Кафедра акушерства и гинекологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА

Зарегистрируйтесь, чтобы просмотреть полный документ!

Кафедра акушерства и гинекологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России д. м. н. , проф. Кедрова Анна Генриховна

Приказ Министерства здравоохранения РФ от « 01» ноября 2012 г. № 572 н - Возвращение проблемы молочных желез в сферу ответственности врача акушера - гинеколога. организация и проведение профилактических мероприятий по выявлению, предупреждению и снижению гинекологических и онкологических заболеваний, патологии молочных желез, инфекций, передаваемых половым путем, ВИЧ-инфекции, в том числе передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку [Приложение № 4 Приказ 572 Н от 1 ноября 2012]

Приказ Министерства здравоохранения и Российской Федерации от 12 ноября 2012 года № 572 н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» с изменениями и дополнениями от 17 января 2014 г. , 11 июня 2015 г. Приказ 333(пункт 3 и пункт 26– акушерство и послеродовый период, пункт 86 – гинекология ), 12 января 2016 г. Приказ N 5 н ( изменения в пункте 9 (беременные), в пункте 15 ( -)

Обследование в соответствии с рубрикой А Анамнез и жалобы; Визуальное исследование: кожных покровов (стрии, акне, гиперпигментация, распределение и выраженность оволосения), ротоглотки, молочных желез, наружных половых органов; оценка степени развития молочных желез (B 1 -5) и полового оволосения (P 1 -5, 6) по Таннеру; пальпаторное исследование молочных желез, щитовидной железы, наружных половых органов; измерение артериального давления (далее – АД); измерение температуры тела (по показаниям); антропометрия; подсчет индекса массы тела (далее – ИМТ); оценка соответствия физического развития и ИМТ возрасту пациентки; заполнение повозрастной центильной шкалы роста и массы тела. Бимануальное ректоабдоминальное (по показаниям) или влагалищное исследование. Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, цитология мазков (РАР-тест) у девочек, имеющих сексуальные контакты. УЗИ молочных желез (по показаниям). УЗИ органов малого таза трансабдоминальное (предпочтительно на 3 -5 день менструального цикла) по показаниям и при углубленной диспансеризации в возрасте 10, 12, 14, 15, 16 и 17 лет, далее ежегодно

Обследование в соответствии с рубрикой Б: Это предоперационная подготовка больных с гинекологическими заболеваниями: дополнительно к обследованию по п. А необходимо добавить: Анализы крови (*; ***) и мочи. Группа крови и резус-фактор, антитела к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, ВИЧ, HBs. Ag, HCV. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (возможно флюорография) - 1 раз в год, ЭКГ. Консультации: врача-педиатра или врача-терапевта подросткового, смежных врачей-специалистов (обследование по показаниям).

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от « 15 » марта 2006 г. № 154 О мерах по совершенствованию медицинской помощи при заболеваниях молочной железы Порядок организации деятельности смотрового кабинета амбулаторно-поликлинического учреждения по раннему выявлению заболеваний молочной железы: Суть…. . Выявление анамнестических рисков и обследование Разделение на 4 группы: 1 - здоровые без рисков; 2 - есть данные анамнеза, увеличивающие риски; 3 - имеющие анамнез рисков и изменения; 4 - есть изменения без анамнестических рисков Тактика зависит от степени риска РМЖ. и найденных изменений

Приказ МЗ РФ № 154. Факторы риска заболеваний молочной железы у женщин 20 -40 лет 1. Дата заполнения: □□ □□ □□□□ 2. Ф. И. О. пациента: _______________________________ 3. Дата рождения: □□ □□ □□□□ 4. Место постоянного жительства: _________________________ 5. Контактные телефоны: Дом. : ___________раб. : ____________ 6. Разница «Рост/вес» (менее 110) 1 ДА □ 2 НЕТ □ 7. Возраст начала менструации до 13 лет 1 ДА □ 2 НЕТ □ 8. Гинекологические заболевания в анамнезе (миома, полип матки, эндометриоз, кисты яичников, дисфункция, бесплодие и пр. ) 1 ДА □ 2 НЕТ 9. Отсутствие родов 1 ДА □ 2 НЕТ □ 10. Первые роды в возрасте старше 30 лет 1 ДА □ 2 НЕТ □ 11. Отрицательные стрессовые ситуации (смерть близких, серьезные проблемы в семье, на работе и т. д. ) 1 ДА □ 2 НЕТ □ 12. Ушибы, мастит, операции на молочной железе 1 ДА □ 2 НЕТ □ 13. Онкологические заболевания молочной железы у матери, бабушки, сестры, тети 1 ДА □ 2 НЕТ □

