Качество медицинской помощи Компоненты качества его оценка управление

Качество медицинской помощи. Компоненты качества, его оценка, управление качеством Макаров Сергей Викторович к. м. н. , доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения Иркутского государственного медицинского университета

Рассматриваемые вопросы: 1. Понятие «качество» и эволюция подходов к его оценке и обеспечению 2. Особенности медицинской услуги, как объекта контроля качества 3. Стандарты качества 4. Субъекты контроля КМП 5. Методология оценки качества лечебно-диагностических мероприятий

В целом под термином «качество» принято понимать: 1. Совокупность характеристик данного объекта, отличающих его от других объектов. 2. Степень превосходства потребительских свойств объекта по сравнению с другим объектом, имеющим то же функциональное назначение. 3. Совокупность свойств и характеристик объекта (товара или услуги), которые определяют их способность удовлетворять установленные или предполагаемые требования.

Одним из основных препятствий для создания системы обеспечения качества в медицине является отсутствие согласованного представления о том, что следует понимать под термином «качество медицинской помощи» .

Ernest Amory Codman (1869 – 1940) – американский хирург (г. Бостон, США), который внес вклад в развитие анестезиологии, рентгенологии, хирургии двенадцатиперстной кишки, ортопедическую онкологию, операции на верхней конечности. Вместе с Х. Кушингом создал первую анестезиологическую карту ( «The ether chart» ). Впервые предложил оценивать не только непосредственные, но и отдаленные результаты операций, заложив основы оценки качества в здравоохранении.

Этапы эволюции подходов к оценке и обеспечению качества Серия стандартов по системному менеджменту качества ISO 9000 Стратегия TQM Реинжиниринг бизнес-процесса (М. Хаммер) Циклы качества (К. Исикава) «Ноль дефектов» (Ф. Кросби, Б. Дубовиков) 2000 -е 1990 1988 1970 1965 Статистический контроль процесса (И. Джуран) Применение простых статистических 1940 методов (Э. Деминг) Первое применение математических 1931 моделей (У. Шухарт) 1950 1916 1905 Теория администрирования (А. Файоль) Научные основы управления (Ф. Тейлор)

I этап – качество продукции оценивалось на уровне установления соответствия требованиям стандартов; использование средних результатов многократных измерений; применение хронометража Фредерик Тейлор (1856 – 1915) – американский инженер, основоположник научной организации труда и менеджмента. Ввел конкретные требования по научному изучению элементов производственного процесса: разделение целостного процесса на минимальные части, наблюдение и запись всех этих элементов и условий, в которых они совершаются, их точное измерение по времени и затрате сил. Для этого одним из первых стал использовать хронометраж рабочих действий.

С 1895 г. Тейлор начал свои всемирно известные исследования по организации труда. Эксперименты были направлены на решение вопроса о том, какое количество железной руды или угля человек может поднимать на лопатах различного размера, чтобы в течение длительного времени не терять работоспособности. Его идея о разделении работы на самые простые операции привела к созданию сборочного конвейера, сыгравшего значительную роль в росте экономической мощи США в первой половине ХХ века. «Правильная организация труда на заводе с устаревшим оборудованием обеспечит лучшие результаты, чем работа современного предприятия с плохой организацией» Ф. Тейлор

Анри Файоль (1841 — 1925) – французский горный инженер, теоретик и практик менеджмента, основатель административной (классической) школы управления. В 1916 г. Файоль опубликовал работу «Общее и промышленное управление» , где обобщил наработанные им схемы управления, создавая логически стройную систематическую теорию менеджмента. Функции менеджмента по А. Файолю: ШПланирование ШОрганизация ШМотивация ШКонтроль ШКоординация

II этап – применение математических и статистических методов Уолтер Шухарт (1891 – 1967) – всемирно известный американский ученый и консультант по теории управления качеством. В 1924 году предложил метод выявления отступлений от нормы и тенденций возникновения ошибок до появления некачественного продукта (применение контрольных карт), который произвели революцию в оценке качества. Во многом благодаря наработкам Шухарта была реализована статистическая концепция Шесть сигма. Совместно с Э. Демингом предложил модель непрерывного улучшения качества ( «цикл Шухарта-Деминга» ).

