Кафедра акушерства и гинекологии 1 Акушерские кровотечения

Кафедра акушерства и гинекологии № 1 Акушерские кровотечения во время беременности. Оказание неотложной помощи Лектор – доцент Аманжолова Б. К.

План лекции Кровотечения во второй половине беременности. n Предлежание плаценты (ПП). n Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП). n Неотложная помощь при кровотечении во время беременности. n

Актуальность n Ежегодно во всем мире послеродовое кровотечение развивается у 14 миллионов женщин ВОЗ (1998) n Ежегодно от кровотечений, связанных с беременностью и родами умирает 125000 пациенток n В структуре причин материнской смертности кровотечения составляют 15, 8 -23, 1% (РФ) n Риск смерти от ПК, ВОЗ (1998) : ¨ 1 : 100 000 родов в Великобритании и США ¨ 1 : 1 000 – в некоторых развивающихся странах (в 100 раз выше)

Причины кровотечений во второй половине беременности n n Предлежание плаценты Преждевременная отслойка нормально расположенной отслойка плаценты (ПОНРП) Патология шейки матки и влагалища (эрозия шейки матки, цервицит, полипы, рак шейки матки и др. ) Пузырный занос

Причины кровотечений в I и II периодах родов В I периоде родов: -предлежание плаценты -ПОНРП -разрыв матки n Во II периоде родов: -ПОНРП -разрыв матки n

Предлежание плаценты n Предлежание плаценты (placenta praevia) – неправильное ее прикрепление в матке, когда плацента расположена в области нижнего маточного сегмента, частично или полностью перекрывая область внутреннего зева. Частота – 0, 1 -1%

Причины предлежания плаценты 1. Маточный фактор: воспалительные и дистрофические изменения эндометрия, рубец на матке, миома матки, пороки развития матки n 2. Плодовый фактор: низкая протеолитическая активность плодного яйца n

Классификация предлежания плаценты Полное предлежание – плацента полностью перекрывает внутренний зев n Неполное (частичное) – внутренний зев прикрыт частично или плацента нижним краем доходит до него n Низкое расположение плаценты – край плаценты расположен на расстоянии 7, 0 см и менее от внутреннего зева, не перекрывая его n

Вариант предлежания плаценты во время беременности определяют с помощью УЗИ полное предлежание Низкое расположение плаценты неполное предлежание

ПОЛНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

НЕПОЛНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Клиника ПП n n n Безболезненные кровянистые выделения из половых путей во второй половине беременности или в I периоде родов Кровотечение начинается среди полного покоя, часто ночью Нередко имеется неправильное положение (поперечное и косое) или тазовое предлежание плода

Предлежание плаценты n В основе кровотечения лежит отслойка плаценты от стенок матки вследствие растяжения нижнего сегмента, сглаживания шейки матки; ворсинки плаценты теряют связь со стенкой матки, вскрываются интервиллезные пространства.

Диагностика ПП n n n Данные анамнеза Безболезненное, периодически повторяющееся кровотечение из половых путей При наружном акушерском исследовании чаще выявляются неправильные положения плода, тазовые предлежания УЗИ – основной метод диагностики Влагалищное исследование представляет опасность (кровотечение может резко усилиться), поэтому можно производить только в условиях операционной

Акушерская тактика Кровотечение незначительное: n плод живой, гестационный срок < 34 недель – консервативная тактика (строгий постельный режим, спазмолитики), профилактика СДР плода глюкокортикоидами n плод доношенный – при полном предлежании плаценты подготовка к плановому оперативному родоразрешению (абсолютное показание к кесареву сечению); при неполном предлежании плаценты возможны роды через естественные родовые пути n При повторном кровотечении (более 250 мл) независимо от степени предлежания плаценты необходимо в экстренном порядке родоразрешить путем операции кесарево сечения

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты n ПОНРП – отделение плаценты до рождения плода (во время беременности, в первом и втором периодах родов). Частота 0, 05 -0, 5%

Факторы риска отслойки ПОНРП n n n n n преэклампсия на фоне хронический гипертензии ЭГЗ (артериальная гипертензия, гломерулонефрит, сахарный диабет и др. ) отслойка плаценты во время предыдущих беременностей Многоводие, многоплодная беременность Миома матки Высокий паритет (многорожавшая) Аномалии родовой деятельности (бурная и дискоординированная) хориоамнионит Переношенная беременность

Клиника ПОНРП n n Боль в животе Матка напряжена, локальная болезненность, из-за болезненности и напряжения матки не удается пальпировать части плода Наружного кровотечения может быть не быть, при этом имеются симптомы внутреннего кровотечения Острая гипоксия плода, антенатальная гибель плода

ПОНРП

ПОНРП (ретроплацентарная гематома)

Матка Кувелера

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОНРП: § § § § ДВС – СИНДРОМ ГИПО- АТОНИЧЕСКОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ И ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ШОК. ПЕРИНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ (50%) МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ (0, 8%) ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ. ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ (42, 1%)

Диагностика Анамнез n Жалобы n Данные объективного исследования n УЗИ – вспомогательный метод (при характерной клинике не является обязательным) n

Лечение ПОНРП Оперативное родоразрешение: n Кесарево сечение при беременности, в I периоде родов n Во II-м периоде родов метод родоразрешения зависит от расположения головки плода (кесарево сечение или акушерские щипцы) n При обнаружении матки Кувелера – экстирпация матки

Дифференциальная диагностика кровотечения при предлежании и отслойке плаценты Признак Предлежание плаценты Отслойка плаценты Анамнез Возможны эпизоды кровотечений во время беременности Внезапно Кровотечение Сразу наружное – визуально определенный объем кровопотери соответствует состоянию беременной Больше внутреннее визуально определенный объем кровопотери не соответствует состоянию беременной Болевой синдром Нет Есть Тонус матки Не изменен Повышен Расположение предлежащей части Высоко/неправильное положение плода Трудно определяемо Признаки дистресса плода Чаще нет/могут быть вторичными при ухудшении Чаще есть

Неотложная помощь при кровотечении во время беременности на догоспитальном этапе: n n n Срочно вызвать реанимационную бригаду на себя Положить беременную на ровную поверхность (на боку), согреть (укрыть одеялом, поменять влажные простыни на сухие) Оценка общего состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания), мониторинг каждые 15 минут Катетеризация мочевого пузыря (постоянный катетер для контроля диуреза) Оценка объема кровопотери (визуально и измерением мерной посудой) Катетеризация 2 -х периферических вен (№№ 1416 G), начать инфузию кристаллоидов в отношении 3: 1 к объему кровопотери

Профилактика акушерских кровотечений во время беременности n n n Профилактика абортов В женских консультациях выявление групп риска по кровотечениям Информация всех беременных о тревожных признаках во время беременности Своевременная диагностика и госпитализация беременных с предлежанием плаценты Своевременная диагностика и лечение осложнений беременности (ГБ, многоводие и др. ) Четкая организация мероприятий в случае возникновения кровотечения

n Спасибо за внимание!