Кафедра акушерства и гинекологии № 1 ГККП «ГКБ

Кафедра акушерства и гинекологии № 1 ГККП «ГКБ № 1 род. отд. » Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах подготовил : ассистент Майкупов М М.

Актуальность n Ежегодно во всем мире послеродовое кровотечение развивается у 14 миллионов женщин ВОЗ (1998) n Ежегодно от кровотечений, связанных с беременностью и родами умирает 125000 пациенток n В структуре причин материнской смертности кровотечения составляют 15, 8 -23, 1% (РФ) n Риск смерти от ПК, ВОЗ (1998) : ¨ 1 : 100 000 родов в Великобритании и США ¨ 1 : 1 000 – в некоторых развивающихся странах (в 100 раз выше)

БЕЗОПАСНОЕ АКУШЕРСТВО СТРУКТУРА ПРИЧИН МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ В МИРЕ (%)

БЕЗОПАСНОЕ АКУШЕРСТВО ДИНАМИКА ЧАСТОТЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ В РК (на 1000 родов)

Классификация акушерских кровотечений (кровотечение во время беременности, в родах и послеродовом периоде по МКБ 10) І. Кровотечение во время беременности и в родах А. кровотечение в ранние сроки беременности 1. Самопроизвольный выкидыш 2. Эктопическая беременность 3. Трофобластическая болезнь Б. кровотечение в поздние сроки беременности и в родах (ПОНРП, предлежание плаценты) ІІ. Кровотечение послеродовые q Атония матки q Выворот матки q Разрыв матки q Плотное прекрепление и приращение плаценты q Разрыв мягких ткани родовых путей

Факторы риска n экстренное кесарево сечение n плановое кесарево сечение n задержка плаценты и ее частей в полости матки n преэкламсия n удлиниение 3 периода родов n послеродовое кровотечение в анамнезе n Многоплодие, антенатальная гибель плода n оперативные вагинальные роды n затянувшиеся роды (более 18 часов) n Крупный плод(более 4000 г) n травма мягких родовых путей n предлежание плаценты n тромбофилии n Многорожавшие

Проблемы, ошибки и основные причины смерти от ПРК n заниженная оценка кровопотери из-за смешивания крови с околоплодными водами и мочой, впитывания в простыни и полотенца, недоучета крови, вылившейся в лотки и на пол; n недооценка исходного уровня гемоглобина (женщины с выраженной анемией менее устойчивы к кровопотере); n медленно и длительно продолжающееся кровотечение может остаться незамеченным, пока женщина внезапно не окажется в состоянии шока; n недооценка риска послеродового кровотечения (хотя, оценка риска в антенатальном периоде не всегда эффективно выявляет женщин, у которых может развиться ПРК);

Ø Не соблюдение по шаговой терапии применение не обоснованных методов остановки кровотечении ссылаясь на предедуший опыт и стаж работы недостаточное и/или несвоевременное (позднее) привлечение помощников из числа опытных сотрудников, заведующих отделениями, главных специалистов управления здравоохранения; Не соблюдение регионализации при госпитализации недостаточное количество препаратов крови; отказ или задержка трансфузии препаратов крови (часто при недооценке кровопотери); слишком позднее начало хирургического гемостаза; несвоевременное заполнение и некачественное ведение медицинской документации.

Важные факторы При кровотечение важное значение имеет два фактора n скорость кровотечение n Проводимые мероприятие Проводимые мероприятия не должны запаздывать.

Предполагаемая кровопотеря в родах в%-м отношении к массе тела беременной (индивидуальные расчет) Послеродовое кровотечение – клинически значимая кровопотеря, составляющая 500 мл. и более при родах через естественные родовые пути, 1000 мл. и более при операции кесарево сечение (усредненные данные)

Например: вес беременной 70 кг 1% это 700 мл 0. 5 % - 350 мл - Патологическая кровопотеря (Пат. КП) 0. 4 % - 280 мл - Пограничная кровопотеря (Погр. КП) 0. 3 % - 210 мл - Пограничная кровопотеря (Погр. КП) 0, 2% - 140 мл - Физиологическая кровопотеря (ФКП) 1 % - 700 мл - Компенсированная кровопотеря (ККП) Свыше 1 % - 800 мл -Декомпенсированная кровопотеря (ДКП) n В случае у беременной гестационной гипертензии и анемиии пограничная кровопотеряс читается с 0, 3%, т. к. нет физиологической гиперплазмии и с учетом исходной анемии. n 1. Физиологическая кровопотеря - 0, 2 % от массы тела (ФКП) n 2. Пограничная кровопотеря - 0, 3 - 0, 4 % от массы тела(Погр. КП) n 3. Патологическая кровопотеря - 0, 5 % от массы тела (Пат. КП) Такое деление кровопотери определяют когда приступать к мероприятиям по остановке кровотечения. Надо приступить к мероприятиям по остановке кровотечения начиная с пограничной кровопотери, согласно протоколам, соблюдая принципы 4 -Т (Т- тонус, Т- ткань, Т- травма, Т-тромбин).

