Качество жизни и реформа бюджетных учреждений: почему все не так? О. А. Александрова д. э. н. , зам. директора по научной работе, ИСЭПН РАН; Профессор кафедры прикладной социологии, Финансовый университет при Правительстве РФ
Цели реформы: Ш повышение качества услуг, предоставляемых бюджетными учреждениями Ш повышение доступности для населения услуг необходимого качества Ш более рациональное и эффективное расходование бюджетных средств Ш прекращение практики теневых платежей Меры для достижения целей: - принятие закона № 83 -ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» от 8 мая 2010 г. - принятие стандартов и регламентов, нормирующих услуги с точки зрения их объема, наполнения и порядка предоставления и т. п. - принятие федеральных и региональных нормативов финансирования услуг
Прогнозы оппонентов новой бюджетной реформы в период принятия закона № 83 -ФЗ: Ш при сохранении нынешнего уровня госфинансирования – неизбежность роста объема платных услуг в отраслях социальной сферы; Ш снижение доступности услуг социальной сферы для социальноуязвимых социальных групп (за счет роста платности, сокращения числа учреждений, их физической недоступности для населения); Ш массовое снижение качества услуг (за счет недофинансирования, за счет разного рода «уплотнительных» мероприятий внутри учреждений, вызванных необходимостью изыскивать дополнительные источники финансирования и т. п. ); Ш дальнейшее усугубление дифференциации учреждений социальной сферы; Ш сокращение числа рабочих мест в отраслях социальной сферы (за счет оптимизации численности учреждений и внутриорганизационных сокращений); Ш «ползучая приватизация» имущества учреждений социальной сферы
Согласно парадигме т. н. «implementation research» , успех реформы в социальной сфере складывается из трех составляющих: Ш идейная конструкция реформы, ее содержательное наполнение; Ш функционирование организационных структур, непосредственно реализующих предусмотренные реформой меры; Ш ожидания и установки в отношении управленческих новаций затрагиваемых реформой субъектов.
«Завязали руки-ноги и пустили по дороге» … Юрий Бузиашвили, д. м. н. , академик РАМН, главный кардиолог Москвы, зам. директора по науке Центра кардиохирургии имени А. Н. Бакулева (передача «Врача вызывали? » , ТВЦентр, 21 сентября 2012 года)
Исследование № 1 Время проведения исследования: февраль-март 2011 года Респонденты - директора школ Московской области (64). Все виды школ (обычные, гимназии, коррекционные, обычного наполнения, малокомплектные); населенные пункты - от поселения до крупного районного центра; средний срок работы в школе - 23 года, опыт работы в должности директора – в среднем 7 лет. Методы исследования: экспертный опрос в форме анкетирования и углубленного структурированного интервью Фокус внимания - настрой директорского корпуса в отношении новой реформы социальной сферы и представления о ее рисках.
Исследование № 2 Ш Полевые исследования - май-июнь 2012 года Ш Пять регионов: Воронежская, Новосибирская, Псковская, Тверская области и Краснодарский край Ш Респонденты: 1) руководители учреждений образования и здравоохранения разного вида/ступени и уровня подчиненности (100 респондентов) 2) руководители региональных органов управления финансами, образованием и здравоохранением 3) население Твери и Новосибирска (по 600 респондентов, в последние три года обращавшихся в учреждения образования и здравоохранения) Ш Методы исследования: -анкетный опрос (руководители учреждений и население); - углубленное структурированное интервью (руководители региональных структур управления образованием, здравоохранением и бюджетно-финансовой сферой)
Исследование № 3 Цель исследования: изучение ситуации с повышением заработной платы школьных учителей до уровня средней заработной платы по региону. Время проведения - июнь 2013 года Место проведения: Свердловская, Воронежская, Ивановская области (региональные столицы, города и села, различающиеся степенью экономического благополучия). Типы школ: обычные средние общеобразовательные школы, гимназии, лицеи, школы с углубленным изучением отдельных предметов; Методы исследования: - массовый опрос (анкета), респонденты - учителя (1149 человек) - экспертный опрос (глубинное структурированное интервью с директорами школ (37 человек)
