Кафедра акушерства и гинекологии № 1 Доброкачественные и злокачественные опухоли молочной железы Лектор: к. м. н. , доцент Садуакасова Шынар Муратовна
План лекции: 1. Актуальность 2. Эпидемиология 3. Классификация 4. Клиническая картина 5. Методы диагностики 6. Методы терапии
Доброкачественные опухоли молочной железы - комплекс процессов, характеризующихся пролиферативными и регрессивными изменениями тканей молочных желёз с нарушением соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов и образованием в молочной железе изменений фиброзного, кистозного, пролиферативного характера, которые часто, но не обязательно, сосуществуют (определение ВОЗ).
Актуальность Одно из самых распространённых заболеваний у женщин: в популяции заболеваемость составляет 30– 40%, а среди женщин, страдающих различными гинекологическими заболеваниями — 58%. Частота мастопатии достигает максимума к 45 годам и снижается в пременопаузальном возрасте.
Факторы риска: наследственный фактор (наличие доброкачественных и злокачественных новообразований у родственников по материнской линии); нейроэндокринные нарушения; возраст старше 35 лет; искусственное прерывание беременности; ожирение (при сочетании ожирения с сахарным диабетом и артериальной гипертензией риск рака молочной железы повышается втрое); длительный психический стресс; поздняя первая беременность (после 30 лет);
Факторы риска: отсутствие, короткий (не более одного месяца) или длинный (более одного года) период грудного вскармливания; раннее менархе (до 12 лет); поздняя менопауза (старше 55 лет); эндокринное бесплодие (ановуляторное); нарушения менструального цикла; гинекологические заболевания (миома матки, эндометриоз); воспалительные заболевания молочных желёз (мастит).
ПАТОГЕНЕЗ Эстрогены вызывают пролиферацию эпителия альвеол, соединительной ткани железы, протоков, усиливают активность фибробластов. Наиболее часто мастопатия сочетается с гиперпластическими процессами в органах репродуктивной системы: гиперплазия эндометрия, аденомиоз, миома матки.
Классификация доброкачественных опухолей молочной железы МКБ 10 Болезни молочной железы (N 60–N 64) N 60 Доброкачественная дисплазия молочной железы. Включена: фиброзно-кистозная мастопатия. N 60. 0 Солитарная киста молочной железы. N 60. 1 Диффузная кистозная мастопатия. N 60. 2 Фиброаденоз молочной железы. N 60. 3 Фибросклероз молочной железы. N 60. 4 Эктазия протоков молочной железы. N 60. 8 Другие доброкачественные дисплазии молочной железы. N 60. 9 Доброкачественная дисплазия молочной железы неуточнённая. N 61 Воспалительные болезни молочной железы. N 62 Гипертрофия молочной железы. N 63 Образование в молочной железе неуточнённое.
Классификация доброкачественных опухолей молочной железы МКБ 10 N 64. 0 Трещина и свищ соска. N 64. 1 Жировой некроз молочной железы. N 64. 2 Атрофия молочной железы. N 64. 3 Галакторея, не связанная с деторождением. N 64. 4 Мастодиния. N 64. 5 Другие признаки и симптомы со стороны молочной железы. N 64. 8 Другие уточнённые болезни молочной железы. N 64. 9 Болезнь молочной железы неуточнённая.
Существует классификация, основанная на делении мастопатии по степени выраженности пролиферации: I степень — фиброзно-кистозная мастопатия без пролиферации; II степень — фиброзно-кистозная мастопатия с пролиферацией эпителия без атипии; III степень — мастопатия с атипической пролиферацией эпителия. II и III степени относят к предопухолевым состояниям.
Фиброзно-кистозная мастопатия
Наибольшее распространение получила классификация Н. И. Рожковой (1993): диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз); диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента; диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием кистозного компонента; смешанная форма диффузной фиброзно-кистозной мастопатии; склерозирующий аденоз; узловая фиброзно-кистозная мастопатия;
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА доброкачественных опухолей молочной железы Боли в молочных железах, усиливающиеся перед менструацией. Боли различного характера и интенсивности. Чаще всего боли проходят или уменьшаются после окончания менструации. В ряде случаев боли приобретают очень интенсивный характер, распространяются на плечо, подмышечную область, лопатку. Реже бывают выделения из соска.
Диагностика доброкачественных опухолей молочной железы Для диагностики заболеваний молочных желёз у женщин детородного возраста крайне важны два условия: 1. Осмотр и пальпация молочных желёз только в первой половине менструального цикла. 2. Пальпация молочных желёз в двух положениях больной — стоя и лёжа.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Осмотр и пальпация Следует обратить внимание на нарушение формы молочных желёз (деформация), состояние соска и ареолы (втяжение, изъязвление), состояние кожных покровов (гиперемия, отёк, наличие внутрикожных метастазов). Осмотр пациенток и пальпацию молочных желёз у женщин репродуктивного возраста лучше проводить в первой фазе менструального цикла (5– 10 день).
