Кафедра акушерства и гинекологии Гродненский Государственный Медицинский Университет

Кафедра акушерства и гинекологии Гродненский Государственный Медицинский Университет Воспалительные послеоперационные осложнения Дроздовская Е. В.

Решающими для развития послеоперационной инфекции являются первые 3 ч от момента попадания бактерий в рану Назначение а/б за 2 ч до операции или спустя 3 ч после нее сопряжено с большим риском развития инфекции, чем его периоперационное введение Применение а/б после окончания операции в большинстве случаев не ведет к снижению процента инфицирования. Рациональное проведение а/б профилактики в хирургической практике снижает частоту послеоперационных осложнений с 40 -20% до 5 -1. 5%.

Операции с высоким риском инфекционных осложнений: l l Влагалищная экстирпация матки Абдоминальная экстирпация матки Операции по поводу ВЗМП и злокачественных опухолей Некоторые случаи оперативного родоразрешения

Предрасполагающие факторы: Отсутствие антимикробной профилактики Плохая оперативная техника Высокая частота экстренных вмешательств Микробное обсеменение из инфицированных тканей или при вскрытии толстой кишки

1. 2. 3. 4. 5. 6. Рекомендации по антимикробной профилактике: Проводят при высоком риске инфекционных осложнений (при наличии факторов риска) или в случае высокой возможности инфекционного обсеменения операционного поля во время операции; К моменту микробного обсеменения должна быть создана достаточная концентрация препарата в тканях; Антимикробная профилактика должна быть короткой (одноили максимум трехкратное периоперационное введение а/б), риск осложнений – низким; Назначаемый препарат должен быть активен против большинства представителей нормальной микрофлоры влагалища; Для антимикробной профилактики не используют препараты, применяемые для лечения послеоперационных инфекционных осложнений (цефалоспорины 3 -4 поколений, карбапенемы, фторхинолоны, уреидопенициллины); Не должны применяться а/б с бактериостатическим действием (тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды).

Факторы риска: Экстрагенитальные: возраст старше 60 лет, анемия, гипотрофия или ожирение, СД, иммунодефицит, ХПН, хроническая печеночная недостаточность, недостаточность кровообращения, инфекции другой локализации; Генитальные: ношение ВМК, предшествующие операции внутриматочные вмешательства, хронический сальпингоофорит, бесплодие, хронические рецидивирующие ИППП; Госпитальные: антибиотикотерапия за несколько дней до операции, длительная ( > 5 дней до операции) или повторная госпитализация; Интраоперационные: длительность вмешательства – 2. 5 ч и >, кровопотеря > 800 -1000 мл, недостаточный гемостаз, гипотензия во время операции, применение инородных материалов, недостаточная квалификация хирурга.

Нормальная микрофлора влагалища: Bacteroides fragilis Citrobacter diversus Clostridium spp. Corynebacterium spp. Enterobacter cloacae Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Escherichia coli Fusobacterium spp. Klebsiella pneumonia Lactobacillus spp. Pantoea agglomerans Peptococcus spp. Peptostreptococcus spp. Prevotella bivia Prevotella disiens Prevotella melaninogenica Proteus mirabilis Proteus morganii Proteus vulgaris Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Streptococcus agalactiae Streptococcus bovis Streptococcus pneumoniae Зеленящие стрептококки

Профилактика гнойных осложнений после кесарева сечения l l l Выделение групп риска Использование рациональной техники операции и адекватного шовного материала Периоперационная антибактериальная профилактика 1 -3 кратным введением препарата: при низкой степени риска цефазолин 2. 0 или цефуроксим 1. 5 г. При средней – ингибиторозащищеные пенициллины – амоксиклав или аугментин 1. 2 г, при необходимости повторяют в той же дозе через 8 и 16 ч Создание оптимальных условий репарации послеоперациооной зоны Раннее адекватное и эффективное лечение эндометрита после кесарева сечения.

