Кафедра акушерства и гинекологии СГМУ Воспалительные заболевания органов

Кафедра акушерства и гинекологии СГМУ Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) А. Н. Баранов Зав. каф. акушерства и гинекологии СГМУ

Дефиниции и классификация ВЗОМТ Инфекционно-воспалительные заболевания, поражающие половую систему женщины, подразделяются на 2 основных группы: Локализующиеся ниже внутреннего зева шейки матки - воспалительные процессы нижнего отдела: вульвит (вестибулит), бартолинит, кольпит, цервицит, истинная эрозия шейки матки. Выше внутреннего зева – это воспалительные процессы верхнего отдела (восходящие): эндометрит (эндомиометрит и панметрит), сальпингит, оофрит, сальпингоофорит (аднексит), пельвиоперитонит (перитонит), параметрит. Эти процессы обозначаются термином «ВЗОМТ» !

Этиология классификация ВЗОМТ По этиологии: К неспецифическим ВЗОТ относятся те, которые вызываются неспецифической (банальной) флорой. Специфическими инфекциями являются гонококковая, хламидийная, мико- и уреаплазменная, трихомонадная, кандидозная, вирусная (ВПЧ и ВПГ), туберкулезная. По характеру течения: – Острые – Подострые – Хронические

Эпидемиология ВЗОМТ не характерны для девственниц (кроме туберкулезной этиологии), это недуг сексуально активных женщин.

Эпидемиология воспалительных заболеваний придатков матки (ВЗОМТ) у подростков 16 – 20% сексуально активных девочек болеют ВЗОМТ Риск заболеть ВЗОМТ у женщин 15 ти лет 1 случай на 8 у женщин старше 25 лет 1 случай на 80 Yudin M. H. et Landers D. V. , 2002; 2010.

Эпидемиология ВЗОМТ ► В развитых странах Европы и США ежегодная частота сальпингита у женщин в возрасте от 15 до 39 лет – 10 13 на 1000 женщин. В абсолютных цифрах для США – 50 100 тыс. женщин ежегодно (по другим данным, до 1 млн. сальпингитов в год). ► Рост заболеваемости ВЗОМТ в России за 10 летний период с 1993 года составил 67%. ► Лечатся от ВЗОМТ до 11% женщин, диагноз выставляется 13 из 1000 женщин ежегодно. ► Госпитализируется, по данным мировой практики, 10 20% заболевших ВЗОМТ.

Эпидемиология ВЗОМТ ► ОСТРЫЕ воспаления придатков матки чаще наблюдаются в возрастной группе 20 24 лет, ► ХРОНИЧЕСКИЕ процессы и их последствия превалируют у женщин 25 34 лет.

Эпидемиология ВЗОМТ ► В современных условиях воспалительный процесс в придатках матки нередко протекает без выраженных клинических проявлений ("стёртые формы"), характеризуется затяжным течением; типичная картина заболевания наблюдается лишь в 35 37% случаев. Whitfield C. R. , 1995 Novak’s Gynecology. — 12 th ed. — J. S. Berek, 1996.

Эпидемиология ВЗОМТ ► По данным US CDC, у 15 20% заболевших регистрируются ГНОЙНЫЕ формы воспаления, при этом: § Образование тубоовариальных абсцессов (ТОА) – одно из тяжелых осложнений ВЗОМТ – встречается у 5 10% заболевших § Возрастной пик для ТОА – 31 40 лет, но имеются данные, что 6, 5% заболевших – женщины постменопаузального возраста § Гнойные процессы чаще всего приводят к утрате специфических женских функций и стойкой инвалидизации § Разрыв ТОА и септический синдром могут случиться неожиданно и в настоящее время могут привести к смертельному исходу в 25% случаев

Классификация гнойно воспалительных заболеваний придатков матки (ГВЗПМ) Краснопольского В. И. и соавт. , 1999: ► Неосложненные формы ГВЗПМ (сальпингит, оофорит, сальпингоофрит). ► Осложненные формы ГВЗПМ (пиосальпинкс, пиовар, гнойное тубоовариальное образование). ► Тяжелые гнойно-септические заболевания (панметрит, параметрит, межкишечные, поддиафрагмальные абсцессы, генитальные свищи, гнойно инфильтративный оментит, разлитой перитонит, сепсис).

