Скачать презентацию Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского национального Скачать презентацию Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского национального

0940_Шалина.ppt

  • Количество слайдов: 49

Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова Пути профилактики тяжелой преэклампсии (гестоза). проф. Шалина Р. И. Москва, 2014 г.

«Способность предвидеть развитие болезни – лучшее качество врача. От этого зависит успех лечения» «Способность предвидеть развитие болезни – лучшее качество врача. От этого зависит успех лечения» . Гиппократ

Преэклампсия (гестоз, тяжелая форма) – перинатальные исходы. (2010 -2013 гг, ЦПСи. Р) 3 Преэклампсия (гестоз, тяжелая форма) – перинатальные исходы. (2010 -2013 гг, ЦПСи. Р) 3

Акушерский анамнез беременных с ранним и поздним началом гестоза. Гестоз ЗРП Преждевременные роды Ранние Акушерский анамнез беременных с ранним и поздним началом гестоза. Гестоз ЗРП Преждевременные роды Ранние репродуктивные потери Антенатальная гибель Интранатальная гибель Постнатальная гибель %

Экстрагенитальная патология у беременных с ранним и поздним началом гестоза (преэклампсии). Экстрагенитальная патология у беременных с ранним и поздним началом гестоза (преэклампсии).

Осложнения для матери и сроки манифестации при тяжелом гестозе (преэклампсии). * % *р < Осложнения для матери и сроки манифестации при тяжелом гестозе (преэклампсии). * % *р < 0, 05 6

Перинатальные исходы и сроки манифестации при тяжелом гестозе (преэклампсии) ** ** 0 20 40 Перинатальные исходы и сроки манифестации при тяжелом гестозе (преэклампсии) ** ** 0 20 40 60 **р < 0, 01 80 %

Масса тела новорожденных и сроки манифестации при тяжелом гестозе (преэклампсии) % ** **р < Масса тела новорожденных и сроки манифестации при тяжелом гестозе (преэклампсии) % ** **р < 0, 01 8

Неполноценная миграция цитотрофобласта Раннее начало гестоза Отсутствие гестационной перестройки эндо- и миометральных сегментов маточноплацентарных Неполноценная миграция цитотрофобласта Раннее начало гестоза Отсутствие гестационной перестройки эндо- и миометральных сегментов маточноплацентарных артерий Нарушение формирования плаценты Нарушения маточной гемодинамики Позднее начало гестоза Несоответствие между объемом кровотока и массой плаценты 9 Плацентарная гипоксия

Оксидативный стресс в развитии гестоза Гипоксия, ишемия в плаценте активация митохондрий • интерлейкины • Оксидативный стресс в развитии гестоза Гипоксия, ишемия в плаценте активация митохондрий • интерлейкины • продукты окисления Лейкоцитарная активация Дыхательный всплеск О 2 Цитокины НАДФ-оксидаза КО-ксантин оксидаза Вазоконстрикция : Эндотелин Снижение синтеза NO 2 Тромбоксан / Простациклин Н 2 О 2 ¯ Перекисные радикалы Антиоксиданты Альтерация экспрессии генов ОН ¯ АФК Повреждение мембраны клеток Клеточная проницаемость Лабильность эритроцитов: свободное Fe

Уровень продуктов ПОЛ в эритроцитах беременных с гестозом (преэклампсией) (М±m) 891, 9 ± 15, Уровень продуктов ПОЛ в эритроцитах беременных с гестозом (преэклампсией) (М±m) 891, 9 ± 15, 0

Микровязкость эритроцитарных мембран у беременных с гестозом (преэклампсией) (М±m) 0, 698 ± 0, 02 Микровязкость эритроцитарных мембран у беременных с гестозом (преэклампсией) (М±m) 0, 698 ± 0, 02 0, 714 ± 0, 01

История ранней диагностики гестоза (преэклампсии). Доклиническая стадия. 50 - 60 гг. Неравномерная или патологическая История ранней диагностики гестоза (преэклампсии). Доклиническая стадия. 50 - 60 гг. Неравномерная или патологическая прибавка массы тела 85, 0% Лабильность цифр артериального давления 82, 0% Никтурия 72, 0% Снижение диуреза 65, 0% 2

