Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктологии ПСПб. ГМУ им. академика И. П. Павлова Зав. кафедры д. м. н. , профессор Беженарь Виталий Федорович РАК ШЕЙКИ МАТКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ Докладчик Тибенькова Татьяна Вячеславовна, 533 группа
Значимость и распространённость: Рак шейки матки (РШМ) занимает первое место cреди опухолей, ассоциированных с беременностью (встречается с частотой 1– 13 случаев на 10000 беременностей. ) У больных РШМ сочетание с беременностью встречается в 1– 3 %(каждый 50 -й случай). Средний возраст больных раком шейки матки – 50 лет, причем отмечается два пика – 35– 39 и 60– 64 года. Поэтому сочетание РШМ и беременности: § В 30 % наблюдается среди женщин до 35 лет, в 23 % – до 45 лет. § Средний возраст больных РШМ в сочетании с беременностью составляет 30 лет § По различным литературным данным, рак шейки матки сокращает жизнь примерно на 24 года.
ЭТИОЛОГИЯ В настоящее время выявлены факторы, которые повышают риск заболевания раком шейки матки. Раннее начало половой жизни (до 16 лет). Частая смена сексуальных партнёров (более 2— 3 в год). Курение. Прием оральных контрацептивов (? ) Инфицирование вирусом папилломы человека. В большинстве случаев, фактором риска развития рака является вирус папилломы человека 16 -го и 18 -го (так же 31, 33 -высокий онкогенный риск) серотипов. Средний-30, 33, 35, 39, 45, 52 Низкий-6, 11, 40, 44, 61 (ИППП, барьерные средства не эффективны).
Вирус папилломы человека(ВПЧ)-относится к ДНКсодержащим вирусам. Вирус обладает тропностью (восприимчивостью) к эпителию нижних отделов половых путей и способен персистировать в нем длительное время, что обусловливает высокую частоту рецидивирования инфекции.
Вирус папилломы человека (ВПЧ) Влияние ВПЧ на течение беременности и возможность инфицирования плода малочисленны и разноречивы. В работах одних авторов доказано, что § переход вирусов в плаценту невозможен и при ВПЧ-инфицировании матери не происходит вертикальной передачи вируса во время I и II триместра беременности. Другие исследования выдвинули и обосновали гипотезу, § что хорионический трофобласт является мишенью для ВПЧ и в результате его поражения может возникнуть прерывание беременности. При анализе ВПЧ-инфицирования абортного материала ДНК ВПЧ 16 типа были обнаружены в 17, 6 %, 18 типа – в 30, 8 % случаев [5]. Все вышеизложенное показывает актуальность накопления клинического опыта лечения больных РШМ в сочетании с беременностью.
ПАТОГЕНЕЗ РШМ: Основным проявлением прогрессии опухоли является снижение степени дифференцировки. В случае злокачественной трансформации эпителий шейки матки проходит несколько этапов внутриэпителиальных атипических изменений (предрак), предшествующих инвазивному раку. Внутриэпителиальные атипические изменения (цервикальная интраэпителиальная неоплазия - CIN) разделены на 3 степени: CIN I соответствует слабой дисплазии многослойного плоского эпителия, CIN II - умеренной дисплазии и CIN III - выраженной дисплазии и карциноме in situ. CIN I и II могут самопроизвольно регрессировать в 60 % случаев, но в 30 % отмечается прогрессия до CIN III в среднем в течение 35 лет. CIN III в редких случаях также может регрессировать, но более чем в 60 -70 % прогрессирует в инвазивный рак в течение 3 лет.
Во время беременности встречается: § экзофитный вариант (в 53, 6%) § эндофитный (25, 7%) § смешанный рост опухоли (20, 7%). По гистологическому строению чаще всего диагностируется: § плоскоклеточный ороговевающий рак — 52, 7%, § затем плоскоклеточный неороговевающий — 31%, § плоскоклеточный рак без дифференцировки — 7, 3%, § аденокарцинома — 3, 6%.
СИМТОМЫ Основными симптомами рака шейки матки во время беременности являются: Влагалищные кровотечения (68%) (контактные, при физическом напряжении); которые чаще всего расцениваются: -в I триместре как угрожающий выкидыш -во II и III триместрах - как предлежание или преждевременная отслойка плаценты -после родов — осложнение послеродового периода). Бели (лейкорея) носят жидкий, водянистый характер (обсусловлены лимфореей из участка опухоли, подвергшегося некрозу или распаду) — 10, 2%; Жалобы отсутствуют — 14, 5% Поздние симптомы. Развиваются в результате регионального метастазирования. Боли (поясница, крестец, под лоном). Нарушение функций соседних органов
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Необходимо проводить осмотр шейки матки в зеркалах с одновременным взятием мазков с поверхности влагалищной части шейки матки и из цервикального канала, так как цитологическое исследование мазков играет ведущую роль в распознавании РШМ. Применение данных методов диагностики показано на любом сроке беременности.