Эпидемиология ВЗОМТ Плехова В. И. , 2005

ТОА ► Тубоовариальный абсцесс в 40 60% случаев возникает на фоне ВМК. ► Может быть при острой, но чаще при хронической инфекции. ► Двусторонний в 60 80% случаев. ► Перитонит (как следствие разрыва ТОА) даёт 5 10% ную смертность. ► В целом, частота тубоовариальных образований в последние годы увеличилась в 3 раза.

Эпидемиология ВЗОМТ ► Смертность от ВЗОМТ низкая, в основном как результат распространенных, генерализованных форм (перитонит, сепсис, септический шок). ► Смертность в США – 0, 29 смертей на 100 тыс. женщин в возрасте 15 44 лет.

Этиопатогенез ВЗОМТ ► Этиология ВЗОМТ полимикробна в 96, 7% случаев (Зуев В. М. , 1998). ► Имеет место сочетание аутофлоры (условные патогены) и ИППП (хламидии, гонококк и т. д. ). ► В ассоциацию типично входит 2 6 возбудителей при ведущей роли неспорообразующих анаэробов (Кулаков В. И. , Вихляева Е. М. , 1995). ► Считается, что около 60% ВЗОМТ так или иначе ассоциированы с ИППП.

Микроорганизмы, изолированные из верхних отделов гениталий и брюшной полости, могут быть представлены, как: Экзогенные организмы (микроорганизмы, передающиеся половым путем, вызывающие ВЗОМТ в 2/3 случаев): – C. trachomatis – N. gonorrhoeae – Genitalium mycoplasma – Ureaplasma urealyticum – Trichomonas vaginalis Эндогенные организмы: А) Бактериальный вагиноз: – Gardnerella vaginalis – Bacteroides – Peptostreptococcus – Mobiluncus – Streptococcus – Mycoplasma hominis – Fusobacterium Б) Дополнительные бактерии: – E. coli – Haemophilus spp. – Pneumococcus – Campylobacter foetus – Staphylococcus А. Л. Тихомиров, В. Н. Юдаев, Д. М. Лубнин, 2003

Этиопатогенез ВЗОМТ ► Вероятно, ХЛАМИДИИ – это важнейшие возбудители ВЗОМТ, главным образом, маточных труб. ► Чаще, чем гонококк, вызывают развитие синдрома Фитц Хью Куртиса. ► Оцениваемая при скриниговых программах частота выявления хламидий при ВЗОМТ составляет около 50%. ► В США ежегодно выявляется не менее 4 млн. инфицированных, в Западной Европе – не менее 3 млн.

Этиопатогенез ВЗОМТ Проникновение специфических возбудителей – «инициаторов» (хламидия, гонококк) через НЕПОВРЕЖДЕННУЮ слизистую Формирование «входных» ворот Присоединение гноеродной аутофлоры ( «вторичная бактериальная инвазия» ) ВЗОМТ

Этиопатогенез ВЗОМТ ► В то же время, появилось мнение о переоценке роли внутриклеточных возбудителей (Кулаков В. И. с соавт. , 2004) – при учете ложно положительных результатов и контрольном исследовании иным методом частота участия хламидий составляет около 10 12% (I. Van Valkengoed et al. , 2004).

Этиопатогенез ВЗОМТ ► МИКО И УРЕАПЛАЗМЫ – это условные патогены, относятся к обычным комменсалам, в небольших количествах присутствующих в микрофлоре влагалища. Они могут быть участниками ВЗОМТ смешанной этиологии (обнаруживаются у 10 12% больных), но не требуют специфического лечения, направленного на эрадикацию только данных возбудителей (Кулаков В. И. с соавт. , 2004).

Этиопатогенез ВЗОМТ ► ГОНОКОКК – безусловный патоген присутствует в 40 50% случаев ВЗОМТ, обнаруживаясь при острых формах у 1/3 пациенток. Высококонтагиозен. Риск заразиться гонореей для женщины значительно выше, чем для мужчины.

