Кафедра акушерства и гинекологии 2 Зав кафедрой

Кафедра акушерства и гинекологии № 2 Зав. кафедрой д. м. н. профессор А. Г. Ящук Преждевременные роды и перенашивание беременности Доцент, к. м. н. Даутова Л. А.

Продолжительность беременности Дефиниции ВОЗ Недоношенность - роды при сроке менее 37 полных недель, менее 259 дней Доношенность – роды при сроке беременности от 37 полных недель до 42 полных недель, 259 – 293 дня Переношенность – роды при сроке беременности в 42 полные недели или более 294 дней

Невынашивание беременности Дефиниции ВОЗ Самопроизвольное прерывание беременности в сроке от 22 до 37 недель, менее 259 дней, рождение ребенка с массой тела от 500 до 2500 г и ростом до 45 см до 16 недель – ранний самопроизвольный выкидыш 16 – 22 недель – поздний самопроизвольный выкидыш

Невынашивание беременности Дефиниции ВОЗ 22 – 37 недель – преждевременные роды 22 – 27 недель – очень ранние преждевременные роды 28 – 33 недели – ранние преждевременные роды 34 – 37 недель – преждевременные роды Привычная потеря беременности – самопроизвольное прерывание беременности , неразвивающаяся беременность 2 раза подряд и более

Масса тела при рождении – масса, Дефиниции ВОЗ зафиксированная в первый час жизни Недоношенность – масса тела менее 2500 г и рост менее 45 см чрезвычайно малая масса – менее 1000 г очень малая масса – менее 1500 г малая масса тела – менее 2500 г

Эпидемиология Частота невынашивания беременности составляет 10 – 25% от всех беременностей и 6 – 8% от общего числа родов От 40 до 80% самопроизвольных выкидышей происходит в I триместре беременности

Невынашивание беременности Эпидемиология Недоношенные умирают в 30 – 35 раз чаще, чем доношенные На долю недоношенных приходится свыше 50% мертворождений Недоношенные составляют 70% в структуре младенческой смертности

Эпидемиология Невынашивание беременности Вероятность летального исхода у детей с массой тела менее 2500 г в 40 раз выше Риск летального исхода в неонатальном периоде при массе тела до 1500 г в 200 раз выше Наибольшие потери происходят в группе новорожденных до 1000 г (до 60%), в группе до 1500 г – 30%

Невынашивание беременности У новорожденных с НМТ внутричерепные кровоизлияния возникают в 45 -90% Риск психо-неврологических осложнений в 3 раза выше Поражения головного мозга – основной фактор, приводящий к инвалидизации Прямые затраты на медицинскую помощь выжившему ребенку-инвалиду достигают 40 тыс. долларов в год

Основные причины невынашивания 1. генетические факторы мутации в половых клетках родителей с нормальным хромосомным набором, генетический дисбаланс эмбриона, нарушение митоза клеток, прекращение развития эмбриона. До 95 % мутаций элиминируются внутриутробно

Основные причины невынашивания до 6 недель частота хромосомных нарушений составляет 70% 6 -10 недель – 45% до 20 недель – 20% в большинстве случаев регистрируется моносомия, трисомия, оплодотворение яйцеклетки двумя сперматозоидами, синдром Шершевского-Тернера (45 ХО)

Риск формирования врожденных аномалий До 20 лет • Болезнь Дауна 1 : 2 000 родов • Другие аномалии 1 : 520 родов До 40 лет • Болезнь Дауна 1 : 109 родов • Другие аномалии 1 : 65 родов Более 45 лет • Болезнь Дауна 1 : 32 родов • Другие аномалии 1 : 18 родов

Основные причины невынашивания 2. эндокринные нарушения гипоталамо-гипофизарные нарушения Ø гипофункция гипофиза Ø гиперандрогения Ø гиперпролактинемия

Основные причины 2. эндокринные нарушения невынашивания Гормональные нарушения функции яичников Ø Недостаточность лютеиновой фазы цикла Ø Недостаточность фолликулярной фазы Ø Ановуляция Ø Первичная яичниковая недостаточность, генитальный инфантилизм Нарушения функции щитовидной железы

Основные причины невынашивания 3. иммунные факторы При аутоиммунных процессах предметом агрессии иммунной системы являются собственные ткани материнского организма. Плод страдает вторично, в результате повреждения материнских тканей.