Доклиническая стадия 70 - 80 гг. • Прогрессирующее снижение тромбоцитов • Гиперкоагуляция в плазменном Доклиническая стадия 70 - 80 гг. • Прогрессирующее снижение тромбоцитов • Гиперкоагуляция в плазменном и клеточном звеньях гемостаза • Повышение агрегации тромбоцитов до 76% • Снижение АЧТВ менее 20 сек • Гиперфибриногенемия (до 4 -5 г/л и более) • Снижение эндогенного гепарина (до 0, 7 ед. /м) • Снижение антитромбина III до 63% • Изменение двух-трех признаков - доклиническая стадия 3

Как можно прогнозировать развитие тяжелого гестоза (преэклампсии) -Клинические факторы риска -Динамика массы тела -Гемодинамические Как можно прогнозировать развитие тяжелого гестоза (преэклампсии) -Клинические факторы риска -Динамика массы тела -Гемодинамические параметры -Биохимические маркеры -Комбинация факторов риска

Клинические факторы риска развития тяжелого гестоза (преэклампсии) • • ь ь ь Возраст <20 Клинические факторы риска развития тяжелого гестоза (преэклампсии) • • ь ь ь Возраст <20 >35 • ь ь ь Генетические: гестоз у матери-20 -25% гестоз у сестры-35 -40% гестоз в предыдущих браках мужа-15 -20% Акушерские: гестоз в анамнезе-10 -15% первобеременная-15 -20% многоплодная беременность-30 -45% большой промежуток времени между родами-10 -15% динамика массы тела • ь ь ь Экстрагенитальная патология(n=601): Гипертензия-10 -15% Нарушение жирового обмена-15 -20% Заболевания почек-35 -40% Сахарный диабет-75 -95% Наследственная тромбофилия, АФС Сочетанная патология – 75 -80%

Методы погнозирования гестоза (C. A. Meads et al. 2008, Великобритания). • Специфичность ИМТ (>34) Методы погнозирования гестоза (C. A. Meads et al. 2008, Великобритания). • Специфичность ИМТ (>34) > 90%

Гемодинамические факторы риска развития тяжелого гестоза (преэклампсии). üДинамика цифр артериального давления в I и Гемодинамические факторы риска развития тяжелого гестоза (преэклампсии). üДинамика цифр артериального давления в I и II триместрах беременности üСуточное мониторирование артериального давления üДопплерометрические показатели кровотока в маточных артериях на 11– 13 неделях гестации.

АД 140/90 мм. рт. считается пограничным, при этом не является заболеванием, а лишь указывает АД 140/90 мм. рт. считается пограничным, при этом не является заболеванием, а лишь указывает на необходимость тщательного наблюдения за состоянием матери и плода. Федеральные клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов

2014 год • 18 лет, исходное давление 90/60 мм. рт. ст. При поступлении в 2014 год • 18 лет, исходное давление 90/60 мм. рт. ст. При поступлении в родильный дом - повышение АД до 140/90 мм. рт. ст. , выраженные отеки. В послеродовом периоде АД 120/90 мм. рт. ст. – 2 приступа эклампсии • 17 лет, подъем АД до 130/90 мм. рт. ст. , общая прибавка массы тела 20 кг, белок в моче 0, 1 г/л, выраженные отеки – приступ эклампсии в послеродовом периоде • 18 лет, АД 130/90 мм. рт. ст. , общая массы тела 20 кг. , выраженные отеки – приступ эклампсии во время беременности • 27 лет, АД 150/100 мм. рт. ст. – приступ эклампсии после выписки из родильного дома

Наличие отеков не является диагностическим критерием ПЭ. При физиологически протекающей беременности умеренные отеки наблюдаются Наличие отеков не является диагностическим критерием ПЭ. При физиологически протекающей беременности умеренные отеки наблюдаются у 50 -80% женщин. Отеки лица и рук нередко предшествуют развитию ПЭ, а генерализованные, рецидивирующие отеки нередко свидетельствуют о сочетанной ПЭ (часто – на фоне патологии почек). Федеральные клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов

Лабильность цифр АД в I триместре беременной, у которой впоследствии развился гестоз (преэклампсия). Лабильность цифр АД в I триместре беременной, у которой впоследствии развился гестоз (преэклампсия).

