Кафедра акушерства и гинекологии 1 Ка ЗНМУ

Кафедра акушерства и гинекологии № 1 Ка. ЗНМУ Аменорея и гипоменструальный синдром Доцент Аманжолова Б. К.

План: Ø Определение аменореи и гипоменструального синдрома. Ø Классификация аменореи. Ø Первичная аменорея Ø Вторичная аменорея Ø Общие принципы диагностики аменореи

Аменорея Ø отсутствие менструации в течение 6 мес и более Ø наиболее тяжелая форма патологии менструальной функции Ø Частота среди женщин репродуктивного возраста 3, 5% Ø В структуре нарушений менструальной и репродуктивной функции – 10 -15%

Гипоменструальный синдром Ø Перерыв между менструациями менее 6 месяцев Ø Сочетание редких, скудных и коротких менструаций

Классификация аменореи Истинная Патологическая Физиологическая 1. Первичная Вторичная 2. По уровню поражения: Центрального генеза: -корково-гипоталамическая -гипоталамо-гипофизарная, гипофизарная Периферического генеза -Яичниковая -Маточная 3. Нарушение функции щитовидной железы, надпочечников Ложная

Физиологическая аменорея Ø Отсутствие менструаций: - до периода полового созревания, - во время беременности, - во время лактации, - в постменопаузе

Патологическая аменорея Ø Симптом гинекологических или экстрагенитальных заболеваний Ø Первичная аменорея – отсутствие менархе после 16 лет Ø Вторичная аменорея - отсутствие менструации в течение 6 мес и более у ранее менструировавшей женщины

Ложная аменорея Ø состояние, при котором циклические процессы в системе гипоталамусгипофиз-яичники- матка совершаются нормально, однако наружного выделения менструальной крови не происходит: атрезия (заращение) влагалища, канала шейки матки, девственной плевы

Формы непроходимости влагалища и шейки матки Атрезия гимен Аплазия нижней и средней 1/3 влагалища Аплазия шейки матки и влагалища

Атрезия девственной плевы Гематосальпинкс Гематоматра Гематокольпос

Атрезия девственной плевы

Истинная аменорея Ø циклические изменения в яичниках, матке, в системе гипоталамус-гипофиз и во всем организме отсутствуют, менструации нет (исключение больные у которых отсутствует матка или имеются выраженные патологические изменения в эндометрии)

Первичная аменорея Аменорея вследствие нарушения функции гонад Аменорея, обусловленная экстрагонадными причинами (функциональные, генетические и органические нарушения гипоталамогипофизарной системы ) -Дисгенезия гонад -Тестикулярная феминизация -Первичная гипофункция яичников

Синдром тестикулярной феминизации (полная нечувствительность к андрогенам) Ø Ø Ø Ø Гонадный и генетический пол мужской 46 ХY Фенотип женский Признаки заболевания проявляются в период полового созревания Наружные половые органы развиты или гипопластичны Матки и маточных труб нет, влагалище заканчивается слепо Гонады (яички) нередко располагаются в толще половых губ или в паховом канале Существует угроза опухолевого превращения гонад Уровень гонадотропинов и андрогенов повышен

Дисгенезия гонад (ДГ) Ø патология, обусловленная хромосомными аномалиями, но может быть связана с мутацией генов. Отсутствие функциональной ткани гонад, вместо яичников фиброзные тяжи. Ø Формы ДГ в зависимости от фенотипа и кариотипа больной: типичная (синдром Шерешевского-Тернера , Кариотип 45 ХО) чистая (Кариотип 46 ХХ и 46 ХY) Смешанная (Кариотип 46 ХY или мозаицизм 46 ХY/45 ХО) стертая (Кариотип 46 ХХ и 46 ХY) -

Синдром Шерешевского-Тернера

Вторичная аменорея Нормогонадотропная Гипергонадотропная Гипогонадотропная Уровень первичного поражения Матка Яичник Гипофиз, гипоталамус

Маточная аменорея Синдром Ашермана (внутриматочные синехии) Ø Туберкулезный эндометрит Ø Причины: - Внутриматочные вмешательства (аборты, роды, операции) - Криминальные аборты - Эндометрит неспецифической и туберкулезной этиологии Ø