III этап – комплексное управление качеством, качество обеспечивает соответствие запросам потребителей Эдвард Деминг (1900 – 1993) – американский учёный, статистик и консультант по теории управления качеством. Наибольшую известность Деминг приобрел за свои инновационные предложения о реорганизации предприятий, широко используемые в Японии и других странах под названием «бережливое производство» . За высокое качество продуктов японской промышленности в значительной степени ответственен именно он. Перед окончанием второй мировой войны статистический контроль качества применялся в Японии очень мало. В конце 40 -х годов Деминг обучал японцев статистическим методам. Деминг был первым из тех, кого теперь называют «американскими гуру качества» , посетивших Японию. За Демингом последовали Д. Джуран и А. Фейгенбаум. Именно они подтолкнули Японию к внедрению современных методов исследования потребительского рынка.

Цикл Шухарта – Деминга Было Стало

Модель непрерывного повышения качества

В знак признания заслуг Э. Деминга в 1951 г. в Японии была учреждена награда его имени, присуждаемая с тех пор ежегодно компаниям за выдающиеся успехи в деле повышения качества и отдельным лицам за существенный вклад в теорию и практику управления качеством. Награда выдается в виде диплома и серебряной медали с профилем Э. Деминга.

Каору Исикава (1915 – 1990) — выдающийся специалист в области качества, автор японского варианта комплексного управления качеством, наиболее характерными его чертами которого являются: Ш всеобщее участие работников в управлении качеством; Ш введение регулярных внутренних проверок функционирования системы качества; Ш непрерывное обучение кадров; Ш широкое внедрение статистических методов контроля. По инициативе Исикавы в Японии начиная с 1962 г. начали развиваться кружки по контролю качества. Он также ввел в мировую практику новый оригинальный графический метод анализа причинно-следственных связей, носящий его имя.

Диаграмма Исикавы (диаграмма причин и факторов, «рыбий скелет» , Fishbone Diagram) – схема, показывающая отношения между показателем качества и воздействующими на него факторами. Диаграммы Исикавы вошли в состав семи простых инструментов контроля качества. Сегодня практически невозможно найти такие области аналитической деятельности по решению проблем качества, где бы они не применялась.

«Если Япония может, то почему не можем мы? » Заголовок документального фильма телекомпании Эн Би Си, Ллойд Добинс, 1980 год «Сейчас мы умнее. Качество определяется клиентом. Так было всегда, но после Второй Мировой войны мы не прислушивались к этому, когда все, что мы производили, хорошее или плохое, находило своего покупателя. Теперь мы понимаем, что значит качество для клиента, и если мы соответствуем этим критериям, мы находимся на пути создания новых рынков и, возможно, возврата себе прежних» Джеральд Суарез, кандидат наук в области промышленной и организационной психологии университета в Пуэрто-Рико, опубликовано для Департамента ВМФ США канцелярией заместителя Главнокомандующего ВМС

IV этап – универсальное управление качеством, которое обеспечивает удовлетворение запросов потребителей и потребностей служащих Филипп Кросби (1926 – 2001) – это один из признанных в мире специалистов в области качества. В 1964 году Кросби предложил программу «ZD» – «Нуль дефектов» , которая основана на принципе недопустимости изначального установления какого-либо приемлемого уровня дефектности. Изучая вопросы стоимостной оценки качества, Кросби сформулировал знаменитый афоризм: «За качество не платят» . Из этого следует, что изготовителю приходится платить не за качество, а за его отсутствие, и именно это должно быть предметом постоянного контроля и анализа. Повышение качества не требует больших затрат, так как одновременно повышается производительность вследствие снижения многих статей затрат, связанных с устранением выявленных дефектов.