Правовые основы [приказ Минздравсоцразвития РФ 808 н от 2 окт 2009 г Порядок оказания А-Г помощи ]…… диспансерное наблюдение за женщинами "групп риска" осуществляет женская консультация (приказ 808 , приложение № 1) В ее функции входит: организация и проведение профилактических осмотров женского населения с целью раннего выявления гинекологических и онкологических заболеваний, патологии молочных желез; обследование и лечение гинекологических больных с использованием современных медицинских технологий, диспансеризация гинекологических больных в соответствии со стандартами медицинской помощи, включая реабилитацию….

Правовые основы [ новый приказ…] Приложение № 20 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» …… Скрининг: УЗИ молочных желез (1 раз в год, далее - по показаниям). Маммография (в 35 -36 лет первая маммография, 35 -50 лет - 1 раз в 2 года, старше 50 лет – 1 раз в год). диспансерное наблюдение при необходимости цитологический контроль, по стандартам мед. помощи, включая реабилитацию. • Клинический пример: больная 72 года, в анамнезе бесплодие, гиперплазия эндометрия, менопауза с 58 лет. ФКБ молочных желез более 15 лет. Сама пропальпировала уплотнение в правой молочной железе, при мамографии (3 исследования!!!)признаки микрокальцинатов, настояла на секторальной резекции: первичномножественный РМЖ справа Т 1 N 0 M 0, с лева Т 2 N 1 М 0 (2 Л/у). Гистология после мастэктомии по Мадену: в ткани молочной железы фиброзно-кистозная болезнь с атипической пролиферацией, участки инвазивного внутрипротокового рака; в другой молочной железе рак по типу скирра на фоне выраженного фиброза стромы.

Группы диспансерного наблюдения [приказ 808 н]…… 1 диспансерная группа - здоровые женщины без отклонения от нормы в состоянии репродуктивного здоровья; 2 диспансерная группа - здоровые женщины с риском возникновения патологии репродуктивной системы; 3 диспансерная группа - женщины с хроническими заболеваниями, доброкачественными опухолями и гиперпластическими процессами репродуктивной системы и молочной железы; 4 диспансерная группа - женщины с врожденными аномалиями развития и положения гениталий; 5 диспансерная группа - женщины с нарушениями функции репродуктивной системы (невынашивание, бесплодие).

Патология эндокринной системы и Встречается в 43 -58% внутренних органов, увеличивающих случаях риск возникновения ФКБ. в репродуктивном возрасте , при сопутствующих заболеваниях гениталий - в 61, 6%. (Хамитова Г. В. , 2002 г. ) Причиной развития дисгормональной гиперплазии МЖ может явиться повышение уровня пролактина вне беременности и лактации.

Киста женщин – это страшный диагноз. МЖ. и фиброаденома Для многих Что будет дальше, неужели операция? Из нее вырастет рак? Как этого избежать? 3. Нормализация психо-эмоционального статуса (приказ 808, к функциям ЖК относится. . “оказание правовой, психологической и медико-социальной помощи… на основе индивидуального подхода с учетом особенности личности…. ”

Приказ МЗ РФ № 154. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АЛГОРИТМЫ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ эффективным является комплексное использование клинического, рентгенологического и цитологического методов исследования, дополненных широким спектром методик УЗИ-диагностики, в зависимости от конкретной клинической ситуации. Обследование всегда следует проводить в I фазу менструального цикла до середины (7 -10 дней после окончания менструаций). Если цикл нарушен в любой день.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖЕНЩИН ПО ВЫЯВЛЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (Солодкий В. А. , Рожкова Н. И. , 2012)

Диагностика и лечение РМЖ – мультидисциплинарная проблема.

Приказ МЗ РФ № 154. При синдроме пальпируемого узлового образования в молочной железе рекомендуется: 1. Клиническое обследование дополненное…. . 2. Обзорная рентгенография молочных желез (в прямой и косой проекциях); 3. При необходимости уточнения деталей – прицельная рентгенография с прямым увеличением рентгеновского изображения, традиционное УЗИ, допплерсонография, при необходимости 3 -4 Д реконструкция изображения; 4. При подозрении на рак с целью поиска метастазов – УЗИ мягких тканей подмышечных областей; 5. Для дифференциальной диагностики кист и других узловых образований неясной природы, а также при обследовании женщин до 40 лет – ультразвуковое исследование молочной железы с плотной структурой тканей; 6. Тонкоигольная или аспирационная биопсия новообразования, цитологическое и гистологическое исследование биоптата в зависимости от находок. При получении жидкости при наличии показаний по результатам цитограммы производится пневмокистография или склерозирование кисты (предпочтительнее) под УЗ контролем.