Основные причины 3. иммунные факторы невынашивания Аутоиммунный процесс с образованием аутоантител к ФС и ХГЧ: Ø 1 -й пик подъема (4 -14 нед) – нарушение имплантации Ø 2 -й пик подъма (20 -24 нед) – структурные нарушения дифференцировки плаценты, утолщение, нарушение зрелости плаценты Ø 3 -й пик подъема (30 -36 нед) – хр. ФПН, ЗВУР, возможна гибель плода

Основные причины невынашивания Вирусные грипп, краснуха, корь, цитомегаловирус гепатит, герпес, цитомегаловирус ИППП латентно протекаю-щая инфекция (токсоплазмоз, листериоз) Инфицирование плода Хр. экстрагенитальные инфекции (пиелонефрит, тонзиллит и др. )

• Воспалительный генез невынашивания беременности обусловлен особенностями проникновения микроорганизмов через плаценту к плоду из материнской крови. • Возбудитель, проходя через плаценту, вызывает развитие плацентита с определенными гистопатологическими изменениями. • Таким образом, в организм плода могут проникать бактерии (грамотрицательные и грамположительные кокки, листерии, трепонемы и микобактерии), простейшие (токсоплазма, плазмодии) и вирусы.

• I триместр беременности - гематогенный и контактный пути инфицирования. • I I - I I I триместр беременности – восходящий путь распространения инфекций. • Восходящая инфекция из нижних отделов репродуктивных органов инфицирует околоплодные оболочки независимо от того, нарушена их целостность или нет. • Плод инфицируется зараженной амниотической жидкостью или инфекционными агентами, распространяющимися по околоплодным оболочкам и далее, по пуповине к плоду.

• Некоторые воспалительные заболевания матери во время беременности характеризуются особыми клиническими проявлениями или имеют более тяжелые последствия. • Острые инфекции, сопровождающиеся выраженной интоксикацией и гипертермией, могут стимулировать активность матки и тем самым привести к прерыванию беременности.

• Бактерии и вирусы могут проникать в полость матки во время беременности и быть причиной самопроизвольного выкидыша, но лишь немногие из них непосредственно поражают плод. • Более частым является инфицирование плода через плаценту, что приводит к хорионамниониту, высвобождению простагландинов и повышенной сократительной активности матки.

Пути инфицирования: 1. Гематогенный 2. Восходящий 3. Трансплацентарный 4. Через половые клетки Тяжесть инфекционного поражения зависит от срока беременности и пути инфицирования

Основные причины невынашивания 5. патология матки аномалии развития матки внутриматочные синехии (синдром Ашермана) миома матки истмико-цервикальная недостаточность ИЦН 6. экстрагенитальные заболевания матери 7. осложненное течение беременности Ø Гестоз Ø ФПН Ø Многоплодие Ø Многоводие отслойка и предлежание плаценты

Преждевременные роды Угрожающие Начинающиеся преждевременные роды • Боли в низу живота и пояснице • Повышенный тонус матки • Отсутствие регулярной родовой деятельности • Шейка матки сохранена • Регулярные схваткообразные боли • Регулярная сократительная деятельность матки • Изменения шейки матки укорочение менее 1 см, прогрессирующее сглаживание и открытие

Преждевременные роды Тактика ведения угрожающих и начинающихся преждевременных родов 1. Постельный режим 2. Седативные средства (настойка пустырника, валерианы, нозепам, сибазон) 3. Спазмолитики (но-шпа, баралгин) 4. Средства снижающие тонус и сократительную деятельность матки Ø Раствор сульфата магния 25% 5 -10 мл в/м, в/в Ø Индометацин 200 мг/сут (таблетки, ректально свечи)

Преждевременные роды «Острый токолиз» Токолитики с 26 до 37 нед. При открытии шейки матки не более 4 см: Ø партусистен или гинипрал 10 мкг в 400 мл физ. раствора в/в медленно в 6 -8 -12 час , за 20 мин. До окончания инфузии переходят на таблетированное введение препарата 5. Физиотерапевитическое лечение (эл. фарез сульфата магния и др), иглорефлексотерапия

Преждевременные роды «Острый токолиз» Токолитики с 26 до 37 нед. При открытии шейки матки не более 4 см: Ø партусистен или гинипрал 10 мкг в 400 мл физ. раствора в/в медленно в 6 -8 -12 час , за 20 мин. До окончания инфузии переходят на таблетированное введение препарата 5. Физиотерапевитическое лечение (эл. фарез сульфата магния и др), иглорефлексотерапия

Преждевременные роды Профилактика синдрома дыхательных расстройств (СДР) СДР развивается более чем у 50% детей, рожденных до 32 -34 нед. беременности Бетаметазон 24 мг Дексаметазон 24 мг

Преждевременные роды Начавшиеся Особенности преждевременные роды преждевременных родов • Регулярная родовая деятельность • Прогрессирующее • Аномалии родовой деятельности сглаживание и открытие • Гипоксия плода шейки матки долее 2 см • Кровотечения в родах • Преждевременный разрыв • Длительный безводный плодных оболочек в 35 промежуток 40% • Инфекционные осложнения

Принципы ведения Преждевременные роды родов Оценка состояния роженицы Оценка состояния плода, КТГ Оценка характера родовой деятельности Широкое применение спазмолитиков Адекватное обезболивание, предпочтительна региональная анестезия

Принципы Преждевременные роды ведения родов Роды без защиты промежности Профилактика гипоксии плода в родах Роды в присутствии неонатолога Быстрое отделение плода от матери Готовность к реанимации новорожденного

