Кафедра акушерства и гинекологии № 1

Кафедра акушерства и гинекологии № 1 Акушерские кровотечения во время беременности. Оказание неотложной помощи Лектор – доцент Аманжолова Б. К.

План лекции n Кровотечения во второй половине беременности. n Предлежание плаценты (ПП). n Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП). n Неотложная помощь при кровотечении во время беременности.

Актуальность n Ежегодно во всем мире послеродовое кровотечение развивается у 14 миллионов женщин ВОЗ (1998) n Ежегодно от кровотечений, связанных с беременностью и родами умирает 125000 пациенток n В структуре причин материнской смертности кровотечения составляют 15, 8 -23, 1% (РФ) n Риск смерти от ПК, ВОЗ (1998) : ¨ 1 : 100 000 родов в Великобритании и США ¨ 1 : 1 000 – в некоторых развивающихся странах (в 100 раз выше)

Причины кровотечений во второй половине беременности n Предлежание плаценты n Преждевременная отслойка нормально расположенной отслойка плаценты (ПОНРП) n Патология шейки матки и влагалища (эрозия шейки матки, цервицит, полипы, рак шейки матки и др. ) n Пузырный занос

Причины кровотечений в I и II периодах родов n В I периоде родов: -предлежание плаценты -ПОНРП -разрыв матки n Во II периоде родов: -ПОНРП -разрыв матки

Предлежание плаценты n Предлежание плаценты (placenta praevia) – неправильное ее прикрепление в матке, когда плацента расположена в области нижнего маточного сегмента, частично или полностью перекрывая область внутреннего зева. Частота – 0, 1 -1%

Причины предлежания плаценты n 1. Маточный фактор: воспалительные и дистрофические изменения эндометрия, рубец на матке, миома матки, пороки развития матки n 2. Плодовый фактор: низкая протеолитическая активность плодного яйца

Классификация предлежания плаценты n Полное предлежание – плацента полностью перекрывает внутренний зев n Неполное (частичное) – внутренний зев прикрыт частично или плацента нижним краем доходит до него n Низкое расположение плаценты – край плаценты расположен на расстоянии 7, 0 см и менее от внутреннего зева, не перекрывая его

Вариант предлежания плаценты во время беременности определяют с помощью УЗИ полное предлежание Низкое расположение плаценты неполное предлежание

ПОЛНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

НЕПОЛНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Клиника ПП n Безболезненные кровянистые выделения из половых путей во второй половине беременности или в I периоде родов n Кровотечение начинается среди полного покоя, часто ночью n Нередко имеется неправильное положение (поперечное и косое) или тазовое предлежание плода

Предлежание плаценты n В основе кровотечения лежит отслойка плаценты от стенок матки вследствие растяжения нижнего сегмента, сглаживания шейки матки; ворсинки плаценты теряют связь со стенкой матки, вскрываются интервиллезные пространства.

Диагностика ПП n Данные анамнеза n Безболезненное, периодически повторяющееся кровотечение из половых путей n При наружном акушерском исследовании чаще выявляются неправильные положения плода, тазовые предлежания n УЗИ – основной метод диагностики n Влагалищное исследование представляет опасность (кровотечение может резко усилиться), поэтому можно производить только в условиях операционной

Акушерская тактика Кровотечение незначительное: n плод живой, гестационный срок < 34 недель – консервативная тактика (строгий постельный режим, спазмолитики), профилактика СДР плода глюкокортикоидами n плод доношенный – при полном предлежании плаценты подготовка к плановому оперативному родоразрешению (абсолютное показание к кесареву сечению); при неполном предлежании плаценты возможны роды через естественные родовые пути n При повторном кровотечении (более 250 мл) независимо от степени предлежания плаценты необходимо в экстренном порядке родоразрешить путем операции кесарево сечения

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты n ПОНРП – отделение плаценты до рождения плода (во время беременности, в первом и втором периодах родов). Частота 0, 05 -0, 5%

Факторы риска отслойки ПОНРП n преэклампсия на фоне хронический гипертензии n ЭГЗ (артериальная гипертензия, гломерулонефрит, сахарный диабет и др. ) n отслойка плаценты во время предыдущих беременностей n Многоводие, многоплодная беременность n Миома матки n Высокий паритет (многорожавшая) n Аномалии родовой деятельности (бурная и дискоординированная) n хориоамнионит n Переношенная беременность

Клиника ПОНРП n Боль в животе n Матка напряжена, локальная болезненность, из-за болезненности и напряжения матки не удается пальпировать части плода n Наружного кровотечения может быть не быть, при этом имеются симптомы внутреннего кровотечения n Острая гипоксия плода, антенатальная гибель плода

ПОНРП

ПОНРП (ретроплацентарная гематома)

Матка Кувелера

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОНРП: § ДВС – СИНДРОМ § ГИПО- АТОНИЧЕСКОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ. § ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ И ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ШОК. § ПЕРИНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ (50%) § МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ (0, 8%) § ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ. § ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ (42, 1%)

Диагностика n Анамнез n Жалобы n Данные объективного исследования n УЗИ – вспомогательный метод (при характерной клинике не является обязательным)

Лечение ПОНРП Оперативное родоразрешение: n Кесарево сечение при беременности, в I периоде родов n Во II-м периоде родов метод родоразрешения зависит от расположения головки плода (кесарево сечение или акушерские щипцы) n При обнаружении матки Кувелера – экстирпация матки

Дифференциальная диагностика кровотечения при предлежании и отслойке плаценты Признак Предлежание Отслойка плаценты плаценты Анамнез Возможны эпизоды Внезапно кровотечений во время беременности Кровотечение Сразу наружное – визуально Больше внутреннее - определенный объем визуально кровопотери соответствует определенный объем состоянию беременной кровопотери не соответствует состоянию беременной Болевой синдром Нет Есть Тонус матки Не изменен Повышен Расположение Высоко/неправильное Трудно определяемо предлежащей положение плода части Признаки Чаще нет/могут быть Чаще есть дистресса плода вторичными при ухудшении

Неотложная помощь при кровотечении во время беременности на догоспитальном этапе: n Срочно вызвать реанимационную бригаду на себя n Положить беременную на ровную поверхность (на боку), согреть (укрыть одеялом, поменять влажные простыни на сухие) n Оценка общего состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания), мониторинг каждые 15 минут n Катетеризация мочевого пузыря (постоянный катетер для контроля диуреза) n Оценка объема кровопотери (визуально и измерением мерной посудой) n Катетеризация 2 -х периферических вен (№№ 14 - 16 G), начать инфузию кристаллоидов в отношении 3: 1 к объему кровопотери

Профилактика акушерских кровотечений во время беременности n Профилактика абортов n В женских консультациях выявление групп риска по кровотечениям n Информация всех беременных о тревожных признаках во время беременности n Своевременная диагностика и госпитализация беременных с предлежанием плаценты n Своевременная диагностика и лечение осложнений беременности (ГБ, многоводие и др. ) n Четкая организация мероприятий в случае возникновения кровотечения

n Спасибо за внимание!