Кафедра акушерства и гинекологии Сиб ГМУ Аномалии сократительной

Кафедра акушерства и гинекологии Сиб. ГМУ Аномалии сократительной деятельности матки (ДИСТОЦИЯ МАТКИ) Зав. кафедрой, профессор, д. м. н. Евтушенко И. Д. ТОМСК 2010 L/O/G/O

Дистоция матки Аномалия сократительной деятельности матки –расстройство сократительной деятельности матки, приводящее к нарушению механизма раскрытия шейки матки и/или продвижению плода по родовому каналу

Классификация 062. 0 - Первичная слабость родовой деятельности 062. 1 - Вторичная слабость родовой деятельности 062. 2 - Другие видя слабости родовой деятельности 062. 3 - Стремительные роды 062. 4 - Гипертонические, нескоординированные и затянувшиеся сокращения матки 062. 8 - другие нарушения родовой деятельности 062. 9 - нарушения родовой деятельности неуточненное (МКБ-10)

Классификация • Патологический прелиминарный период • Первичная слабость родовой деятельности • Вторичная слабость родовой деятельности (слабость потуг как ее вариант) • Чрезмерная сильная родовая деятельность с быстрым и стремительным течением родов • Дискоординированная родовая деятельность (Клиническая классификация принятая в РФ) Национальное руководство, 2007

Классификация • Удлинение латентной фазы родов • Первичная слабость родовой деятельности (длительная дилатация шейки матки в активной фазе родов и медленное продвижение плода) • Вторичная слабость родовой деятельности (длительная фаза замедления, вторичная остановка дилатации, прекращение продвижения плода и невозможность продвижения плода • Быстрые и стремительные роды (Классификация по Фридману)

Классификация США Indication Аномалии родовой деятельности Nullipara Multipara первородящая повторнородящая Prolonged latent phase >20 h (часов) Удлинение латентной фазы Prolonged second stage without (with) epidural >2 h (>3 h) Удлинение II периода родов без (с) эпидуральной анестезии Protracted dilation Замедление раскрытия шейки матки >14 h >1 h (>2 h) <1. 2 cm/h <1. 5 cm/h Protracted descent Замедление продвижения головки <1 cm/h <2 cm/h Arrest of dilation* Отсутствие раскрытия шейки матки >2 h Arrest of descent* Отсутствие продвижения головки плода >2 h >1 h >30 min Prolonged third stage удлинение III периода родов *Адекватные сокращения матки: >200 единиц Монтевидео каждые 10 мин в течение 2 часов

8 -11% Нарушение течения латентной фазы США 12% Дистоция шейки 60% Показания к кесареву сечению – дистоция матки Abnormal Labor Author: Saju Joy, MD, MS, Coauthor(s): Patricia L Scott, MD, Deborah Lyon, MD, Aug 3, 2009

ЕВРОПА 37 %- дистоция матки 61%- дистоция во II периоде Incidence and outcomes of dystocia in the active phase of labor in term nulliparous women with spontaneous labor onset. AU Kaergaard H; Olsen J; Ottesen B; Dykes AK SO Acta Obstet Gynecol Scand. 2009; 88(4): 402 -7.

Российская Федерация • Аномалия сократительной деятельности матки – 7 -20% • Слабость родовой деятельности 1 -3% – Первичная - 8 -10% – Вторичная - 2, 5% – Встречается в 2 раза чаще в возрасте 2025 лет • Гипертоническая дисфункция матки – 1% • Осложнения аномалии родовой деятельности в 11 -17% Национальное руководство, 2007

Этиология • Патология со стороны материнского организма: – Соматические и нейроэндокринные заболевания (заболевания ЦНС, хронические инфекции) – Патологические изменения миометрия (рубец на матке, аномалия строения) – Перерастяжение матки (многоводие, многоплодие)

Этиология • Патология со стороны плода и плаценты: – Пороки развития (гипоплазия коры надпочечников) – Аномалия расположения плаценты – Плацентарная недостаточность • Механические препятствия: – Узкий таз, анатомическая ригидность шейки матки, крупный плод, разгибательные предлежания

Этиология • Ятрогенные факторы: – Родостимуляция – Спазмолитическая терапия – Токолиз – Аналгезия в родах

Партограмма при нормальном течении родов

False labour «Фальшивые» роды Частота от 10 – 17 % (Сидорова И. С. , Одноприенко Н. В. , 1995)

Характеристика • Предварительные схватки болезненные, возникают как днем так и ночью • Структурные изменения ( «созревание» ) шейки матки не происходит • Отсутствует должное развертывание нижнего сегмента • Возбудимость и тонус матки повышен • Пальпация предлежащей части плода затрудненна (из -за повышенного тонуса) • Сокращение матки носит монотонный характер, внешнее раздражение не вносит изменения • Нарушается психоэмоциональное состояние беременной: неуравновешенна, плаксива, раздражительна

