КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ Анатомически и клинически

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

Анатомически и клинически узкий таз КЛАССИФИКАЦИЯ Анатомически узкий таз характеризуется укорочением хотя бы одного размера на 1, 5 -2 см по сравнению с нормальными показателями и выявляется у 4 -10% популяции беременных Клинически (функционально) узкий таз характеризуется несоответствием между головкой плода и тазом роженицы независимо от размеров последнего, выявляется у 1, 3 -1, 7% популяции рожениц

Анатомически и клинически узкий таз КЛАССИФИКАЦИЯ МКБ-Х (анатомически узкий таз) О 33. 0 Деформация таза, вызывающая диспропорцию, требующей предоставления медицинской помощи матери О 33. 1 Равномерно суженный таз, вызывающий диспропорцию, требующей предоставления медицинской помощи матери О 33. 2 Сужение входа в таз, вызывающее диспропорцию, требующей предоставления медицинской помощи матери О 33. 3 Сужение выхода в таз, вызывающее диспропорцию, требующей предоставления медицинской помощи матери

Анатомически и клинически узкий таз КЛАССИФИКАЦИЯ МКБ-Х (клинически узкий таз) О 65 Затруднённые роды вследствие аномалии таза у матери О 65. 1 Затруднённые роды вследствие равномерно суженного таза О 65. 2 Затруднённые роды вследствие сужения входа в таз О 65. 2 Затруднённые роды вследствие сужения выходного отверстия среднего диаметра таза О 66. 0 Затруднённые роды (дистоция) вследствие предлежания плечика

Анатомически и клинически узкий таз КЛАССИФИКАЦИЯ А. Часто встречающиеся формы узкого таза - поперечносуженный - плоский (простой, плоскорахитический, с уменьшением прямого размера широкой части полости) - общеравномерносуженный Б. Редко встречающиеся формы узкого таза - кососмещённый и кососуженный - суженный экзостозами, костными опухолями - другие (ассимиляционный «длинный» , кифотический, остеомалятический)

Анатомически и клинически узкий таз ПОПЕРЕЧНОСУЖЕННЫЙ ТАЗ характеризуется уменьшением поперечных размеров малого таза и составляет около 60% от всех форм анатомически узких тазов Относится к андроидной группе тазов, имеет уменьшение поперечных размеров входа, широкой, узкой плоскостей и выхода из малого таза 1 степень - 12. 4 -11, 5 см 2 степень – 11, 4 -10, 5 см 3 степень – менее 10, 5 см В диагностике наибольшее значение имеют: тип телосложения с преобладанием размеров плечевого пояса, уменьшение поперечного размера ромба Михаэлиса ( менее 10 см); уменьшение поперечного диаметра выхода из малого таза (менее 10, 5 см), острый лонный угол (менее 90˚), малая развёрнутость крыльев подвздошных костей (d. spinarum приближается к d. cristarum)

Анатомически и клинически узкий таз Особенности биомеханизма родов при поперечносуженном тазе: - косое асинклитическое вставление головки ( «асинклитизм Солереса» ) - высокое прямое стояние стреловидного шва головки в прямом размере входа и отсутствие вращение головки при переднем виде (благоприятное положение и самопроизвольные роды) - высокое прямое стояние стреловидного шва головки в прямом размере входа при заднем виде (неблагоприятное положение и, как правило, абсолютное клиническое несоответствие) - высокий риск родового травматизма матери и плода

Анатомически и клинически узкий таз ПОЛОСКИЙ ТАЗ характеризуется уменьшением прямых размеров малого таза и составляет около 15% от всех форм анатомически узких тазов: простой (уменьшение всех прямых размеров); плоскорахитический (уменьшение прямого размера входа в таз); с уменьшением прямого размера широкой части Степени сужения входа в таз по C. Litzmann 1 степень – 9 -10, 9 см 2 степень – 8, 9 -7 см 3 степень – 6, 9 -5 см 3 степень – менее 5 см В диагностике наибольшее значение имеет уменьшение размеров наружной и диагональной конъюгаты

Анатомически и клинически узкий таз Особенности биомеханизма родов при плоском тазе: - Длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа в таз - Небольшое разгибание головки, расположение родничков на одном уровне - асинклитическое вставление головки (передний асинклитизм Негеля, благоприятный; задний асинклитизм Литцманна, неблагоприятный) - низкое поперечное стояние стреловидного шва - высокий риск родового травматизма матери и плода

Анатомически и клинически узкий таз ОБЩЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННЫЙ ТАЗ характеризуется уменьшением всех размеров на 1, 5 -2 см и составляет около 10% от анатомически узких тазов; встречается у женщин небольшого роста (155 см и менее) и правильного телосложения. Диагностика основана на результатах наружного и внутреннего тазоизмерения при сочетании признаков поперечносуженного и плоского тазов