кг 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 % 1 % 500 550 600 650 700 750 800 850 900 950 1000 0. 5 250 275 300 325 350 375 400 425 450 475 500 % 0. 4 200 220 240 260 280 300 320 340 360 380 400 % 0. 3 150 165 180 195 210 225 240 255 270 285 300 % 0. 2 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 % 0. 1 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 %

Принято ПРК разделить на: Компенсированная кровопотеря (ККП) ДО 1% от массы тела Декомпенсированная кровопотеря (ДКП) свыше 1% от массы тела Такое деление определяет соотношение и объем инфузионной и трансфузионной терапии. Способы определения объема кровопотери 1. Визуальный метод-ошибка 30% 2. Снижение уровня гематокрита менее 10% от исходного 3. Гравиметрический метод взвешивание операционного материала ошибка 15% 4. Измерение мерной емкостью(кружка, лоток с нанесенной градуировкой)

Профилактика n Наилучшей профилактикой послеродового кровотечения является активное ведение 3 периода родов, что снижает риск развития кровотечения в 2, 5 -3 раза и наблюдение за родильницей в послеродовом периоде.

Протокол активного ведения третьего периода родов n Очень осторожно потяните на себя n Введение окситоцина – 10 ЕД пуповину для рождения плаценты. в/м в область бедра в течение Не ждите обильных кровянистых 1 -ой минуты после рождения выделений до того, как вы начали ребенка потягивание за пуповину. Продолжайте отводить матку другой n Контролируемая тракция рукой в направлении пуповины: противоположном потягиванию за n Пережмите пуповину ближе к пуповину. промежности зажимом. n Если плацента не опускается в Держите пережатую пуповину течение 10 -20 секунд и концы зажима одной рукой контролируемого потягивания за n Положите другую руку пуповину (то есть нет признаков непосредственно на дно матки отделения плаценты), прекратите и дождитесь первого тянуть за пуповину. маточного сокращения. n Осторожно держите пуповину и Переведя руку на область дождитесь очередного сокращения лона, удерживайте матку, матки. отводя от лона во время контролируемого потягивания n Во время следующего сокращения за пуповину. Это поможет матки повторите контролируемое избежать выворота матки. потягивание за пуповину с отведением матки в противоположную сторону.

Причины кровотечения в раннем послеродовом периоде – 4 «Т»

Причины кровотечения в раннем послеродовом периоде – 4 «Т» n «Тонус» n «Ткань» n «Травма» n «Тромбин»

Клинические «Т» Этиологический процесс факторы риска многоводие Перерастяжение матки многоплодие крупный плод быстрые роды «Истощение» затяжные роды Нарушение сократительной высокий сократительн способности паритет (>5 ой функции миометрия родов) матки индукция ( «Т» – тонус) хориоамнионит Инфекционный лихорадка в процесс родах Функциональные/анато миома матки мические предлежание особенности матки плаценты

дефект последа оперированная матка высокий паритет Задержка частей Задержка плотное последа тканей в прикрепление полости плаценты матки приращение ( «Т» –ткань) плаценты Задержка сгустков крови в полости атония матки

Разрывы шейки быстрые роды матки, оперативные влагалища, вагинальные роды промежности индукция Травматический неправильное разрыв матки положение плода во время низкое расположение кесарева предлежащей части Травмы сечения родовых путей ( «Т» – травма) оперированная матка Разрыв матки индукция прием Крестейллера высокий паритет расположение плаценты в дне матки Выворот матки Не правильное введение третього периода

наследственные Врожденные заболевания коагулопатии (гемофилия А, болезнь заболевания Виллебрандта) печени Приобретенные при гематомы и/или беременности кровоточивость (в Идиопатическая том числе в Нарушения тромбоцитопения местах инъекций) коагуляции Тромбоцитопения с преэклампсия, ( «Т» – тромбин) преэклампсией эклампсия, HELLP ДВС (преэклампсия, -синдром антенатальная гибель антенатальная плода, тяжелая гибель плода инфекция, эмболия хориоамнионит околоплодными дородовое водами) кровотечение Лечение не образуется антикоагулянтами сгусток крови

Алгоритм действий оказания неотложной помощи при послеродовых кровотечениях по шаговое терапия

