КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ С КУРСОМ ПЕРИНАТОЛОГИИ БЕСПЛОДИЕ в СЕМЬЕ (Проблемы репродукции) Репродуктивное здоровье
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Репродуктивное здоровье – состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней и недугов во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов. ООН. Экономический и социальный Совет. Сводный доклад о контроле за населением в мире, 1996 год: репродуктивные права и репродуктивное здоровье Dept. Ob. Gyn
РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ МНОГОФАКТОРНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ПОДРОСТКА ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО СОЦИАЛЬНОЭКОНОМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ü МЕДИКООРГАНИЗАЦИОННЫЕ ФАКТОРЫ НАЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КУЛЬТУРА, ОБРАЗОВАНИЕ РЕЛИГИЯ Радзинский В. Е. , 2000
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии мировое сообщество сегодня имеет наибольшую генерацию молодых людей, известную с момента существования человека В некоторых странах молодежь составляет 75% населения В Российской Федерации - каждый третий житель моложе 20 лет Dept. Ob. Gyn
Характеристика здоровья современных девочек РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии l Нарастание уровня инвалидности l Замедление темпов физического развития l Увеличение доли заболеваний с хроническим и рецидивирующим течением l Отклонения психосоматического здоровья l Нарушение формирования репродуктивной системы Dept. Ob. Gyn
Структура заболеваемости детей различного возраста (статистические данные МЗ РФ за 2003 год) I место II место IV место Dept. Ob. Gyn
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Dept. Ob. Gyn
Прогноз гинекологической заболеваемости девочек до 2007 года (с учетом данных официальной статистики МЗ РФ) Из материалов И. С. Долженко, 2004
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Бесплодный брак: определение ОТСУТСТВИЕ БЕРЕМЕННОСТИ У СУПРУГОВ ДЕТОРОДНОГО ВОЗРАСТА В ТЕЧЕНИЕ ОДНОГО ГОДА РЕГУЛЯРНОЙ ПОЛОВОЙ ЖИЗНИ БЕЗ ПРИМЕНЕНИЯ КОНТРАЦЕПТИВНЫХ СРЕДСТВ. ВОЗ, 1992 Dept. Ob. Gyn
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Бесплодный брак: популяционные данные l Частота бесплодия в браке в различных регионах мира находится в пределах от 5 до 50%, в том числе первичного бесплодия – от 2% до 32% l В мире – до 60 -80 миллионов бесплодных пар Dept. Ob. Gyn
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Бесплодный брак 10 -18% 40% 47, 2 -53, 5% Dept. Ob. Gyn
Частота бесплодия в браке, в зависимости от возраста женщины % 30 35 40 ВОЗРАСТ ЖЕНЩИН, ЛЕТ 45 Dept. Ob. Gyn
Женское бесплодие – это неспособность женщины к зачатию в репродуктивном периоде. Первичное бесплодие – это бесплодие у женщин, живущих регулярной половой жизнью без предохранения и не имевших ни одной беременности. l Вторичное бесплодие – это бесплодие у женщин, у которых беременность в прошлом наступала, но после этого отсутствует в течении года регулярной половой жизни без предохранения. l Абсолютное женское бесплодие – возможность беременности полностью исключена из-за отсутствия матки, яичников и других аномалий развития женских половых органов. l Dept. Ob. Gyn
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Причины женского бесплодия 10 -20% 3% 10 -20% 20 -40% 25 -40% Эндокринное бесплодие Идиопатическое бесплодие Трубно-перитонеальное Иммунологические факторы Маточные и цервикальные факторы (эндометриоз) Dept. Ob. Gyn
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Женские факторы бесплодия (ВОЗ) 1. психосексуальные расстройства 2. гиперпролактинемия 3. гипофизарный уровень поражения (опухоль) 4. аменорея с высоким уровнем ФСГ 5. аменорея с нормальным уровнем эстрогенов 6. аменорея с низким уровнем эстрогенов 7. олигоменорея 8. нерегулярные менструации и/или ановуляция 9. ановуляция при регулярном ритме менструаций 10. врожденные аномалии 11. двусторонняя непроходимость труб 12. спаечный процесс в малом тазу 13. эндометриоз 14. приобретенная патология матки и шейки матки 15. приобретенная трубная патология 16. приобретенная яичниковая патология 17. туберкулез эндометрия 18. диагноз не установлен 19. ятрогенные причины 20. системные заболевания 21. ненормальный ПКТ 22. причин бесплодия не выявлено Dept. Ob. Gyn
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Мужские факторы бесплодия (ВОЗ) 1. психосексуальные расстройства 2. причин бесплодия не выявлено 3. изолированная патология семенной плазмы 4. ятрогенные причины 5. системные заболевания 6. врожденные аномалии 7. приобретенное повреждение яичек 8. варикоцеле 9. инфекция придаточных желез 10. 11. 12. 13. 14. 15. иммунологический фактор эндокринные причины идиопатическая олигозооспермия идиопатическая тератозооспермия обструктивная азооспермия идиопатическая азооспермия
Эндокринное бесплодие – это бесплодие, характеризующееся нарушением процесса овуляции. ВИДЫ ЭНДОКРИННОГО БЕСПЛОДИЯ: l Ановуляция; l Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла (НЛФ); l Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (ЛНФ-синдром).
