Скачать презентацию Кафедра акушерства и гинекологии с курсом ФУВ Московского Скачать презентацию Кафедра акушерства и гинекологии с курсом ФУВ Московского

Лекция ссз, почки и бер.ppt

  • Количество слайдов: 51

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом ФУВ Московского факультета РГМУ Тема: Заболевания почек, сердечно-сосудистой Кафедра акушерства и гинекологии с курсом ФУВ Московского факультета РГМУ Тема: Заболевания почек, сердечно-сосудистой системы и беременность.

Среди экстрагенитальных заболеваний у беременных заболевания ССС занимают первое место (80%) в том числе: Среди экстрагенитальных заболеваний у беременных заболевания ССС занимают первое место (80%) в том числе: приобретённые и врождённые пороки, оперированное сердце, артериальная гипер- гипотензия.

Приобретённые ревматические пороки сердца: Встречаются у 7 -8% беременных. Для прогнозирования исходов беременности и Приобретённые ревматические пороки сердца: Встречаются у 7 -8% беременных. Для прогнозирования исходов беременности и родов имеет значение: -активность ревматического процесса; -форма и стадия развития порока; -компенсация или декомпенсация кровообращения; -степень лёгочной гипертензии -нарушение ритма -присоединение акушерской патологии

Диагностика n n n Женщины, перенесшие последнее обострение ревматизма в ближайшие 2 года до Диагностика n n n Женщины, перенесшие последнее обострение ревматизма в ближайшие 2 года до наступления беременностигруппа высокого риска. Цитологический Иммунофлюоресцентный (определение антител против стрептолизина О в грудном молоке и в молозиве с помощью реакции непрямой иммунофлюорестенции.

Критические периоды обострения ревматизма n n n Ранние сроки беременности(до 14 нед) От 20 Критические периоды обострения ревматизма n n n Ранние сроки беременности(до 14 нед) От 20 до 32 нед Послеродовый период До 14 недель экскреция кортикостероидов находится на низком уровне, с 14 по 28 нед увеличивается в 10 раз, к 38 -40 нед в 20 раз и возвращается к исходному уровню на 5 -6 нед послеродового периода. Профилактическое противорецидивное лечение целесообразно приурочивать к критическим срокам.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ПОРОКАХ СЕРДЦА 1. Явки: не реже 1 раза в месяц в ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ПОРОКАХ СЕРДЦА 1. Явки: не реже 1 раза в месяц в 1 половине не реже 2 раз в месяц во 2 -й половине 2. Обследование: по назначению терапевта ЭКГ, ФКГ рентгенограмма органов грудной клетки (не ранее 10 недели) титр антигиалуронидазы титр анти-О-стрептолизина дифениламиновая реакция ревматологические ревмофактор пробы СРБ

3. Госпитализации: -до 10 недели – для уточнения диагноза, функционального состояния ССС, активности ревматического 3. Госпитализации: -до 10 недели – для уточнения диагноза, функционального состояния ССС, активности ревматического процесса, решения вопроса о сохранении беременности -в 27 -32 недели –для лечения в период наибольших гемодинамических нагрузок 3 -в 37 -38 недель – для подготовки к родам, выбора плана ведения родов, кардиальной и противоревматической терапии

Причины неблагоприятных исходов беременности и родов у беременных с пороками сердца: -недостаточное или нерегулярное Причины неблагоприятных исходов беременности и родов у беременных с пороками сердца: -недостаточное или нерегулярное обследование беременных в женской консультации -отсутствие комплексного наблюдения за беременной акушером и терапевтом -сознательный отказ некоторых беременных от врачебного наблюдения (из-за стремления к материнству без учета возможности опасных последствий для здоровья и жизни) -неэффективные лечебные мероприятия -ошибки в ведении родов и послеродового периода