1. Шаг «оценить состояние родильницы» n 1. позвать на помощь врача акушер- гинеколога, анестезиолога, лаборанта, распределить обязанности (5 мин. ) n 2. измерить АД. , пульс, ЧДД, с последующим постоянным мониторингом витальных данных. n 3. провести предварительную оценку объема кровопотери n 4. провести катетеризацию 2 -х переферических вен n 5. в одну вену инфузия физ. раствора в отношении 3: 1, со скоростью 1000 мл. в течении 15 мин. n 6. опустить головной конец кровати n 7. обеспечить подачу увлажненного кислорода

2. Шаг «установить источник кровотечения. Этиотропная терапия – 4 «Т» 1. Тонус -нарушение тонуса матки А) наружный массаж матки Б) Утеротоники – повторное введение окситоцина 10 ЕД в/м или 5 ЕД в/в (медленно), введение простагландинов группы Е (мизопростол 800 -1000 мг. ) простагландинов группы F В)Бимануальная компрессия матки 2. Ткань- при задержке часте последа- Ручное обследование полости матки (кюретаж матки) 3. Травма – при разрывах мягких родовых путей, разрыв матки, выворот матки А) Ушивание разрывов мягких тканей родовых путей Б) Лапаротомия при разрыве матки В) Коррекция выворота матки 4. Тромбин - наследственная или приобретенная коагулопатия- антифибринолитическая терапия- Переливание СЗП, криопреципитата, тромбоцитарной массы, рекомбинантные факторы крови

Кровотечение продолжается (связанное с нарушением тонуса матки)

3. Шаг «Объем инфузионной терапии» при постоянном лабораторном контроле. 1) При кровопотере до 1000, 0 мл. объем кристаллоидов 3: 1 к объему кровопотери 2) При кровопотере 1000, 0 - 1500, 0 мл. кристаллоиды- 2000, 0, коллоиды 1000, 0 - 1500, 0, СЗП- 1000, 0 мл. 3) При кровопотере 2000, 0 и более мл. кристаллоиды- 3000, 0, коллоиды 1000, 0 - 1500, 0, СЗП- 1000, 0 и более мл. , эр. масса – 1000, 0 при Hb меньше 70 г/л.

n При транспортировке в операционную проводится сдавление брюшной аорты.

n 1. при неэффективности утеротоников- наложить компрессионные швы по Б – Линчу. n 2. при отсутствии эффективности от компрессионных швов – произвести гистерэктомию n 3. при коагулопатии- экстирпация матки (при наличии технических возможностей – перевязка внутренних повздошных артерий).

Пошаговая терапия ПРК n Шаг 1 - Начальная оценка n Шаг 2 - Этиотропная терапия. Методы временной остановки кровотечения. n Шаг 3 - Лапаротомия (поэтапный хирургический гемостаз)

n Алгоритм действий оказания неотложной помощи при послеродовых кровотечениях средним медицинским работником.

Оценить состояние женщины (АД, Ps) Катетеризация Вызвать мочевого врача и пузыря лаборанта До установления источника кровотечения 1. катетеризацию 2 -х переферических вен 2. Инфузия физ. Раствора в отношении 3: 1 со скорость 1000 мл. в течение 15 -20 мин. Перелитьне менее 2000 мл кристаллоидных растворов в течении первого часа от начала кровотечения

Установить источник кровотечения. нарушение сокращения матки 1. Наружный массаж матки 2. Окситоцин 10 ЕД в/м или 5 ЕД в/в (медленно), 3. Инфузия окситоцина 20 ЕД на 1000 мл. физ. раствора со скоростью 60 кап/мин 4. Бимануальная компрессия матки 5. При безэффективности вышеуказанных мер: мизопростол 800 -1000 мг. ректально

Нарушение отделения последа или дефект последа 1. Ручное отделение и выделение последа 2. Бимануальная компрессия матки.

Выворот матки n Вправить матку

Разрыв родовых путей n Ушивание разрывов

n Согреть женщину, убрать мокрые пеленки, укрыть теплым одеялом, измерить ад, пульс и температуру тела.

