, что частота заболеваемо сти раком шейки матки зависит от сексуального поведения, а риск инфицирования ВПЧ зависит от: возраста начала половой жизни, количества половых партнеров, способа контрацепции, наличия сопутствующих инфекций и заболеваний урогенитального тракта. В мире ежегодно диагностируется около 500 тыс. новых случаев рака шейки матки, из них почти половина (234 тыс. ) заканчивается летально.

• Вирус папилломы - ДНК вирус. В течение цикла жизни вирус заражает единственный тип хозяина. Общим типом хозяина для вирусов папилломы являются позвоночные животные (шимпанзе, макаки резус, коровы, олени, собаки, лошади, овцы, слоны, лоси, опоссумы, мыши, черепахи, зяблики, попугаи) и человек

• Геном ВПЧ представлен циркулярной двуспиральной ДНК. Размер генома различных типов папилломавирусов составляет примерно 8000 нуклеотидных пар (геном ВПЧ-16 7904 пары оснований) и содержит 9 открытых рамок считывания

Репликация вируса происходит в ядре клетки. Как установлено, вирус способен инфицировать только клетки базального слоя эпителия. Несмотря на достаточно простую организацию генома, ВПЧ представляет собой особую опасность, что обусловлено его выраженными онкогенными потенциями. ВПЧ способен существовать как в свободной эписомальной, так и интегрированной форме.

В случае интеграции вирусной ДНК в клеточный геном хозяина, происходит продукция двух онкопротеинов: Е 6 и Е 7 что является критической ступенью цервикального плоскоклеточного канцерогенеза. • Однако многие авторы приходят к выводу, что инфицирование эпителиальных клеток ВПЧ – необходимое, но недостаточное событие для ракового перерождения.

Для возникновения необратимой интраэпителиальной неоплазии необходимы: • высокая экспрессия вирусных генов Е - 6 и Е - 7; • запуск метаболических механизмов конверсии эстрадиола в 16, 2 гидроксистерон (16, 2 - ОН); • индукция множественных повреждений ДНК хромосом в инфицированной клетке, которая заканчивает процесс перерождения.

На сегодняшний день идентифицировано более 300 новых папилломавирусов, еще не вошедших в таксономию Идентифицировано и введено в таксономию более 140 различных его типов, 75 из них молекулярно клонированы и полностью секвенированы. Типирование ВПЧ основано на ДНК-гомологии. Они классифицируются в соответствии с последовательностью нуклеотидов в ДНК, где каждый тип более чем на 10% отличается от ближайшего генетического родственника. Типы ВПЧ пронумерованы в порядке идентификации

В клинической практике по своей трансформирующей активности по отношению к эпителиальным клеткам все известные папилломавирусы разделены на две основные группы : Папилломавирусы низкого онкогенного риска (в основном ВПЧ 1, 2, 3, 5, 6, 11, 30, 42, 43, 44, 53, 61) Папилломавирусы высокого онкогенного риска (ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68) Перечень типов ВПЧ высокого онкогенного риска расширяется за счет уточнения строения ДНК и появления новых типов промежуточного риска. Остальные типы не включены в классификацию, вследствие того, что четко не прослеживается их явная принадлежность к одному из этих классов.

Типы папилломавирусов и их клинические проявления Группа Типы Заболевания подошвенные бородавки плоские бородавки вульгарные бородавки. Неонкогенные папилломавирусы 1, 2, 3, 4, 7, 10, 28, 41 Онкогенные папилломавирусы низкого риска аногенитальные бородавки 5, 6, 7, 8, 11, 12, 14, 15, 17, 19, 20, ларингеальный 21, 22, папилломатоз 23, 24, 25, 42, 43, 44 бородавчатую эпидермоплазию. Онкогенные папилломавирусы высокого риска бовеноидный папуллез 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 5 интраэпителиальной 6, 58, 59 и 68 неоплазии шейки матки.