Основные задачи при обследовании беременных с пороками сердца на уровне женской консультации n n Основные задачи при обследовании беременных с пороками сердца на уровне женской консультации n n n -тщательный сбор анамнеза (в том числе акушерского) -установление акушерского диагноза распознавание порока сердца, его формы, изменений миокарда и других органов -выявление признаков нарушения кровообращения -распознавания ревматизма, его активности -выявление очаговой инфекции, других сопутствующих нарушений

n n n n Стадии развития митрального стеноза по Бакулевой – Дамир, допустимость беременности n n n n Стадии развития митрального стеноза по Бакулевой – Дамир, допустимость беременности и родов в каждой стадии. 1 - отсутствуют признаки декомпенсации. Допустимы и беременность, и самопроизвольные роды 2 - начальные проявления СН: одышка после физической нагрузки. Беременность можно сохранить при постоянном врачебном наблюдении. При родах – выключение потуг и родоразрешение щипцами. 3 - застой в легких, повышение венозного давления, увеличение печени. 4 - застой в МКК и БКК резко выражен, печень резко увеличена, плотная, периферические отеки, значительно повышено венозное давление, м. б. асцит. 5 - дистрофическая стадия. В 3, 4 и 5 стадиях беременность категорически противопоказана.

Возможности беременности и родов для женщин с врожденными, комбинированными пороками и после операций на Возможности беременности и родов для женщин с врожденными, комбинированными пороками и после операций на сердце. Женщинам с сочетанными пороками сердца беременность как правило противопоказана. При врожденных пороках вопрос о беременности решается индивидуально с учетом формы порока, фазы его развития, возможных осложнений. При синих пороках (тетрада Фалло, ДМПП, ДМЖП, коарктация аорты) беременность противопоказана. После операции на сердце кровоснабжение органа восстанавливается как правило через 1 -1. 5 года. Примерно на этот срок следует планировать беременность у женщины при отсутствии противопоказаний: неблагоприятный результат операции, развитие возвратного ревмокардита, подострый септический эндокардит, митральный стеноз. После протезирования клапанов беременность противопоказана.

Методы прерывания беременности у женщин с пороками сердца. В сроки до 12 недель производят Методы прерывания беременности у женщин с пороками сердца. В сроки до 12 недель производят медицинский аборт. При расширении канала ШМ пользуются вибродилататором, далее производят выскабливание полости матки. При наличии показаний к позднему искусственному аборту производят малое кесарево сечение под интубационным наркозом с применением релаксантоов короткого действия (листенон).

Показания для родоразрешения кесаревым сечением у женщин с пороками сердца. -возвратный и подострый септический Показания для родоразрешения кесаревым сечением у женщин с пороками сердца. -возвратный и подострый септический эндокардит митральная недостаточность с резко выраженной регургитацией митральный стеноз, не поддающийся хирургической коррекции -аортальные пороки с НК сочетание порока с акушерской патологией (поперечное положение плода, предлежание плаценты, узкий таз)

Особенности ведения родов через естественные родовые пути у женщин с пороками сердца. До начала Особенности ведения родов через естественные родовые пути у женщин с пороками сердца. До начала родовой деятельности – промедол 1 -2 мл п/к, спазмолитики, витамин В 1. Обезболивание проводят закисью азота с кислородом. При явлениях декомпенсации дают вдыхать увлажненный кислород. Когда головка плода опустится в полость или на дно таза, накладывают акушерские щипцы под закиснокислородным наркозом. После рождения плода на живот матери кладут тяжесть (800 -1200 г), вводят в/м эргометрин или метилэргатаимн. Внимательно ведут послеродовый период, т. к возможно нарастание гемодинамических нарушений.

Митральный стеноз. Интенсивность сердечной деятельности возрастает с 12 -13 нед и достигает максимума к Митральный стеноз. Интенсивность сердечной деятельности возрастает с 12 -13 нед и достигает максимума к 20 -30 нед. У 85% беременных с МС отмечаются признаки сердечной недостаточности. Восстановление гемодинамики начинается у родильниц лишь через 2 недели после родов. Физиологическая гиперволемия – лёгочная гипертензия – отёк лёгких. Ни один метод родоразрешения не помогает купировать отёк лёгких.