Экономический аспект качества В современном финансово-ориентированном обществе эффективность любого бизнеса измеряется величиной прибыли. Финансовый контроль за деятельностью организации является жизненно важным. Знание и анализ затрат оказывают большую помощь в управлении. Однако, использование управленческой теории, направленной на получение краткосрочной прибыли, не приносит успеха в перспективе. Для достижения долгосрочного успеха необходимо перестроить всю систему управления с ориентацией на качество. Исследования, проведенные в Европе и США показали, что в большинстве предприятий, занимающихся производством и обслуживанием, затраты на удовлетворение ожиданий потребителя в области качества составляют значительные суммы, но это не снижает величину прибыли, иными словами… ЗАТРАТЫ НА КАЧЕСТВО МОГУТ БЫТЬ ТОЛЬКО ЧАСТЬЮ ПРИБЫЛИ

Майкл Хаммер (р. 1948), профессор кафедры вычислительной техники Массачусетского технологического института (МТИ). В 1990 г. предложил термин «реинжиниринг» с целью описания методов использования информационных технологий для радикальной перестройки процессов ведения бизнеса.

V этап – всеобщее управление качеством (Total Quality Management, TQM); качество как удовлетворение требований и потребностей общества, потребителей, служащих, владельцев предприятий Total Quality Management — философия всеобщего управления качеством, успешно стартовавшая в Японии и США с практики присуждения наград компаниям, достигшим высшего качества производимой продукции. Главная идея TQM состоит в том, что компания должна работать не только над качеством продукции, но и над качеством работы в целом, включая работу персонала. Постоянное параллельное усовершенствование трех составляющих: 1) качества продукции, 2) качества организации процессов, 3) уровня квалификации персонала позволяет достичь более быстрого и эффективного развития.

Медицинская деятельность не может быть сведена к традиционному производству и, соответственно, обычные критерии качества товаров, работ и услуг не применимы в полной мере к здравоохранению.

Специфические социально-экономические особенности медицинских услуг 1. В роли объекта качества выступает здоровье, а зачастую и жизнь человека. 2. Мед. услуга не отделима от процесса её оказания, она потребляется в момент производства. 3. Мед. услуга обладает неопределёнными потребительскими свойствами (в момент ее оказания истинная потребность в ней неизвестна). 4. В здравоохранении производитель, а не потребитель (в отличие от классического рынка) определяет необходимый объём услуг. Врачи выступают в двух ипостасях – как агенты пациентов, определяющие их потребность в мед. услугах, и как производители этих услуг. Возникает конфликт между медицинскими и экономическими интересами врачей, в результате они могут преувеличить объем необходимых услуг, с выбором наиболее дорогостоящих из них.

5. Производство медицинских услуг осуществляется в рамках технологического противоречия. Качественная оценка многих медицинских технологий, применяемых в медицине значительное время и основанных зачастую на мануальных навыках (опрос и осмотр больного, пальпация, аускультация и т. д. ), крайне затруднена в силу отсутствия чётких критериев и существенной роли субъективных факторов, определяемых профессионализмом врача и его личностью. 6. Потребитель активно участвует в процессе медицинской деятельности. Качество медицинской помощи во многом зависит от отношения пациента к своему здоровью, адекватности исполнения им врачебных назначений и рекомендаций. Открытым остается вопрос о степени вмешательства пациента в лечебно-диагностический процесс.

Avedis Donabedian (1919 – 2000) – ливанец армянского происхождения, который первым применил подходы к оценке качества, разработанные в промышленности, для оценки качества медицинской помощи. В 1978 г. в монографии «Оценка качества медицинской помощи» сформулировал основные подходы к оценке качества в здравоохранении, называемые в настоящее время триадой Донабедиана. Компоненты триады Донабедиана: 1. структурный 2. процессуальный (технологический) 3. результативный

Качество медицинской помощи определяется использованием медицинской науки и технологии с наибольшей пользой для здоровья человека, при этом без увеличения риска. Аведис Донабедиан, 1980

Качество медицинской помощи (услуги) – характеристика, отражающая степень адекватности технологий, выбранных для достижения поставленной цели и соблюдения профессиональных стандартов.