N 64. 4 Мастодиния (диффузная мастопатия) [Приказ 572 Н] Обследование в соответствии с рубрикой А. Осмотр и пальпация молочных желез. УЗИ молочных желез + допплерография. Рентгеномаммо-графия. ЛЕЧЕНИЕ: Фитотерапия - препараты, содержащие прутняк. Комбинированные оральные контрацептивы. Ингибиторы пролактина. [Приказ 572 Н от 1 ноября 2012]

N 64. 3 Галакторея, не связанная с деторождением [Приказ 572 H] Обследование в соответствии с рубрикой А. При направлении на плановую госпитализацию для оперативного лечения обследование с дополнением - Б. Осмотр и пальпация молочных желез. УЗИ молочных желез + допплерография. Рентгеномаммо-графия. ФСГ, ЛГ, ТТГ, свободный Т 4, пролактин, эстрадиол, прогестерон. Микроскопическое исследование отделяемого из соска. Консультация врача-эндокринолога. МРТ с контрастом. ЛЕЧЕНИЕ: Прогестагены или Ингибиторы пролактина.

N 091 -092 Болезни молочной железы, связанные с деторождением N 60 Доброкачественная дисплазия МЖ( есть ФКБ) N 60. 0 Солитарная киста МЖ, Киста молочной железы N 60. 1 Диффузная кистозная мастопатия, Кистозная МЖ Исключена: с пролиферацией эпителия (N 60. 3) N 60. 2 Фиброаденоз МЖ, Исключена: фиброаденома (D 24) N 60. 3 Фибросклероз МЖ, Кистозная мастопатия с пролиферацией эпителия N 60. 4 Эктазия протоков МЖ, N 60. 8 Другие доброкачественные дисплазии N 61 Воспалительные болезни МЖ, Исключено: инфекционный мастит новорожденного (Р 39. 0) N 62 Гипертрофия МЖ, Nб 3 Образование в МЖ неуточненное N 64 Другие болезни МЖ, N 64. 0 Трещина и свищ соска N 64. 1 Жировой некроз МЖ, Nб 4. 2 Атрофия МЖ Nб 4. 3 Галакторея, не связанная с деторождением, N 64. 4 Мастодиния Nб 4. 5 Другие признаки и симптомы со стороны МЖ Nб 4. 8 Другие уточненные болезни МЖ

Осмотр молочных желез - женщина стоит перед врачом При осмотре и пальпации молочных желез обращают на себя внимание следующие симптомы: асимметрия и неровный контур МЖ или кожное втяжение

Осмотр молочных желез, женщина лежит При пальпации железу делят на квадраты и определяют узловые включения и не однородность ткани

Осмотр молочных желез – подозрение на рак При осмотре и пальпации молочных желез обращают на себя внимание следующие симптомы: асимметрия и неровный контур МЖ или кожное втяжение

Осмотр молочных желез – подозрение на рак Нарушение пигментации кожи вокруг соска, гиперемия, и втянутость соска, возможны изъявления

Масталгии. Нециклическая масталгия характерна для : • склерозирующего аденоза, липосклероза; адено- и фиброаденомы, реактивного склероза соединительной ткани; Тейтц-синдрома. Циклическая масталгия один из симптомов предменструального синдрома, начальным и основным симптомом мастопатии. Механизм - усиление пролиферации эпителия в терминальных протоках и дольках, приводящее к сдавлению нервных окончаний. !!!!Для рака молочной железы — боль не очень характерный симптом, но может сопровождать!!! •

Непальпируемый рак МЖ

53 -летняя женщина обратилась с жалобой на локальную боль в нижней медиальной части ЛМЖ. При маммографии патологии не выявлено. На МРТ выявлена гетерогенное образование смешанного типа с вторжением в грудную стенку. Выполнена биопсия - фиброматоз.

Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов по профилактике РМЖ, дифференциальной диагностике, лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний МЖ [Журнал ОЖРС 2016 № 3 стр 43 -53] Диффузные дисгормональные дисплазии МЖ (мастопатии) встречаются до 80 % женщин с гинекологическими заболеваниями. ПРИЧИНЫ: Стресс – дезинтеграция взаимосвязи между корой мозга - гипоталамической системой и эндокринной системами

Влияние женских половых гормонов на молочную железу § Молочная железа - орган, развитие которого зависит от гормональных влияний; § Влияние женских половых гормонов на молочную железу осуществляется посредством их взаимодействия с гормональными рецепторами.

