Кафедра акушерства и гинекологии с курсом ФУВ Московского

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом ФУВ Московского факультета РГМУ Тема: Заболевания почек, сердечно-сосудистой системы и беременность.

Среди экстрагенитальных заболеваний у беременных заболевания ССС занимают первое место (80%) в том числе: приобретённые и врождённые пороки, оперированное сердце, артериальная гипер- гипотензия.

Приобретённые ревматические пороки сердца: Встречаются у 7 -8% беременных. Для прогнозирования исходов беременности и родов имеет значение: -активность ревматического процесса; -форма и стадия развития порока; -компенсация или декомпенсация кровообращения; -степень лёгочной гипертензии -нарушение ритма -присоединение акушерской патологии

Диагностика n n n Женщины, перенесшие последнее обострение ревматизма в ближайшие 2 года до наступления беременностигруппа высокого риска. Цитологический Иммунофлюоресцентный (определение антител против стрептолизина О в грудном молоке и в молозиве с помощью реакции непрямой иммунофлюорестенции.

Критические периоды обострения ревматизма n n n Ранние сроки беременности(до 14 нед) От 20 до 32 нед Послеродовый период До 14 недель экскреция кортикостероидов находится на низком уровне, с 14 по 28 нед увеличивается в 10 раз, к 38 -40 нед в 20 раз и возвращается к исходному уровню на 5 -6 нед послеродового периода. Профилактическое противорецидивное лечение целесообразно приурочивать к критическим срокам.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ПОРОКАХ СЕРДЦА 1. Явки: не реже 1 раза в месяц в 1 половине не реже 2 раз в месяц во 2 -й половине 2. Обследование: по назначению терапевта ЭКГ, ФКГ рентгенограмма органов грудной клетки (не ранее 10 недели) титр антигиалуронидазы титр анти-О-стрептолизина дифениламиновая реакция ревматологические ревмофактор пробы СРБ

3. Госпитализации: -до 10 недели – для уточнения диагноза, функционального состояния ССС, активности ревматического процесса, решения вопроса о сохранении беременности -в 27 -32 недели –для лечения в период наибольших гемодинамических нагрузок 3 -в 37 -38 недель – для подготовки к родам, выбора плана ведения родов, кардиальной и противоревматической терапии

Причины неблагоприятных исходов беременности и родов у беременных с пороками сердца: -недостаточное или нерегулярное обследование беременных в женской консультации -отсутствие комплексного наблюдения за беременной акушером и терапевтом -сознательный отказ некоторых беременных от врачебного наблюдения (из-за стремления к материнству без учета возможности опасных последствий для здоровья и жизни) -неэффективные лечебные мероприятия -ошибки в ведении родов и послеродового периода

Основные задачи при обследовании беременных с пороками сердца на уровне женской консультации n n n -тщательный сбор анамнеза (в том числе акушерского) -установление акушерского диагноза распознавание порока сердца, его формы, изменений миокарда и других органов -выявление признаков нарушения кровообращения -распознавания ревматизма, его активности -выявление очаговой инфекции, других сопутствующих нарушений

n n n n Стадии развития митрального стеноза по Бакулевой – Дамир, допустимость беременности и родов в каждой стадии. 1 - отсутствуют признаки декомпенсации. Допустимы и беременность, и самопроизвольные роды 2 - начальные проявления СН: одышка после физической нагрузки. Беременность можно сохранить при постоянном врачебном наблюдении. При родах – выключение потуг и родоразрешение щипцами. 3 - застой в легких, повышение венозного давления, увеличение печени. 4 - застой в МКК и БКК резко выражен, печень резко увеличена, плотная, периферические отеки, значительно повышено венозное давление, м. б. асцит. 5 - дистрофическая стадия. В 3, 4 и 5 стадиях беременность категорически противопоказана.

Возможности беременности и родов для женщин с врожденными, комбинированными пороками и после операций на сердце. Женщинам с сочетанными пороками сердца беременность как правило противопоказана. При врожденных пороках вопрос о беременности решается индивидуально с учетом формы порока, фазы его развития, возможных осложнений. При синих пороках (тетрада Фалло, ДМПП, ДМЖП, коарктация аорты) беременность противопоказана. После операции на сердце кровоснабжение органа восстанавливается как правило через 1 -1. 5 года. Примерно на этот срок следует планировать беременность у женщины при отсутствии противопоказаний: неблагоприятный результат операции, развитие возвратного ревмокардита, подострый септический эндокардит, митральный стеноз. После протезирования клапанов беременность противопоказана.