Жидкостная цитология - рекомендована в качестве «золотого стандарта»
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ·взятие мазков на онкоцитологию (позволяет обнаружить преклинические формы рака на 0–Iа стадии, когда шейка не имеет видимых изменений). ·проведение пробы Шиллера, что позволяет разграничить нормальную (гликогенсодержащую) слизистую от патологически измененной (не содержащих гликоген) тканей с целью последующего проведения биопсии йоднегативных пятен; ·проведение молекулярногенетической диагностики ВПЧ с использованием Digene–теста, благодаря которому возможно определить количество единиц вируса (такие данные терапевтически более значимы: если мы знаем концентрацию вируса в организме, то можем прогнозировать развитие болезни и принимать необходимые терапевтические меры). Применение данных методов диагностики показано на любом сроке беременности.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Биопсия- опасность кровотечения. (Виды: точечная (однократнаямножественная), эксцизионная, щипцовая, петлевая, скальпелем, круговым скальпелем). Кольпоскопическое обследование Конусовидную биопсию у пациенток с позитивной цитологией, но без явных проявлений (если подозревается инвазия; в практике не применятся у беременных)
Для своевременной диагностики патологии шейки матки всем беременным при постановке на диспансерный учет необходимо проведение цитологического исследования под контролем кольпоскопии. -окрашивание слизистых оболочек шейки матки раствором уксусной кислоты (3%) или раствор Люголя (Проба Шиллера) -
Рис. 1. Кольпоскопическая картина: нормальнаяслизистая оболочка влагалищной части шейки матки. Рис. 2. Кольпоскопическая картина: атипическая зона превращения, представленная неокрашенными (йоднегативными) участками (указаны стрелками) на темнокоричневом фоне нормальной слизистой оболочки (проба с раствором Люголя).
Причины запущенности РШМ: Причинами запущенности рака шейки матки у беременных являются: § отсутствие цитологического исследования при взятии на диспансерный учет беременных § при наличии кровянистых выделений из половых путей не осматривается шейка матки, не берутся мазки на цитологическое исследование § неправильная трактовка клинических проявлений рака шейки матки на фоне беременности § боязнь проведения биопсии из эрозированной влагалищной части шейки матки при беременности
Общие принципы лечения ЗН на фоне беременности Попытка вылечить мать и свести к минимуму токсическое воздействие на плод Индивидуализация лечения УЗИ скрининг пороков развития плода до начала лечения ЗН ЗН при сроке 34 недель- отсрочка лечения или необходимость немедленного родоразрешения ? ? ? С целью снижения инфекционных осложнений у матери и ребенка перерыв между ХТ и родами 2 -3 недели
Выбор метода лечения рака шейки матки: При сочетании с беременностью учитывается: § Стадия заболевания § Срок беременности § Решением матери в отношении сохранения беременности. При этом для планирования тактики лечения решаются следующие вопросы: § влияние беременности на рак шейки матки § возможна ли отсрочка в лечении рака шейки матки до момента жизнеспособности плода § влияние вида родовспоможения на опухолевый рост § влияние рака шейки матки на развитие беременности и плода.
Аборт-не является необходимостью лечения злокачественных опухолей, выявленных на фоне беременности. Аборт не улучшает прогноз злокачественного новообразования.
Лечение рака шейки матки при беременности: Internationa Journal of Gynecological Cancer 2009. IB 1 <2 cм Лимфаденэктомия л/у- л/у+ НАХ* Прерывание берем-сти. Стандартн ое лечение. *НАХ- неодъювантная химиотерапия Трахелэктомия
Лечение рака шейки матки при беременности: Internationa Journal of Gynecological Cancer 2014. IB 1 <2 cм Лимфаденэктомия л/у+ Прерывание берем-сти. Стандартное лечение. л/у- Пролонгирова ние беременности Радикальное лечение после родоразрешения/одно моментно с родоразрешением Трахелэктомия
Лечение рака шейки матки при беременности: Internationa Journal of Gynecological Cancer 2014. IB 1 >2 cм Лимфаденэктомия л/у+ Прерывание берем-сти. Стандартное лечение. *НАХ- неодъювантная химиотерапия л/у- НАХ* Пролонгирова ние беременности Радикальное лечение после родоразрешения/одно моментно с родоразрешением
Радикальная абдоминальная трахелэктомия (РАТ) заключается в полном или частичном удалении шейки матки, верхней трети влагалища, околошеечной и околовлагалищной клетчатки, пузырно-маточной, кардинальных и крестцово-маточных связок, подвздошных (общих, наружных, внутренних), обтураторных и крестцовых лимфатических узлов. Отличие РАТ от расширенной экстирпации матки с придатками состоит в том, что при РАТ сохраняются тело матки, яичники и маточные трубы с целью последующей реализации репродуктивной функции. НАХ- неодъювантная химиотерапия
При проведении химиотерапии у беременных: Нет увеличения внутриутробных пороков Увеличение преждевременных родов (54%) Journal of Clinical Oncology 2010 Х/Т закончить за 3 недели до родов: § Восстановление костного мозга § Минимизировать риск инфекции и кровотечения матери и плода Х/Т не проводить после 35 й недели: § Высокая вероятность спонтанных родов
Профилактика рака шейки матки? Более 50 ти лет реальной профилактикой рака шейки матки являлась ее вторичная профилактика — скрининговые программы, (направленные на своевременное выявление и лечение предраковых болезней шейки матки- не более 25%) Признание инфекционной природы цервикального рака открыло возможности первичной его профилактики путем создания вакцин, предупреждающих заражение онкогенными типами папилломавируса. В настоящее время 29 стран мира включили вакцинацию против папилломавирусной инфекции в национальные календари прививок, из них в 6 странах — и для мальчиков. ( Гардасил).
Заключение Рак шейки матки является тяжелой и чрезвычайно распространенной болезнью во всем мире. Теперь, когда появилась вакцина против вируса, вызывающего рак шейки матки, можно защитить будущее наших девочек и девушек. Конечно, вакцинация может существенно снизить заболеваемость и распространенность папилломавирусной инфекции. Но, к сожалению, вакцина не может немедленно решить проблему цервикального рака. Она защищает от наиболее опасных типов, но не стоит забывать и о других, пусть менее распространенных, но не вошедших в состав вакцины. Поэтому: — цервикальный скрининг — регулярные обследования у гинеколога остается актуальным независимо от вакцинации для женщин любого возраста.
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию Кафедра акушерства гинекологии и репродуктологии ПСПб ГМУ им
RShM.ppt