Этиопатогенез ВЗОМТ ► ТРИХОМОНАДЫ – частота обнаружения при ВЗОМТ значительно варьирует. Манифестируя себя преимущественно в нижних отделах, тем не менее может обнаруживаться в матке, трубах, брюшной полости. Обладает способностью к активному передвижению и незавершенным фагоцитозом.

Этиопатогенез ВЗОМТ ► АЭРОБНО АНАЭРОБНЫЕ АССОЦИАЦИИ (Gardnerella vag. , Bacteroides, Mobiluncus, Streptococci, Enterobacter) выявляются при ВЗОМТ в 25 60% случаев, а при гнойных ВЗОМТ – у 82, 5%. NB! Облигатные неспорообразующие анаэробы (Bacteroides etc. ) – присутствуют практически в 65 100% ВЗОМТ – вероятно, играют главенствующую роль в развитии гнойно деструктивных процессов.

Этиопатогенез ВЗОМТ ► СLOSTRIDIUM PERFRINGENS (спорообразующий облигатный анаэроб) – наиболее значим при септическом аборте, ответственен за некротический миометрит и массивный гемолиз. ► При ТОА выявляется менее чем в 5% случаев.

Этиопатогенез ВЗОМТ ► АКТИНОМИЦЕТЫ (анаэробные лучистые грибы) – нормобиоты полости рта, слепой кишки, аппендикса – обнаруживаются у 8% больных ВЗОМТ. Обуславливают особо тяжелое, длительное течение процесса с формированием полиорганных поражений (свищи и перфорации различных локлизаций).

Этиопатогенез ВЗОМТ ► МИКОБАКТЕРИИ ТУБЕРКУЛЕЗА: маточная труба – первичный очаг генитального туберкулеза, тубоовариальные образования формируются у 35, 8% больных (Y. Yang, 1996).

Этиопатогенез ВЗОМТ Пути распространения инфекции ► Восходящий каналикулярный – преобладает. Инфекция из нижележащих отделов распространяется на вышележащие: § путем активного транспорта (сперматозоиды, трихомонады, в определенной мере – внутриматочные манипуляции и введение ВМК); § путем пассивного транспорта (за счет «присасывающего» действия сокращающейся матки, продвижения микроорганизмов по электрохимическому градиенту и т. д. ). ► 2. Лимфо и гематогенный (очаги хронической инфекции). ► 3. Нисходящий каналикулярный (генитальный туберкулез). ► По протяжению (например, при аппендиците)

Этиопатогенез ВЗОМТ Предрасполагающие факторы Медицинские ► Введение • • и ношение ВМК: При ВЗОМТ в 60% наблюдений (Краснопольский В. И. с соавт. , 1999); ВЗОМТ – самые частые поздние осложнения ВМК, их удельный вес 29, 9%; Риск заболеть ВЗОМТ возрастает в 4 9 раз ( «использование … ВМС значительно повышает риск развития ВЗОМТ…» Серов В. Н. и соавт. , 2003); Риск особенно высок в 1 й месяц после введения; Второй пик заболеваемости – через 2 года после введения (у 70% к этому времени определяются гистологические признаки хронического эндометрита); Наличие меди снижает риск в 2 5 раз по сравнению с петлей Липпса; Ношение петли Липпса более 6 7 лет – у 36% обнаруживаются актиномицеты.

Этиопатогенез ВЗОМТ Предрасполагающие факторы Медицинские ► Внутриматочные вмешательства (аборты, диагностический и лечебный кюретаж, гистероскопия) – в 15% ВЗОМТ. ► Гинекологические полостные вмешательства. ► Кесарево сечение (гнойно воспалительные осложнения встречаются в 8 10 раз чаще, чем после родов PVN). ► Осложнения ЭКО (либерализация показаний без адекватного обследования и санирования).

Этиопатогенез ВЗОМТ Предрасполагающие факторы Физиологические ► Менструация (приоткрыт зев, нет слизистой пробки, обилие питательной среды, выше содержание анаэробов). NB! В 85% случаев ВЗОМТ развивались после менструации. ► Роды и послеродовый период.