Согласно рекомендациям рабочей группы по обеспечению качества Европейского регионального бюро ВОЗ, деятельность по контролю и обеспечению КМП должна осуществляться с учетом четырех компонентов: 1. безопасность 2. доступность 3. оптимальность медицинской помощи 4. удовлетворенность пациентов

Качество медицинской помощи – это содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации профессионала, то есть его способности снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворённость пациента от его взаимодействия с системой здравоохранения.

Управление качеством медицинской помощи состоит из: n n оценки, экспертизы и контроля обеспечения качества

Стандартизация в здравоохранении В современных условиях возрастает значимость гарантированного объема медицинского обеспечения, направленного на улучшение медико -социальной защиты пациента, повышение качества медицинской помощи, усиление мер по охране и укреплению здоровья населения в целом. Гарантированный объем медицинской помощи ( «стандарт» ) предполагает обязательное использование методик по диагностике и лечению заболеваний, характера и объема лекарственных средств, манипуляций, процедур, адекватных уровню развития современной науке.

Стандарт медицинской помощи – нормативный документ, устанавливающий требования к процессу оказания медицинской помощи при данном виде патологии (нозологической форме) с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретной системы медицинской помощи, обеспечивающий медицинскую помощь надлежащего качества (Методические рекомендации «Территориальная система обеспечения защиты прав граждан в условиях обязательного медицинского страхования» , утвержденные приказом ФФОМС РФ от 06. 09. 2000 г. № 73)

Стандарты мед. помощи служат базовой основой для оценки полноты и качества выполняемых услуг пациентам, способствуя при этом определению: 1. правильности выбора медицинской тактики; 2. стоимости медицинских услуг при различных формах заболеваний; 3. нормативов оснащения медицинской техникой и оборудованием лечебно-диагностического процесса; 4. возможности получения лицензии лечебным учреждением на право оказания медицинской помощи в определенном объеме и высоком уровне ее качества квалифицированными, профессионально подготовленными кадрами.

Виды медицинских стандартов: по территориальному признаку Международные мед. стандарты Федеральные мед. стандарты (более 830) Региональные мед. стандарты (около 1380) Локальные мед. стандарты (внутриучережденческие)

По профессиональному признаку : Диагностические Лечебно-технологические Стандарты качества лечения Медико-экономические Медико-технологические Научно-медицинские Профессиональные стандарты

по виду медицинской помощи Стационарная мед. помощь Амбулаторно-поликлиническая мед. помощь Скорая мед. помощь

Полный цикл создания медицинских стандартов предполагает: 1. Создание (или выбор) и адаптация клинических рекомендаций (КР). 2. Создание медицинских стандартов (МС). 3. В ЛПУ – разработка локальных клинических протоколов (ЛКП). 4. Тестирование разработанных медицинских стандартов — коррекция – внедрение.

Федеральный уровень Приказ МЗ РФ и ФФОМС от 24. 10. 96 г. № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ» (утратил силу) Уровень субъекта РФ Приказ Главного управления здравоохранения администрации Иркутской области и ТФОМС Иркутской области от 17 декабря 2003 г. № 759/115 «О контроле качества медицинской помощи на территории Иркутской области» (с изменениями от 12 июля 2004 г. , 3 марта 2008 г. )

Виды контроля качества медицинской помощи: Ведомственный контроль КМП производится в соответствии с Положением о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения на территории субъекта РФ Вневедомственный контроль КМП за деятельностью учреждений здравоохранения, независимо от форм собственности, а также частнопрактикующих врачей (специалистов, работников) осуществляется на основании Положения о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи

Ведомственный ККМП Ведомственный контроль КМП Внутренний контроль КМП Внешний контроль КМП

Внутренний ведомственный контроль КМП Заведующий отделением 100% экспертиза законченных случаев Зам. гл. врача по леч. работе 50 законченных случаев в квартал Зам. гл. врача по ККМП 13% ретроспективной экспертизы 10 – очной экспертизы Зам. гл. врача по ОМС 12% ретроспективной экспертизы 10 – очной экспертизы