Значения пульсационного индекса (П. И. ) в маточных артериях в 10 -13 недель у Значения пульсационного индекса (П. И. ) в маточных артериях в 10 -13 недель у пациенток с гестозом (преэклампсией) и без гестоза − медиана 25 th-75 th процентиль (межквартильный интервал) ⊥ минимум, максимум

Биохимические маркеры Маркеры преэклампсии и ФПН: • • • PAPP-A β-ХГЧ α-фетопротеин Ингибин А Биохимические маркеры Маркеры преэклампсии и ФПН: • • • PAPP-A β-ХГЧ α-фетопротеин Ингибин А Активин А Маркеры эндотелиальной дисфункции: • Антитромбин III • Простациклин • Тромбоксан • Активация ПОЛ • α 2 – макроглобулин • VCAM/ ICAM • PIGF ( плацентарный фактор роста )

PAPP-A у пациенток с гестозом (преэклампсией) и без гестоза в 10 -13 нед. − PAPP-A у пациенток с гестозом (преэклампсией) и без гестоза в 10 -13 нед. − медиана 25 th-75 th процентиль (межквартильный интервал) ⊥ минимум, максимум

Преэклампсия (гестоз): дисбаланс ангиогенных факторов PIGF: плацентарный фактор роста Ангиогенный фактор : - вазодилятатор Преэклампсия (гестоз): дисбаланс ангиогенных факторов PIGF: плацентарный фактор роста Ангиогенный фактор : - вазодилятатор - циркулирует свободный и связанный с рецептором Flt-1 - сниженая концентрация свободного PLGF при гестозах s. Flt-1: растворимая Fms- подобная тиразинкиназа-1 - Антиангиогенный фактор : - эмбриональная васкуляризация, регуляция ангиогенеза, антагонист Pl. GF - концентрация s. Flt 1 повышена при гестозах

Преэклампсия: дисбаланс ангиогенных факторов - Проангиогенные факторы: Vl. GF, Pl. GF - Антиангиогенные фактор: Преэклампсия: дисбаланс ангиогенных факторов - Проангиогенные факторы: Vl. GF, Pl. GF - Антиангиогенные фактор: s. Flt-1 Pl. GF s. Flt-1 Нормальная беременность Вазодилатация s. Flt-1 Pl. GF Преэклампсия Вазоконстрикция Yuan HT et al (2005); Curr Top Dev Biol: 71: 297 -312

Преэклампсия: скрининг 1 -го триместра на ПЭ Прогностическая ценность (ложноположительный результат = 10%) Анамнез Преэклампсия: скрининг 1 -го триместра на ПЭ Прогностическая ценность (ложноположительный результат = 10%) Анамнез матери 50% PAPP-A + Pl. GF 74% САД + а. uterine Doppler (IUPI) 90% САД + ПИ а. uterine + PAPP-A + Pl. GF 96% ü ü ü o

Отношение шансов развития гестоза при наличии различных факторов риска в пренатальном периоде. Курение Возраст>33 Отношение шансов развития гестоза при наличии различных факторов риска в пренатальном периоде. Курение Возраст>33 лет Экстрагенитальная патология ИМТ>30 кг/м 2 Отягощенный акушерский анамнез Эндокринопатии Повторнородящие с гестозом в анамнезе Повторнородящие без гестоза в анамнезе РАРР-А<0, 69 Мо. М РАРР-А>0, 69 Мо. М Повышение ПИ в маточных артериях≥ 2, 25 Повышение ПИ в маточных артериях+РАРР-А

Профилактика гестоза (преэклампсии) Преждевременные роды Самопроизвольный аборт Задержка роста плода Патологическая имплантация Адаптация матери Профилактика гестоза (преэклампсии) Преждевременные роды Самопроизвольный аборт Задержка роста плода Патологическая имплантация Адаптация матери и плода Физиологическое течение беременности Преэклампсия