Анатомически и клинически узкий таз Особенности биомеханима родов при общеравномерносуженном тазе: - дополнительное (максимальное) сгибание головки при переходе из широкой в узкую плоскость малого таза - длительное стояние в узкой плоскости малого таза - выраженная конфигурация головки - высокий риск родового травматизма матери и плода

Анатомически и клинически узкий таз КЛАССИФИКАЦИЯ клинически узкого таза (Р. И. Калганова, 1965) 1 степень несоответствия (относительное несоответствие) - особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения - хорошая конфигурация головки 2 степень несоответствия (значительное несоответствие) - особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения - резко выраженная конфигурация головки - длительное стояние головки в одной плоскости -аномалии родовой деятельности (слабость, преждевременные потуги) - симптомы Вастена± - симптомы прижатия мочевого пузыря 3 степень несоответствия (абсолютное несоответствие) -особенности вставления головки и механизма родов, не свойственные имеющейся форме сужения - отсутствие вставления и продвижения головки - резко выраженная (или отсутствие) конфигурация головки - длительное стояние головки в одной плоскости -аномалии родовой деятельности (слабость, преждевременные потуги) - симптомы Вастена+ - симптомы прижатия мочевого пузыря

Дистоция плечиков до сих пор остается акушерским кошмаром. Акушеры

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ ТЕРМИНОЛОГИЯ ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ – задержка переднего плечика позади лонного сочленения после рождения головки плода. ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ – клиническое несоответствие плечевого пояса и таза матери (Руководство по охране репродуктивного здоровья, 2001). ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ – невозможность рождения плечиков после рождения головки плода без применения специальных пособий (Spong et al. 1995; Beal et al 1998 ; Bruner 1998).

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ ТЕРМИНОЛОГИЯ ВЫСОКАЯ ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ – задержка рождения обоих плечиков (двусторонняя дистоция плечиков). НИЗКАЯ ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ – задержка рождения одного плечика (переднего).

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ МАТЕРИ l Разрывы влагалища – 19% l Послеродовые кровотечения – 11% l Разрывы промежности – 4% l Разрывы шейки матки – 2%

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ПЛОДА l Травма плечевого сплетения l Перелом плечевой кости l Перелом ключицы l Черепно-мозговая травма в 70% при задержке рождения плечиков более 7 минут ( при гипоксии меньше) Своевременное и правильное использование стандартных приемов не всегда позволяет избежать осложнений

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ ПРЕДГРАВИДАРНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА l Вес матери при рождении l Дистоция плечиков в анамнезе l Крупный плод в анамнезе l Сахарный диабет l Гестационный диабет в анамнезе l Узкий таз l Ожирение l Многорожавшая l Возраст матери

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ АНТЕНАТАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА l Чрезмерная прибавка веса l Крупный плод l Гестационный сахарный диабет l Низкий рост беременной l Перенашивание

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ ИНТРАНАТАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА l Вторичная слабость родовой деятельности l Слабость потуг l Полостные акушерские щипцы l Ятрогенный фактор

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ МЕХАНИЗМ ФОРМИРОВАНИЯ ЯТРОГЕННОЙ ДИСТОЦИИ ПЛЕЧИКОВ

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ ОСНОВНОЙ ИНТЕГРАЛЬНЫЙ ФАКТОР РИСКА l КРУПНЫЙ ПЛОД 40 -50%

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ ЧАСТОТА ДИСТОЦИИ (%)

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ ДВА ПОДХОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С КРУПНЫМ ПЛОДОМ (контраверсии) l Программированные роды - не улучшают исходы родов как для матери, так и для плода - часть родов заканчивается кесаревым сечением без улучшения исходов l Плановое кесарево сечение - широкое использование нецелесообразно (рост уровня и цена оперативного родоразрешения) - 3% повреждений плечевого сплетения происходит во время кесарева сечения

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ ПОКАЗАНИЯ К ПЛАНОВОМУ КЕСАРЕВУ СЕЧЕНИЮ l Масса плода более 5000 г у матерей без диабета или 4500 г + слабость родовой деятельности (потуг) l Масса плода более 4500 г у матерей с диабетом

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ ДИАГНОСТИКА l Головка плода родилась, но остается плотно охваченной вульвой l Подбородок втягивается и опускает промежность l Потягивание за головку не сопровождается рождением плечика l Задержка рождения плечиков более 1 минуты после рождения головки плода

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА HELPERR

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ H - HELP (ПОЗВАТЬ НА ПОМОЩЬ) l Позвать ассистента и анестезиолога

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ E - EPYSIOTOMY (ЭПИЗИОТОМИЯ)

L P ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ - LEGS (НОГИ) - PRESSURE (ДАВЛЕНИЕ) Прием Мак-Робертса (Mc. Roberts): гиперсгибание бедренных суставов с одновременным давлением на надлобковую область (эффективность 50 -80%)

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ E - ENTER (ВХОДИТЬ (во влагалище)) Приемы Вудса (Woods) - ВРАЩЕНИЯ ПЛОДА Рукой введенной во влагалище перевести заднее плечико в переднее (при этом переднее плечико, вращаясь по спирали на 180°, соскальзывает из под лона). Одновременно осуществляется давление ладонью на дно матки.