Новые возможности первичной профилактики РШМ. Перспективы вакцинации Две кандидантные вакцины показали многообещающие результаты в больших рандомизированных плацебоконтролируемых двойных слепых исследованиях с участием девушек подростков и молодых женщин. Комбинированный анализ результатов исследования и последующего 4 -х летнего наблюдения показал:

• две вакцины против ПВЧ поданы на регистрацию в США, странах Европейского союза и России – вакцина против ВПЧ типов 6/11/16/18 ( Gardasil, MSD) и вакцина против ВПЧ типов 16/18, содержащая адьювант AS 04 ( Cervarix, GSK).

Gardasil • Показана к применению детям и подросткам в возрасте от 9 до 17 лет и молодым женщинам в возрасте от 18 до 27 лет. вакцину вводят в/м в дельтовидную мышцу 0, 5 мл. Рекомендуемый курс вакцинации состоит из 3 -х доз и проводится по схеме 0 -2 -6 мес.

Cervarix Благодоря адьювантной системе AS 04 входящей в состав вакцины, обеспечивается перекрёстная защита у 40, 6 % вакцинированных в отношении любых прочвлений ВПЧ – инфекции, выявленных цитологически, вызванных другими онкогенными типами ВПЧ. Возраст вакцинации от 10 до 25 лет вакцину вводят в/м в дельтовидную мышцу 0, 5 мл. Рекомендуемый курс вакцинации состоит из 3 -х доз и проводится по схеме 0 -1 -6 мес.

Причины эндоцервицита • Гонококковая инфекция Хламидийная инфекция Микоплазменная инфекция Ureaplasma spp. Цитомегаловирус

Эритроплакия Макроскопически эритроплакия — темнокрасные образования округлой или неправильной формы, слегка возвышающиеся над поверхностью нормальных слизистых оболочек При эритроплакии происходит уплощение и истончение пласта многослойного плоского эпителия за счет атрофии

• Красный цвет эритроплакии обусловлен просвечиванием сосудистой сети через истонченный (атрофичный) пласт эпителиального покрова. Наличие атипической гиперплазии базальных и парабазальных клеток является основанием для того, чтобы считать эритроплакии предопухолевым процессом. Эта концепция определяет тактику лечащего врача.

• Эритроплакии удаляют хирургическим путем (эксцизия) или применяют другие методы, вызывающие их полную деструкцию (диатермокоагуляция, криотерапия, вапоризация лучом лазера).

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ — это заболевания, для которых характерна атипия клеток слизистой оболочки шейки матки и цервикального канала. В патогенезе этого процесса лежит нарушение созревания и дифференцировки клеток части пласта многослойного плоского эпителия, покрывающего шейку матки. По Международной классификации выделяют три степени предраковых состояний шейки матки — цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN). CIN I — слабая дисплазия; CIN II — умеренная дисплазия; CIN III — тяжелая дисплазия и преинвазивный рак. Формирование дисплазии может осуществляться по двум направлениям: 1) в процессе плоскоклеточной метаплазии резервных клеток и 2) на фоне нарушения физиологических преобразований в многослойном плоском эпителии

Факторами риска для развития дисплазий являются: 1. Неоднократные беременности и/или роды до 20 лет 2. Ранний возраст первого полового сношения 3. Наличие остроконечных кондилом 4. Курение (в 4 раза увеличивает риск развития дисплазии и рака шейки матки); 5. Беспорядочные половые связи 6. Низкое социально-экономическое положение 7. Хронический цервицит. 8. иммуносупрессия (использование медикаментов, подавляющих иммунную систему; ВИЧ инфекция)

При легкой форме дисплазии отмечается пролиферация клеток наиболее глубоких слоев плоского эпителия — базального и парабазального; клетки верхней части пласта являются зрелыми и дифференцированными и сохраняют нормальное строение и полярность расположения. Умеренная форма дисплазии характеризуется вовлечением в патологический процесс нижней половины эпителиального пласта; атипия клеток при легкой и умеренной формах дисплазии не наблюдается. Объединение в категорию CIN III тяжелой дисплазии или преинвазивного рака определяется сходным клиническим проявлением этих процессов и лечебными подходами. Особенностью этой формы дисплазии является сохранение созревания и дифференцирования клеток только в поверхностном слое плоского эпителия, а также выраженная атипия его клеток. Степени тяжести дисплазии шейки матки:

Легкая дисплазия: Цервикальная интраэпителиальная дисплазия I, сквамозное интраэпителиальное повреждение малой степени умеренная пролиферация эпителиальных клеток базального и парабазального слоев. Дисплазия легкой степени нередко выявляется при воспалении шейки матки, когда при цитологическом исследовании обнаруживаются репаративные атипичные клетки – эквиваленты дисплазии. После проведенного противовоспалительного лечения эти явления быстро исчезают.