Dept. Ob. Gyn
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии
Dept. Ob. Gyn
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Нарушение имплантации преэмбриона, связанное с недостаточностью секреторной трансформации эндометрия обусловлено: l 1. 2. 3. l недостаточностью функции желтого тела (НЛФ) в результате: нарушения в гипофизарной системе гиперандрогении яичникового или надпочечникового генеза затяжного воспалительного процесса в органах малого таза рецепторными нарушениями на уровне эндометрия при достаточной концентрации прогестерона в крови. Dept. Ob. Gyn
Трубно-перитонеальное бесплодие: Причины, приводящие к нарушению функции маточных труб: l Хронический патологический стресс l Нарушение синтеза половых гормонов и простагландинов l Нарушение глюкокортикоидной функции коры надпочечников и симпато-адреналовой системы l Увеличение метаболитов простациклина и тромбоксана А 2 Причины, приводящие к органическим поражениям маточных труб: l Воспалительные заболевания l Аппендэктомия l Оперативные вмешательства на внутренних половых органах l Послеродовые осложнения l Эндометриоз, полипы Причины развития перитонеального бесплодия: l Воспалительные заболевания половых органов l Оперативные вмешательства органах малого таза и брюшной полости Dept. Ob. Gyn
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Трубно-перитонеальное бесплодие Dept. Ob. Gyn
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Трубно-перитонеальное бесплодие Dept. Ob. Gyn
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Маточная форма бесплодия: I. ОРГАНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ: l начальные формы эндометриоза l подслизистая миома матки l полипы эндометрия l эндометриты l внутриматочные синехии II. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ: l снижение ядерных эстрогенных рецепторов l антиэндометриальные антитела к сыворотке крови и ткани эндометрия Dept. Ob. Gyn
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Маточная форма бесплодия Субмукозная миома матки Аденомиоз Dept. Ob. Gyn
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Синдром Ашермана Dept. Ob. Gyn
Шеечный фактор-обеспечивает транспорт сперматозоидов l Воспалительные заболевания l Гормональные нарушения (гипоэстрогения) l Антитела к сперматозоидам l Анатомические изменения шейки матки, затрудняющие проникновение сперматозоидов в полость матки Dept. Ob. Gyn
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Иммунологические факторы: l Антитела к сперматозоидам l Антитела к блестящей оболочке яйцеклетки Dept. Ob. Gyn
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Первичное обследование бесплодной пары Обязательное обследование Анамнез, осмотр Прогестерон в сыворотке крови на 20 -24 -й день цикла или 3 -месячный график базальной температуры l Гистеросальпингография, УЗИ l l Анализ эякулята Обследование по показаниям Гормоны в сыворотке крови (ПРЛ, ФСГ, ЛГ) (Е 2 или пробы с гестагенами и эстрогенамигестагенами) l Лапароскопия, гистероскопия l Посткоитальный тест l ИППП l l Гормоны в сыворотке крови (Т, ПРЛ, ФСГ, ЛГ) Dept. Ob. Gyn
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Особенности анамнеза, позволяющие предположить связь бесплодия с патологией маточных труб l Воспалительные заболевания органов малого таза, активные формы туберкулеза l Аменорея и диспареуния l Внематочная беременность, послеродовые и послеабортные воспалительные заболевания, перитонит при заболеваниях органов брюшной полости) l Операции на органах брюшной полости и малого таза Dept. Ob. Gyn
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Особенности анамнеза, позволяющие предположить связь бесплодия с эндокринной патологией l Нерегулярные менструации l Менструации с интервалом более, чем 40 дней, в сочетании с галактореей, гирсутизмом и ожирением l Меноррагия или менструации с интервалом менее, чем 21 день Dept. Ob. Gyn
