Кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС Влагалищные

Кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС Влагалищные инфекции Курзина Т. В.

Структура гинекологических заболеваний I место III место – воспалительные – миома матки – эндометриоз Воспалительные заболевания: - влагалищные инфекции - острый сальпингоофорит, метроэндометрит, обострение хронического сальпингоофорита - тубоовариальные образования (абсцесс, пиосальпингс, гидросальпингс, пиовар).

ВЛАГАЛИЩНЫЕ ИНФЕКЦИИ – ДЕБЮТ ПРАКТИЧЕСКИ ВСЕХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И НАРУШЕНИЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕНЩИНЫ

Влагалищные инфекции n Наиболее часто встречаются три вида инфекций – бактериальный вагиноз, трихомоноз и кандидоз, так как гарднереллы, трихомонады и грибки, в отличие от других ИППП, способны размножаться в многослойном плоском эпителии влагалища.

Нозологии влагалищных инфекций - неспецифический кольпит бактериальный вагиноз кандидоз трихомоноз генитальный герпес папилломатозный (кондиломатозный) вульвовагинит сенильный кольпит Гонорея - цервицит Хламидиоз - сальпингит - бартолинит - уретрит т. к. гонококки и хламидии поражают слизистые, покрытые цилиндрическим эпителием

Выделения из влагалища n Самая частая жалоба, с которой обращаются женщины репродуктивного возраста к гинекологу женской консультации. n Характерны ли выделения из влагалища в норме? Да, в норме у женщины имеются выделения из влагалища в количестве до 2 -3 мл в сутки (скудные), белые, слизистые.

Объем обследования при патологических выделениях n n n Осмотр наружных половых органов Per speculum, per vaginam Мазок из «U» , «C» и «R» на гонококки, трихомонады и микрофлору. Анализ крови на RW, ВИЧ. ИФА на хламидии, ВПГ ПЦР на ВПЧ Бак. посев на уреаплазмы, микоплазмы и микрофлору в разные среды.

Бак. посев в норме Микроорганизм Количество (КОЕ/мл) Микроаэрофильные бактерии: Lactobacillus spp. G. vaginalis 107 -109 106 Облигатно-анаэробные грамположительные бактерии: Lactobacillus spp. 107 -109 Bifidobacterium spp. 103 -107 Clostridium spp. до 104 Propionibacterium spp. до 104 Mobiluncus spp. до 104 Peptostreptococcus spp. 103 -104

Факультативно-анаэробные грамположительные бактерии: Corynebacterium spp. n 104 -105 Staphylococcus spp. n 103 -104 Streptococcus spp. n 104 -105 Enterobacteriaceae n 103 -104 M. hominis n 103 U. urealyticum n 103 M. fermentas Дрожжеподобные грибы рода Candida nдо 103 n 104

Облигатно-анаэробные грамотрицательные бактерии: Bacteroides spp. n 103 -104 Prevotella spp. nдо 104 Porphyromonas spp. nдо 103 Fusobacterium spp. nдо 103 Veilonella spp. nдо 103

Современные особенности влагалищных инфекций 1. Высокая частота и неуклонный рост в связи с возросшей миграцией населения, урбанизацией, изменением полового поведения молодежи, проституцией и пропагандой интимных услуг; 2. Частая неэффективность лечения, упорное рецидивирование (до 40%), хронизация процесса; 3. Преобладание микст-инфекций; у каждой третьей пациентки выявляется ассоциация нескольких возбудителей. Микст-инфекции труднее поддаются лечению, так как в этих случаях увеличивается патогенность каждого из возбудителей. 4. Отрицательное влияние на репродуктивную функцию женщины (бесплодие, невынашивание, ПРПО, внутриутробное инфицирование плода и др. ).

Бактериальный вагиноз Дисбактериоз влагалища: - резкое уменьшение КОЕ лактобацилл (превращают гликоген эпителия в молочную кислоту) - р. Н влагалища становится щелочной (более 4, 5) - создаются условия для размножения условно патогенной микрофлоры – гарднереллы, уреаплазмы, микоплазмы и др. n

Этиология изменения микрофлоры влагалища - Антибиотики - Влагалищные души - Нарушение личной гигиены - Инородные тела во влагалище, матке: тампоны, ВМС. Диафрагмы, спермициды. - Гигиенические прокладки. Ношение синтетического, облегающего белья. - Пороки развития или деформации после родов, хирургических вмешательств. - Гормональные изменения (контрацептивы, половое созревание, нарушение менструального цикла, преимущественно по типу олигоменореи или аменореи. беременность, аборты, менопауза, эндокринные заболевания - диабет). - Ослабление защитных сил - заболевания, травма, операция, анемия, гиповитаминоз, стресс - Изменения микрофлоры желудочно-кишечного тракта - Ранний возраст начала половой жизни. - Характер флоры припуциального мешка у партнеров. - Изменение состояния местного иммунитета. - Воздействие малых доз ионизирующего излучения. - Перенесенные воспалительные заболевания урогенитального тракта.