Тактика лечения • Лечение не должно превышать 3 -5 дней • Коррекция сократительной деятельности матки: – β- адреномиметики (гесоприналин 10 мкг вв капельно на 0, 9% физиологического раствора) – Блокаторы кальцеевых каналов (верапамил 5 мг вв капельно на 0, 9% физиологического раствора) – НПВС (ибупрофен 400 мг или напроксен 500 мг перорально) – Спазмолитики (дротаверин 40 мг. Бенциклан 50 мг вм • Нормализация психоэмоционального состояния женщины • Медикаментозный сон-отдых в ночное время (препараты бензадиазепинового ряда, наркотические анальгетики, антигистаминные препараты, спазмолитики)

Тактика лечения • Терапия направленная на «созревание» шейки матки (прастагландины Е 2 – динопростон интрацервикально) • При «зрелой» шейки матки с учетом благоприятной акушерской ситуации показана ранняя амниотомия ПРИ «НЕЗРЕЛОЙ» ШЕЙКИ МАТКИ АМНИОТОМИЮ ПРОИЗВОДИТЬ НЕЛЬЗЯ! • Профилактика гипоксии плода, проводится параллельно с лечением патологического прелиминарного периода

СИСТОЛА схватки ДИАСТОЛА схватки

Факторы риска • Патология миометрия (миома матки, аденомиоз) • Перерастяжение матки (многоводие) • Поздний (старше 35 лет), либо юный (младше 18 лет) возраст • Наличие вегетативно-нервных нарушений • Особенности расположенеия плаценты (дно, передняя стенка матки) • Структурная несостоятельность миометрия • Анатомический узкий таз, крупные размеры плода • Плацентарная недостаточность • Неудовлетворительное состояние плода

Клиническая картина • ↓возбудимости и ↓базального тонуса • Частота схваток 1 -2 за 10 мин, по 15 -20’ (P = 20 -25 мм рт. ст. ) • Схватки регулярные (не регулярные), безболезненные (мало болезненные) • Снижена скорость структурных изменений в шейки матки (сглаживание и раскрытие), менее 1 смч • Предлежащия часть долго остается в одной плоскости • Плодный пузырь вялый, на схватку слабо наливается • В 35 -48% - преждевременное излитие вод

! ВНИМАНИЕ !!! ЗАЩИТНАЯ РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА МАТЕРИ = ↓ - СОКРАТИМОСТИ ↓ - ВОЗБУДИМОСТИ • Неполноценность миометрия • Клинический узкий таз • Неудовлетворительное состояние плода

Постановка диагноза • Динамическое наблюдение в течение 5 -6 часов • Анализ 2 -3 влагалищных исследований с периодичностью 1 -2 часа

Кохрановское исследование Амниотомия для ускорения спонтанных родов – не улучшала исходы спонтанных родов. (Smyth RDM, Alldred SK, Markham C) CD 006167 • В обзор было включено 14 исследований с участием 4893 женщин • Выводы: Не было обнаружено статистически значимого влияния амниотомии на продолжительность первого периода родов (ВРС- 20, 43 мин; 95% ДИ 95, 93 – 55, 06)

Варианты течения 4 варианта 1 2 3 4 1 • Удлинения фазы замедления, более 3 часов у первородящих и более 1 часа у первородящих 2 • Вторичная остановка далатиции шейки матки в течение 2 часов 3 • Прекращение продвижение плода в течение 1 часа 4 • Невозможность продвижения плода, в фазу замедления и во втором периоде родов

Причины • Истощение роженицы • Возникшие препятствие для дальнейшего раскрытия маточного зева или продвижения плода по родовому каналу: анатомические изменения шейки матки, наличие миоматозного узла, аномальная форма таза, клинический узкий таз • Несостоятельность мышц брюшного пресса (многочисленные роды, грыжа белой линии живота) • Ятрогенные причины • Крупный плод, задний вид затылочного предлежания, низкое поперечное стояние стреловидного шва

Клиническая картина • Удлинение родов в активную фазу родов и в период изгнания плода • Возникают преждевременные потуги (из за ущемление передней губы шейки матки либо раздражения рецепторов на тазовом дне родовой опухолью плода)

Тактика лечения При слабости родовой деятельности на фоне дородового, либо раннего излития вод, при безводном промежутки 8 -10 часов показано КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Тактика лечения НЕОБХОДИМО ИСКЛЮЧИТЬ : 1 Клинический узкий таз 2 Несостоятельность миометрия 3 Дистресс плода РОДОСТИМУЛЯЦИЯ ПРОТИВОПОКАЗАНА !!!