Аменорея яичникового генеза Ø Синдром истощенных яичников Ø Синдром резистентных яичников Ø Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) Ø Вирилизующие опухоли яичников

Синдром истощенных яичников (СИЯ) Патологический симптомокомплекс, включающий вторичную аменорею, бесплодие, вегетососудистые нарушения у женщин моложе 38 лет с нормальной менструальной и репродуктивной функцией в прошлом Ø Имеет наследственный характер Ø Частота в популяции – 1, 5%, а в структуре вторичной аменореи – до 10% Ø

Этиология и патогенез СИЯ Ø Хромосомные аномалии и аутоиммунные расстройства, выражающиеся в малых повреждениях яичников с дефицитом фолликулярного аппарата, пре- и постпубертатной деструкцией зародышевых клеток, первичном поражении ЦНС и гипоталамической области.

Клиника СИЯ Ø Олигоменорея с последующей стойкой аменореей Ø Вегетососудистые проявления, типичные для постменопаузы: «приливы жара» , потливость, слабость, головные боли с нарушением трудоспособности

Синдром резистентных яичников (СРЯ, синдром Сэвиджа) Ø Включает в себя аменорею, бесплодие, нормальное развитие вторичных половых признаков при микро- и макроскопически неизмененных яичниках с высоким уровнем гонадотропинов у женщин моложе 35 лет Ø Частота СРЯ – 1, 9 -10% всех форм аменореи

Этиология и патогенез СРЯ Ø Причины СРЯ не изучены Существует мнение: Ø об аутоиммунной природе этой патологии: АТ блокируют рецепторы ФСГ в яичниках Ø аномальное строение молекул ФСГ или отсутствие его биологической активности

Синдром поликистозных яичников первичный ( синдром Штейна-Левенталя) Необходимо дифференцировать с адреногенитальным синдромом, гипоталамическим синдромом. вторичный Поликистоз у женщин с нейрообменно-эндокринным синдромом ( связанный и несвязанный с беременностью )

СПКЯ( первичный) Ø УЗИ: объем яичников > 9 cм³, наличие 10 фолликулов размером от 2 до 8 мм. Ø Уровень ЛГ повышен Ø Соотношение ЛГ/ ФСГ>2, 5 Ø Тестостерон –верхняя граница в норме или выше Ø Первичное бесплодие

СПКЯ (УЗИ яичников)

СПКЯ (вторичный) Ø Этиология: Роды, аборты. Начало половой жизни, психическая травма, тяжелые инфекции, интоксикации, беременность. 1. Увеличение массы тела 2. Нарушение менструального цикла по типу олиго и опсоменореи Хр. ановуляторная дисфункция яичников Вторичное бесплодие , гирсутизм

Вирилизующие опухоли яичников Встречаются редко, составляя 5 -10% из числа опухолей яичника Ø Опухоль секретирует мужские половые гормоны – андрогены, происходит дефеминизация, а затем вирилизация Ø Дефеминизация – характеризуется олигоменореей и аменореей и регрессией вторичных половых признаков Ø Вирилизация – появление у женщин вторичных половых признаков, присущих мужчинам Ø

Оволосение по мужскому типу

Функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы Ø Аменорея на фоне снижения массы тела Ø Психогенная аменорея Ø Аменорея спортсменок Ø Синдром гиперпролактинемии Ø Медикаментозная (ятрогенная)

Аменорея гипоталамического генеза Аменорея на фоне похудания – снижение массы тела на 15% и более (25% среди вторичной аменореи) Ø Анорексия (от греч. аnотрицательная частица, orexisаппетит)-психопатологический синдром, выражающийся в навязчивом стремлении к снижению веса Ø Анорексию принято считать женским заболеванием, которое проявляется в подростковом возрасте Ø Рост 175 см, вес 40 кг

Гиперпролактинемия В гипоталамусе уменьшается синтез и выделение гонадоптопин-рилизинггормона и соответственно ЛГ и ФСГ в результате снижения чувствительности гипоталамуса к эстрогенам В яичниках пролактин тормозит гонадотропинзависимый синтез стероидов, снижает чувствительность яичников к экзогенным гонадотропинам, а также секрецию прогестерона желтым телом

