Кафедра акушерства и гинекологии № 1 Каз. МНУ Ранние токсикозы и гипертензии, вызванные беременностью Лектор: доцент Б. К. Аманжолова
План лекции: § § Ранние токсикозы беременных. Современные теории этиопатогенеза ранних токсикозов. Классификация, диагностика, принципы лечения. Показания к прерыванию беременности. Гипертензии, вызванные беременностью. Современные теории этиопатогенеза ГБ. Классификация. Диагностика. Принципы лечения. Неотложная помощь при тяжелой преэклампсии
n К ранним токсикозам и гипертензиям беременных относятся патологические состояния, которые проявляются только во время беременности и, как правило, исчезают после ее окончания или в раннем послеродовом периоде.
Ранние токсикозы проявляются в ранние сроки беременности, чаще в первые 3 месяца n К ранним токсикозам относятся рвота беременных (легкая форма, умеренная, чрезмерная) и слюнотечение (птиализм) n
Современные теории этиопатогенеза ранних токсикозов n n Наиболее признанной является нервнорефлекторная теория: нарушение взаимоотношения деятельности ЦНС и внутренних органов преобладание возбуждения в подкорковых структурах ЦНС (ретикулярная формация, центрах регуляции продолговатого мозга), где располагаются рвотный, дыхательный, вазомоторный, слюноотделительный центры, ядра обонятельной системы мозга.
К предрасполагающим факторам относятся n n n хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, астенический синдром. патологические процессы в половых органах (перенесенные воспалительные заболевания, интоксикации), нарушающими рецепторный аппарат матки гормональные нарушения, в частности увеличение уровня хориального гонадотропина (многоплодная беременность, пузырный занос)
Патогенез рвоты беременных n n n Нарушение нейроэндокринной регуляции всех видов обмена вследствие частичного (или полного) голодания и обезвоживания При прогрессировании заболевания постепенно нарушаются водно-солевой (гипокалиемия), углеводный, жировой и белковый обмен в организме матери на фоне нарастающего обезвоживания, истощения и уменьшения массы тела Изменения в органах беременной первоначально имеют функциональный характер, а затем, по мере нарастания обезвоживания, катаболических реакций, интоксикации недоокисленными продуктами, переходят в дистрофические процессы в печени, почках и других органах.
Классификация ранних токсикозов n Легкая рвота n Умеренная рвота (средней тяжести) n Чрезмерная рвота (тяжелой степени) n Слюнотечение (птиализм)
Рвота беременных n К токсикозам относят рвоту, которая наблюдается несколько раз в день независимо от приема пищи, сопровождается снижением аппетита, изменением вкусовых и обонятельных ощущений, чувством слабости, уменьшением массы тела.
Легкая рвота n n n Рвота 4 -5 раз в день, тошнота Часть пищи удерживается Уменьшение массы тела на 1 -3 кг (до 5% от исходной массы) Общее состояние удовлетворительное Гемодинамические показатели в пределах нормы, может быть умеренная тахикардия Диурез не изменен, ацетонурия отсутствует
Умеренная рвота (средней тяжести) n n n n Рвота до 10 раз в сутки, нередко слюнотечение Симптомы обезвоживания Уменьшение массы тела до 3 -5 кг (6% от исходной массы) Общее состояние средней степени тяжести, субфебрильная температура Гипотензия, тахикардия Умеренная анемия, метаболический ацидоз Диурез снижен, ацетонурия
Чрезмерная рвота (тяжелой степени) n n n n n Рвота до 20 раз в сутки, обильное слюноотделение Пища и жидкость не удерживаются, симптомы обезвоживания Общее состояние тяжелое, адинамия Снижение массы тела свыше 10% от исходной массы тела Запах ацетона изо рта Температура тела субфебрильная, может быть до 38ºС Гипотония, тахикардия Резко снижен диурез В крови повышен уровень остаточного азота, мочевины, билирубина. В моче протеинурия, цилиндрурия, ацетонурия
Слюнотечение (птиализм) Повышенная саливация до 1 л и более в сутки, симптомы обезвоживания n Может быть как самостоятельное проявление раннего токсикоза или сопровождать рвоту беременных n
Лечение ранних токсикозов n n n Диета (легкоусвояемая пища, прием пищи 5 -6 раз в день) Лечебно-охранительный режим Препараты, регулирующие функции ЦНС и блокирующие рвотный рефлекс Инфузионная терапия( борьба с обезвоживанием, дезинтоксикация, парентеральное питание) При слюнотечении – атропин, полоскание рта настоем ромашки, шалфея Немедикаментозные методы (психотерапия, иглоукалывания, электроаналгезия)
Показания к прерыванию беременности при ранних токсикозах: n Отсутствие эффекта от комплексной терапии чрезмерной рвоты в течение 3 суток
Гипертензии, вызванные беременностью n n n ГВБ являются одними из самых тяжелых и частых осложнений беременности. Частота по данным ВОЗ - от 0, 51% до 38, 4% По данным СНГ-6, 9% - 14%, в РК 15 -27% Перинатальная смертность до 30‰
Гипертензия беременных n n Это синдром полиорганной и полисистемной функциональной недостаточности, развивающийся во время беременности. Он обусловлен несоответствием возможностей адаптационных систем организма беременной потребностям развивающегося плода, реализуется это несоответствие через перфузионнодиффузионную недостаточность плаценты различной степени выраженности.