Внутренний контроль КМП проводится по следующим разделам: 1. Оценка качества лечебно-диагностического процесса и его результативности 2. Оценка качества работы среднего медицинского персонала 3. Изучение степени удовлетворенности больных медицинским обслуживанием 4. Оценка эффективности медицинской помощи клинических отделений 5. Оценка показателей работы параклинических подразделений

Экспертизе обязательно подвергаются: 1. Случаи летальных исходов. 2. Случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений. 3. Случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста. 4. Случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года. 5. Случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности). 6. Случаи с расхождением диагнозов. 7. Случаи, сопровождающиеся жалобами пациента или их родственников.

Карта экспертного контроля качества медицинской помощи и эффективности работы врача № КАРТЫ ПАЦИЕНТА Дефекты Конечн ый резуль тат А В С УКЛ Д Е Кол-во опера ций Попер ац. ослож ениен ия Категория сложности опера ции кура ции к/д ни

Оценка качества лечебно-диагностического процесса и его результативности Карта экспертного контроля предусматривает оценку отдельных лечебно-диагностических мероприятий по блокам А, В, С, Д, Е, а именно: Блок А – оценка диагн-х мероприятий (макс. 6 баллов) Блок В – оценка полноты диагноза (3 балла) Блок С – оценка лечебно-проф-х мероприятий (8 баллов) Блок Д – оценка преемственности этапов (2 балла) Блок Е – оценка оформления мед. документов (1 балл) Весь процесс лечения оценивается суммой 20 баллов.

Методика расчета показателя УКЛ (уровень качества лечения) Сумма баллов по 5 -и блокам УКЛ = ______________ 20 Проводя экспертизу, эксперт фиксирует недостатки и дефекты в работе врача и определяет УКЛ путем деления полученной суммы баллов по всем блокам на 20. УКЛ 0. 90 – 1. 0 соответствует оценке отлично.

Анализ карт оценки результативности качества и сложности лечения В карте по итогам месяца для каждого врача определяется: 1. Количество пролеченных больных 2. Уровень качества лечения (УКЛ) 3. (Кр)- коэффициент результативности Количество б-х, при лечении кот-х достигнут запланированный результат Кр = ___________________ Общее количество пролеченных больных 4. Категория сложности курации (операции), предусмотрено 5 категорий сложности курации больных и 7 категорий сложности хирургических операций в зависимости от диагноза, тяжести состояния, наличия осложнений, объема лечебных мероприятий.

Внешний ведомственный контроль КМП осуществляют: Шглавные специалисты органов управления здравоохранением (ОУЗ) Шотдел лицензирования медицинской деятельности ОУЗ Шотдел стандартизации и контроля качества медицинской помощи ОУЗ

Вневедомственный контроль КМП проводят: – СМО (Страховая мед. организация) – ТФОМС (Территориальный фонд ОМС) – страхователи – ФСС (Фонд социального страхования) – общество потребителей – профессиональные мед. организации

Структура штрафных санкций по результатам вневедомственного ККМП (2009 и 2010 гг. )

Штрафные санкции по результатам вневедомственного ККМП в разрезе отделений

Проблемы на пути улучшения качества медицинской помощи • Недостаток материального и морального стимулирования участников процесса • Психологические барьеры (сопротивление, консерватизм, пассивность, недоверие, отсутствие мотивации у мед работников и др. ) • Недостаток информации и недостаточное обучение по данному вопросу • Отсутствие единой нормативно-правовой базы, слабость критериев и другие системные недостатки • Отсутствие профессиональных ассоциаций по качеству • Отсутствие мониторинга контроля качества и • Плохое владение методами оценки эффективности • Низкая исполнительская дисциплина • Слабость материально-технической базы (медтехника, реактивы, лекарства, условия работы, финансирование и т. д. )

Благодарю за внимание!