Умеренная дисплазия: Цервикальная интраэпителиальная дисплазия II, сквамозное интраэпителиальное повреждение средней степени - патологические изменения захватывают всю нижнюю половину эпителиального пласта.

Тяжёлая дисплазия: Цервикальная интраэпителиальная дисплазия III, (carcinoma in situ)клеточные изменения захватывают всю толщу ороговевающего эпителия; значительная пролиферация клеток базального и парабазального слоев, появление гиперхромных клеток, нарушение в клетках ядерноцитоплазматического соотношения в сторону увеличения ядра. При дисплазии средней и тяжелой степени тяжести в 62% случаев диагностируется вирусное поражение

Рак шейки матки (Invasive Cancer): Плоскоклеточная карцинома Выявляется при кольпоскопическом, цитологическом и гистологическом исследовании

Изменение дисплазии без лечения: Дисплазия I (CIN I) с течением времени без лечения: у женщин до 20 лет 90% случаев регрессирует, т. е. исчезает; у женщин после 20 лет в среднем 70% случаев исчезает; в 10 15% случаев переходит в дисплазию II или III. Дисплазия II (CIN II) с течением времени без лечения: исчезает в 45 55% случаев или переходит в дисплазию III в 22% или переходит в инвазивный рак шейки матки в 5% случаев. Дисплазия III (CIN III, неинвазивный рак шейки матки) с течением времени без лечения: исчезает в 32 47% случаев или переходит в инвазивный рак шейки матки в 12 40% случаев.

Диагностика папилломавирусной инфекции: 1. Цитологическое исследование шеечных мазков по Папаниколау 2. Кольпоскопия 3. Гистологическое исследование 4. Типирования папилломавирусов с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР)

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ФОНОВЫХ И ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ У большинства женщин фоновые и предраковые заболевания шейки матки протекают стерто. Женщины считают себя практически здоровыми и жалоб не предъявляют. К клиническим проявлениям более выраженного процесса, подозрительного на злокачественное превращение, относят появление водянистых белей, контактных кровотечений, скудных кровянистых выделений до и после менструаций

Digene-test! 1. Осмотр шейки матки; 2. Бактериологическое исследование; 3. Цитологическое исследование; 4. Определение типа ВПЧ 16, ВПЧ 18 (ПЦР, и генитального герпеса; 5. Кольпоскопия; 6. Биопсия (гистологическое исследование) Нюансы: - биопсия проводится в начале менструального цикла - на 5 -7 день цикла (1 день цикла = 1 день месячных), при отсутствии инфекции. При плохих результатах мазков на флору сначала врач назначает лечение инфекции, а потом после хорошего контрольного мазка берет биопсию;

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ Онкоцитологическое исследование представляет собой изучение мазков скарификатов с влагалищной порции шейки матки и цервикального канала. Диагностика основана на делении мазков на 5 классов (по Папаниколау): -Отсутствие атипических клеток. -Клетки с признаками атипии в незначительном количестве. -Клетки с выраженными признаками атипии. -Подозрение на злокачественный процесс. -Убедительные признаки злокачественности. Основная цель цитологического исследования выявление морфологических особенностей клеток, характеризующих конкретный процесс.