Как проверяют? Лабораторная иммуногистохимическая окраска на рецепторы эстрогенов (ER) Отрицательная окраска Положительная окраска

Диффузные дисгормональные дисплазии МЖ (мастопатии) чаще встречаются: у женщин с малым числом беременностей и родов, после абортов, коротким временем лактации; воспалительные заболевания органов таза; Нелактирующая гиперпролактинемия; При нарушениях соотношения эстроген/прогестерон; При дефиците прогестерона; С сексуальными дисфункциями эндокринными нарушениями (щитовидная железа, сахарный диабет, СПКЯ…) Гепатопатии различного генеза

Нарушение соотношения эстроген/прогестерон

Образцы анатомии РМЖ при биопсии. Протоковые карциномы до 80% РМЖ Дольковый и трубчатый раки – из секреторного эпителия, низкопризматического или кубического с , миеэпителиальным компонентом или без

Риск РМЖ зависит от степени от выраженности протоковой и внутридольковой пролиферации в МЖ, поэтому на маммографии выделяют 5 форм диффузной мастопатии (МКБ 10 код N 64. 4) : аденоз, или диффузная мастопатия с преобладающим железистым компонентом - фиброаденоматоз, диффузная мастопатия с преобладающим фиброзным компонентом; диффузная мастопатия с преобладающим кистозным компонентом; Смешанная фиброзно-кистозная форма; Диффузная мастопатия - склерозирующая форма аденоза

Аденоз молочной железы (5%) мастопатия с преобладанием железистого компомпонента. Морфологическим субстратом является неосумкованная гиперплазия железистых долек. На маммограммах определяется множество округлых расплывчатых теней.

Доброкачественные опухоли МЖ. Аденома соска. Внутрипротоковая папиллома. Фиброаденома. Листовидная опухоль. Предопухолевая патология МЖ – узловые формы фиброзно-кистозной болезни. Мастопатия: пролиферативная и непролиферативная формы.

Доброкачественные изменения МЖ, имитирующие РМЖ при УЗИ или маммографии. Особенности ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ состояния Жировой некроз Искажения плотности и структурности тканей МЖ Шрамы, рубцы/ комплексные склерозирующие изменения Грануляционная ткань около опухоли Повреждения клеток Шпинделя Воспалительные изменения Хронический мастит Идиопатический гранулематозный мастит Диабетическая мастопатия Редкие изменения Дилатация сердца с изменениями на грудной клетки Саркоидоз Гипертрофия связки Купера

Жировой некроз МЖ Рубец после аварии , П -56 лет Жировой некроз у П. 52 лет с семейной историей РМЖ УЗИ уплотнение (жировой некроз) УЗИ жировой некроз РМЖ в анамнезе с ЛТ, позади рубца жировой некроз

Опухоль с грануляциями у П. 36 -лет, без личной или семейной истории рака. (А) Маммография - частично ограниченные массы, лежащие в основе пальпируемого солидного образования (стрелка). (B), УЗИ - гипоэхогенные образования, требующих пункционной биопсии. Гистология - опухоль гранулированных клеток.

Скрининговое исследование у 46 летняя женщины Маммография показала расширяющуюся асимметрию в правом верхнем наружном квадранте МЖ, без каких-либо микроотложений (стрелки). УЗИ показало лишь асимметричную паренхиму МЖ. По данным маммографической находки выполнена стереотаксическая пункционная биопсия, которая подтвердила псевдоангиоматозную стромальную гиперплазию (PASH). Лучше удалять? (всегда дискуссии).

Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов по профилактике РМЖ, дифференциальной диагностике, лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний МЖ [Журнал ОЖРС 2016 № 3 стр 43 -53] Варианты лечения. Основное направление терапии - подавление работы гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы для создания антиэстрогенного, антиандрогенного и прогестогенного эффектов. Исключаем или лечим заболевание щитовидной железы и другие обменные и иммунные заболевания не рекомендуются КОКи при семейном анамнезе РМЖ или у женщин с мутациями генов BRCA 1/2

Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов по профилактике РМЖ, дифференциальной диагностике, лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний МЖ [Журнал ОЖРС 2016 № 3 стр 43 -53] Варианты лечения. Тяжесть симптомов Гормональные нарушения отсутствуют Есть гормональные нарушения I фаза В зависимости от причинно-следственной связи: базовая терапия, витаминотерапия (А, В, С, Е), энзимотерапия, фитотерапия (мастодинон, циклодинон, индинол, настойка валерьяны, пустырника, пиона…) Коррекция гормональных нарушений, чаще гестогены II фаза В зависимости от причинно-следственной связи: базовая терапия, витаминотерапия (А, В, С, Е), энзимотерапия, фитотерапия (мастодинон, циклодинон, индинол, настойка валерьяны, пустырника, пиона…) Коррекция гормональных нарушений Прималют-норм 5 мг с 16 -25 дни III фаза В зависимости от причинно-следственной связи: базовая терапия, витаминотерапия, энзимотерапия, фитотерапия Коррекция гормональных нарушений…

Клинический пример выявления РМЖ на ежегодной медицинской диспансеризации. Пациентка 56 лет, в анамнезе лечение бесплодия и эндометриоза более 20 лет, менопауза 2 года, проходила ежегодный профилактический осмотр. Последняя маммография 1, 5 года назад, диагноз: фибрознокистозые изменения на фоне иволютивных изменений, очаговых изменений нет. При осмотре гинекологом в ноябре 2011 г. Отмечено, что больная по анамнестическим данным должна пройти углубленное обследование, так как имеет повышенный риск развития рака органов репродуктивной системы. УЗТ малого таза: матка незначительно увеличена, миометрий неоднородный, сохраняются признаки эндометриоза крестцовоматочных связок. При маммографии, выполненной в двух проекциях на фоне выраженных фиброзно-кистозных изменений в наружном квадрате левой МЖ образование до 1, 3 см, при пункции получены клетки атипической гиперплазии, аналогичные клетки получены в другой

Выявление РМЖ при проведении ежегодных профосмотров (диспанцеризации). Из групп прикрепленного контингента женщин, осмотренных при ежегодных плановых осмотрах (в 2010 г – 9 130 и в 2011 г – 9 300 пациенток), выделены 167 больных эндометриозом в возрасте 40 - 55 лет, Из них: при углубленном исследовании молочных желез, включающем: УЗТ, маммографию в двух проекциях, пункцию МЖ, удалось выявить 8 пациенток с начальным, непальпируемым РМЖ. Максимальные размеры опухоли 1, 7 см. Во всех случаях молочные железы имели все признаки фибрознокистозной болезни и выраженную атипическую пролиферацию с участками протокового рака. Выводы: Выделение групп высокого онкологического риска для селективного углубленного скрининга является экономически обоснованным и информативным.

ПРОЖЕСТОЖЕЛЬ® – ТРАНСДЕРМАЛЬНЫЙ ПРОГЕСТЕРОН ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДИФФУЗНОЙ МАСТОПАТИИ Состав: Гель, содержащий прогестерон в количестве 1, 0 г. прогестерона на 100 г. геля; (1 доза аппликатора содержит 25 мг прогестерона). Форма выпуска: 80 г. 1%-го водно-спиртового геля в комплекте со шпателем-дозатором Инструкция по медицинскому применению препарата Прожестожель, регистрационный номер П N 013765/01 09. 10. 08, РЛС «Энциклопедия лекарств» , М. 2008

Проведена оценка пользы трансдермальных прогестероновых кремов и гелей, при лечении болей в МЖ. Было показано, что сывороточный уровень прогестерона явился очень низок, чтобы оказывать секреторные эффекты на эндометрий. Тем не менее, антипролиферативный эффект на эндометрий был показан для прогестероновых кремов. При использовании водорастворимых гелей влияние на эндометрий не отмечено – механизм изучается. Stanczyk FZ, Paulson RJ, Roy S. Percutaneous administration of progesterone: blood levels and endometrial protection. Menopause. 2005 Mar; 12(2): 232 -7.

В заключение Проблема профилактики и ранней диагностики РМЖ - междисциплинарная: акушер-гинеколог, рентгенолог, онколог, маммолог, врач ультразвуковой диагностики. Добиться слаженной работы всех специалистов. Сочетание ДЗМЖ и РМЖ наблюдается в 46% случаев; В 50% случаев рак развивается как самостоятельное заболевание; С целью выявления ДЗМЖ и РМЖ следует использовать всю имеющуюся диагностическую базу, учитывая малозначимые или незначимые симптомы, любой признак (клинический, инструментальный) требует глубокого осмысления и проработки.

Благодарю за внимание

Скачать презентацию Кафедра акушерства и гинекологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА

9271ecb8b184471364a3456a657abd06.ppt

Количество слайдов: 48