Методы прерывания беременности у женщин с пороками сердца. В сроки до 12 недель производят медицинский аборт. При расширении канала ШМ пользуются вибродилататором, далее производят выскабливание полости матки. При наличии показаний к позднему искусственному аборту производят малое кесарево сечение под интубационным наркозом с применением релаксантоов короткого действия (листенон).

Показания для родоразрешения кесаревым сечением у женщин с пороками сердца. -возвратный и подострый септический эндокардит митральная недостаточность с резко выраженной регургитацией митральный стеноз, не поддающийся хирургической коррекции -аортальные пороки с НК сочетание порока с акушерской патологией (поперечное положение плода, предлежание плаценты, узкий таз)

Особенности ведения родов через естественные родовые пути у женщин с пороками сердца. До начала родовой деятельности – промедол 1 -2 мл п/к, спазмолитики, витамин В 1. Обезболивание проводят закисью азота с кислородом. При явлениях декомпенсации дают вдыхать увлажненный кислород. Когда головка плода опустится в полость или на дно таза, накладывают акушерские щипцы под закиснокислородным наркозом. После рождения плода на живот матери кладут тяжесть (800 -1200 г), вводят в/м эргометрин или метилэргатаимн. Внимательно ведут послеродовый период, т. к возможно нарастание гемодинамических нарушений.

Митральный стеноз. Интенсивность сердечной деятельности возрастает с 12 -13 нед и достигает максимума к 20 -30 нед. У 85% беременных с МС отмечаются признаки сердечной недостаточности. Восстановление гемодинамики начинается у родильниц лишь через 2 недели после родов. Физиологическая гиперволемия – лёгочная гипертензия – отёк лёгких. Ни один метод родоразрешения не помогает купировать отёк лёгких.

Наиболее надёжный исход – митральная комиссуротомия. (при некупирующемся медикаментозном отёке лёгких) 1 - мед. аборт, после менструации митральная комиссуротомия. 2 - В 24 -32 нед оперативное вмешательство. (достаточная релаксация матки) 3 - Кесарево сечение (30 -40 нед) и выполнение митральной комиссуротомии.

Митральная недостаточность Беременность протекает значительно легче и обычно заканчивается спонтанными родами. При выраженной МН со значительной регургитацией и резким увеличением левого желудочка может осложниться развитием острой левожелудочковой недостаточности. Как правило нарастает СН с присоединением тяжёлой нефропатией.

Медикаментозная терапия СН при МН малоэффективна поэтому применяют или прерывание в ранние сроки(м/а, малое к/с) или досрочное родоразрешение в плановом порядке абдоминальным путём. В последующем производится хирургическая коррекция- имплантация шарикового протеза и аллотрансплантата. Прерывание беременности заканчивают введение ВМС или стерилизацией.

Механический шариковый клапан Старра-Эдвардса Однодисковый МИКС Бьёрк-Шили

Аортальный стеноз Беременность и роды допустимы при отсутствии признаков гипертрофии левого желудочка, поскольку компенсация порока происходит за счёт концентрической гипертрофии мышцы ЛЖ, утолщения его стенки. В случаях тяжёлого течения АС, когда необходима хирургическая коррекциязамена поражённого клапана протезом, возможность вынашивания беременности решается после операции.

Роды ч/з естественные родовые пути допустимы только в стадии компенсации кровообращения. Во втором периоде родов с целью снижения симулирующего действия родов на порок показано выключение потуг путём наложения полостных акушерских щипцов. При появлении признаков СН беременность следует считать недопустимой. Возникшая беременность подлежит прерыванию (м/а, малое к/с, к/с) со стерилизацией.

Нарушение ритма и проводимости сердца Экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия у беременных наблюдается в 18, 3% случаях без органических изменений миокарда. Мерцательная аритмия в сочетании с органической патологией сердца(МС) является противопоказанием для вынашивания беременности, при этом к/с представляет большую опасность из -за возможной ТЭЛА.

Так же у данных больных беременность вызывает учащение желудочкового ритма, предупреждая тем самым опасность возникновения приступов Адамса-Стокса. Морганьи. Лишь при очень редком пульсе - 35 в 1 мин – во втором периоде родов с целью ускорения родовой деятельности выключают потуги с помощью наложения полостных акушерских щипцов. При выборе антиаритмических препаратов необходимо учитывать отрицательное действие некоторых из них(хинидин, новокаинамид, атропин) на возбудимость матки и состояние плода.