Цитологическое исследование(ПАП-мазок) Забор материала производится специальным шпателем и щеточкой, которые позволяют попасть наибольшему количеству клеток с поверхности шейки на предметное стекло, при этом, не изменяя их структуры. Манипуляция эта совершенно безболезненна и даже не ощущается пациенткой. Далее препарат обрабатывается специальным фиксирующим раствором (смесь Никифорова –спирт и эфир 1: 1 в течение 20 минут), окрашивается соответствующими красителями и направляется доктору-морфологу, который после детального изучения препарата дает развернутое цитологическое заключение. Цитологический соскоб нельзя брать во время менструации или других кровянистых выделений из влагалища, при воспалении половых органов (сопровождающимся белыми или желтыми выделениями, зудом, жжением, дискомфортом). В последнем случае следует сначала провести лечение инфекции. Лучше всего брать соскоб сразу после окончания менструации, либо накануне ее. Для чего производится цитологическое исследование? Цитологическое исследование нередко является первым ключевым этапом в обследовании шейки матки. Кроме того, метод совершенно незаменим для скринингового обследования всех женщин (диагностика ранних стадий заболевания, проводимая у всех женщин на профилактических осмотрах), поскольку позволяет выявлять весьма ранние патологические изменения, происходящие на клеточном уровне, в том числе при отсутствии видимых изменений со стороны шеечного эпителия

кольпоскопия

Пример кольпоскопии Наружный зев Эктопия –цилиндрический эпителий на влагалищной части шейки матки Зона трансформации

Экзоцервикс в норме. Наружный маточный зев приоткрыт. М. Баггиш. Кольпоскопия. Атлас-справочник, 2008 г.

Экзоцервикс в норме. Вокруг наружного маточного зева зона плоскоклеточной метаплазии. Открытые протоки желез. М. Баггиш. Кольпоскопия. Атлас-справочник, 2008 г.

Оригинальный сквамозный эпителий. Йоднегативный участок, все-таки, Шиллерположительный Э. Бургхардт. Кольпоскопия. Атлас и руководство, 2008 г.

Эктопия. ЦЭ не окрашивается йодом. МПЭ окрашивается в коричневый цвет. Э. Бургхардт. Кольпоскопия. Атлас и руководство, 2008 г.

Классический вид эктопии после нанесения уксусной кислоты. Зона трансформации по периферии. Э. Бургхардт. Кольпоскопия. Атлас и руководство, 2008 г.

Зона трансформации с открытыми железами. Э. Бургхардт. Кольпоскопия. Атлас и руководство, 2008 г.

Частичная трансформация. Зона трансформации на передней губе. Э. Бургхардт. Кольпоскопия. Атлас и руководство, 2008 г.

Полностью завершенная зона трансформации. Э. Бургхардт. Кольпоскопия. Атлас и руководство, 2008 г.

Нормальная зона трансформации. Не окрашивается при пробе Шиллера. Э. Бургхардт. Кольпоскопия. Атлас и руководство, 2008 г.

Эктропион. Э. Бургхардт. Кольпоскопия. Атлас и руководство, 2008 г.

ШМ приоткрыта. Видна структура слизистой ЦК. Граница неизмененного МПЭ и ЦЭ. Зона трансформации. Э. Бургхардт. Кольпоскопия. Атлас и руководство, 2008 г.

Полип ЦК до и после пробы Шиллера. Гистологически на поверхности полипа акантозный эпителий

Тонкий атрофический многослойный плоский эпителий (норма) Э. Бургхардт. Кольпоскопия. Атлас и руководство, 2008 г.

Нормальная сосудистая сеть. Сосуды ветвятся древовидно. М. Баггиш. Кольпоскопия. Атлас-справочник, 2008 г.

Наботовы железы. Правильный тип ветвления сосудов. Э. Бургхардт. Кольпоскопия. Атлас и руководство, 2008 г.

ВПЧ-инфекция. На задней губе микропапиллярные разрастания и папилломатоз М. Баггиш. Кольпоскопия. Атлас-справочник, 2008 г.

Плоские, отчетливо возвышающие кондиломы. Э. Бургхардт. Кольпоскопия. Атлас и руководство, 2008 г.

Нежная пятнистость. Возможна при плоскоклеточной метаплазии, атрофии и воспалении. М. Баггиш. Кольпоскопия. Атлас-справочник, 2008 г.

Промежуточная пятнисточть. М. Баггиш. Кольпоскопия. Атлас-справочник, 2008 г.

Грубая пятнистость. Сосуды сдавлены дялящимися атипичными клетками. Обычно на фоне белого эпителия. М. Баггиш. Кольпоскопия. Атлас-справочник, 2008 г.

Сосуды в норме и при патологии. М. Баггиш. Кольпоскопия. Атлас-справочник, 2008 г.