Исследование № 4 Пилотный анкетный опрос - зондаж ситуации в здравоохранении на фоне интенсификации реформ (весна 2014 г. ). Респонденты: а) потребители медицинских услуг: с использованием случайной выборки было опрошено 130 жителей Москвы и Московской области (72, 3% москвичей и 27, 7% жителей области): Соотношение мужчин и женщин - 50: 80; возраст: до 30 лет – 42, 3%, 30 -55 лет – 38, 5%, старше 55 лет – 18, 5%; занятость: 70% - работают, 7, 7% - пенсионеры; остальные учатся либо работают и учатся; инвалидность у 4, 6% респондентов. Частота обращений в медицинские учреждения: реже 1 раза в год – 29, 2%, 1 -2 раза в год – 36, 2%, 1 раз в 3 -4 месяца – 20, 8%, 1 раз в месяц – 13, 1%. При этом 49, 2% пациентов обращались в районные поликлиники, 17, 7% - в ведомственные, 15, 4% - лечились по линии ДМС, 16, 2% указали иные варианты амбулаторного лечения. б) врачи и заведующие отделениями московских районных, консультационнодиагностических и ведомственных поликлиник (28 респондентов): Опыт работы в здравоохранении у 28, 7% медиков - свыше 35 лет, у 35, 7% - 25 -35 лет, у 21, 5% - 16 -23 года, у остальных 5 -10 лет. И пациентам, и медикам задавались вопросы, направленные на выявление тенденций, касающихся возможности получения медицинской помощи приемлемого качества.
Основной результат исследования № 1: Распространенность негативных ожиданий, обусловленных: а) рефлексией череды недавних реформ в образовании, не принесших положительных результатов б) неверием в готовность власти устранить первопричину снижения доступности и качества образования – хроническое и глубокое недофинансирование социальной сферы
Абсолютное большинство респондентов с той или иной степенью уверенности прогнозировали: -заведомо недостаточный размер субсидии, перечисление субсидии не в срок и не в полном объёме, - снижение размера подушевого норматива финансирования, - увеличение доли платных услуг, -сокращение штата педагогов и технического персонала, - сокращение размера ФОТ и его стимулирующей части, -существенную нехватку средств на образовательную деятельность. Заметно более половины респондентов не исключали, либо выражали твердую уверенность в том, что нехватка средств приведет: -к массовому укрупнению классов и закрытию малокомплектных школ, - к снижению качества школьного образования. По мнению абсолютного большинства респондентов, с теми или иными из этих рисков столкнется большинство школ либо их значительное количество.
Причина опасений: неверие в готовность государства радикально изменить подход к финансированию социальной сферы Что сегодня происходит с размером средств, выделяемых на одного учащегося по нормативу? Размер норматива увеличивается 6, 3 Размер норматива остается неизменным 12, 5 Размер норматива несколько снижается 62, 5 Размер норматива существенно снижается 18, 8 Как изменился объем финансирования школ с введением нормативного подушевого финансирования? в Вашей школе: Увеличился значительно в большинстве российских школ: - Увеличился значительно - Увеличился незначительно 5, 9 Увеличился незначительно 14, 3 Остался на прежнем уровне - Сократился незначительно 35, 3 Сократился незначительно 28, 6 Сократился значительно 58, 8 Сократился значительно 57, 1
Из чего исходят при определении размера норматива подушевого финансирования? Из реальных потребностей школьного образования 5, 6 Из того объема средств, который решено выделить на образование 94, 4 Стало ли введение нормативного подушевого финансирования серьезным стимулом для повышения качества работы в школах? Да, стало - Скорее, не стало 22, 2 Нет, не стало 77, 8 С введением в действие 83 -ФЗ объём госфинансирования школ: Увеличится значительно - Увеличится незначительно 11, 1 Не изменится 33, 3 Сократится незначительно 27, 8 Сократится значительно 27, 8
Результаты подобного финансирования: - все без исключения респонденты указали на нехватку у их школ средств на капитальные расходы и улучшение учебно-методической базы - абсолютное большинство отметило нехватку средств на стимулирующую часть ФОТ. При этом в 70% случаев у школ нет дополнительных источников дохода. Компенсирующий эффект привлеченных внебюджетных средств незначителен: В какой степени с помощью дополнительных источников финансирования удается компенсировать недостаток средств? Компенсируем в полном объёме - Компенсируем в значительной степени 5, 6 Компенсируем лишь незначительную часть от необходимого 38, 9 У школы нет дополнительных источников финансирования 55, 6