Наиболее надёжный исход – митральная комиссуротомия. (при некупирующемся медикаментозном отёке лёгких) 1 - мед. Наиболее надёжный исход – митральная комиссуротомия. (при некупирующемся медикаментозном отёке лёгких) 1 - мед. аборт, после менструации митральная комиссуротомия. 2 - В 24 -32 нед оперативное вмешательство. (достаточная релаксация матки) 3 - Кесарево сечение (30 -40 нед) и выполнение митральной комиссуротомии.

Митральная недостаточность Беременность протекает значительно легче и обычно заканчивается спонтанными родами. При выраженной МН Митральная недостаточность Беременность протекает значительно легче и обычно заканчивается спонтанными родами. При выраженной МН со значительной регургитацией и резким увеличением левого желудочка может осложниться развитием острой левожелудочковой недостаточности. Как правило нарастает СН с присоединением тяжёлой нефропатией.

Медикаментозная терапия СН при МН малоэффективна поэтому применяют или прерывание в ранние сроки(м/а, малое Медикаментозная терапия СН при МН малоэффективна поэтому применяют или прерывание в ранние сроки(м/а, малое к/с) или досрочное родоразрешение в плановом порядке абдоминальным путём. В последующем производится хирургическая коррекция- имплантация шарикового протеза и аллотрансплантата. Прерывание беременности заканчивают введение ВМС или стерилизацией.

Механический шариковый клапан Старра-Эдвардса Однодисковый МИКС Бьёрк-Шили Механический шариковый клапан Старра-Эдвардса Однодисковый МИКС Бьёрк-Шили

Аортальный стеноз Беременность и роды допустимы при отсутствии признаков гипертрофии левого желудочка, поскольку компенсация Аортальный стеноз Беременность и роды допустимы при отсутствии признаков гипертрофии левого желудочка, поскольку компенсация порока происходит за счёт концентрической гипертрофии мышцы ЛЖ, утолщения его стенки. В случаях тяжёлого течения АС, когда необходима хирургическая коррекциязамена поражённого клапана протезом, возможность вынашивания беременности решается после операции.

Роды ч/з естественные родовые пути допустимы только в стадии компенсации кровообращения. Во втором периоде Роды ч/з естественные родовые пути допустимы только в стадии компенсации кровообращения. Во втором периоде родов с целью снижения симулирующего действия родов на порок показано выключение потуг путём наложения полостных акушерских щипцов. При появлении признаков СН беременность следует считать недопустимой. Возникшая беременность подлежит прерыванию (м/а, малое к/с, к/с) со стерилизацией.

Нарушение ритма и проводимости сердца Экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия у беременных наблюдается в 18, 3% Нарушение ритма и проводимости сердца Экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия у беременных наблюдается в 18, 3% случаях без органических изменений миокарда. Мерцательная аритмия в сочетании с органической патологией сердца(МС) является противопоказанием для вынашивания беременности, при этом к/с представляет большую опасность из -за возможной ТЭЛА.

Так же у данных больных беременность вызывает учащение желудочкового ритма, предупреждая тем самым опасность Так же у данных больных беременность вызывает учащение желудочкового ритма, предупреждая тем самым опасность возникновения приступов Адамса-Стокса. Морганьи. Лишь при очень редком пульсе - 35 в 1 мин – во втором периоде родов с целью ускорения родовой деятельности выключают потуги с помощью наложения полостных акушерских щипцов. При выборе антиаритмических препаратов необходимо учитывать отрицательное действие некоторых из них(хинидин, новокаинамид, атропин) на возбудимость матки и состояние плода.

Пролапс митрального клапана Нерезко выраженное прогибание задней стенки МК, а соответственно регургитация уменьшаются с Пролапс митрального клапана Нерезко выраженное прогибание задней стенки МК, а соответственно регургитация уменьшаются с увеличением срока беременности и возвращаются к исходному состоянию ч/з 4 нед после родов. Объясняется физиологическим увеличением полости левого желудочка, что изменяет размер, длину и степень натяжения хорд.