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ E - ENTER (ВХОДИТЬ (во влагалище)) Приемы Вудса (Woods) ВРАЩЕНИЯ ПЛОДА (продолжение) Рукой введенной во влагалище перевести заднее плечико в переднее и обратно. Одновременно осуществляется давление ладонью на дно матки.

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ ВЗАИМООТНОШЕНИЕ ОСИ ГОЛОВКИ И ОСИ ПЛЕЧИКОВ

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ R - ROLL (КАТИТЬСЯ, ПЕРЕКАТИТЬСЯ) All-fours метод (на всех четырех) Прием Гаскина Колено-локтевое положение на 1 -2 см увеличивает прямой размер выхода из малого таза. Невозможно использовать у рожениц в состоянии анестезии.

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ R - REMOVE (УДАЛЯТЬ) Рождение заднего плечика

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ Перелом ключицы

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ Прием Заванелли (Zavanelli) «Роды наоборот» Комплекс ручных манипуляций для воспроизведения обратного порядка биомеханизмов родов на фоне введения токолитиков с последующим суперэкстренным кесаревым сечением (при двусторонней дистоции плечиков) Наружный поворот головки (прямым размером выхода) Сгибание головки и погружение ее в полость малого таза

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ ИСХОДЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИЕМА ЗАВАНЕЛЛИ Со стороны плода Черепно-мозговая травма - 11% Неонатальная смертность - 9% Мертворождение - 7% Со стороны матери Разрывы влагалища Разрывы матки Тяжелые инфекционные осложнения

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ ДРУГИЕ МЕТОДЫ Прием Рубина Уменьшение размеров плечевого пояса

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ ДРУГИЕ МЕТОДЫ

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ ЭТАПНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПОСОБИЙ H E L P E R R легкая степень Прием Заванелли тяжелая степень Перелом ключицы Симфизиотомия средняя степень

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ДИСТОЦИИ ПЛЕЧИКОВ (Информационное письмо Министерства здравоохранения РФ от 2002 г. «Ведение беременности и родов у женщин с анатомически узким тазом» ) 1. Роды ведут два врача акушера - гинеколога, владеющие приемами оказания помощи при дистоции плечиков, анестезиолог и неонатолог-реаниматолог. 2. Обязательное рассечение промежности под адекватным обезболиванием (предпочтительно - срединно-латеральная эпизиотомия). 3. Захват головки плода двумя руками в щечно-височных областях, осторожное потягивание головки книзу до тех пор пока под лоно не подойдет переднее плечико на границе верхней и средней трети. В это время ассистент осуществляет умеренное давление рукой над лобком. Затем головка приподнимается кпереди и освобождается заднее плечико. 4. Максимальное сгибание бедер роженицы в тазобедренных и коленных суставах и отведение их в сторону живота. 5. Одноименной рукой акушер захватывает, сгибает и выводит заднюю ручку плода, затем выводится переднее плечико. 6. Акушер рукой, введенной во влагалище, смещает переднее плечико в сторону грудки и кзади. Ассистент в это время проводит умеренное давление на дно матки и в надлобковой области кзади и латерально в сторону живота матери. 7. Акушер рукой, введенной под заднее плечо плода, поворотом на 180 ° переводит его в переднее и оно извлекается.

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ДИСТОЦИИ ПЛЕЧИКОВ (Информационное письмо Министерства здравоохранения РФ от 2002 г. «Ведение беременности и родов у женщин с анатомически узким тазом» ) Все ручные манипуляции выполняются последовательно по мере увеличения сложности исполнения. Вначале применяются менее сложные и менее травматичные для плода, при их неэффективности - переходят к более сложным. Ведение родов во II периоде при дистоции плечиков согласно выше указанного алгоритма позволило избежать перинатальных потерь и тяжелой родовой травмы новорожденных, в 1, 4 раза снизить число рождения детей в состоянии гипоксии и в 1, 6 раза уменьшить патологию новорожденных, непосредственно или косвенно связанную с родовым травматизмом. В родильном зале обязательно присутствие анестезиолога и неонатолога, владеющего методами реанимации новорожденных. В послеродовом периоде проводят профилактику гнойно-воспалительных заболеваний, следят за инволюцией матки.