Качество жизни больных с онкоурологической патологией после хирургического лечения Доцент кафедры онкологии Одесского национального медицинского университета Лысенко В. В. Краснодар - 2016
«Качество жизни – восприятие индивидуумом его положения в жизни в контексте культуры и системы ценностей, в которых индивидуум живет, и в связи с целями, ожиданиями, стандартами и интересами этого индивидуума»
Рекомендуемые ВОЗ критерии для оценки качества жизни • 1. Физические - сила, энергия, усталость, боль, дискомфорт, сон, отдых; • 2. Психологические - положительные эмоции, мышление, изучение, запоминание, концентрация, самооценка, внешний вид, негативные переживания; • 3. Уровень независимости - повседневная активность, работоспособность, зависимость от лекарств и лечения; • 4. Жизнь в обществе - личные взаимоотношения, общественная ценность субъекта, сексуальная активность; • 5. Окружающая среда - благополучие, безопасность, быт, обеспеченность, доступность и качество медицинского и социального обеспечения, доступность информации, возможность обучения и повышения квалификации, досуг, экология (загрязнители, шум, населенность, климат); • 6. Духовность - религия, личные убеждения
Онкоурологические заболевания: Рак предстательной железы Рак почки Рак мочевого пузыря Входят в десятку наиболее распространенных опухолевых заболеваний
Проблемы пациента, возникающие в процессе лечения онкоурологических заболеваний • Потеря функции органа или снижение функциональной способности органа • Возникновение осложнений от «агрессивного» лечения • Постоянный или рецидивирующий болевой синдром • Необходимость постоянного приема медикаментов • Необходимость постоянно использовать медицинские средства ухода, дренажных систем, имплантов • Необходимость постоянных финансовых затрат на лечение и средства ухода • депрессия ХРОНИЧЕСКИЙ СТРЕСС
Проблемы врача, возникающие в процессе лечения онкоурологических заболеваний • Необходимость постоянного анализа большого объема профессиональной информации • Необходимость освоения новых методик и изучение сложного с инженерной точки зрения оборудования • Физическая нагрузка • Необходимость выполнять роль психолога в общении с родственниками и пациентом • Отсутствие удовлетворения результатами своей профессиональной деятельности (большинство пациентов погибают от онкозаболевания) ХРОНИЧЕСКИЙ СТРЕСС
Компромисс между «онкологическим радикализмом» и сохранением функции органа при хирургии онкоурологической патологии • Нейросберегающая радикальная простатэктомия • Нефронсберегающая хирургия опухолей почки • Реконструктивная хирургия при мышечноинвазивном раке мочевого пузыря, простатсберегающая цистэктомия • Отказ от расширенных первичных забрюшинных лимфаденэктомий в пользу современной ПХТ при раке яичка • Органосохраняющая хирургия рака полового члена • Избирательный подход к объемам лимфодиссекции при раке предстательной железы в зависимости от группы риска
Совершенствование оборудования для хирургии (роботическая хирургия) для пациента • Миниинвазивный хирургический доступ • Снижение болевых ощущений в послеоперационном периоде • Сокращение сроков дренирования • Снижение случаев гемотрансфузии • Уменьшение потребности в медикаментах • Ранняя физическая активность • Сокращение времени нахождения в больничных условиях для хирурга • Снижение физической нагрузки (эргономичность) • Сокращение времени операции • Лучшая визуализация • Снижение числа серьезных осложнений • Удовлетворение своей работой
Около 50% онкоурологических заболеваний выявляются в состоянии местнораспространенного и/или метастатического процесса 10 лет назад • Паллиативные виды лучевой терапии и/или химиотерапии • Паллиативные, дренирующие оперативные вмешательства • Симптоматическая терапия • Терапия болевого синдрома (преимущественно наркотические анальгетики) 2016 год • Циторедуктивная хирургия • Расширенные комбинированные оперативные вмешательства (эвисцерация таза) • Метастазэктомия • Хирургия первичной опухоли в радикальном объеме, как этап мультимодального лечения • Хирургическое лечение болевого синдрома (декомпрессия позвоночника) • Внутренние дренирующие системы
Паллиативная хирургия костных метастазов