Причины патологической гиперпролактинемии Ø Ø - Анатомические: опухоли гипофиза травмы, радиация Функциональные: хронический психогенный стресс нейроинфекции (менингит, энцефалит) эндокринные заболевания (гипотиреоз, акромегалия, некоторые формы предменструального и климактерического синдрома) Ятрогенные: эстрогены, эстрогенсодержащие оральные контрацептивы препараты, влияющие на секрецию и обмен дофамина: галоперидол, метоклопромид, сульпирид препараты, истощающие запасы дофамина в ЦНС: резерпин, опиоиды, ингибиторы моноаминоксидазы стимуляторы серотонинергической системы: галлюциногены, амфетамины

Клиника гиперпролактинемии Изменение функции яичников: ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы, нарушение МЦ по типу олигоменореи или вторичной аменореи Ø У 67% женщин наблюдается галакторея Ø 50% женщин отмечают головную боль и головокружение, транзиторное повышение АД Ø

Фармакологическая аменорея Отсутствие менструации приеме: - агонистов гонадолиберина ( доназол, дановал, золадекс) - гипотензивных препаратов (резерпин, допегит), - нейролептиков, снотворных, противосудорожных, транквилизаторов, наркотиков. Ø

Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза I Развивается у женщин после длительного приема контрацептивов (КОК) , Частота 0, 7 -0, 8 % случаев приеме гормональной контрацепции , 16 -30 % случаев от числа вторичной аменореи II У женщин с дисфункцией гипоталамогипофизарно –яичниковой системы, позднем менархе при одновременном приеме препаратов фенотиазинового ряда резерпина, наркотиков.

Гипофизарная аменорея Ø Опухоли гипофиза Ø Синдром «пустого» турецкого седла Ø Послеродовый гипопитуитаризм (синдром Шихана)

Послеродовый гипопитуитаризм Ø Развивается вследствие некротических изменений в гипофизе, возникающих на фоне спазма или внутрисосудистого свертывания крови в сосудах передней доли гипофиза вследствие тяжелого течения гипертензий беременных, кровотечений или бактериального шока при родах или абортах

Послеродовый гипопитуитаризм Ø Самый ранний и характерный симптом – отсутствие нагрубания молочных желез после родов и агалактия Ø Развивающийся дефицит гонадостропных гормонов, ТТГ и АКТГ обуславливает характерную клиническую картину

Послеродовый гипопитуитаризм Ø↓ гонадотропных гормонов → вторичная аменорея Ø ↓ ТТГ → вторичный гипотиреоз Ø ↓ АКТГ → вторичная недостаточность надпочечников с дефицитом глюкокортикоидов

Диагностика аменореи Ø Ø Ø Ø Ø Анамнез Данные общего осмотра и специального гинекологического исследования Тесты функциональной диагностики (ТФС) Исследование уровня половых гормонов, гормонов щитовидной железы, пролактина, ФСГ, ЛГ Определение полового хроматина и кариотипа Пробы: прогестероновая, эстроген-прогестероновая, дексаметазоновая Краниография, КТ головного мозга УЗИ органов малого таза Лапароскопия

Прогестероновая проба Ø Позволяет исключить (или обнаружить) маточную форму аменореи Ø Больной вводят в/м или per os по 5 -20 мг прогестерона в течение 6 дней. Появляющаяся через 2 -3 дня менструалоподобная реакция свидетельствует об отсутствии маточной формы аменореи или препятствия для оттока менструальной крови (ложная аменорея)

Комбинированная эстроген-прогестероновая проба Ø Проводится при отрицательной прогестероновой пробе Ø Больной вводится в течение 10 -14 дней эстрогенные препараты, а затем переходят на введение прогестерона Ø При маточной форме аменореи эта проба отрицательная

Проба с хорионическим гонадотропином - В/М вводят 1500 ед, ХГ ежедневно в лечение 3 -5 дней Ø Через 10 -14 дней - менструалоподобная реакция при полноценных яичниках ( положительная), при первичной неполноценности яичников ( отрицательная) Ø Ø - Проба с дексаметазоном ( ДЕХ тормозит секрецию АКТГсинтеза андрогенов надпочечниками) Определение 17 –КС в моче до и после введения ДЕХ( 0, 5 мг 4 раза в день 5 дней) При опухолях надпочечников - КС При адреногенитальном синдроме, синдроме Иценко. Кушинга на 50%

Спасибо за внимание