Применение утеротоников при атонии матки Параметры 1 -я очередь Окситоцин Начальная доза и способ 10 ЕД в/м или введения 5 ЕД в/в (медленно) 20 ЕД в/в капельно в 1 л раствора Повторные дозы со скоростью 60 капель в мин Не более 3 л жидкости, Максимальная доза содержащей окситоцин Расслабление мышечной стенки Опасные побочные эффекты сосудов, снижение ОПСС Противопоказания, — предупреждения

Применение утеротоников при атонии матки Параметры 2 -я очередь Метилэргометрин Начальная доза и способ 0, 2 мг в/м или в/в (медленно) введения 0, 2 мг в/м каждые 15 мин(при Повторные дозы необходимости – 0, 2 мг в/м или в/в (медленно) каждые 4 часа Максимальная доза 5 доз (1, 0 мг) Периферическая вазоконстрикция (гипертензия, инсульт, Опасные побочные эффекты бронхоспазм), тонические сокращения матки Противопоказания, Преэклампсия, гипертензия, болезни сердца предупреждения

Применение утеротоников при атонии матки Параметры 3 -я очередь Простагландин F 0, 25 мг в/м возможно в мышцу (шейку) Начальная доза и способ матки Это может быть опасно для введения жизни! Повторные дозы 0, 25 мг каждые 15 мин 8 доз (2 мг). Максимальная доза Гипотония, тахикардия, увеличение частоты дыхания, тошнота, рвота, Опасные побочные эффекты головная боль, парадоксальная реакция в виде гипертонического криза Противопоказания, Нельзя вводить внутривенно предупреждения Астма

Применение утеротоников при атонии матки Параметры 4 -я очередь Мизопростол Начальная доза и способ 800 -1000 мг ректально или 600 -800 мг введения перорально/сублигвально (редко) Повторные дозы Максимальная доза Опасные побочные эффекты Озноб Противопоказания, предупреждения

Преимущества мизопростола n Мало побочных эффектов n Низкая стоимость n Не требует хранения в холодильнике n Простой в применение n Быстрое действие

Лечение при атонии матки, не реагирующей на окситоцин n 15 -метил PG F 2 a (Гемабат, Карбопрост) по 0, 25 мг. или Энзапрост по 2, 5 мг. через каждые 15 минут до 8 раз, внутримышечно или в миометрий. n Противопоказан внутривенно и при астме

Остановка кровотечения (1) n Если консервативные меры не позволяют остановить кровотечение, то необходимо провести хирургический гемостаз ЛУЧШЕ РАНЬШЕ, ЧЕМ ПОЗЖЕ n При акушерских кровотечениях одной из основных причин получения плохих результатов является слишком позднее проведение хирургического гемостаза Chamberlain (1992)

Методы временной остановки кровотечения

Методы временной остановки кровотечения n Внутриматочная тампонада n Сдавление брюшной аорты n Бимануальная компрессия

Внутриматочная тампонада

Сдавление брюшной аорты

Бимануальная компрессия матки

Методы хирургического гемостаза при акушерских кровотечениях

Лапаротомия (поэтапный хирургический гемостаз) 1. Повторить инъекцию 1 дозы (0, 25 мг) простагландинов в матку. 2. Произвести последовательную перевязку сосудов. 3. Наложить хирургические компрессионные швы: возможно по методике Б-Линча (B- Lynch). 4. Произвести тотальную или субтотальную гистерэктомию.

Последовательная деваскуляризация матки Перевязка яичников артерий Перевязка маточных артерий по О´ Лири Tamizian (2001)

Хирургические компрессионные швы: шов Б-Линча (1) n Наиболее распространенным является шов Б-Линча, впервые описанный в 1997 г. n Описано Более 1300 случаев, в большинстве из которых удалось избежать гистерэктомии n Не описано ни одно серьезное осложнение n В последствии многие женщины имели неосложненную беременность и нормальные роды El-Hamamy E, B-Lynch C. (2005)

БЕЗОПАСНОЕ АКУШЕРСТВО ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ КОМПРЕССИОННЫЕ ШВЫ В-ЛИНЧА вид спереди вид сзади вид спереди

Техника наложения швов по B-Lynch Сместив мочевой пузырь Нитку провести по задней кпереди, сделать первый наружной стенке матки на стежок на 3 см ниже нижнего переднюю края надреза при кесаревом сделать прокол верхнего края сечении слева надреза в полсть матки и выкол провести нить через полость на нижнем крае надреза. матки, отступив около 4 см от Затянуть шов одновременно с бокового края матки плотным сдавлением матки, выкол сделать на 3 см. выше проводимым ассистентом. верхнего края надреза. Последним этапом является Нитку провести по передней ушивание разреза на матке. наружной поверхности матки использовать хромированный на заднюю. кетгут № 2, или викриловую нить Следующий стежок провести № 0 длиной 75 см. по задней стенке матки над маточно-крестцовыми связками в поперечном направлении, прокалывая все слои матки.