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Основным методом диагностики является маммография. Чувствительность маммографии составляет до 95%. На маммограмме можно более точно оценить размеры образования или опухолевого узла и в некоторых случаях подмышечных лимфатических узлов, выявить непальпируемые злокачественные опухоли молочной железы.
Маммография
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ При внутрипротоковых новообразованиях молочной железы методом диагностики является дуктография. Пневмокистография позволяет визуализировать внутреннюю структуру полостного образования. УЗИ молочных желез позволяет более чётко определить размеры первичной опухоли, контуры, структуру, наличие интенсивного кровоснабжения опухоли, состояние регионарных лимфатических узлов.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МРТ и рентгеновскую КТ реже применяют в диагностике доброкачественных заболеваний и рака молочной железы из-за более низкой специфичности и точности и высокой стоимости. Окончательным этапом дифференциальной диагностики доброкачественных заболеваний и рака молочной железы считают морфологический метод. Пункционную аспирационную биопсию образования производят с последующим исследованием морфологических и биологических параметров клеток. Чувствительность цитологического метода диагностики достигает 98%.
Лечение доброкачественных заболеваний молочных желёз должно проводиться с учётом: возраста; формы заболевания; характера нарушения менструального цикла; заинтересованности в сохранении репродуктивной функции; наличия сопутствующих эндокринных, гинекологических заболеваний или экстрагенитальной патологии.
ЛЕЧЕНИЕ доброкачественных заболеваний молочных желёз Консервативному лечению подлежат только диффузные формы фиброзно-кистозной мастопатии. Узловые формы подлежат хирургическому лечению и наблюдению у маммологов.
Основой консервативной терапии являются гормональные препараты В качестве средств гормональной терапии используются: Гестагены Агонисты дофаминовых рецепторов (ингибиторы секреции пролактина) Антиэстрогены Агонисты Гн. РГ.
Рак молочной железы Актуальность — самое распространённое онкологическое заболевание у женщин. Третья причина смерти женского населения после болезней системы кровообращения и несчастных случаев. Ежегодно в мире выявляют не менее 1 млн вновь заболевших. Заболеваемость раком молочной железы в странах Европейского союза составляет 95– 105, а смертность 30– 40 случаев на 100 тыс. женщин в год. В общей структуре заболеваемости женского населения новообразования молочных желёз составляют 30%.
Классификация МКБ X С 50 Злокачественное заболевание молочной железы. С 50. 0 Сосок и ареола. С 50. 1 Центральная часть молочной железы. С 50. 2 Верхневнутренний квадрант. С 50. 3 Нижневнутренний квадрант. С 50. 4 Верхненаружный квадрант. С 50. 5 Нижненаружный квадрант. С 50. 6 Подмышечная область. С 50. 8 Распространение более чем на одну из вышеуказанных зон. С 50. 9 Локализация неуточнённая. D 05. 0 Дольковая карцинома in situ. D 05. 1 Внутрипротоковая карцинома in situ.
Гистологические формы рака молочной железы: неинфильтрирующие опухоли: внутрипротоковый рак; дольковый рак; инфильтративный рак: инфильтративный протоковый рак; инфильтративный дольковый рак;
Редкие гистологические формы рака молочной железы: слизистый; медуллярный; папиллярный; тубулярный; аденокистозный; секреторный; апокриновый; рак с метаплазией; рак Педжета (соска).
Международная клиническая классификация TNM (2002 г. ) Первичная опухоль (T) : T is — рак in situ; T 1 — размер опухоли до 2, 0 см; T 1 mic — размер опухоли до 0, 1 см. T 1 a — размер опухоли до 0, 5 см; T 1 b — размер опухоли до 1, 0 см; T 1 c — размер опухоли от 1, 0 до 2, 0 см; T 2 — размер опухоли от 2, 0 до 5, 0 см;
Международная клиническая классификация TNM(2002 г. ) Первичная опухоль (T) : T 3 — размер опухоли более 5, 0 см; T 4 — распространение опухоли на грудную стенку, кожу; T 4 a — распространение опухоли на грудную стенку; T 4 b — отёк кожи, изъязвление, сателлиты в коже; T 4 c — признаки 4 а, 4 b; T 4 d — «воспалительная» карцинома.
Поражение регионарных лимфатических узлов (N): Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. N 0 — нет признаков поражения лимфоузлов. N 1 — смещаемые подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения. N 2 а — фиксированные друг с другом подмышечные лимфатические узлы. N 2 b — клинически определяемые метастазы в парастернальные лимфатические узлы при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах.