При выраженной кардиологической симптоматике потуги необходимо выключать наложением полостных акушерских щипцов. При сочетании акушерской При выраженной кардиологической симптоматике потуги необходимо выключать наложением полостных акушерских щипцов. При сочетании акушерской патологии(слабость р/д, крупный плод) родоразрешение абдоминальное.

Миокардиты Наблюдаются редко, чаще встречаются постинфекционные, сопровождающиеся стойкой экстрасистолией. Если М осложняется мерцательной аритмией Миокардиты Наблюдаются редко, чаще встречаются постинфекционные, сопровождающиеся стойкой экстрасистолией. Если М осложняется мерцательной аритмией возникает опасность ТЭЛА. При тяжёлом течении М производят прерывание беременности(м/а, малое к/с). Особую опасность представляют кардиомиопатии, с неблагоприятным отдалённым прогнозом. Недопустимы повторные беременности. При тяжелом течении- прерывание независимо от сроков.

Артериальная гипертензия Встречается в 30% случаев. У больных с I-IIА ст. на 15 -16 Артериальная гипертензия Встречается в 30% случаев. У больных с I-IIА ст. на 15 -16 й неделе АД снижается вплоть до нормальных цифр, что объясняется депрессорным влиянием сформировавшейся плаценты. После 24 нед АД повышается у всех больных(I, IIA, IIБ). На этом фоне в 50% присоединяется гестоз. Ухудшается МПК, что приводит к СЗРП и приводит у каждой 5 й беременной гипотрофию плода.

При IIБ и III ст. производят прерывание беременности(м/а, малое к/с) с последующим введением ВМС При IIБ и III ст. производят прерывание беременности(м/а, малое к/с) с последующим введением ВМС или стерилизацией. При доношенном сроке во втором периоде наложение акушерских щипцов. При ОНМК или акушерской патологии(аномалии р/д, крупном плоде, тазовом предлежании) – к/с. После родов в случае присоединения гестоза заболевание прогрессирует.

Патология почек Пиелонефрит – 20% Гломерулонефрит – 0, 1 -0, 2% Почечнокаменная болезнь – Патология почек Пиелонефрит – 20% Гломерулонефрит – 0, 1 -0, 2% Почечнокаменная болезнь – 0, 1 -0, 2% Пиелонефрит стоит на втором месте после ссз, среди инфекционных на втором месте после ОРЗ. При риске развития инфекции мочевыводящих путей: Явки: в 1 половину – 1 раз в месяц с 24 по 32 неделю – 2 раза в месяц с 32 недели – по приказу № 430

Женщины в 5 раз чаще болеют, чем мужчины(анатомические особенности: уретра 4 см, широкая, расположена Женщины в 5 раз чаще болеют, чем мужчины(анатомические особенности: уретра 4 см, широкая, расположена горизонтально). Обострения П, начавшегося в детстве могут быть связаны с началом половой жизни(цистит первой брачной жизни). Во время беременности П бывает у 48% женщин, в послеродовом периоде 35%, в родах 17%.

Условия возникновения П во время беременности Гестационный П- возникает впервые во время беременности (остаётся Условия возникновения П во время беременности Гестационный П- возникает впервые во время беременности (остаётся на всю жизнь). Изменения мочевыделительной системыгормональная перестройка с преобладанием прогестерона ведёт к расслаблению мускулатуры матки, мочевого пузыря, мочеточников, кишечника.

Гипотония мочеточников, расширение ЧЛС, нарушение к/о в почке и лоханках приводит к стазу мочи Гипотония мочеточников, расширение ЧЛС, нарушение к/о в почке и лоханках приводит к стазу мочи и возникновению пузырно-мочеточникового и мочеточнико-лоханочного рефлюкса. Моча разрывает чашечки, попадает в кровяное русло(гематогенный путь) и в паренхиму почек. Застою мочи способствует увеличенная матка. Правая яичниковая вена находится в одном соединительнотканном футляре с мочеточником.