Клинические проявления ВЗОМТ ► Боль в нижних отделах живота – более 90% ► Эндоцервикальная инфекция – 75% ► Патологические выделения (кровотечения, бели) – 40% ► Лихорадка – 30% ► Гастроинтестинальные, урологические симптомы, головная боль.

Диагностические признаки ВЗОМТ (Center for Disease Control and Prevention (CDC), 1998) Минимальные критерии: ► болезненность при пальпации в нижних отделах живота ► болезненность в области придатков ► болезненные тракции шейки матки

Диагностические признаки ВЗОМТ (Center for Disease Control and Prevention (CDC), 1998) Дополнительные критерии: ► температура тела >38°С ► лейкоцитоз >10 000 в мм 3; ► повышение СОЭ и С реактивного белка ► патологические выделения из влагалища или шейки матки ► лабораторное подтверждение цервикальной инфекции (N. gonorrhoeae, С. trachomatis)

Диагностические признаки ВЗОМТ (Center for Disease Control and Prevention (CDC), 1998) Определяющие критерии: ► гистологическое обнаружение эндометрита при биопсии эндометрия ► ультразвуковое и бимануальное подтверждение воспалительных тубоовариальных образований ► лапароскопическая картина ВЗОМТ

Особенности клинического течения ВЗОМТ у девушек подростков вариабельность болевого синдрома, высокая частота симптома болей в правом подреберье (синдром Фитц Хью Куртиса) менометроррагия как единственный признак гнойного воспалительного процесса в малом тазу несоответствие клинической формы заболевания степени выраженности гнойно воспалительной деструкции в придатках матки

синдром Фитц-Хью-Кёртиса (развивается в 5 -10% случаев при острых ВЗОМТ)

► NB! Достоверные критерии ВЗОМТ удается выявить лишь при развернутой картине заболевания, угрожающей репродуктивному здоровью и жизни женщины. В этой связи принятии решения о начале антибиотикотерапии следует применять «низкий диагностический порог» ВЗОМТ. Терапия антибиотиками должна быть назначена при наличии «минимальных критериев» и отсутствии других причин, способных вызвать наблюдаемую симптоматику.

Показания к госпитализации ► тяжелое состояние, тошнота, рвота, t>38°С; ► наличие тубоовариального абсцесса; ► неэффективность или невозможность амбулаторного лечения; ► одновременное наличие беременности; ► наличие иммунодефицита (ВИЧ инфекция, иммуносупрессивная терапия и т. д. ); ► невозможность исключения острой хирургической патологии (внематочная беременность, аппендицит и т. д. ).

Компоненты программы терапии ВЗОМТ Антибактериальная Противовоспалительная, обезболивание, антигистаминные Инфузионная: дезинтоксикационная, улучшение реологии Иммуномодулирующая терапия Хирургическое вмешательство Физиотерапия санаторно курортное лечение

Лечение острых ВЗОМТ, I этап ► Антибактериальная терапия – должна эмпирически обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных возбудителей, включая N. gonorrhoeae, С. trachomatis, энтеробактерии, грам положительные кокки, неспорообразующие облигатные ана эробы и т. д. Применяются схемы для парентерального (гос питальный этап) и перорального лечения (амбулатория). ► NB! В случае отсутствия признаков клинического улучшения в течение 48 72 ч от начала терапии требуется уточнение диа гноза (рассматривается необходимость хирургического вмешательства).

Активность современных антибактериальных препаратов в отношении возбудителей ВЗОМТ Возбудители/ Антибиотики Гонококк Хламидий Кишечная палочка Офлоксацин + + + Другие фторхинолоны* + Доксициклин + Макролиды Анаэробы Трихомонада + + + + + + Гентамицин + Цефтриаксон + + Ампициллин + + + Метронидазол + + Орнидазол + + *Ципрофлоксацин, норфлоксацин, пефлоксацин. Микоплазма (уреаплазма)

Схемы антибиотикотерапии ГВЗОМТ [Yudin M. H. и Landers D. V. , 2002]. Препараты выбора амоксициллин/клавуланат +доксициклин цефалоспорины 3 поколения +доксициклин или макролиды+метронидазол Альтернативные схемы *офлоксацин+доксициклин+метронидазол *линкозамиды+доксициклин или макролиды *карбепенемы+доксициклин или макролиды NB! Парентеральная терапия может быть отменена через 24 ч после клинического улучшения, а оральная терапия доксициклином должна продолжаться 14 дней.