Поражение регионарных лимфатических узлов (N): N 3 а — метастазы в подключичные лимфатические узлы с или без метастазов в подмышечных лимфатических узлах. N 3 b — метастазы в парастернальные лимфатические узлы при наличии метастазов в подмышечные лимфатические узлы. N 3 c — метастазы в надключичные лимфатические узлы на стороне поражения с или без метастазов в подмышечных или парастернальных лимфатических узлах Отдалённые метастазы (M): М 0 — нет клинически определяемых отдалённых метастазов; М 1 — клинически определяемые отдалённые метастазы.
Стадии: стадия 0: Tis N 0 M 0; стадия I: T 1 N 0 M 0; стадия IIA: T 1– 2 N 0 M 0; стадия IIB: T 2 N 1 M 0, T 3 N 0 M 0; стадия IIIA: T 0– 2 N 2 M 0, T 3 N 1– 2 M 0; стадия IIIB: T 4 N 0– 2 M 0; стадия IIIC: T 1– 4 N 3 M 0; стадия IV: наличие M 1.
Этиология заболевания неизвестна. Отмечают роль в развитии рака молочной железы особенностей образа жизни и факторов окружающей среды. Однако лишь 30– 50% случаев рака молочной железы можно объяснить наличием известных факторов риска.
Выделяют следующие группы по степени риска развития рака молочной железы: Группа низкого риска (риск выше, чем в популяции в 1– 2 раза): использование КОК в раннем возрасте, особенно до первых родов; ЗГТ повышает риск возникновения рака молочной железы на 35%; диета, богатая жирами, особенно насыщенными, поскольку в этом случае выше уровень свободного эстрадиола в плазме крови; прерывание первой беременности;
Выделяют следующие группы по степени риска развития рака молочной железы: Группа среднего риска (риск выше, чем в популяции в 2– 3 раза): раннее менархе; поздняя менопауза; первые роды после 30 лет; бесплодие; наличие рака яичников, эндометрия или толстой кишки в анамнезе; употребление алкоголя; индекс массы тела выше 30 кг/м 2; пролиферативные заболевания молочных желёз; ожирение в постменопаузе;
Выделяют следующие группы по степени риска развития рака молочной железы: Группа высокого риска (риск выше, чем в популяции в 4 и более раз): возраст более 50 лет; отягощённый семейный анамнез по развитию рака молочной железы у родственников 1 -ой линии; рак молочной железы по данным анамнеза; воздействие ионизирующей радиации по данным анамнеза; пролиферативные заболевания молочных желёз с атипией эпителия; мутации генов BRCA 1, BRCA 2.
Критериями для установления генетического диагноза наследственного рака молочной железы являются: Наличие в семье одной и более родственниц 1– 2 й степени родства, страдающих раком молочной железы, ранний возраст манифестации заболевания, двустороннее поражение молочных желёз, первичная множественность новообразований у пробанда (и (или) его родственников), специфические опухолевые ассоциации.
На настоящий момент идентифицировано не менее 4 генов, отвечающих за предрасположенность к раку молочной железы (р53, BRCA 1, BRCA 2, PTEN). : Исследования показали, что мутации BRCA 1 и BRCA 2 (breast cancer associated) ответственны за 40– 70% случаев развития наследственного рака молочной железы. У носителей мутаций BRCA 1 и BRCA 2 ранние роды не оказывают защитного действия, каждая последующая беременность увеличивает эту вероятность. Рожавшие носители мутаций этих генов существенно чаще (в 1, 71 раза) заболевают раком молочной железы до 40 лет, чем не рожавшие.
ПАТОГЕНЕЗ: Процесс канцерогенеза включает этап инициации, промоции и прогрессии. Процесс канцерогенеза инициирует мутация протоонкогенов, превращающихся в онкогены и стимулирующих рост клеток. После повреждения клетки эстрогены стимулируют репликацию повреждённой клетки до того, как эти повреждения будут восстановлены. Присутствие эстрогенов —обеспечивает этап промоции.
В настоящий момент общие сведения о раке молочной железы представлены постулатами B. Fisher: опухолевая диссеминация хаотична (нет обязательного порядка рассеивания опухолевых клеток); опухолевые клетки попадают в регионарные лимфатические узлы путём эмболизации и этот барьер не эффективен; распространение опухолевых клеток по току крови имеет важнейшее значение для опухолевой диссеминации; 75% больных с поражением регионарных лимфатических узлов и 25% больных с непоражёнными лимфатическими узлами через 10 лет погибают от отдалённых метастазов.