Прогноз последствий внедрения 83 -ФЗ и иных мер (в частности, новых образовательных стандартов (ФГОС)): Как скажется реализация 83 -ФЗ на доступности качественного школьного образования в целом по стране? По сравнению с нынешней ситуацией ничего принципиально не изменится 16, 7 Хорошее школьное образование станет менее доступным для социально-уязвимых групп детей (из малообеспеченных семей, сирот, с ограниченными возможностями здоровья) 77, 8 Хорошее школьное образование станет более доступным для всех детей 5, 6 Хватит ли для поступления в ВУЗ образования в рамках новых ФГОС без обращения к дополнительным платным услугам? Да, хватит 5, 6 Нет, не хватит 94, 4
Подобное недоверие к реформе – результат рефлексии череды недавних реформ в образовании. Оценка директорами школ продуманности, организации и результатов последних реформ в сфере образования Изначальная продуманность Переход на нормативное подушевое финансирова ние Переход на новую систему оплаты труда Хорошая 5, 9 Недостат. 70, 6 Плохая 23, 5 Хорошая 5, 9 Недостат. 64, 7 Плохая 29, 4 Хороший Недостаточн о хороший Плохой 70, 6 29, 4 5, 9 58, 8 35, 3 Хороший Хорошая Переход на обязательный ЕГЭ Уровень организации при реализации Недостат. 64, 7 Плохая 35, 3 29, 4 Недостаточн о хороший 52, 9 Плохой 17, 6 Оценка достигнутого результата Существенный позитивный результат 0, 0 Несущественный позитивный результат 29, 4 Нулевой результат 5, 9 Негативный результат 64, 7 Существенный позитивный результат 5, 9 Несущественный позитивный результат 41, 2 Нулевой результат 5, 9 Негативный результат 47, 1 Существенный позитивный результат 5, 9 Несущественный позитивный результат 47, 1 Нулевой результат 11, 8 Негативный результат 35, 3
Мнение о качестве реформ рождает недоверие к компетентности и искренности намерений их разработчиков. Уровень компетентности и намерения разработчиков реформ Полностью согласен Скорее не согласен Полностью не согласен Уровень компетентности достаточно высокий 5, 6 16, 7 55, 6 22, 2 Декларируемые цели совпадают с истинными намерениями 5, 6 11, 1 61, 1 22, 2 Удается ли педагогическому сообществу доводить свое мнение до структур, принимающих решения? У педагогического сообщества есть реальные возможности для доведения своего мнения 5, 6 Педагогическое сообщество существенно ограничено в возможности высказать свое мнение 94, 4 Насколько в реализованных в последние годы мерах учтено мнение педагогического сообщества? Учтено в значительной степени 5, 6 Учтено в определенной степени 22, 2 Практически не учтено 72, 2
Основные результаты исследования № 2: Абсолютное большинство руководителей учреждений здравоохранения и более половины руководителей образовательных учреждений уверены в принципиальной возможности разработки четкого порядка формирования госзадания и расчета субсидий. Нынешний же порядок расчета нормативов более половины руководителей учреждений характеризуют как не соответствующий реальным потребностям, а две трети неадекватным считают сам размер нормативов. Большинство руководителей надеются на относительное соответствие реальных потребностей их учреждений и размера субсидий (полного соответствия ожидает чуть более 10%). При этом пятая часть руководителей-медиков и треть педагогов (при существенной доле затруднившихся с ответом) ожидают задержки перечисления субсидии на выполнение госзадания; 40% ожидают запаздывания субсидии на содержание имущества. Половина респондентов опасается сокращения размера субсидий без соразмерного сокращения госзадания. В этих условиях почти половина руководителей учреждений образования и здравоохранения считает весьма вероятной нехватку средств на основную деятельность, а также рост доли платных услуг. Полностью невероятными такие события считают лишь 16% и 6% респондентов, соответственно. Оптимизации сети ожидает около двух третей руководителей учреждений.
Эти опасения проистекали из прогнозов, который руководители учреждений дают в отношении бюджетного финансирования своих отраслей: -почти пятая часть респондентов уверена в снижении объемов госфинансирования - еще 40% не ждут каких-либо изменений (сохранение «голодного пайка» ). В связи с этим: Абсолютное большинство учреждений намерено привлекать внебюджетные средства, главным из которых являются платные услуги. При этом платежеспособный спрос населения оценивался руководителями учреждений неоднозначно: -чуть более трети руководителей-медиков и педагогов ожидали рост благосостояния в стране и в своем населенном пункте -чуть более трети руководителей-медиков и половина руководителейпедагогов прогнозировали сохранение текущего уровня благосостояния.