Тактика лечения Стимуляция является основным методом лечения гипотонической дисфункции матки

Тактика лечения Причины подлежащие устранению: • Многоводие • Функциональная неполноценность плодного пузыря (плотный амнион, плотное слипание амниона и децидуальных оболочек) • Утомление роженицы

Тактика лечения Комплекс подготовительных мероприятий: • Ускоренная подготовка шейки матки с помощью препаратов Е 2 • Амниотомия • Применение энергетического комплекса препаратов • Применения препаратов улучшающих маточно-плацентарный кровоток

Тактика лечения Условия для амниотомии: • • • «Зрелая» шейки матки Открытие не менее чем 4 см Правильное положение плода Головное предлежание Соответствие размеров головки плода и таза • Возвышенное положение верхней половины роженицы (фаулеровское положение)

Тактика лечения Длительный патологический прелиминарный период A Утомление женщины B Медикаментозный сон отдых C Короткий безводный промежуток

Тактика лечения Правила родостимуляции: • Родостимуляция должна быть физиологичной • Начинают с малых доз, постепенно подбирая нужную дозировку через каждые 15 минут • Окситоцин и препараты ПГ F 2α, применяют только при вскрытом плодном пузыре, и в активную фазу родов • Препараты ПГ Е 2 не требуют вскрытия плодного пузыря • Длительность не должна превышать 3 -4 часов • Всегда проводится под прикрытием спазмолитиков • Предпочтительное вв введение препаратов

Тактика лечения Потужной период • Препараты простагландина F 2α • Окситоцин • Вакуум-экстракция ДО «полного» открытия ДО 4 см • Препараты простагландина F 2α • Препараты простагландина Е 2

Препараты простагландинов Е 2 §Cerviprost §Ensaprost – E §Medullin §Predinil §Prostarmon – E §Prostin – E 2 §Препидиль гель §Dinoprostone F 2α §Ensaprost – F §Dinoprost

Показания к вакуум-экстракции • Упорная вторичная слабость родовой деятельности, неподдающаяся медикаментозной коррекции • Острая гипоксия плода

Противопоказания к вакуум-экстракции • Все состояния, требующие выключения потуг: экстрагенитальные заболевания и гестоз тяжелой степени • Несоответствие между размерами таза матери и размерами головки плода • Разгибательные предлежания • Преждевременные роды

Условия для проведения • Живой плод • Полное открытие маточного зева • Возможность активного участия роженицы в процессе родов • Нахождение головки в полости малого таза • Полное соответствие размеров головки размерам таза

Методика • Введение чашечки вакуум-экстрактора и размещение его на головке плода • Создание отрицательного давления между чашечкой и головкой плода • Тракция по извлечению плода • Снятие чашечки с головки путем постепенного уменьшения давления

Особенности наложения • Чашечку необходимо вводить под контролем руки акушера • Чашечку необходимо располагать как можно ближе к малому родничку, избегая расположения на большом родничке • Боковые стороны чашки должны располагаться симметрично по обе стороны сагитального шва • Направление тракции вниз (на стопы акушера), на себя (на грудь) и в верх (на голову акушера) • Эпизиотомию производить не рекомендованно (дополнительная фиксация чашечки к головки

Осложнения • Соскальзывание чашечки вакуумэкстракции • Отсутствие продвижение головки • Травматизация плода: кефалогематомы, повреждение ЦНС различной степени тяжести • Повреждение мягких тканей родовых путей матери

Виды вакуум-экстракторов

ДИАСТОЛА схватки СИСТОЛА схватки

Варианты • «Уличные роды» (быстрые и безболезненные) • Стремительные роды при дисплазии соединительной ткани • Стремительное продвижение головки (при чрезмерной стимуляции) • Стремительные роды как вид гипертонической дисфункции матки (схватки носят спастический, судорожный характер)

Клиника • Чрезвычайно сильные схватки (более 50 мм рт. ст) • Быстрое чередование схваток (более 5 за 10 минут) • Повышение базального тонуса (более 12 мм рт. ст) • Женщина возбуждена, повышена двигательная активность • Увеличен пульс, ЧСС, дыхание, повышено АД • Иногда: тошнота, рвота, потливость, гипертермия • Острый дистресс плода • У плода: кефалогематомы, кровоизлияния в головной мозг, перелом ключицы

Тактика лечения • Фторотановый наркоз • Вв капельное введение β- адреномиметиков (гексприналин сульфат 2 мл (10 мкг) в 20 мл 0, 9% физиологического раствора вв медленно в течение 10 -20 мин) • Препараты улучшающие маточно-плацентарный кровоток

Противопоказания к токолизу • • Тиреотоксикоз Сердечно-сосудистые заболевания Тяжелые заболевания печени Глаукома Маточное кровотечение Бронхиальная астма Сахарный диабет