Лечение острых ВЗОМТ, I этап Показания для дренирующих паллиативных операций: ► абсцесс и угроза его перфорации в брюшную полость или полый орган ► острый пельвиоперитонит ► выраженная интоксикация Показания для лечебно диагностической лапароскопии: ► отсутствие эффекта от консервативной терапии гнойного сальпингита и острого пельвиоперитонита в течение 4 6 часов ► наличие гнойного сальпингита у молодых, особенно – нерожавших, женщин Показания для лапаротомии: ► ТОА ► отсутствие эффекта от лапароскопического дренирования малого таза в течение 24 36 часов ► распространённый перитонит ► септический шок

Лечение острых ВЗОМТ, II и III этапы ► II этап. Диспансерное наблюдение (приказ № 430, 50, 808 н МЗ РФ). Превентивное лечение с антибиотикотерпией по резистограмме. Общеукрепляющая, рассасывающая и физиотерпия. Эубиотики. Санация полового партнера. NB! Половые партнеры пациенток с ВЗОМТ (бывшие в контакте в течение 60 дней до появления симптомов) нуждаются в обследовании и при необходимости в лечении в связи с высокой вероятностью выявления у них уретрита гонококковой или хламидийной этиологии. ► III этап. Санаторно курортное лечение (не должно быть признаков активного воспаления!).

Лечение хронических ВЗОМТ При обострении ► лечение как при острых процессах Вне обострения ► физиотерапия ► нормализация гормонального баланса ► улучшение кровоснабжения органов малого таза ► фибринолитическая терапия ► антибиотики – по посеву и с учётом возбудителя ► санаторно курортное лечение

Последствия ВЗОМТ Наиболее частые: Эктопическая беременность § риск возрастает в 6 10 раз § 50% эктопических беременностей ассоциированы с перенесенными ВЗОМТ § в 60% в пораженной трубе обнаруживаются специфические возбудители (чаще всего – хламидии)

Последствия ВЗОМТ Бесплодие после ВЗОМТ § § § после 1 го случая – от 8 до 20% женщин после 2 го случая – у каждой 5 ой после 3 го случая бесплодны 50 60%

Последствия ВЗОМТ Тазовые боли и вегетоганглионевриты (↑ в 4 раза) Диспареуния и снижение либидо (↑ в 4 раза)

Тазовые перитонеальные спайки (последствия ВЗОМТ)

ВЗОМТ редко встречаются во время беременности, в перименопаузе и пожилом возрасте, а если возникают, то часто вторичны или распространяются из других очагов интраабдоминального воспаления (аппендикулярный генез и т. д. ). Серов В. Н. с соавт. , 2003

Эпидемиология Частота послеродовых инфекционных заболеваний варьирует в связи с отсутствием унифицированных критериев и колеблется в пределах от 2% до 10% – после операции кесарева сечения - 10 -14% – эндометрит – 2 -6% Микроорганизмы вызывающие тяжелые послеродовый сепсис и септический шок входят в обычную микрофлору влагалища

Possible organisms involved in obstetric sepsis 1 Aerobes Gram positive b Haemolytic streptococcus: groups A, B, D Staphylococcus epidermis Staphylococcus aureus Gram negative Escherichia coli Enterobacteriaceae including Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Citrobacter Pseudomonas aeruginosa Proteus mirabilis Haemophilus influenzae Gram variable Gardenerella vaginalis 2 Anaerobes Peptococcus sp. Peptostreptococcus sp. Bacteroides fragilis Bacteroides bivis Bacteroides disiens Clostridium ramosum (rarely) Clostridium perfringens Fusobacterium 3 Miscellaneous Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis Uroplasma urealyticum

ПУТИ ПЕРЕДАЧИ В 9 из 10 случаев возникновения послеродовой инфекции как такового пути передачи инфекции не существует, так как происходит активация собственной условно-патогенной флоры (аутозаражение) В других случаях происходит заражение извне устойчивыми госпитальными штаммами при нарушении правил асептики и антисептики Новый путь - интраамниальный