Отсюда – скептицизм или негативные прогнозы работников социальных отраслей в отношении достижения целей реформы: - более 50% руководителей образовательных учреждений и более 40% руководителей-медиков были уверены в том, что доступность услуг останется на том же уровне и еще 1/3 - уверены в ее снижении. - уровень позитивных ожиданий в отношении качества медицинских и образовательных услуг несколько выше: с той или иной степенью уверенности рост качества услуг прогнозирует более половины руководителей соответствующих учреждений и порядка 40% граждан. Отсутствие адекватной «обратной связи» Лишь 37% главврачей полагали, что медицинское сообщество имеет возможность влиять на принятие решений, серьезно сказывающихся на условиях работы отрасли. Но и из них большинство (62%) указали, что их мнение учитывается структурами управления в «очень слабой степени» .
ГОТОВНОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ ПЛАТИТЬ: При существенном расширении платности в образовании и здравоохранении изыскивать средства для оплаты готова лишь половина населения. В здравоохранении 40% пациентов откажутся от платных услуг в поликлиниках (правда, половина – лишь от части), еще 12% не знают, как поступят. Чуть меньше людей откажется от платных услуг в стационарах, при этом треть «отказников» - от всех услуг, а каждый пятый - затруднился с ответом. Такое же соотношение - в образовании: в зависимости от ступени образования от 56% до 66% респондентов будут пытаться искать деньги для оплаты, остальные откажутся от платных услуг (от 50% до 67% - от части и от 22% до 35% - от всех).
Источники средств для оплаты медицинских услуг в случае существенного расширения платности Да Нет Затруднились с ответом Зарплата, пенсия 86 11 3 100 Сбережения 49 45 6 100 Дополнительный заработок 49 46 5 100 Кредит 33 63 4 100 Помощь родных и близких 77 20 3 100 Итого
Представления населения о перспективах роста благосостояния (данные 2012 года) Как в ближайшие три года изменится благосостояние… Улучшится Ухудшится Останется без изменений Затруднились с ответом Итого … населения в стране в целом? Тверь 23 26 35 16 100 Новосибирск 26 22 30 22 100 … жителей Вашего города? Тверь 18 28 41 13 100 Новосибирск 27 17 36 20 100 … Вашей семьи? Тверь 32 16 35 17 100 Новосибирск 41 9 30 20 100
Ш Среди граждан только 1/5 часть респондентов ожидает роста доступности хороших школ, а 1/3 ждет, что она снизится. Еще больше пессимизма – в отношении доступности хороших вузов. Ш Улучшения качества услуг в поликлиниках ожидали порядка 40% респондентов и почти столько же не рассчитывали на позитивные изменения: 35% прогнозировали, что все останется на прежнем уровне, а 6% ожидали снижения качества работы поликлиник. Аналогичный расклад голосов обнаруживался и в части изменения качества лечения в стационарах. Ш Рост доступности поликлинических услуг ожидали чуть более 40% респондентов. В то же время, каждый пятый не рассчитывал на изменения и еще 14% прогнозировали снижение доступности медицинской помощи на уровне поликлиник. Ш отношении доступности стационарного лечения каждый четвертый не В рассчитывал на изменения, а каждый восьмой - прогнозировал снижение доступности. Ш Лишь 1/5 потребителей услуг верили в то, что право учреждений образования и здравоохранения зарабатывать на платных услугах сократит объем теневых платежей (чуть больший шанс на это дается здравоохранению).
Представления населения о причинах снижения качества и доступности медицинских услуг, % Согласны и скорее согласны Не согласны и скорее не согласны Затруднились с ответом Итого Государство выделяет слишком мало денег 68 19 13 100 Нет надлежащего контроля со стороны государства 83 8 9 100 Снижение квалификации медперсонала 75 16 9 100 Низкая оплата труда медперсонала 62 18 20 100
Цели реформы в представлениях населения, имеющего недавний опыт обращения за услугами учреждений образования.