Патогенез Нарушение самой устойчивой и древней в филогенетическом отношении миогенной системы регуляции сократительной деятельности матки, обеспечивающие автоматизм, синхронизацию, активность и координацию сокращения различно расположенных пучков гладкомышечных клеток

Причины • Нарушение функционального состояния вегетативной нервной системы • Патология миометрия и шейки матки • Наличие механического препятствия в родах • Плацентарная недостаточность • Несинхронная подготовка организмов матери и плода • Снижение защитного действия антистрессовой системы головного мозга • Ятрогенные причины

Клиническая картина Предвестники дискоординации: • «Незрелая» либо недостаточно «зрелая» шейка матки в сроке 38 -39 недель • Патологический прелиминарный период • Дородовое излитие околоплодных вод • Высокий базальный тонус до начала родовой деятельности • Отсутствие прижатой или плотно прижатой головы к моменту начала родовой деятельности • Маловодие • Плацентарная недостаточность

Клиническая картина • Схватки неравномерные по частоте, силе и продолжительности • Резкая болезненность схватки • Высокий базальный тонус вне схватки • Затруднение мочеиспускания (при полной соразмерности плода и таза матери!) • Замедление процессов сглаживания и раскрытия шейки матки • Изменяется характер раскрытия шейки матки, раскрытие происходит за счет насильственных разрывов • Нарушается синхронность продвижения плода и раскрытие маточного зева

Клиническая картина • Преждевременное начало потужного периода (за счет ущемления передней губы шейки) • Дистоция шейки • Плодный пузырь функционально неполноценен • Ранее излитие околоплодных вод • Нарушение маточно-плацентарного кровотока – дистресс плода • Имеет место «шнурующие» сдавление плода спастически сокращенным сегментом матки • Ранее формирование родовой опухоли (на 5 -6 см)

Степень тяжести Дистоция шейки II Сегментарная дистоция I Сидорова И. С. , 1999, 2001 III Тотальная дистоция матки

Дистоция шейки • Нарушение крово- и лимфообращения – это функциональная патология • Необходимо дифференцировать от анатомической ригидности, возникшей из-за рубцовых изменений шейки матки после разрывов, датермокоагуляций, криодиструкций Влагалищное исследование: • Плотные напряженные края шейки матки, на схватку спазмируют • Плоский плодный пузырь, оболочки плотные. На схватку остается напряженение плодного пузыря

Тактика лечения 1. Необходимо убрать функционально-неполноценный плодный пузырь, предварительно вв ввести спазмолитик 2. На протяжении первого и второго периодов родов применение спазмолитиков и обезболивающих препаратов каждые 3 часа 3. После 4 см открытия шейки матки показана длительная эпидуральная аналгезия 4. Профилактика дистресса плода, коррекция нарушения маточно-плацентарного кровотока производится на всем протяжении родов

Тактика лечения 5. Для быстрого снятия гипертонуса применяют βадреномиметики 25 мкг гексопреналина болюсно на 20 -30 мл 0, 9% физиологического раствора затем , 10 мкг на 400 -500 мл 0, 9% физиологического раствора начальная скорость 5 -8 капмин, постепенно увеличивают до 45 капмин, прекращают токолиз после практического прекращения родовой деятельности. Через 30 -40 мин схватки самостоятельно возобновляются Сидорова И. С. , 1999, 2001 6. Если в течении 1 часа родовая деятельность не возобновиться, показано вв ведение препаратов простагландинов F 2α 7. Во втором периоде обязательное проведение эпизиотомии

Показания к абдоминальному родоразрешению • Отягощенный акушерско-гинеколгический анамнез (длительное бесплодие, невынашивание беременности, неблагоприятный исход предыдущих родов) • Сопутствующая соматическая патология • Акушерская патология (дисстрес плода, тазовое предлежание, неправильное вставление головки, гестоз, сужение таза, миома матки • Первородящая старше 30 лет • Отсутствие эффекта от проводимой терапии

Тактика США Аномалии родовой деятельности Prolonged latent phase Удлинение латентной фазы Protracted dilation Замедление раскрытия шейки матки Protracted descent Замедление продвижения головки Arrest of dilation* Отсутствие раскрытия шейки матки Первородящая Повторнородящая >20 h часов >14 h <1. 2 cm/h <1. 5 cm/h <1 cm/h <2 cm/h >2 h Arrest of descent* Отсутствие продвижения головки плода >2 h >1 h Терапия Rest, oxytocin Отдых, окситоцин AROM, oxytocin Амниотомия, окситоцин Oxytocin окситоцин AROM, oxytocin, cesarean section Амниотомия, окситоцин, кесарево сечение Forceps, vacuum, cesarean section Щипцы, вакуум, кесарево сечение *Адекватные сокращения матки: >200 единиц Монтевидео каждые 10 мин в течение 2 часов

Спасибо за внимание L/O/G/O