Пролапс митрального клапана Нерезко выраженное прогибание задней стенки МК, а соответственно регургитация уменьшаются с увеличением срока беременности и возвращаются к исходному состоянию ч/з 4 нед после родов. Объясняется физиологическим увеличением полости левого желудочка, что изменяет размер, длину и степень натяжения хорд.

При выраженной кардиологической симптоматике потуги необходимо выключать наложением полостных акушерских щипцов. При сочетании акушерской патологии(слабость р/д, крупный плод) родоразрешение абдоминальное.

Миокардиты Наблюдаются редко, чаще встречаются постинфекционные, сопровождающиеся стойкой экстрасистолией. Если М осложняется мерцательной аритмией возникает опасность ТЭЛА. При тяжёлом течении М производят прерывание беременности(м/а, малое к/с). Особую опасность представляют кардиомиопатии, с неблагоприятным отдалённым прогнозом. Недопустимы повторные беременности. При тяжелом течении- прерывание независимо от сроков.

Артериальная гипертензия Встречается в 30% случаев. У больных с I-IIА ст. на 15 -16 й неделе АД снижается вплоть до нормальных цифр, что объясняется депрессорным влиянием сформировавшейся плаценты. После 24 нед АД повышается у всех больных(I, IIA, IIБ). На этом фоне в 50% присоединяется гестоз. Ухудшается МПК, что приводит к СЗРП и приводит у каждой 5 й беременной гипотрофию плода.

При IIБ и III ст. производят прерывание беременности(м/а, малое к/с) с последующим введением ВМС или стерилизацией. При доношенном сроке во втором периоде наложение акушерских щипцов. При ОНМК или акушерской патологии(аномалии р/д, крупном плоде, тазовом предлежании) – к/с. После родов в случае присоединения гестоза заболевание прогрессирует.

Патология почек Пиелонефрит – 20% Гломерулонефрит – 0, 1 -0, 2% Почечнокаменная болезнь – 0, 1 -0, 2% Пиелонефрит стоит на втором месте после ссз, среди инфекционных на втором месте после ОРЗ. При риске развития инфекции мочевыводящих путей: Явки: в 1 половину – 1 раз в месяц с 24 по 32 неделю – 2 раза в месяц с 32 недели – по приказу № 430

Женщины в 5 раз чаще болеют, чем мужчины(анатомические особенности: уретра 4 см, широкая, расположена горизонтально). Обострения П, начавшегося в детстве могут быть связаны с началом половой жизни(цистит первой брачной жизни). Во время беременности П бывает у 48% женщин, в послеродовом периоде 35%, в родах 17%.

Условия возникновения П во время беременности Гестационный П- возникает впервые во время беременности (остаётся на всю жизнь). Изменения мочевыделительной системыгормональная перестройка с преобладанием прогестерона ведёт к расслаблению мускулатуры матки, мочевого пузыря, мочеточников, кишечника.

Гипотония мочеточников, расширение ЧЛС, нарушение к/о в почке и лоханках приводит к стазу мочи и возникновению пузырно-мочеточникового и мочеточнико-лоханочного рефлюкса. Моча разрывает чашечки, попадает в кровяное русло(гематогенный путь) и в паренхиму почек. Застою мочи способствует увеличенная матка. Правая яичниковая вена находится в одном соединительнотканном футляре с мочеточником.

Усиленный выброс кортикостероидов, провокаторов хронических и латентных инфекций. Особенности микроорганизма: возбудителиусловно-патогенные м/о, не чувствительные к а/б терапии. Особенности макроорганизма: снижение иммунитета (частое применение химических в-в, стрессы, и т. д. ) при снижении иммунитета формируются несколько очагов хронической инфекции(извращение имунологической реактивности).

Источник инфекции для пиелонефрита Гинекологические заболевания. Гемато- и лимфогенный путь распространения. Возбудители: Группа энтеробактерий. E. Coli до 90%, Proteus до 12%, Klebsiella до 14%, синегнойная палочка и энтерококк до 15%, могут быть грибы и микоплазма. Для П характерна монокультура, но может быть ассоциация- сочетание палочек и кокковой флоры.

Наиболее частые сроки обнаружения пиелонефрита во время беременности и после родов. -24 -29 недель -32 -34 недели -39 -40 недель -2 -5 день после родов -10 -12 дни после родов Сроки возникновения пиелонефрита 23 -28 нед - максимальный подъём кортикостероидов 32 -34 нед – максимальные размеры матки 39 -40 нед – головка прижата ко входу в малый таз После родов – 2 -5 и 10 -12 сутки

3 степени риска при пиелонефрите у беременных (по Шехтману). 1 степень: неосложненный пиелонефрит, возникший во время беременности 2 степень: хронический пиелонефрит, существовавший до беременности 3 степень: пиелонефрит с гипертонией или азотемией, пиелонефрит единственной почки. У больных с 3 степенью риска беременность противопоказана.