Профилактика тяжелых форм преэклампсии (гестоза) • Прегравидарная подготовка • Во время беременности 1. Выявление Профилактика тяжелых форм преэклампсии (гестоза) • Прегравидарная подготовка • Во время беременности 1. Выявление предикторов преэклампсии 2. Проведение лечебных мероприятий 3. Своевременное родоразрешение • В послеродовом периоде – адекватная терапия

Сложности профилактики акушерской патологии в пренатальном периоде Ø Отсутствие профилактических мероприятий, воздействующих на предупреждение Сложности профилактики акушерской патологии в пренатальном периоде Ø Отсутствие профилактических мероприятий, воздействующих на предупреждение нарушений инвазии цитотрофобласта и ангиогенеза. Ø Возможность отрицательного влияния лекарственных препаратов на эмбрион.

Методы профилактики преэклампсии (Кокрановское руководство). • Недостаточно данных: – Диуретики – Ограничение соли – Методы профилактики преэклампсии (Кокрановское руководство). • Недостаточно данных: – Диуретики – Ограничение соли – Оксид азота – Прогестерон – Bed rest • Рандомизированные исследования отсутствуют: – Мониторинг АД • В умеренной степени предупреждают гестоз: – низкие дозы аспирина • Вдвое снижают риск гестоза, смертность и тяжелую заболеваемость: – Кальциевые добавки

Методы профилактики преэклампсии (C. A. Meads et al. 2008), Великобритания Наиболее эффективны и экономически Методы профилактики преэклампсии (C. A. Meads et al. 2008), Великобритания Наиболее эффективны и экономически выгодны методы : • Bed-rest • Низкие дозы кальция • Малые дозы аспирина

Комплексная лабораторно-контролируемая индивидуальная прегравидарная подготовка • Циклическая гормональная терапия; – ЗГТ(фемостон); – Гестагены (дюфастон); Комплексная лабораторно-контролируемая индивидуальная прегравидарная подготовка • Циклическая гормональная терапия; – ЗГТ(фемостон); – Гестагены (дюфастон); • • Антибактериальные препараты; Антимикотические препараты; Эубиотики; Иммуномодуляторы (виферон); Метаболические препараты; Дезагреганты, антикоагулянты; Физиотерапия; Санаторно-курортное лечение.

I триместр беременности Лютео-плацентарный переход Критическая точка 1 триместра – 7 -9 недель. При I триместр беременности Лютео-плацентарный переход Критическая точка 1 триместра – 7 -9 недель. При НЛФ угасание функции желтого тела происходит до 7 -9 недель. Снижение уровня прогестерона ведет к нарушению процессов имплантации.

Кровоток в маточных артериях при использовании дидрогестерона (Chakravarty B. N. et al. , 2012) Кровоток в маточных артериях при использовании дидрогестерона (Chakravarty B. N. et al. , 2012) ü Дидрогестерон обладает повышенным сродством к PR-A рецепторам (в 1, 5 раза больше, чем у прогестерона), что приводит к усиленному синтезу NO в клетках сосудистого эндотелия и способствует улучшению васкуляризации эндометрия путем снижения сопротивления маточноплацентарных сосудов ü Нормализация кровотока в маточной артерии после применения дидрогестерона ü Дидрогестерон улучшал показатели ИПС, ИП и МСС

Дюфастон в профилактике преэклампсии: Результаты исследования Частота развития гестационной гипертензии Частота развития дистресс-синдрома у Дюфастон в профилактике преэклампсии: Результаты исследования Частота развития гестационной гипертензии Частота развития дистресс-синдрома у плода * о пациентов, % Количество пациентов, % *p<0, 001 **p<0, 029 На фоне приема Дюфастона: Частота развития гестационной гипертензии была в 7, 5 раз ниже, чем в группе без гестагенов Частота дистресс синдрома у плода была в 4 раза ниже, чем в группе без гестагенов 39 Zainul Rashid MR. et al. , A pilot study to determine whether progestogen supplementation using dydrogesterone during the first trimester will reduce the incidence of gestational hypertension in primigravidae. Gynecol Endocrinol, 2014; 30(3): 217 -220

Частота гестоза (преэклампсии), ЗРП при наличии или отсутствии терапевтических мероприятий % % (преэклампсия) 40 Частота гестоза (преэклампсии), ЗРП при наличии или отсутствии терапевтических мероприятий % % (преэклампсия) 40