«Чистые» операции -Диагностическая гистеро- и лапароскопия, надвлагалищная ампутация матки, операции на придатках. Профилактика : цефуроксим 1. 5 г в/в однократно во время вводного наркоза или l цефазолин 2. 0 г l

«Условно чистые» операции - Полостные операции со вкрытием полости матки, все операции влагалищным доступом, консервативная миомэктомия, искусственный аборт. Профилактика: Аугментин 1. 2 г в/в однократно или l цефуроксим 1. 5 г в/в + метронидазол 0. 5 г l

«Загрязненные» операции -экстенные вмешательства, повторные чревосечения, операции пролапсе гениталий влагалищным доступом. Профилактика: Аугментин 1. 2 г в/в однократно (еще 2 инъекции по 1. 2 г в/в через 6 и 12 ч при наличии 2 х ф-ров риска) цефуроксим 1. 5 г + метронидазол по 0. 5 г в/в однократно(еще цефуроксим 0. 75 г в/м + метронидазол 0. 5 г в/в через 8 и 16 ч)

«Грязные» операции - операции на фоне активного воспалительного процесса, операции со вскрытием просвета кишки, вмешательства у больных со свищами. Антибактериальная терапия длительностью 5 -7 дней. Интраоперационная профилактика бактериального шока.

Локализация очагов инфекции после экстирпации матки: В зоне операции: Культя влагалища Флегмона таза Тазовый абсцесс Забрюшинный Внутрибрюшинный Придатки матки Операционная рана Флегмона Симбиотическая гангрена Милани Некротический фасциит Некротический миозит Вне зоны операции: Мочевые пути Бессимптомная бактериурия Острый цистит Острый пиелонефрит Легкие Ателектазы Пневмония Вены Флебит Септический тазовый тромбофлебит

Лихорадка в послеоперационном периоде если у больной дважды с интервалом в 4 ч. была зарегистрирована температура 38°С (кроме первых суток после операции). Инфекционное осложнение диагностируется только при сочетании лихорадки с другими клиническими и лабораторными признаками. Тактика: l Оценивают риск инфекционного осложнения l Проводят физикальное обследование для исключения генитальной и экстрагенитального очага инфекции. l Если очаг инфекции не найден – КТ брюшной полости и малого таза для исключения абсцессов.

Флебит – возникает у 25 -30% больных с установленным венозным катетером, у 50% больных спустя 12 ч. после извлечения катетера. Лечение: l Немедленное удаление катетера Влажный согревающий компресс Вскрытие и дренирование вены – при гнойном флебите l Профилактика: l Установка венозного катетера исключительно в асептических условиях Смена катетера не реже, чем каждые трое суток (риск флебита резко возрастает, если катетер находится в вене более 72 ч. ) Наличие в штате специальных сотрудников, занятых только инфузионной терапией (снижает частоту флебитов на 50% за счет частой смены катетеров) l l

Серомы Профилактика: Тщательное ушивание раны брюшной стенки без оставления карманов Различные виды вакуумного дренирования, в т. ч. активная аспирация раневого отделяемого по Редону (дренаж-гармошка) Давящая повязка или груз на область раны (мешочек с песком) на несколько часов. Лечение: Удаление скопившейся жидкости

Раневая инфекция развивается не ранее, чем на 5 -е сутки после операции Лечение: Снимают швы, раскрывают рану до апоневроза наружной косой мышцы живота, удаляют некротизированные ткани Перевязка 2 -3 раза в сутки (обработка антисептиками). !!!При применении антибактериальных препаратов местно их концентрация должна быть в 3 -4 раза меньше. Вторичные швы на чистую гранулирующую рану Открытый способ ведения раны - провизорные матрасные швы через 3 см на кожу и подкожную клетчатку во время операции, лигатуры завязывают после появления грануляций

Инфекции культи влагалища Лечение: l В большинстве случаев лечения не требуют. При формировании абсцесса культи влагалища – тактика, как при тазовых абсцессах. Тазовые абсцессы Лечение: l l Вскрытие и дренирование абсцесса (связанного с культей влагалища вскрывают влагалищным доступом) Антимикробная терапия с определением чувствительности возбудителей к проводимой терапии