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Особенности анамнеза, позволяющие предположить связь бесплодия с патологией матки l Скудные менструации или аменорея после предыдущей беременности или выскабливания полости матки l Межменструальные кровотечения l Колонизация шейки матки Dept. Ob. Gyn
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Особенности анамнеза, позволяющие предположить связь бесплодия с мужскими факторами l Эпидемический паротит, операции по поводу крипторхизма, паховой грыжи, варикоцеле, водянки яичка l Травмы мошонки l Гонорея или другие заболевания, передающиеся половым путем Токсины или радиация l Нарушение эрекции и/или эякуляции l
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Анализ спермы Dept. Ob. Gyn
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Нормативы результатов исследования эякулята (ВОЗ, 1992; стандартные тесты) Объем р. Н Концентрация сперматозоидов Количество сперматозоидов Подвижность ≥ 2 мл 7, 2 -8, 0 ≥ 20× 10*6 в мл ≥ 40× 10*6 в эякуляте ≥ 50% с поступательным движением (категории “а” и “b”) или: ≥ 25% с быстрым поступательным движением (категория “а”) в течении 60 мин после эякуляции Морфолигия Жизнеспособность Лейкоциты IB-тест ≥ 30% нормальных форм ≥ 75% живых <1× 10*6 в мл <20% сперматозоидов с прилипшими частицами латекса <10% сперматозоидов с прилипшими частицами латекса (эритроцитами) MAR-тест Dept. Ob. Gyn
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Нормативные показатели гормонов репродуктивной системы мужчин Гормон ФСГ ЛГ Т Концентрация в сыворотке крови 1 -7 МЕ/л 1 -8 МЕ/л 10 -40 (12 -35) нмоль/л
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Диагностика женского бесплодия l l l l Общеклиническое и гинекологическое обследование; Гормональный скрининг: Прл, ЛГ, ФСГ, У 2, прогестерона, тестостерона, кортизола, ДЭА-С, ТТГ, Т 3, Т 4; Инфекционный скрининг; Иммунологический скрининг: посткоитальный тест (ПКТ) УЗИ органов малого таза, молочных желез, щитовидной железы; ГСГ, рентгенография турецкого седла, черепа, МРТ; Эндоскопические: лапаро-, гистероскопия; Морфологическое исследование соскобов из полости матки, цервикального канала и др. Dept. Ob. Gyn
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Диагностика овуляции . . . Dept. Ob. Gyn
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ПОКАЗАТЕЛИ ТЕСТОВ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В ТЕЧЕНИЕ ОВУЛЯТОРНОГО МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА Dept. Ob. Gyn
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Толщина эндометрия (М-эхо), мм l Ранняя стадия фазы пролиферации 1 -3 l Средняя стадия 6 -7 l Поздняя стадия 8 -9 l Ранняя стадия секреции 10 -13 l Средняя стадия 12 -15 l Поздняя стадия 15 l Толщина эндометрия в постменопаузе < 5 Dept. Ob. Gyn
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГСГ, маточные трубы проходимы Dept. Ob. Gyn
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГСГ при непроходимости маточных труб Dept. Ob. Gyn
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Набор инструментов для гидротубации Dept. Ob. Gyn
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Гидротубация Dept. Ob. Gyn
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Проходимость маточных труб (гидротубация метиленовым-синим) Dept. Ob. Gyn
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Подходы к лечению бесплодия Трубно/перитонеальное бесплодие Эндометриоз в зависимости от локализации Маточная форма Микрохирургическое, ЭКО/ПЭ Хирургическое +подавление овуляции, вспомогательные репродуктивные технологии Хирургическое Эндокринная форма Индукция овуляции Нарушение качества цервикальной слизи Вспомогательные репродуктивные технологии (ИОСМ, ИОСД) Бесплодие неясного генеза Вспомогательные репродуктивные технологии Dept. Ob. Gyn