Этиология Стрептококки. Стафилококки. Грамотрицательные бактерии Неспорообразующие анаэробы, более устойчивые к антибиотикам широкого спектра Неспорообразующие анаэробные бактерии в ассоциации с аэробными видами обусловливают развитие тяжелых форм послеродового эндометрита

В течение последних 2 -х десятилетий самые драматичные случаи были из-за GAS конечно вызывает импетиго, коклюш, пятнистую лихорадку, ревматизм, но наиболее опасные заболевания и их исходы в акушерстве GAS продуцирует пирогенный токсин, имеющий повышенную активность, это запускает цитокиновую активность, блокирует ответ иммунной системы и повышает вирулентность микроорганизма Jeroen van Dillena, Joost Zwartb, Joke Schuttec and Jos van Roosmalenb. Maternal sepsis: epidemiology, etiology and outcome. 2010

В-гемолитический стрептококк группы А (GAS) В США исследовано 220 случаев с GAS, который вызвал бактеремию без очага (46%), эндометрит (28 %), перитонит (8%), некротический фасцит (3%), токсический шок стрептококкого генеза (3%). Инвазивность GAS выявлена в 25% случаев общей популяции – в 3, 5 -14, 5% отмечен послеродовый сепсис в США и Нидерландах Current Opinion in Infectious Diseases 2010, 23: 249– 254

Послеродовый эндометрит Эндометрит должен соответствовать ХОТЯ БЫ ОДНОМУ из следующих критериев: Критерий 1: Выделение микроорганизмов из жидкости или ткани эндометрия, полученных во время хирургического вмешательства, с помощью пункции или соскоба. Current Opinion in Infectious Diseases 2010, 23: 249– 254

Послеродовый эндометрит Критерий 2: У пациентки имеются ПО КРАЙНЕЙ МЕРЕ ДВА из следующих признаков или симптомов без другой установленной причины: – Лихорадка > 37, 5 градусов в течение 2 -х и более дней после родов – Болезненность матки – Гнойные выделения из матки – Субинволюция матки – Результаты клинических, эхографических, гистологических и микробиологических методов исследования, подтверждающих наличие воспалительного процесса в матке Current Opinion in Infectious Diseases 2010, 23: 249– 254

Интерпретация уровня лейкоцитов у женщины в послеродовом периоде Уровень лейкоцитов не является ни специфичным, ни чувствительным методом выявления острого инфекционного процесса в послеродовом периоде. Infect Med 19(3) 2002

Антибактериальная терапия [Intervention Review] Antibiotic regimens for endometritis after delivery; 2009. Linda French 1, Fiona M Smaill 2 39 исследований с 4221 участниками были включены 15 исследований сравнивали схему клиндамицина и аминогликозидов с другими схемами

Клиндамицин + гентамицин vs различные схемы Неудачи других схем: (относительный риск (ОР) 1, 44; 95% доверительный интервал (ДИ) от 1, 15 до 1, 80). Неудачи этих схем с плохой активностью в отношении устойчивых к пенициллину анаэробных бактерий чаще (ОР 1, 94; 95% ДИ от 1, 38 до 2, 72). Copyright © 2009 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.

Клиндамицин + гентамицин vs различные схемы Три исследования не выявили разницы между в/в, в/в с переходом на в/м и в/в с переходом на per os пути введения Четыре исследования показали меньше неудач при введении гентамицина 1 раз в сутки по сравнению с 3 -мя Аллергии одинаковы Цефалоспорины – меньше диареи Copyright © 2009 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.

Антибактериальная терапия эндометрита Клиндамицин 900 мг Х 3 р в день в/в + генетамицин (5 -6 мг/кг веса 1 раз в сутки в/в ) Амоксиклав (Аугментин) 1, 2 х 3 -4 р/сут в/в цефуроксим (по 1, 5 г внутривенно 3 раза в сутки) или цефтриаксон (по 2, 0 г внутривенно 1 -2 раз в сутки)] + метронидазолом (по 500 мг внутривенно 3 раза в сутки)

Антибактериальная терапия эндометрита При КС на фоне хорионамнионита или тяжелой форме эндометрита: Клиндамицин + гентамицин + метронидазол

Принципы профилактики В женской консультации необходимо выявить беременных, относящихся к группе высокого риска развития бактериальной инфекции или с ее проявлениями, и проводить превентивные и лечебные мероприятия.