Усиленный выброс кортикостероидов, провокаторов хронических и латентных инфекций. Особенности микроорганизма: возбудителиусловно-патогенные м/о, не чувствительные Усиленный выброс кортикостероидов, провокаторов хронических и латентных инфекций. Особенности микроорганизма: возбудителиусловно-патогенные м/о, не чувствительные к а/б терапии. Особенности макроорганизма: снижение иммунитета (частое применение химических в-в, стрессы, и т. д. ) при снижении иммунитета формируются несколько очагов хронической инфекции(извращение имунологической реактивности).

Источник инфекции для пиелонефрита Гинекологические заболевания. Гемато- и лимфогенный путь распространения. Возбудители: Группа энтеробактерий. Источник инфекции для пиелонефрита Гинекологические заболевания. Гемато- и лимфогенный путь распространения. Возбудители: Группа энтеробактерий. E. Coli до 90%, Proteus до 12%, Klebsiella до 14%, синегнойная палочка и энтерококк до 15%, могут быть грибы и микоплазма. Для П характерна монокультура, но может быть ассоциация- сочетание палочек и кокковой флоры.

Наиболее частые сроки обнаружения пиелонефрита во время беременности и после родов. -24 -29 недель Наиболее частые сроки обнаружения пиелонефрита во время беременности и после родов. -24 -29 недель -32 -34 недели -39 -40 недель -2 -5 день после родов -10 -12 дни после родов Сроки возникновения пиелонефрита 23 -28 нед - максимальный подъём кортикостероидов 32 -34 нед – максимальные размеры матки 39 -40 нед – головка прижата ко входу в малый таз После родов – 2 -5 и 10 -12 сутки

3 степени риска при пиелонефрите у беременных (по Шехтману). 1 степень: неосложненный пиелонефрит, возникший 3 степени риска при пиелонефрите у беременных (по Шехтману). 1 степень: неосложненный пиелонефрит, возникший во время беременности 2 степень: хронический пиелонефрит, существовавший до беременности 3 степень: пиелонефрит с гипертонией или азотемией, пиелонефрит единственной почки. У больных с 3 степенью риска беременность противопоказана.

Клиника острого пиелонефрита: -выраженная интоксикация -высокая температура до 40 градусов -недомогание -головная боль, ознобы Клиника острого пиелонефрита: -выраженная интоксикация -высокая температура до 40 градусов -недомогание -головная боль, ознобы -боли в поясничной области(одно- или двухсторонние) -дизурические явления -вынужденное положение с прижатыми к животу ногами - При МКБ- боли до потери сознания

Клинически П проявляется -в первом триместре – острая картина (нет ещё максимальной гормональной перестройки) Клинически П проявляется -в первом триместре – острая картина (нет ещё максимальной гормональной перестройки) -во втором и третьем триместре характерна стёртая картина. Если острые боли, надо думать о МКБ.

Дифференциальный диагноз: -острый аппендицит -острый холецистит -почечная и печёночная колика -общие инфекционные заболевания -угроза Дифференциальный диагноз: -острый аппендицит -острый холецистит -почечная и печёночная колика -общие инфекционные заболевания -угроза преждевременных родов -ПОНРП -эмболия околоплодными водами -хорионамнионит -эндометрит -эндомиометрит -аднексит

Особенности течения беременности при П -угроза прерывания беременности, которую провоцирует болевой синдром, лихорадочное состояние, Особенности течения беременности при П -угроза прерывания беременности, которую провоцирует болевой синдром, лихорадочное состояние, экзотоксины грамотрицательных микроорганизмов кишечной группы(повышает возбудимость матки) -внутриутробная гипоксия, гипотрофия -гестоз - До 80% П осложняется гестозом. Если П изолированный- без отёков, АД- N, диурез достаточный. Если в сочетании с гестозом- 90% с отёками, повышенным АД, протеинурией, изменением сосудов глазного дна.