Лекарственное лечение женщин с эндокринным бесплодием Причина бесплодия Группы лекарств (препараты) гипоталамогипофизарная дисфункция Антиэстрогены (Кломифен) При неэффективности антиэстрогенов – гонадотропины: ЧМГ (Хумегон), ФСГ (Пурегон) в комбинации с ЧХГ (Прегнил) Гиперпролактинемия Агонисты дофамина (бромэргокриптин, парлодел), стимуляция овуляции. Гиперандрогения надпочечниковая Глюкокортикоиды, стимуляция овуляции Гиперандрогения яичниковая Стимуляция овуляции Dept. Ob. Gyn
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Лечение маточной формы бесплодия Начальная форма эндометриоза Гормональное лечение (КОК, гестагены, даназол, агонисты релизинг-гормонов) Подслизистая миома матки Хирургическое, в том числе, подготовка а-Гн, гистерорезектоскопия Полипы эндометрия, РДВ, гиперплазия эндометрия гистерорезектоскопия Внутриматочные синехии Разрушение спаек, циклическая гормонотерапия Dept. Ob. Gyn
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Подходы к стимуляции (индукции) овуляции l Индукция овуляции одного фолликула – классическая индукция овуляции l Индукция овуляции нескольких (трех и более) фолликулов – индукция множественной овуляции (“суперовуляции”) – контролируемая гиперстимуляция яичников Dept. Ob. Gyn
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии КРИТЕРИИ ОВУЛЯЦИИ Беременность – единственный абсолютный критерий овуляторного цикла. l Относительные критерии: 1. Наличие стигмы при лапароскопии (во второй половине менструального цикла). 2. Концентрация прогестерона (в середине определяемой фазы)>16 нмоль/мл (>5 нг/мл) на протяжении 5 дней или однократное определение уровня этого гормона в плазме крови >32 нмоль/л (>10 нг/мл) или >18 нмоль/л в сыворотке крови. l Наиболее популярный критерий овуляторного цикла при первичном обследовании бесплодной пары
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Препараты, применяемые для стимуляции овуляции l АНТИГОРМОНЫ l ГОНАДОТРОПИНЫ l ГОНАДОЛИБЕРИН Dept. Ob. Gyn
Индукция овуляции кломифенцитратом 50 мг/сут с 5 -ого по 9 дни цикла Овуляция “-” Повышение дозы до 100 мг/сут Овуляция “-” Повышение дозы до 150 мг/сут Овуляция “+” Повтор стимуляции (до 3 -х циклов) Беременность Овуляция “-” ≈50% Гонадотропины ч. МГ (Хумегон), ФСГ(Пурегон), ч. ХГ (Прегнил)
Индукция овуляции гонадотропными препаратами 2 -5 день менструального цикла: Эстрадиол и/или УЗИ + Пурегон или Хумегон 1 -2 амп. в/м ежедневно 9 -13 день менструального цикла: Эстрадиол и/или УЗИ (определение эффективности Пурегона или Хумегона) + Пурегона или Продолжение введения Хумегона в стартовых дозах _ Увеличение дозы Пурегона или Хумегона на 1 амп. (5075 МЕ) Предовуляторное состояние (10 -16 день менструального цикла): Эстрадиол и/или УЗИ+ Прегнил 10000 МЕ в/м через сутки последнего введения Пурегона Половые сношения через 24, 36 -48 ч после овуляторной дозы Прегнила Прегнил 1500 -5000 МЕ в/м через 3 дня, 3 инъекции Диагностика беременности, поддержка функции желтого тела
Хирургические методы лечения в браке l 1. 2. 3. 4. l Лапароскопия, лапаротомия Адгеолизис, фимбриопластика, неосальпинготомия Коагуляция очагов эндометриоза Миомэктомия Цистэктомия, резекция или каутеризация яичников Гистероскопия Адгеолизис Миомэктомия, полипэктомия Коагуляция очагов эндометриоза Трансцервикальная реканализация труб (без гистероскопического контроля) Dept. Ob. Gyn
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Dept. Ob. Gyn
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Трансцервикальная реканализация маточных труб Dept. Ob. Gyn
Диагностика причин бесплодия должна продолжаться не > 3 месяцев. Целесообразный период ожидания наступления беременности после окончания лечения – не > 12 мес. У больных с выраженными анатомическими изменениями органов малого таза, а также у женщин старше 35 лет ожидание беременности не > 6 мес, далее – вспомогательные репродуктивные Dept. Ob. Gyn технологии.