Сосуды в виде шпилек. Могут быть при воспалении. М. Баггиш. Кольпоскопия. Атлас-справочник, 2008 г.

Сосуды в виде двойных шпилек. Могут быть при атрофии и воспалении. М. Баггиш. Кольпоскопия. Атлас-справочник, 2008 г.

Нежная мозаичность. Обычно при предраковых заболеваниях и злокачественных опухолях. М. Баггиш. Кольпоскопия. Атлас-справочник, 2008 г.

Промежуточная мозаичность. Изменения наблюдаются на фоне белого эпителия и обусловлены раком in situ, умеренной или тяжелой дисплазией ШМ М. Баггиш. Кольпоскопия. Атлас-справочник, 2008 г.

Частичная трансформация. Зона трансформации на передней губе. Э. Бургхардт. Кольпоскопия. Атлас и руководство, 2008 г.

Грубая мозаичность. Тяжелая дисплазия или рак in situ. М. Баггиш. Кольпоскопия. Атлас-справочник, 2008 г.

Сочетание грубой пунктации и грубой мозаики. Гистологически карцинома in situ (CIN 3, H-SIL). Э. Бургхардт. Кольпоскопия. Атлас и руководство, 2008 г.

Сочетание грубой пунктации и грубой мозаики. Четкая граница с атипической зоной трансформации. Гистологически карцинома in situ (CIN 3, H-SIL). Э. Бургхардт. Кольпоскопия. Атлас и руководство, 2008 г.

Патологические сосуды. Горизонтально расположенные сосуды – признак инвазивного рака М. Баггиш. Кольпоскопия. Атлас-справочник, 2008 г.

Патологические сосуды (Х 6). Белый эпителий с выраженным рельефом. При биопсии – микроинвазивный рак. М. Баггиш. Кольпоскопия. Атлас-справочник, 2008 г.

После нанесения уксусной кислоты: Белый цвет и рисунок мозаики – CIN 3 (H-SIL) Э. Бургхардт. Кольпоскопия. Атлас и руководство, 2008 г.

Участок белого цвета стал виден только после нанесения уксусной кислоты. Э. Бургхардт. Кольпоскопия. Атлас и руководство, 2008 г.

Проба Шиллера. Участок светлокоричневого цвета. Гистологически – CIN 2 (H-SIL) Э. Бургхардт. Кольпоскопия. Атлас и руководство, 2008 г.

Пятнистый захват йода атипической зоны трансформации. Гистологически – карцинома in situ (CIN 3, H-SIL) Э. Бургхардт. Кольпоскопия. Атлас и руководство, 2008 г.

Зона ороговения с частично бугристой поверхностью. Гистологически – карцинома in situ (CIN 3, H-SIL) Э. Бургхардт. Кольпоскопия. Атлас и руководство, 2008 г.

Выраженная лейкоплакия. Гистологически карцинома in situ (CIN 3, H-SIL) с ранней инвазией Э. Бургхардт. Кольпоскопия. Атлас и руководство, 2008 г.

Интенсивный ацетобелый эпителий (атипическая зона трансформации с множеством вдавленных открытых желез. Гистологически - карцинома in situ (CIN 3, H-SIL). Э. Бургхардт. Кольпоскопия. Атлас и руководство, 2008 г.

Интенсивно красная зона трансформации, четко отграниченная от неизмененного сквамозного эпителия Э. Бургхардт. Кольпоскопия. Атлас и руководство, 2008 г.

Типичная эрозия в зоне белого эпителия (атипическая зона трансформации) после удаления эпителия обнаружена строма интенсивного красного цвета. Гистологически CIN 3 (H-SIL). Э. Бургхардт. Кольпоскопия. Атлас и руководство, 2008 г.