Цели реформы в представлениях населения, имеющего недавний опыт обращения за услугами здравоохранения
Результаты пилотного опроса (2014) Мнение населения (пациентов): Только 47% пациентов не приходилось платить за услуги в своей поликлинике, остальным платить доводилось, причем каждый пятый делал это часто. Мотивы использования платных услуг: - нужные медицинские услуги оказываются только за деньги (41% плативших); - ради ускорения попадания к специалисту либо на диагностическое исследование (39%); - ради более внимательного отношения врача (29%). Причины роста платности: 60% респондентов указали на заметное расширение платности в поликлиниках, что, по их мнению, связано, прежде всего, с сокращением объемов бесплатной медицинской помощи на амбулаторном уровне (отметили 42% респондентов) и стремлением поликлиник больше заработать (45%). Другие причины, приводящие к росту платности в поликлиниках: увеличение сроков ожидания приема врача либо обследования (отметили 28% респондентов) и сокращение численности медперсонала (22%).
Из попавших в выборку пациентов 67% приходилось обращаться за т. н. высокотехнологичной помощью. Из них 13% - лечились по квоте и полностью бесплатно, 17% также получили квоту, но за лечение пришлось доплачивать, 48% пациентов полностью оплатили лечение ввиду слишком длинной очереди на квоту. Почти каждому пятому респонденту, в последние год-два побывавшему в стационаре (таковых оказалось 35%) пришлось самому оплачивать часть услуг. Только пятая часть платила за уровень комфорта, остальные платили за лечение: за необходимые для уточнения диагноза анализы и обследования (платил каждый пятый); лекарственные препараты (платил каждый седьмой), ускоряющие выздоровление процедуры (15% респондентов). К официальной оплате нередко добавлялись неформальные платежи прежде всего, в стационарах, где платить медперсоналу довелось каждому четвертому респонденту; в районных поликлиниках платить доводилось 16% пациентов. Рост платности не улучшает качества медицинской помощи: - 61% пациентов - качество практически не изменилось, - 22% - качество снизилось.
Мнение медработников: - Каждый пятый врач указал на существенный рост объема платных услуг и еще каждый десятый – на некоторый рост. - Почти треть медиков указала на существенное либо определенное снижение доступности медицинской помощи и еще половина не увидела каких-либо изменений в лучшую сторону. - По каждой из детерминант качества (время, затрачиваемое врачом непосредственно на пациента; доступность эффективных лекарственных препаратов; нагрузка на медицинский персонал) более чем половина врачей отмечает выраженные либо определенные негативные тенденции; исключение – несколько выросший показатель оснащенности медицинским оборудованием. - Интегральная оценка качества бесплатных медицинских услуг: половина медработников полагает, что ничего не изменилось, и еще почти треть – что качество в той или иной степени снизилось. Главная причина негативных явлений: сокращение государственного финансирования (более четверти врачей оценили его как «существенное» и еще каждый пятый - как «определенное» ) или его консервация на прежнем уровне.
Выводы 1. Ряд негативных прогнозов, высказанных как руководителями учреждений социальной сферы, так и обычными горожанами сбывается: не наблюдается роста доступности и качества социальных услуг; не исчерпана и проблема теневых платежей. 2. Задача экономии бюджетных средств в определенной мере достигается. Однако, если рассматривать проблему комплексно и ориентируясь на долгосрочные социально-экономические эффекты, то и здесь остаются большие вопросы. 3. Успешность реформы в чувствительных для больших социальных групп сферах при весьма неоднозначном социально-экономическом контексте, на фоне которого она реализуется, зависит от продуктивности взаимодействия структур управления, инициирующих и обеспечивающих реализацию преобразований, с одной стороны, и представителей профессиональных сообществ и руководителей-практиков - с другой. Однако, сегодня качество обратной связи с теми, кто ежедневно сталкивается с проблемами населения, пока оставляет желать лучшего. 4. Основные факторы, тормозящие процесс повышения качества жизни населения, связанный с доступностью качественных социальных услуг: недостаточный объем бюджетных ассигнований и низкий уровень платежеспособности населения. Соответственно, поиск решений должен идти в направлении изменения бюджетных приоритетов и проведения эффективной политики доходов. Возможности для этого у России имеются.
Благодарю за внимание
Скачать презентацию Качество жизни и реформа бюджетных учреждений почему все
c2be8eaef8a287a02a56a8db3007c7f3.ppt