Диагностика БВ n Обильные и жидкие выделения n р. Н вагинального отделяемого более 4, 5 n Положительный аминный тест ("рыбный" запах при смешивании влагалищного отделяемого с 10% КОН) n Выявление "ключевых" клеток в мазке n БВ – невоспалительный процесс n В мазке лейкоциты в норме, признаки воспаления слизистой влагалища отсутствуют

Лечение БВ гексикон по 1 свече 1 -2 раза в день 5 -10 дней, затем для профилактики рецидива: - гексикон в пред- и менструальный период по 1 свече 1 раз в день 5 дней - лавомакс (индуктор интерферонов) по 1 табл. 1 раз в неделю № 10 (или интерфероны – виферон, кипферон) -

Свечи «Гексикон» n n n На водной полиэтиленоксидной основе При введении во влагалище превращаются в раствор хлоргексидина Вымывают и адсорбируют патологические выделения Не подавляют нормальную микрофлору влагалища Действуют при наличии кровянистых и гнойных выделений Не требует назначения препаратов бифидо- и лактобактерий для восстановления микрофлоры влагалища

Лечение антибактериальными препаратами подавляет всю микрофлору влагалища, в том числе и нормальную n Число рецидивов, возникающих после лечения антибактериальными препаратами, велико и составляет по данным различных авторов 40 -70%. n Причиной рецидива являются нарушения вагинальной экосистемы и местного иммунитета. n Существующие биопрепараты содержат лакто- и бифидобактерии кишечного происхождения, которые не способны эффективно приживаться во влагалище из-за низких адгезивных свойств по отношению к вагинальным эпителиоцитам. В результате, лечение приводит к нестойкому клиническому эффекту.

При отсутствии эффекта от лечения гексиконом Метронидазол местно (флагил, клион Д, трихопол и др. ) 1 свеча или 1 табл. (500 мг) на ночь во влагалище № 10 n n Вагинорм С – свечи 0, 25 аскорбиновой кислоты, при условии определения р. Н влагалища и резкощелочной реакции в противном случае создание кислой среды способствует размножению грибов и развитию кандидоза (жжение, зуд)

Лечение кандидоза Острый - ливарол по 1 свече 1 раз в день, 5 - 10 дней - лавомакс по 1 табл в раз в неделю, 10 табл. Хронический – бакпосев и чуствительность антимикотиков - ливарол, залаин (1 свеча) - дифлюкан 150 мг 1 капсула однократно на ночь, затем по 1 капс в месяц, 4 -12 мес - пимафуцин по 1 таб (100 мг) 4 раза в день 10 дней - лавомакс Профилактика – ливарол по 1 свече 1 раз в день, 5 дней

Препараты для системной терапии трихомоноза n n n n метронидазол (клион, трихопол, флагил) по 500 мг (2 таблетки) 2 раза в день внутрь, 7 - 10 дней; тинидазол (фазижин) по 1 таблетке (500 мг) 2 раза в день, 6 дней или 4 таблетки (2 г) 1 раз; наксоджин по 1 таблетке (500 мг) 2 раза в день, 6 дней или однократно 2 г (4 таблетки); макмирор по 1 таблетке (200 мг) 3 раза в день в течение 7 дней; эфлоран 2 таблетки по 400 мг утром и 3 таблетки вечером; атрикан по 1 капсуле (250 мг) 2 раза в день, 4 дня во время менструации, через 1 месяц повторить; тиберал (орнидазол) по 500 мг 2 раза в день внутрь, 5 дней или 3 таблетки по 500 мг однократно вечером;