Обзор литературных данных с 1990 по 2014 гг. дает клинические, молекулярные и генетические предпосылки доказательства эффективного улучшения результатов лечения и качества жизни больных метастатическим РПЖ. Однако эта гипотеза требует клинических проспективных исследований и не может в настоящее время рекомендоваться как стандарт лечения 61% пациентов после циторедуктивной нефрэктомии не нуждался в системной терапии, количество осложнений 3 -5 баллов по Clavien-Dindo классификации - 5 %. Осложнения были ассоциированы с метастазами в печень, л/узлы и интраоперационными гемотрансфузиями 89 -strontium-chloride (89 Sr), 153 -samarium-EDTMP (153 Sm), 186 -rhenium-HEDP (186 Re), 188 -rhenium-HEDP (188 Re), and 223 -radium-chloride (223 Ra) демонстрируют сопоставимую эффективность в лечении болевого синдрома, ассоциированного с костными метастазами. В общем в обзоре рандомизированных исследований отмечена 50– 60% эффективность в лечении болевого синдрома, возможна комбинация радионуклидных препаратов. Несмотря на это терапия боли должна быть комплексной
Анализ осложнений хирургического лечения – главное звено в улучшении качества жизни и пациента и хирурга Единная система регистрации и классификации п/о осложнений, регламентированая EAU Guidelines позволяет анализировать осложнения, систематизировать их при многоцентровом анализе и объективно оценивать эффективность и безопасность методов лечения
Классификации постлечебных осложнений
Наиболее используемая и рекомендуемая многими международными и национальными хирургическими ассоциациями классификация осложнений – Clavien Dindo
Классификация NCI-CTC
Рекомендации по регистрации и анализу осложнений после урологических операций • Предпочтительно использование системы Clavien –Dindo для регистрации послеоперационных осложнений • Необходимо использовать систему NCI-CTC при мультимодальном лечении пациентов • Необходима регистрация и анализ повторных незапланированных госпитализаций и повторных оперативных вмешательств • Следует регистрировать осложнения как ранние послеоперационные (до 30 дней), поздние послеоперационные (30 -90 дней) и более 90 дней • Необходимо регистрировать информацию о состоянии пациентов после выписки по данным амбулаторной медицинской службы
Пути снижение количества осложнений в хирургии: § Теоретическая подготовка хирурга § Практические навыки хирурга § Хорошая профессиональная подготовка смежных специалистов § Достаточное обеспечение лечебными средствами (медикаменты, расходные материалы) § Комплаентность пациента ( «нельзя сделать человека здоровым против его воли» ) § Наличие современного оборудования
Теоретическая подготовка хирурга
Практические навыки хирурга Тестирование урологов в Европе продемонстрировало недостаточный уровень теоретической подготовки и владения навыками лапароскопии. Экспертами EAU признано первостепенное значение «живой» хирургии в обучении урологов, в связи с чем разрабатывается законодательная база для данного вида деятельности, учитывающая права пациентов, конфликт интересов.
Оценка качества жизни после радикальной простатэктомии • Trifecta (2011 г): безрецидивная выживаемость, континенция, эректильная функция • Pentafecta (2014 г): безрецидивная выживаемость, континенция, эректильная функция, отрицательный хирургический край, отсутствие осложнений в течение 30 дней • Octafecta (2015 г): (практически не используется): безрецидивная выживаемость, континенция, эректильная функция, отрицательный хирургический край, отсутствие осложнений в течение 30 дней, выписка в первые сутки, интенсивность п/о болевых ощущений не выше 5 баллов (по опроснику), удаление катетера не позднее 7 суток
Роботическая радикальная простатэктомия имеет преимущества в обеспечении качества жизни больных, оперированных по поводу РПЖ (Giacomo Novara, 2016)
Изучение протяженности мембранозной уретры по данным дооперационного МРТ позволяет прогнозировать риск инконтиненции У пациентов, которые выполняли упражнения для мышц тазового дна еще до радикальной простатэктомии, существенно раньше восстанавливается функция удержания мочи, что улучшает качество жизни
Разработан системный подход к восстановлению половой функции у пациентов после РПЭ Условия, необходимые для реабилитации половой функции : • • • Сохраненная эректильная функция до операции Билатеральная нейросберегающая техника простатэктомии Возраст менее 70 лет Нормальный уровень тестостерона Сохраненное либидо в послеоперационном периоде Мероприятия по реабилитации половой функции: • Сохранение длины и эластичности полового члена (ФДЭ 5 ингибиторы, ЛОД терапия) • Из ингибиторов ФДЭ 5 предпочтительно использовать тадалафил, т. к. период его полувыведения 17, 5 часов • При использовании варденафила, силденафила ежедневная доза должна приниматься дважды в сутки (что экономически невыгодно)