Частота развития гестоза (преэклампсии), время проведения медикаментозной терапии и изменения КМА и PAPP-A 41 Частота развития гестоза (преэклампсии), время проведения медикаментозной терапии и изменения КМА и PAPP-A 41

Алгоритм обследования и лечения пациенток с тяжелым гестозом (преэклампсией) Тяжелый гестоз - Госпитализация в Алгоритм обследования и лечения пациенток с тяжелым гестозом (преэклампсией) Тяжелый гестоз - Госпитализация в роддом с наличием отделения интенсивной терапии и специализированного отделения интенсивной терапии новорожденных - Обследование матери и плода в/в введение Mg. SO 4 Гипотензивная терапия Кортикостероиды, если < 34 недель - Неотложное состояние матери - Острая гипоксия плода - Родовая деятельность Да Родоразрешение Нет Выжидательная тактика: - Патогенетическая терапия гестоза - Ежедневная оценка состояния матери и плода; - Отсутствие эффекта от терапии; - ЗРП III степени + маловодие; - Хроническая гипоксия плода; - Преждевременное излитие вод Родоразрешение: в 36 -38 недель

Показания к родоразрешению • Не купирующиеся симптомы тяжелого гестоза (преэклампсии) (2 -6 часов), эклампсия, Показания к родоразрешению • Не купирующиеся симптомы тяжелого гестоза (преэклампсии) (2 -6 часов), эклампсия, HELLP-синдром; • Не купирующаяся артериальная • Неотложные гипертензия; состояния • Олигурия (<30 мл за 2 часа) или уровень матери креатинина плазмы ≥ 1, 5 мг/дл; • Затруднённое дыхание и/или снижение сатурации крови < 94% или отёк легких; • Прогрессирующее снижение количества тромбоцитов < 100 000/мм³; • ПОНРП

Показания к родоразрешению • Неотложные состояния плода • Острая гипоксия плода (повторяющиеся поздние или Показания к родоразрешению • Неотложные состояния плода • Острая гипоксия плода (повторяющиеся поздние или вариабельные децелерации).

Основные компоненты лечения гестоза (преэклампсии) Ø Магнезиальная терапия – «золотой стандарт» профилактики эклампсии Ø Основные компоненты лечения гестоза (преэклампсии) Ø Магнезиальная терапия – «золотой стандарт» профилактики эклампсии Ø Ограничение инфузионной терапии (40 мл/час; max – 80 мл/час) Ø Предпочтение кристаллоидов Ø Антигипертензивные препараты соответственно шкале FDA, США Ø Антикоагулянты, антиагреганты Под контролем данных лабораторных исследований

При гестозе (преэклампсии) тяжелой степени планировать роды через естественные родовые пути возможно при: Ø При гестозе (преэклампсии) тяжелой степени планировать роды через естественные родовые пути возможно при: Ø Стабилизации АД на фоне терапии (до 140/90 – 150/ 90 мм. рт. ст. ) Ø Протеинурии не выше 0, 132 г/л Ø Адекватном диурезе (не менее 30 -50 мл/ч) Ø Повышении уровня печеночных трансаминаз не более, чем в 2 раза от нормы Ø Удовлетворительном состоянии плода Ø "Зрелой" шейке матки к моменту родоразрешения или при развитии регулярной родовой деятельности. Ø Срок гестации более 36 -37 недель

Противосудорожная антигипертензивная терапия должна проводиться на протяжении всего периода родоразрешения. Второй период родов может Противосудорожная антигипертензивная терапия должна проводиться на протяжении всего периода родоразрешения. Второй период родов может быть сокращен – вагинальное оперативное родоразрешение. Федеральные клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов

«Болезни не подстраиваются к теориям врачей. Врач должен понять причину болезни и приспособиться «Болезни не подстраиваются к теориям врачей. Врач должен понять причину болезни и приспособиться к ней, то есть найти способ лечения» . Парацельс

Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова Пути профилактики тяжелой преэклампсии (гестоза). проф. Шалина Р. И. Москва, 2014 г.