Диагностика: -ОАК: высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, снижение гемоглобина -Б/Х: гипоальбуминемия, повышение Диагностика: -ОАК: высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, снижение гемоглобина -Б/Х: гипоальбуминемия, повышение креатинина, мочевины ОАМ: щёлочная реакция, лейкоцитурия, отсутствие цилиндров. Проба Нечипоренко(N л-4000, э-2000, ц-100), проба Зимницкого- гипопротеинурия, никтурия. Аддиса-Каковского, Амбурже. Исследование мочи на бактериурию, бактериоскопию. УЗИ

Лечение: Применяют полусинтетические пенициллины: -ампициллин до 2 г/сут -оксациллин ло 3 млн. ед/сут -метициллин Лечение: Применяют полусинтетические пенициллины: -ампициллин до 2 г/сут -оксациллин ло 3 млн. ед/сут -метициллин до 4 млн. ед/сут Применяют так же цефалоспорины до 2 -4 г/сут. -Кокковая флора успешно лечится эритромицином (2 г/сут), олеандомицином (2 г/сут). -К курсу лечения добавляется 5 -НОК на 2 недели, а также уроантисептики: невиграмон, уросульфан, фурагин. -Общеукрепляющее лечение состоит в назначении десенсибилизирующих средств, витаминов, седативных препаратов.

Лечение продолжают до получения положительных результатов по клиническим данным и лабораторные критерии при этом Лечение продолжают до получения положительных результатов по клиническим данным и лабораторные критерии при этом будут 2 -3 нормальных анализа мочи. Для улучшения оттока мочи- спазмолитики. Транскутанная нефростомия. Катетеризация мочеточников. Оздоровительные мероприятия: курс лечения 10 -12 дней (препараты толокнянки, мочегонный чай, а/б- препараты) профилактические противовоспалительные курсы на 18 -20, 26 -32, 39 неделе по 10 -12 дней санация очагов инфекции

Противопоказаны: -стрептомицин, левомицетин(функциональная незрелость печени плода, лейкопения, гипопластическая анемия) -тетрациклин(влияние на костную систему) -сульфаниламиды Противопоказаны: -стрептомицин, левомицетин(функциональная незрелость печени плода, лейкопения, гипопластическая анемия) -тетрациклин(влияние на костную систему) -сульфаниламиды пролонгированного действия(подавляют красный кровяной росток) В послеродовом периоде – эритромицин(высокая концентрация в молоке)

Формы хронического гломерулонефрита, их основные клинические и лабораторные симптомы у беременных. Нефротическая форма: -протеинурия Формы хронического гломерулонефрита, их основные клинические и лабораторные симптомы у беременных. Нефротическая форма: -протеинурия до 3040 г/л -гипопротеинемия до 40 -50 г/л -отеки -гиперхолестеринемия Гипертоническая форма: -высокое АД незначительная гематурия, цилиндрурия расширение левой границы сердца изменения на глазном дне Смешанная (отечно-гипертоническая) форма: Имеются все признаки, но те или иные преобладают.

Осложнения беременности, возникающие при гломерулонефрите. -поздний токсикоз -нарушение маточно-плацентарного кровообращения -отставание плода в развитии, Осложнения беременности, возникающие при гломерулонефрите. -поздний токсикоз -нарушение маточно-плацентарного кровообращения -отставание плода в развитии, гипотрофия -нарушение свертывающей системы у женщины, вызывающее преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты.

Показания для досрочного родоразрешения женщин с гломерулонефритом. -обострение хронического гломерулонефрита с нарушением функции почек Показания для досрочного родоразрешения женщин с гломерулонефритом. -обострение хронического гломерулонефрита с нарушением функции почек -нарушение белкового обмена с нарастанием азотемии -повышение АД -присоединение тяжелых форм позднего токсикоза –отсутствие эффекта от проводимого лечения -ухудшение состояния плода

Спасибо за внимание. Задавайте вопросы. Спасибо за внимание. Задавайте вопросы.