БЕЗОПАСНОЕ АКУШЕРСТВО ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ КОМПРЕССИОННЫЕ ШВЫ ПЕРЕЙРА

Виды хирургического гемостаза 1. Перевязка маточных артерии О. Лири 2. Компрессионные швы по Б-Линча 3. Компрессионные швы по Перейра

Условие для проведение хирургического гемостаза. 1. Хирург должен владеть техникой. 2. Зависит от объема потеряной крови, если объем превышает не стоит тратит время на хирургический гемостаз надо приступить сразу гистероэктомии 3. Проводится только один вид хирургического гемостаза , если нет эффекта не следует проводит все виды хирургического гемостаза

Гистерэктомия n Частота проведения гистерэктомии составляет от 7 до 13 на 10000 родов (приблизительно 1: 1000 родов) n При анализе 123 случаев гистерэктомии (Лос -Анджелес, 1985 -1990) наиболее частым показанием было приращение или вращение плаценты (49, 6%) n Эти данные отличаются от предыдущих наблюдений (1978 -1982), в которых наиболее частой причиной была атония матки Stanco et al (1993)

Тотальная или субтотальная гистерэктомия? n Субтотальная гистерэктомия является операцией выбора в большинстве случаев послеродового кровотечения, при котором необходима гистерэктомия n Шейку матки следует удалять в тех случаях, если местом кровотечения является нижний сегмент матки или шейка матки (разрыв, предлежание или приращение плаценты) ОДНАКО n Гистерэктомию не следует откладывать на самый крайний случай или до тех пор, пока не будут испробованы менее радикальные методы, с которыми хирург имеет небольшой опыт работы Burke G, Duignan N (1991)

Хирургическое лечение: выводы n Лапаротомия не всегда означает гистерэктомию n Гистерэктомия не всегда бывает тотальной n Проведение хирургического лечения нельзя задерживать ЛУЧШЕ РАНЬШЕ, ЧЕМ ПОЗЖЕ!!!

БЕЗОПАСНОЕ АКУШЕРСТВО ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ МАССИВНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ КОМПЛЕКС МЕРОПРИЯТИЙ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ АТОНИЧЕСКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ l Правильная оценка количественного (объем) и качественного (нарушение свертывающей системы) компонентов кровопотери l Своевременная и адекватная инфузионно- трансфузионная терапия (программа ИТТ) l Своевременное и адекватное хирургическое лечение (органосохраняющая тактика) l Постоянный аппаратный и лабораторный контроль витальных функций и гомеостаза (ЦВД!!!)

В профилактике и лечении акушерских кровотечений имеет перспективы применение препарата "Трансамча". Препарат "Трансамча" (транексамовая кислота) в ампулах 5% раствор (5 мл) и таблетках (250 мг) выпускается японской фирмой "Daichi Pharmaceutical Co. , Lt" и зарегистрирован Фармакологическим Комитетом Минздрава РФ.

Показания: послеродовые кровотечения, ручное отделение последа, лейкоз, заболевания печени, предшествующая терапия стрептокиназой и местного фибринолиза: маточные (в т. ч. меноррагия), носовые, желудочно-кишечные кровотечения, гематурия, кровотечения после простатэктомии, конизации шейки матки по поводу рака, экстракции зуба у больных геморрагическим диатезом.

Заключение (1) n Жизненно важным при послеродовом кровотечении является его раннее выявление и начало проведения реанимационных мероприятий, направленных на остановку кровотечения n Во многих рефрактерных случаях атонии матки эффективное действие оказывают окситоцин в дозах до 40 МЕ и простагландины n Для временной остановки кровотечения при атонии рекомендуется провести наружное и внутреннее бимануальное сдавливание матки и сдавливание аорты. Другие методы представляются неэффективными, приводят к потере времени и поэтому их не следует использовать

Заключение (2) n В большинстве случаев послеродового кровотечения эффективными являются первоначальные простые мероприятия, которые может провести акушерка n В каждом медицинском учреждении должны иметься местные протоколы для профилактики и лечения послеродового кровотечения

Заключение (3) n Нельзя медлить с проведением хирургического лечения n Гистерэктомия не является единственным способом окончательной остановки кровотечения n Атония матки редко является показанием к гистерэктомии n Гистерэктомия не всегда должна быть тотальной

Заключение (4) n Первоочередным средством для восполнения объема крови являются кристаллоидные растворы n Коллоидные растворы имеют много побочных эффектов и не имеют преимуществ n Альбумин опасен в случае гиповолемии

Заключение (5) n В большинстве серьезных случаев послеродового кровотечения жизненно необходимым является переливание препаратов крови. В то же время, неадекватное или слишком частое их использование может привести ко многим осложнениям n Для переливания эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы должны иметься строгие показания

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!