Клиника острого пиелонефрита: -выраженная интоксикация -высокая температура до 40 градусов -недомогание -головная боль, ознобы -боли в поясничной области(одно- или двухсторонние) -дизурические явления -вынужденное положение с прижатыми к животу ногами - При МКБ- боли до потери сознания

Клинически П проявляется -в первом триместре – острая картина (нет ещё максимальной гормональной перестройки) -во втором и третьем триместре характерна стёртая картина. Если острые боли, надо думать о МКБ.

Дифференциальный диагноз: -острый аппендицит -острый холецистит -почечная и печёночная колика -общие инфекционные заболевания -угроза преждевременных родов -ПОНРП -эмболия околоплодными водами -хорионамнионит -эндометрит -эндомиометрит -аднексит

Особенности течения беременности при П -угроза прерывания беременности, которую провоцирует болевой синдром, лихорадочное состояние, экзотоксины грамотрицательных микроорганизмов кишечной группы(повышает возбудимость матки) -внутриутробная гипоксия, гипотрофия -гестоз - До 80% П осложняется гестозом. Если П изолированный- без отёков, АД- N, диурез достаточный. Если в сочетании с гестозом- 90% с отёками, повышенным АД, протеинурией, изменением сосудов глазного дна.

Диагностика: -ОАК: высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, снижение гемоглобина -Б/Х: гипоальбуминемия, повышение креатинина, мочевины ОАМ: щёлочная реакция, лейкоцитурия, отсутствие цилиндров. Проба Нечипоренко(N л-4000, э-2000, ц-100), проба Зимницкого- гипопротеинурия, никтурия. Аддиса-Каковского, Амбурже. Исследование мочи на бактериурию, бактериоскопию. УЗИ

Лечение: Применяют полусинтетические пенициллины: -ампициллин до 2 г/сут -оксациллин ло 3 млн. ед/сут -метициллин до 4 млн. ед/сут Применяют так же цефалоспорины до 2 -4 г/сут. -Кокковая флора успешно лечится эритромицином (2 г/сут), олеандомицином (2 г/сут). -К курсу лечения добавляется 5 -НОК на 2 недели, а также уроантисептики: невиграмон, уросульфан, фурагин. -Общеукрепляющее лечение состоит в назначении десенсибилизирующих средств, витаминов, седативных препаратов.

Лечение продолжают до получения положительных результатов по клиническим данным и лабораторные критерии при этом будут 2 -3 нормальных анализа мочи. Для улучшения оттока мочи- спазмолитики. Транскутанная нефростомия. Катетеризация мочеточников. Оздоровительные мероприятия: курс лечения 10 -12 дней (препараты толокнянки, мочегонный чай, а/б- препараты) профилактические противовоспалительные курсы на 18 -20, 26 -32, 39 неделе по 10 -12 дней санация очагов инфекции

Противопоказаны: -стрептомицин, левомицетин(функциональная незрелость печени плода, лейкопения, гипопластическая анемия) -тетрациклин(влияние на костную систему) -сульфаниламиды пролонгированного действия(подавляют красный кровяной росток) В послеродовом периоде – эритромицин(высокая концентрация в молоке)

Формы хронического гломерулонефрита, их основные клинические и лабораторные симптомы у беременных. Нефротическая форма: -протеинурия до 3040 г/л -гипопротеинемия до 40 -50 г/л -отеки -гиперхолестеринемия Гипертоническая форма: -высокое АД незначительная гематурия, цилиндрурия расширение левой границы сердца изменения на глазном дне Смешанная (отечно-гипертоническая) форма: Имеются все признаки, но те или иные преобладают.

Осложнения беременности, возникающие при гломерулонефрите. -поздний токсикоз -нарушение маточно-плацентарного кровообращения -отставание плода в развитии, гипотрофия -нарушение свертывающей системы у женщины, вызывающее преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты.

Показания для досрочного родоразрешения женщин с гломерулонефритом. -обострение хронического гломерулонефрита с нарушением функции почек -нарушение белкового обмена с нарастанием азотемии -повышение АД -присоединение тяжелых форм позднего токсикоза –отсутствие эффекта от проводимого лечения -ухудшение состояния плода

Спасибо за внимание. Задавайте вопросы.