ДИАГНОСТИКА АНАМНЕЗ При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на сроки появления первых симптомов заболевания, последовательность развития опухолевого процесса (динамику роста опухоли, изменений кожных покровов, соска и ареолы, появления увеличенных лимфатических узлов в подмышечной области, выделений из соска); выполнялись ли операции на молочных железах, их травмы; проводилось ли лечение заболеваний лёгких, костной системы, печени за последние 6– 8 мес (типичная локализация отдалённых метастазов при раке молочной железы).
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Осмотр и пальпация Пальпация (рекомендуют проводить в первой фазе менструального цикла) позволяет не только установить диагноз рака молочной железы, но и определить размеры первичной опухоли и состояние регионарных лимфатических узлов, даёт представление о стадии заболевания. Неэффективна при диагностике непальпируемых опухолей (менее 1, 0 см в диаметре).
Видимые признаки патологии молочной железы
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Осмотр и пальпация Из кожных симптомов чаще всего наблюдаются: симптом «лимонной корки» (лимфатический отёк сосочкового слоя дермы), симптом «площадки» (ригидность кожи над опухолью), симптом «умбиликации» (втяжение кожи, обусловленное инфильтрацией связок Купера).
Симптом «лимонной корки»
Симптом умбиликации
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Узловые формы рака молочной железы необходимо дифференцировать прежде всего с узловой мастопатией, рак Педжета — с аденомой соска, отёчно-инфильтративные формы рака молочной железы — с маститом, рожистым воспалением.
На сегодняшний день при выборе тактики лечения рака молочной железы учитывают следующие факторы: размер опухолевого узла; наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах; степень злокачественности согласно гистологическому исследованию; индивидуальная чувствительность клеток рака молочной железы к гормонотерапии; роль гормонотерапии сводится к уменьшению влияния эстрогенов на клетки опухоли, что в случае гормонзависимого рака приводит к замедлению роста новообразования.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Консервативное лечение рака молочной железы основано на лучевой терапии и может быть дополнено гормональной и (или) химиотерапией. Время начала лучевой терапии может быть разным: сразу после операции с последующей лекарственной терапией; одновременно и после лекарственной терапии, но не позже 6 мес после операции.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Проведение химиотерапии обусловлено не только стадией заболевания, но и неблагоприятными факторами прогноза: метастазы в лимфоузлах; опухоль более 2, 0 см в диаметре; молодой возраст пациентки (менее 35 лет); степени II–IV злокачественности опухоли; рецептор-отрицательность опухоли.
Гормонотерапия При раке молочной железы выделяют 2 направления гормонотерапии: гормонотерапия, препаратами, конкурирующими с эстрогенами за контроль над опухолевой клеткой антиэстрогены (тамоксифен); гормонотерапия, направленная на уменьшение продукции эстрогенов (ингибиторы ароматазы).
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ При раке молочной железы возможны следующие варианты оперативного вмешательства: радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц с последующей первичной маммопластикой; ареолосохраняющая мастэктомия с последующей первичной маммопластикой; органосохраняющие операции с последующей лучевой терапией; туморэктомия в сочетании с лучевой и лекарственной терапией (при внутрипротоковом раке in situ (DCIS).
Лечебная тактика у носителей мутаций генов: проведение профилактической мастэктомии; отказаться от органосохраняющих операций; профилактическое удаление другой молочной железы; расширить показания к химиотерапии; рекомендовать профилактическую овариэктомию (при мутации BRCA 1).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Давыдов М. И. , Аксель Е. М. Злокачественные заболевания в России и странах СНГ. — М. , 2004. Гарин А. М. Вклад лекарственной терапии в повышение общей выживаемости онкологических больных: Материалы IX онкологического Российского конгресса. — М. , 2005. Летягин В. П. Стратегия лечения больных ранним раком молочной железы (По материалам Европейской школы онкологии, Москва 2005 г. ) // Маммология. — 2006. — № 1. — С. 86– 87. Mouridsen H. , Pérez Carrion R. , Becquart D. et al. Letrozole (Femara) versus tamoxifen: рreliminary data of a firstline clinical trial in postmenopausal women with locally advanced or metastatic breast сancer // Eur. J. Cancer. — 2000. — Vol. 36. Venturini M. , Del Mastro L. , Aitini E. , et al. Djsedense adjuvant chemotherapy in early breast cancer patients: results from a randomized trial // J. Natl Cancer Inst. — 2005. — Vol. 97. — Р. 1712– 1714. Veronesi U. Changing therapeutics in breast cancer the breast primary therapy of early breast cancer. IX International Conference. — 2005.
Благодарю за внимание!
Скачать презентацию Кафедра акушерства и гинекологии 1 Доброкачественные и
Лекция Доброкач и злокач опухоли мол железы.ppt