Внутрикавернозные инъекции Показания к применению: • Снижение половой функции до операции • Юнилатеральное или сомнительное нейросбережение при операции • Возраст более 70 лет • Отсутствие эффективности от применения ингибиторов ФДЭ 5 Режим применения 2 -3 инъекции в неделю
Оценка качества жизни после парциальной нефрэктомии поводу рака почки Trifecta: время ишемии менее 20 минут отрицательный хирургический край отсутствие осложнений
Fast-track surgery (Peter Mattei) – мультимодальный подход к хирургическому лечению и реабилитации при колоректальном раке • • Догоспитальный этап (беседа с больным, подготовка пациента к ранней выписке) Снижение числа операционных осложнений Ранняя активизация пациента Амбулаторная реабилитация Нельзя сравнивать по травматичности колоректальную хирургию и радикальную цистэктомию с кишечной деривацией мочи. В сравнительный анализ экономической эффективности такой методики не включаются затраты на амбулаторное лечение этих больных
ü Рутинное послеоперационное наблюдение в отделении интенсивной терапии не является обязательным и необходимо только пациентам с сопутствующей патологией (не более 6% больных) ü Необходим мониторинг и коррекция метаболических электролитных нарушений (гипокалиемии, гипокальциемии, гипомагниемии, ацидоза) ü Пациентам после ортотопической пластики частое отмывание резервуара от слизи начинают вечером в день операции и продолжают до удаления уретрального катетера ü Уретеральные стенты необходимы в течение хотя бы 5 суток ü Избегать рутинного длительного применения назогастрального зонда (литературные обзоры демонстрируют отсутствие преимуществ назогастрального зонда при абдоминальной хирургии) ü Избегать только парентерального питания (нет преимуществ, больше осложнений) ü Ранее кормление ü Жевание жвачки (два клинических исследования продемонстрировали преимущества для профилактики пареза кишечника) ü Как можно более ранняя выписка из стационара ü Мультимодальная анальгезия в послеоперационном периоде, с уменьшением доз опиатов (эпидуральный катетер, локальная анальгезия, контролируемая пациентом анальгезия ü Дыхательная гимнастика
Качество жизни после РЦЭ в зависимости от доступа (мнение пациентов)
Качество жизни в зависимости от способа деривации мочи (A Critical Analysis of Orthotopic Bladder Substitutes in Adult Patients with Bladder Cancer: Is There a Perfect Solution? Wassim Kassouf, Richard E. Hautmann, Bernard H. Bochner, Seth P. Lerner, Renzo Colombo, Alexandre Zlotta and Urs E. Studer European Urology, Volume 58 Issue 3, September 2010, Pages 374 -383 • Безусловно ортотопический резервуар требовал большего операционного времени и более сложен в исполнении, что может определять предпочтения пациентов в пользу илеокондуита • Пациенты с ортотопической пластикой конечно отмечали косметические преимущества и вели более активный образ жизни, но… • Многие пациенты которым был выполнен илеокондуит изначально имели меньшую жизненную активность • Все исследования качества жизни все равно носят субъективный характер, так как пациенты заранее мотивируются на определенный вид деривации мочи и им при этом разъясняются недостатки конкурентных методов Хорошо выполненный илеокондуит лучше плохо выполненного ортотопического резервуара
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Современные требования к хирургическому лечению онкоурологических больных предполагают: • Обязательную регистрацию осложнений после хирургического лечения в соответствии с общепризнанными международными классификациями • Освоение тех методик хирургического лечения, которые позволяют сократить время операции, объем кровопотери и потребность в переливании препаратов донорской крови • Применение комплексного подхода к реабилитации пациентов после сложных и продолжительных оперативных вмешательств, начиная с первых суток после операции • Повышение качества амбулаторной урологической помощи, способной курировать пациентов после сложных оперативных вмешательств • Результаты лечения онкобольных должны оцениваться не только по онкологическим отдаленным результатам (онкоспецифическая выживаемость и смертность, безрецидивная выживаемость), но и по функциональным результатам, которые часто в большей степени определяют качество жизни больных
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ Онкологические результаты Функциональные результаты
Скачать презентацию Качество жизни больных с онкоурологической патологией после хирургического
Качество жизни.pptx