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Вспомогательные репродуктивные технологии l 1. 2. l l 1. 2. Искусственная инсеминация (преимущественно, внутриматочная) спермой мужа (ИОСМ) спермой донора (ИОСД) Перенос гамет в маточную трубу (ГИФТ) Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) с переносом зигот или эмбрионов (ПЭ) Место переноса: в матку или в маточную трубу (ЗИФТ) Без или с микроманипуляциями: оплодотворением яйцеклетки внутрицитоплазматической инъекцией одного сперматозоида; рассечением блестящей оболочки перед переносом эмбрионов Dept. Ob. Gyn
Структура ведущих причин бесплодия и его современное лечение Трубноперитонеальное Оперативное ВРТ Эндокринные формы Эндометриоз Мужской фактор Неясный генез Индукция овуляции Консервативное
Методы ВРТ l l l l l Искусственная инсеминация спермой мужа или донора (ИИСМ, ИИСД) Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) Инъекция сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки (ИКСИ) Экстракция сперматозоидов из придатка яичка (МЕЗА) или из ткани яичка (ТЕЗА) Суррогатное материнство Оводонация Криоконсервация гамет и эмбрионов Перенос гамет и зигот в маточные трубы Преимплантационная диагностика
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Искусственная инсеминация (внутриматочная) Dept. Ob. Gyn
Основные этапы ЭКО l l l Индукция суперовуляции Забор созревших ооцитов Культивирование эмбрионов Перенос эмбрионов в полость матки Поддержание имплантации и развития эмбрионов
Схема пункции яичников под УЗ контролем
Оплодотворение яйцеклетки внутрицитоплазматической инъекцией одного сперматозоида. Dept. Ob. Gyn
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии üПрямые показания к ЭКО: - трубно-перитонеальное бесплодие; - мужское бесплодие; - возраст старше 36 лет. Dept. Ob. Gyn
Количество лицензированных криобанков гамет и эмбрионов США - 80 ( American Assosiation of Tissue Banks) Франция - 22 (CECOS) Великобритания - 15 Россия - ?
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии v. Противопоказания к проведению ЭКО: - соматические и психические заболевания, препятствующие вынашеванию беременности и родов; - врожденные пороки развития или приобретеннве деформации полости матки, при которых невозможна имплантации эмбрионов или вынашивание беременности; - опухоли яичников; доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения; - острые воспалительные заболевания любой локализации; - злокачественные новообразования любой локализации, в том числе в анамнезе. Dept. Ob. Gyn
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ЭТАПЫ ЭКО: 1. Отбор и обследование пациентов; 2. Индукция суперовуляции( в том числе мониторинг фолликулогенеза и развития эндометрия); 3. Пункция яичников и получение ооцитов; 4. Инсеминация ооцитов и культивирование эмбрионов in vitro; 5. Перенос эмбрионов в полость матки; 6. Поддержка лютеиновой фазы стимулированного менструального цикла после переноса эмбрионов; 7. Диагностику ранних сроков беременности. Dept. Ob. Gyn
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Для успешного преодоления бесплодия необходимо: - рациональное использование методов ЭКО и восстановления естественной фертильности; - индивидуализация ведения лечебных циклов; - приемственность специалистов на всех этапах лечения. Dept. Ob. Gyn
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ВЫВОД: ЭКО и ПЭ в полость матки является наиболее эффективным и универсальным в настоящее время методом лечения бесплодия. С помощью ЭКО могут быть эффективно преодолены практически все формы как женского, так и мужского бесплодия. Dept. Ob. Gyn
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Альтернатива ЭКО: - эндохирургические методы; - коррекция эндокринных и метаболических нарушений; - стимуляция овуляции. Dept. Ob. Gyn
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Dept. Ob. Gyn
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Плод (3 D-УЗИ) Dept. Ob. Gyn
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Цель достигнута Dept. Ob. Gyn
РУДН, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ВСЕОБЩАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ ПРАВ ЧЕЛОВЕКА статья 25, пункт 2 Материнство и младенчество дают право на особое попечение и помощь Dept. Ob. Gyn
Скачать презентацию КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ С КУРСОМ ПЕРИНАТОЛОГИИ БЕСПЛОДИЕ
0da9b55c6e9ecf3a5cb9dcee0eed5145.ppt