Этиология – до настоящего времени не ясна n n n нейрогенная гормональная иммунологическая плацентарная генетическая неполноценная инвазия трофобласта в спиральные артерии матки
Патогенез ГВБ n n n Генерализованный спазм сосудов; Гиповолемия; Нарушение реологических свойств крови; Повреждение эндотелия сосудов почек, печени, головного мозга; Развитие ДВС синдрома Полиорганная недостаточность
Факторы риска Экстрагенитальные заболевания n Многоплодная беременность n Аутоиммунные заболевания (АФС, СКВ) n Беременность у юных (до 18 лет) и у женщин старше 35 лет n Хронические инфекции n Социальное неблагополучие n
Классификация Хроническая гипертензия q Гипертензия, вызванная беременностью q Преэклампсия легкой степени (нетяжелая) q Преэклампсия тяжелой степени q Эклампсия q
Хроническая гипертензия n Гипертензия, которая существовала до беременности или выявлена до 20 недель беременности. Повышенное артериальное давление сохраняется после 6 недель беременности.
Гестационная гипертензия (ГГ) Повышение АД впервые определяется после 20 недель беременности n АД нормализуется в течение 6 недель после родов n Гестационная гипертензия может перейти в преэклампсию. n
ГГ легкой степени Систолическое АД ≥ 140 мм. рт. ст n Диастолическое АД ≥ 90 мм. рт. ст n Обязательно двукратное измерение АД с интервалом не менее 30 минут n
ГГ тяжелой степени Систолическое АД ≥ 160 мм. рт. ст n Диастолическое АД ≥ 110 мм. рт. ст n Обязательно двукратное измерение АД с интервалом не менее 30 минут n
Преэклампсия Артериальная гипертензия с присоединившейся протеинурией n Протеинурия: белок в моче 0, 3 г/сут или 0, 3 г/л в двукратном анализе мочи, взятом через 4 часа n
Преэклампсия легкой степени n n Артериальное давление выше или равно 140/90 мм. рт. ст. , но не более 160/110 мм. рт. ст. при двухкратном измерении с интервалом не менее 30 минут протеинурия
Преэклампсия тяжелой степени n n Артериальное давление выше или равно 160/110, мм. рт. ст. , при двухкратном измерении с интервалом не менее 30 минут + протеинурия Любая форма гипертензии плюс один из симптомов: головная боль, нарушение зрения, боли в эпигастральной области, генерализованные отеки, болезненность при пальпации печени, олигурия, HELLP-синдром, задержка развития плода
Преэклампсия тяжелой степени (редкие формы) НЕLLР — синдром Н (heamolysis) - гемолиз ЕL (elevated liver enzymes) - повышение активности АСТ, АЛТ LР (low platelets) - тромбоцитопения n Острая жировая дистрофия печени n
ЭКЛАМПСИЯ n Наличие судорожных припадков, тоникоклонические судороги, ассоциируемые с преэклампсией. Редко бывает бессудорожная форма эклампсии. Типичный приступ судорог продолжается 1 -2 мин и слагается из 4 -х последовательных стадий: Ø предсудорожная стадия тонических судорог стадия клонических судорог стадия разрешения. Ø Ø Ø
ЭКЛАМПСИЯ Причины смерти женщин: • кровоизлияние в мозг— 70% • тяжелая дыхательная недостаточность • сердечная недостаточность • послеродовое кровотечение • ДВС - синдром • острая почечная недостаточность(ОПН) • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) • разрыв печени • септический шок n
Диагностика n n n Жалобы и анамнез Общее обследование (выявление отеков, гипертензии) Лабораторное обследование: ОАК, ОАМ, определение белка в суточной моче, коагулограмма, биохимический анализ крови Осмотр окулиста, терапевта, невропатолога Дополнительные методы исследования (УЗИ, КТГ, допплерометрия)
Ведение беременных с преэклампсией легкой степени n n n Госпитализация для уточнения диагноза При подтверждении преэклампсии легкой степени лечение не требуется, только тщательное наблюдение Амбулаторное наблюдение при условии, что есть возможность в любое время обратиться за медицинской помощью
Ведение беременных с преэклампсией тяжелой степени n n Родоразрешение является единственным эффективным методом лечения тяжелой преэклампсии Госпитализация в учреждения 3 уровня При тяжелой преэклампсии роды должны произойти в пределах 12 -48 часов с момента установления диагноза Роды через естественные родовые пути предпочтительнее оперативного родоразрешения
Неотложная помощь при тяжелой преэклампсии Нагрузочная доза 20 мл 25% Mg. SO 4 (5 г сухого в-ва) в/в медленно в течение 10 -15 минут n Поддерживающая доза сульфата магния 1 -2 г сухого в-ва в 1 час при помощи инфузомата или 320 мл физ. р-ра + 80 мл 25% Mg. SO 4 n Продолжительность 12 – 24 ч n После родов продолжить введение Mg. SO 4 в течение 24 часов n
Неотложная помощь при эклампсии n n n Уложить на левый бок, защитить от повреждений Предотвратить западение языка (ввести роторасширитель, языкодержатель) Обеспечить подачу кислорода Сразу после прекращения судорог ввести в/в сульфат магния 25% -20 мл, диазепам 10 мг. После стабилизации состояния родоразрешить
n Спасибо за внимание!