• • Это высокоинформативный, широко доступный метод диагностики заболеваний шейки матки, позволяющий определить локализацию пат. процесса (когда его еще не видно невооруженным глазом) для последующего забора материала для цитологического исследования, а также проведения прицельной биопсии. Метод совершенно атравматичен и безопасен, он позволяет более правильно трактовать клинические признаки и морфологические изменения эпителия шейки матки. В настоящее время среди методик кольпоскопического исследования используют следующие: Простая кольпоскопия - позволяет осмотреть шейку матки при стандартном увеличении в 8 -40 раз без использования медикаментозных средств. Кольпоскопия через цветные фильтры – позволяет детально изучить эпителий шейки матки и сосудистый рисунок подлежащей стромы. Расширенная кольпоскопия - дает возможность выявить более четкую кольпоскопическую картину, при этом используются различные эпителиальные и сосудистые тесты. Тест Шиллера: обработка 3% уксусной кислотой и 2% раствором Люголя. Хромокольпоскопия - расширенная кольпоскопия с окраской влагалищной части шейки матки различными красителями (гематоксилин, толуидиновый синий). Флюоресцентная кольпоскопия - использование акридинового оранжевого и уранинового фиолетового красителей, которая расширяет возможности топической диагностики. Кольпомикроскопия - кольпоскопия под увеличением в 160 -280 раз. Цервикоскопия - с помощью цервископа осматривают канал шейки матки.

Методы лечения шейки матки бывают следующие: 1. Выжидательный, т. е. простое наблюдение потому , что в 70% случаев фоновое заболевание или дисплазия 1 могут исчезнуть без всякого лечения; 2. Удаление измененного эпителия шейки матки путем криотерапии, выжигания (лазером, радиоволнами, электрокоагулятором) или вырезания участка шейки матки (конизация шейки матки); 3. Хирургическое лечение – удаление матки.

Методы лечения патологии шейки матки • Хирургические • Диатермохирургические • Радиоволновые • Лазерная хирургия • Криодеструкция • Терапия Солковагином

• • • Хирургическое, диатермохирургическое вмешательство, криодеструкция, радиоволновое и лазерное лечение. Хирургическое лечение включает восстановительные операции (Эммета, Ельцова-Стрелкова) и удаление шейки матки. Восстановительные операции используют при выраженной деформации шейки матки за счет разрывов и последующего рубцевания. Восстанавливают форму шейки матки, препятствуя развитию эктропиона и других заболеваний. Различные варианты удаления шейки матки чаще всего применяют при онкологических заболеваниях.

Диатермохирургические методы лечения патологии шейки матки • Различают диатермокоагуляцию (ДЭК), т. н. прижигание шейки матки и диатермоэксцизию (ДЭЭ), при которой часть тканей шейки матки удаляют электроножом. Этим методом можно лечить «эрозию шейки матки» , в том числе наботовы кисты. • ДЭЭ применяется при деформации шейки матки и дисплазиях. Заживление обычно происходит в течение 2 -3 месяцев. Операция производится накануне менструации, малоболезненна и не требует общего обезболивания. Осложнениями данного метода лечения могут быть кровотечения, образование рубцов на шейке матки, что особенно важно, если планируется в дальнейшем беременность. Кроме того, возможно развитие после лечения эндометриоза шейки матки.

Радиоволновые методы лечения патологии шейки матки Действующим агентом является не электрический ток, а радиоволны. Осложнениями данного метода лечения могут быть кровотечения, образование рубцов на шейке матки, встречаются они гораздо реже, чем при ДЭК и ДЭЭ. Заживление происходит в течение 1, 5 -2 месяцев. Метод более предпочтителен, особенно для женщин, планирующих иметь детей.

Сургитрон - прибор радиоволновой хирургии. АДАПТЕР Surg-e-Doc – аксессуар для высокочастотных хирургических радиоволновых генераторов «Surgitron® DF™ 120 – 4, 0 МГц» и «Surgitron® Surgi-Max ™ – 4, 0 МГц» Адаптер Surg-e-Doc: Позволяет одновременно подключить два монополярных держателя-наконечника, освобождая таким образом хирурга от замены электродов или наконечника во время операции; Соединяется с ножным управлением генератора и эвакуатором дыма Surg -e-Vac, в результате чего продлевается срок службы фильтра эвакуатора дыма.

Основные области применения прибора «СУРГИТРОН» в гинекологии: • эрозия шейки матки, эрозированный эктропион, деформация шейки матки, эндометриоз шейки матки, лейкоплакия, хронический цервицит; • дисплазия шейки матки I-II степени; • кондиломы вульвы и влагалища, полипы ц/канала и т. д. • раздельное диагностическое выскабливание шейки матки и тела матки с гистероскопией; • лечение генитальных инфекций при дневном стационаре; • эндометриоз; • миома матки; • кисты яичников и дисфункция яичников.