Принципы профилактики Санация очагов инфекции, особенно уро-генитального тракта

Классификация различных контрацептивов Естественные способы Барьерные : – – механические химические Внутриматочные Гормональные – – оральные контрацептивы мини-пили гормональные рилизинг системы импланты Добровольная стерилизация

Антибиотикопрофилактика акушерских процедур Руководство по клинической практике подготовлено комитетом инфекционных заболеваний и утверждено Советом Общества акушеров и гинекологов Канады. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE, No. 247, September 2010

Антибиотикопрофилактика акушерских процедур Мета-анализ систематических обзоров, РКИ/ контролируемых клинические исследований и наблюдения. Поиски регулярно обновлялись, использовались статьи, опубликованные с января 1978 по июнь 2009 года. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE, No. 247, September 2010

Рекомендации по антибиоткопрофилактике Все женщины, подвергающиеся п/ср кесареву сечению должны получить антибиотикиопрофилактику. (1 -А) Выбором антибиотика для кесарева сечения должна быть одна доза цефалоспоринов первого поколения и защищенный пеницилин. Если пациент имеет пенициллин-аллергию, клиндамицин или эритромицин могут быть использованы. (1 -А) Сроками профилактического назначения антибиотиков при кесаревом сечении должны быть от 15 до 60 минут до кожного разреза. Никаких дополнительных доз не рекомендуется. (1 -А) SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE, No. 247, September 2010

Элементы профилактики

Ограничение числа неоправданных вагинальных осмотров Риск послеродового эндометрита увеличивается в 2, 6 раза при выполнении более семи вагинальных осмотров Вагинальное исследование при излившихся водах до родов не проводится Post partum endomyometritis diagnosis and treatment: A review J. Obstet. Gynaecol. Res. Vol. 29, No. 6: 364– 373, December 2003

Сбривание лобковых волос «Свидетельства, полученные из множества источников, убедили нас в необходимости отказа от сбривания лобковых волос, поскольку это не позволяет достигнуть поставленной цели и предотвратить инфицирование» Seropian & Reynolds. Wound infections after preoperative depilatory versus razor preparation. Am J Surg 1971; 121: 251

Бритье операционного поля При любом способе бритья показатели частоты инфекции – 5, 6 % При отсутствии бритья – 0, 6 % Seropian & Reynolds. Wound infections after preoperative depilatory versus razor preparation. Am J Surg 1971; 121: 251

Процент инфекций на 100 операций Частота хирургической раневой инфекции при разных методах и времени удаления волос до операции Seropian & Reynolds. Wound infections after preoperative depilatory versus razor preparation. Am J Surg 1971; 121: 251

Факторы, ассоциированные с хирургической практикой Антимикробная профилактика Обработка рук хирурга Бритье операционного поля Стерилизация хирургических инструментов Согревание, поддержание нормотермии Вентиляция в операционной Дренажи Шовный материал Дооперационное пребывание не более 2 дней Техника хирурга – гемостаз – бережное обращение, тупое – не оставлять «мертвого пространства» Daschner, F. J Hosp Infect (1991) 18, 73 -78)

Факторы, ассоциированные с хирургической практикой при КС Предотвращение ручного удаления плаценты при КС – уровень А Активные тракции за пуповину

Риск смерти от разных причин Вид деятельности Риск смерти в течение года Вождение автомобиля 1 на 6 000 Вождение мотоцикла 1 на 1 000 Сохранение беременности 1 на 14 000 Лапароскопическая операция 1 на 67 000 Прерывание беременности 1 на 500 000 Полет на авиалайнере 1 на 2 000

Мужчины и женщины Для любимого человека она готова пожертвовать всем, чем угодно, только не сном в первой половине дня. Если вы мужчина, то прежде, чем говорить, - подумайте, если женщина, - улыбнитесь.

Спасибо за внимание