Признаки недоношенности новорожденного Масса менее 2 500 г и рост менее 45 см Пропорции телосложения: ØНепропорциональность размеров головы и туловища

Признаки недоношенности новорожденного ØПреобладание мозгового черепа над лицевым ØОтносительно короткие нижние конечности ØНизко расположенное пупочное кольцо

Признаки недоношенности новорожденного • Признаки морфо-функциональной незрелости Ø Мышечная гипотония Ø Сниженность и быстрая истощаемость физиологических рефлексов Ø Сниженная функция сосания, глотания, дыхания Ø Нерегулярное дыхание, частое апное, брюшной тип дыхания Ø Склонность к гипотермии Ø Склонность к брадикардии Ø Низкие показатели АД

Признаки недоношенности новорожденного • Признаки морфо-функциональной незрелости Ø Плохо развит или отсутствует подкожно-жировой слой, подкожные капилляры, коллатерали Ø Ушные раковины мягкие, хрящ плохо развит Ø Мягкие кости черепа, широкие швы и роднички Ø Выраженная сыровидная смазка Ø Ногти не доходят до кончиков пальцев Ø У девочек большие половые губы не прикрывают малые Ø У мальчиков яички не опущены в мошонку

Перенашивание беременности Переношенность - длительность беременности 42 и более недель, частота 4 -14% в популяции Запоздалые роды – роды при беременности более 42 недель с рождением плода чаще всего (но не всегда) с признаками перезрелости Пролонгированная беременность – срок беременности более 42 недель без признаков перезрелости

Перенашивание беременности Этиология Позднее половое созревание Нарушение менструальной функции Генитальный инфантилизм Нарушения обмена веществ Эндокринные заболевания Воспалительные заболевания гениталий Психические травмы Нарушения гипофизарно-надпочечниковой системы плода Перенашивание в анамнезе

Подготовка к родам – инициатор ПЛОД! Активизация функции коркового вещества надпочечников плода Продукция стероидов: ДГЭА-сульфат и глюкокортикостероид — кортизол ДГЭА-сульфат является основным предшественником биосинтеза эстрогенов плаценте Уровень эстрогенов находится в прямой зависимости от функционального состояния плода и плаценты. Нормальная родовая деятельность развивается на фоне оптимального содержания эстрогенов

Диагностика Перенашивание беременности перенашивания • По дате последней менструации (280 дней) • По первой явке в женскую консультацию • По первому шевелению • По данным УЗИ

Диагностика перенашивания. Клинические признаки. Перенашивание беременности • Уменьшение объема живота на 5 -10 см • Снижение тургора кожи беременной • Снижение массы тела беременной на 1 кг и более • Маловодие • Увеличение плотности костей черепа, узость швов и родничков • Гипоксия плода • Наличие «незрелой» шейки матки

Тактика родоразрешения • 1. Уточнить срок беременности, наличие и степень перенашивания. • 2. Оценить состояние плода, плаценты, патологию оводненности плода (маловодие). • 3. Определить биологическую готовность шейки матки к родам. • 4. Выяснить акушерскую ситуацию.

Показаниями к кесареву сечению при переношенной беременности являются: • . Отсутствие биологической «зрелости» шейки 1 матки при выраженном перенашивании беременности. • 2. Тазовое предлежание плода. • 3. Узкий таз. • 4. Поздний возраст первородящей. • 5. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, мертворождение, ЭКО).

Показаниями к кесареву сечению при переношенной беременности являются: • 6. Наличие рубца на матке. • 7. ФПН (субкомпенсированная и декомпенсированная формы), выраженное снижение внутриплацентарного кровотока, обвитие пуповины, низкая оценка БФП плода, острая асфиксия. • 8. Разгибание головки и конечностей плода. Однако прежде чем решить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения, необходимо исключить пороки развития плода (анэнцефалия, микроцефалия, агенезия почек и др. ).

Ведение запоздалых родов Перенашивание беременности Оценка состояния роженицы Оценка состояния плода, КТГ Оценка характера родовой деятельности Широкое применение спазмолитиков Адекватное обезболивание

Ведение запоздалых родов Перенашивание беременности Профилактика гипоксии плода в родах Диагностика клинического узкого таза Избегать наложения акушерских щипцов Роды в присутствии неонатолога Готовность к реанимации новорожденного При отклонениях в течении родов и ухудшении состояния плода – кесарево сечение

Признаки переношенности у новорожденного Перенашивание беременности Синдром Беллентайна-Рунге (1902 г): Темно-зеленая окраска кожи, плодных оболочек, пуповины Мацерация кожи Банные стопы и ладони Уменьшение сыровидной смазки

Перенашивание Признаки беременности переношенности у новорожденного Синдром Беллентайна-Рунге (1902 г): Снижение тургора кожи, старческий вид ребенка Крупные размеры ребенка Длинные ногти Плохо выраженная конфигурация головки Плотные кости черепа, узкие швы и роднички