Местное лечение трихомоноза n n n n Гексикон 1 свеча 1 -2 раза в день, в течение 10 дней Бетадин 1 свеча на ночь, в течение 14 дней Метронидазол 1 свеча (500 мг) или 1 таблетка (500 мг) на ночь во влагалище 10 дней Клион Д 1 таблетка на ночь во влагалище, в течение 10 дней Гиналгин 1 таблетка на ночь во влагалище, в течение 10 дней Тержинан 1 таблетка в день во влагалище, в течение 6 -10 дней Макмирор-комплекс 1 свеча на ночь во влагалище, 812 дней Нео-пенотран 1 свеча 1 - 2 раза в день, в течение 714 дней

Гонорея n Венерическое заболевание n Направить в кожно-венерологический диспансер

Генитальный герпес

Кондиломы вульвы у пациентки ВИЧинфицированной

Папилломатоз

Типы ВПЧ (частота 70 -80 %) 1. Низкого онкологического риска: 1, 6, 11, 26, 41, 44, 46, 61, 68 2. Среднего онкориска: 30, 33, 34, 40, 42, 43, 44, 52, 56, 64, 66, 69 3. Высокого онкориска: 16, 18, 31, 42, 48, 45

Вакцинопрофилактика ПВИ n n Гардасил – квадривалентная 6, 11, 16, 18 Церварикс – бивалентная 16, 18 типы Профилактируют заражение только этими типами вирусов, не предохраняя от инфицирования другими типами Не являются лечебными Перед назначением вакцины показано ПЦР на ВПЧ: 6, 11, 16, 18 типа. В Тюменской области тестов на определение 6 и 11 типа вируса нет

Кофакторы развития вирусных инфекций 1. Иммунодефицит 2. Сопутствующие инфекции 3. Гиперэстрогения (применение КОК) 4. Бактериальный вагиноз 5. Беременность – высок риск реактивации ВПГ, ЦМВ и ПВИ

Лечение ВПГ, ВПЧ Панавир в/в 5, 0 мл. ч/з день № 5 Местно - йодоксид по 1 св. 1 -2 раза в день, 10 дн. - панавир – гель, инлайт (аэрозоль), свечи ректальные - эпиген – жидкое мыло, аэрозоль - радиодеструкция папиллом • Лавомакс по 1 табл. в день 2 дня, затем по 1 табл. через день, курс 20 табл. • Затем Лавомакс по 1 табл. (0, 125) 1 раз в неделю, 3 -6 мес Под контролем ИФА и ПЦР • •

Интерфероны • • • ИФН – это белки с противовирусными свойствами, которые вырабатываются клетками организма, инфицированными вирусом ИНФ вырабатываются параллельно с размножением вируса Часто продукция ИНФ отстает от размножения вируса, поэтому человек заболевает Действие ИФН на вирусы избирательности не имеет Назначение ИФН или индукторов ИФН - фактор неспецифической резистентности организма

Особенности хламидийной инфекции частота среди ИППП – до 70% - отсутствие клиники, первично хроническое течение острый – 5 -10 % - несоответствие между тяжелыми изменениями внутренних органов и слабой клиникой - многоэтапный цикл развития - рецидивы, неэффективность терапии до 30 – 45 % -

Цикл развития 72 часа ретикулярное тельце чувствительны к а/б, но малодоступны обеспечивают передачу размножение половым путем элементарное тельце не чувствительны к а/б метаболически не активны обеспечивают инфекции Поэтому монотерапия а/б неэффективна хламидии чувствительны к интерферону и его индукторам Для лечения – перекрыть 6 -8 циклов развития

Лечение хламидиоза - острый - антибиотики - интерфероны - хронический – интерфероны, индукторы Лавомакс – по 1 табл. в день 2 дня, затем по 1 табл. в день через 48 ч. Курсовая доза – 10 табл. Затем - по 1 табл в неделю 6 мес Контроль ИФА Местно - гексикон, йодоксид

Раннее и правильное лечение острого или обострение хронического сальпингоофорита Профилактика гнойных тубоовариальных образований Диспансерное наблюдение - профилактика при различных манипуляциях - ранее лечение - - НПВС дикловит по 1 свече 1 -2 р в день 5 -10 дней - лавомакс по 1 табл. в неделю

Основной принцип лечения острого (обострение хронического) сальпингоофорита - этапность I этап - стационар - НПВС - антибиотики - метронидозол - ИТ - энзимотерапия - иммунотерапия - физиотерапия II этап - рассасывающая терапия физиолечение тампоны с м. Вишневского иммунотерапия энзимотерапия III этап - биостимуляторы IV этап - санкурлечение