Кольпоскопическое исследование в 40 (76, 3%) случаях показало полную эпителизацию шейки матки, ацетобелые и йод-негативные зоны не выявлены. При проведении пробы Шиллера МПЭ окрашивался в коричневый или бледно-коричневый цвет. У 20 пациенток - 13, 1% наблюдалась неполная эпителизация. Кольпоскопическая картина: шейка матки была покрыта зрелым МПЭ, ацетобелых зон не было, проба Шиллера была положительная.

Преимущества радиоволнового метода • • • лечения при эрозии шейки матки: отсутствие ожога и некроза тканей; ровный атравматичный разрез; минимальный отек тканей и практическое отсутствие боли во время операции; высокий стерилизирующий эффект, что позволяет использовать его при лечении стойкого эндоцервицита; высокий косметический эффект;

• Криодеструкция основана на использовании низких температур, вызывающих некроз патологического очага. • Применяется жидкий азот. Используется, в основном, для лечения псевдоэрозии шейки матки, дисплазии. • Лечение проводится на 8 -10 дни цикла, обезболивания не требует. Полное заживление наступает в течение 2 -3 месяцев.

Криодеструкция на аппарате последнего поколения Erbokryo® 12 Метод криодеструкции заключается в использовании жидкого азота. Основным его преимуществом можно назвать то, что разрушенная холодом ткань не удаляется, а остается на месте, играя роль своеобразной ''повязки'', покрывающей и защищающей ранку от инфицирования.

Солковагин - Раствор органических кислот и нитрата цинка в азотной кислоте для наружного применения. • Это химический препарат, обладающий прижигающим действием на шейку матки. После нанесения препарата на патологический очаг, образуется корочка, отпадающая на 3 -4 сутки. При необходимости проводится несколько обработок. • Препарат эффективен при лечении небольших поверхностных эрозий, удаления кондилом. Не обладает никакими побочными эффектами, абсолютно безопасен.

Лазерная хирургия • Чаще всего на практике используется углекислотный лазер. • Может использоваться в различных режимах как для рассечения тканей аналогично скальпелю, так и для коагуляции. Применяется для лечения псевдоэрозии шейки матки, удаления кондилом, лейкоплакии, лечения дисплазии и доброкачественных образований. • Заживление происходит в течение 1 -2 месяцев в зависимости от патологии. Кровотечения при лазерном лечении встречаются крайне редко, заживление обычно происходит без рубцов. Лечение проводится на 5 -7 дни цикла. Обезболивание не требуется.

Лазерные инструменты

Инструменты для фотодинамической терапии Волоконно-оптический световод с прямым выходом излучения

Инструменты для фотодинамической терапии Световоды с цилиндрическим диффузором. Длина рассеивающей части 5, 10, 20, 30, 40 мм. Предназначены для проведения внутритканевых и эндоскопических операций

Лазерные медицинские аппараты ЛАХТА - МИЛОН™ для хирургии, фотодинамической терапии. Лечение заболеваний наружных половых органов, влагалища, шейки матки в амбулаторных условиях. Без кровотечения, без образования струпа и грубой соединительной ткани.

Радиохирургия - это атравматичный метод разреза и коагуляции мягких тканей без их разрушения. Радионож режет при помощи радиоволн. Достоинства данного метода: быстрота лечения быстрое заживление минимальная операционная боль отсутствие кровотечения биопсия и забор материала для гистологического исследования в день обращения

Атрофия слизистой

Эктопия на фоне эндоцервицита

Эктопия в стадии незавершенной эпидермизации

Кистозно расширенные железы, атипия сосудов

Эритроплакия, полип цервикального канала

Завершенная стадия эпидермизации(КРЖ)

Рубцовая деформация. эктопия в стадии незавершенной эпидермизации: КРЖ на 20 ч,

Закрытые протоки желез

Эктопия в начальной стадии эпидермизации

Врожденная эктопия

Плоская кандиллома

Трихомонадный кольпит

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ! USOVA_MAIL@MAIL. RU