К хирургу обратилась больная с клиникой карбункула верхней

К хирургу обратилась больная с клиникой карбункула верхней губы. Состояние больного тяжелое. Высокая температура. При осмотре гиперемия по ходу V. angularis. Отек века. Внезапно больная потеряла сознание и умерла. На вскрытии. Тромбоз кавернозного синуса, отек мозга, менингит, вклинение мозжечка в большое затылочное отверстие. Клинический пример 1

Карбункул(лат. carbunculus, буквально - уголёк; старинное рус. название - огневик, углевик), острое гнойнонекротическое воспаление кожи и подкожной клетчатки вокруг группы волосяных мешочков и сальных желёз, имеющее тенденцию к быстрому распространению.

Клинический пример 2 Больной Р. 18 лет страдал гнойным отитом. В начале мая появились головные боли. , 10 мая потерял сознание. 11 мая доставлен в ЛОР отделение в бессознательном состоянии с двигательным беспокойством, менингиальными симптомами. Температура 40. При спиномозговой пункции давление ликвора 380 мм вод столба, жидкость мутная, реакция Панди ++++, белок , лейкоциты. Оперирован по поводу острого гнойного отита, однако состояние не улучшилось Через 2 дня больной умер. На вскрытии: обнаружены тромбы в сигмовидных, поперечных и каменистых синусах, ограниченный правосторонний гнойный пахименингит, конвекситальтный лептоменингит. В этом случае отит осложнился менингитом и тромбозом ряда синусов, а также вен мягкой оболочки.

Клинический пример 3 Женщина 29 лет родила. На 2 сутки после родов появилась высокая температура, судороги, потеря сознания, правосторонний гемипарез, моторная афазия, ригидность затылочных мышц. Люмбальная пункция, которая подтвердила наличие менингита. Проводилось лечение. На 8 день больная умерла. Вскрытие: эндометрит, тромбоз вен матки, размягчение мозга, тромбоз синусов.

Что объединяет эти три случая? • • • У всех острая патология. Первоначально процесс находился вне полости черепа и даже вдалеке от полости черепа. У всех гнойно-воспалительные процессы осложнились тромбозом внутричерепных синусов, менингитом. У всех процесс закончился летальным исходом. У всех процесс распространялся от сердца. Это противоречит известному Вам факту. Кровь течет к сердцу и процессы должны распространяться тоже к сердцу.

КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ЛЕКЦИЯ Для студентов 2 курса лечебного, педиатрического и медикопрофилактического факультетов Клиническая анатомия венозной системы головы Профессор Бежин А. И. 2013 год

Цель лекции Рассмотреть венозную систему головы и дать анатомо-топографическое и физиологическое обоснование закономерности распространения инфекции в полость черепа при различной патологии

Задачи лекции: Рассмотреть: 1. Классификацию вен головы 2. Особенности строения вен головы 3. Связи экстра - и интракраниальных вен. Вены эмиссариев. 4. Понятие "критические зоны". 5. Особенности распространения инфекции при гнойно воспалительных процессах из "критических зон" в полость черепа.

Классификация вен головы (Синельников Р. Д. 1973 ) 1. 2. Внечерепные. Внутричерепные. a. Вены губчатого вещества костей свода черепа b. Пазухи твердой мозговой оболочки c. Вены мозговых оболочек d. Вены большого мозга e. Вены глазницы и вены внутреннего уха

Классификация вен головы (Беков Д. Б. 1965) 1. 2. 3. 4. 5. Поверхностная сеть вен головы и паракраниальное венозное русло Диплоические вены. Отводящие вены (веныэмиссарии). Синусы и вены твердой мозговой оболочки. Вены головного мозга.

Внечерепные вены или паракраниальное венозное русло VV. supraorbitalis, ¡ supratrochlealris, ¡ occipitalis, ¡ temporalis superficialis ¡ auricularis posterior. Вены образуют мощную венозную сеть. Они связаны с венами лица , диплоическими венами и синусами твердой мозговой оболочки

ВЕНОЗНАЯ СЕТЬ ЛИЦА ¡ ¡ Поверхностная венозная сеть V. facialis V. angularis V. Retromandibularis Глубокая венозная сеть Pl. pterygoideus Сети связаны меж собой

ПОВЕРХНОСТНАЯ ВЕНОЗНАЯ СЕТЬ ЛИЦА

Вены век и губ

Отток крови в норме и патологии VV. supraorbitalis, вены век, носа, губ supratrochlealris Sinus cavernosus v angularis v. ophtalmica sup. v. ophtalmica inf. V facialis V. retromandibularis Pl. pterygoideus V. jugularis int.

Глубокая венозная сеть лица

Отток крови в норме и патологии из вен глубокой области лица (норма) Кровь в это сплетение оттекает: от слизистой гайморовой пазухи десен и задних зубов верхней челюсти, височной мышцы, полости носа зубов нижней челюсти. Pl. pterygoideus Sinus cavernosus V. maxillaris

ОСОБЕННОСТИ ВЕН ЛИЦА 1. 2. 3. 4. Располагаются в подкожной клетчатке Вены анастомозируют между собой и с синусами ТМО посредством вен глазницы и вен эмиссариев. Тонкостенные и не имеют клапанов. Возможен ретроградный ток крови.

Поверхностная венозная сеть

Паракраниальные венозные сплетения 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. венозное сплетение орбиты; крыловидное венозное сплетение; сосцевидное венозное сплетение; затылочное венозное сплетение; венозное сплетение сонного канала; глоточное венозное сплетение; позвоночное венозное сплетение.

Венозное сплетение орбиты находится в ретробульбарной клетчатке Из него формируются верхняя и нижняя глазничные вены, которые впадают в пещеристый синус. Сплетение орбиты посредством угловой вены связано с лицевой

Изменение вен глазного дна тонко отражают перестройку венозной системы черепа и головного мозга при различных процессах в полости черепа ¡ Дисциркуляторный синдром характеризуется: ¡ l l Расширением и уплотнением вен. Отеком околоорбитальной области, век. Экзофтальмом. Расширением вен глазного дна и застойными сосками.

¡ Застойный сосок: диск зрительного нерва отечен, с нечеткими границами, венозные сосуды резко расширены, полнокровны, у верхнего края диска стрелкой указано кровоизлияние. 23

Сосцевидное венозное сплетение Связано с внутричереп ными венами (Sinus sigmoideus)

Затылочное венозное сплетение (Г. А. Свияженин 1889) Вена выпускника, сообщает сплетение с синусовым стоком, затылочным синусом

Глоточное венозное сплетение ¡ На основании черепа под скатом, связывает между собой венозные сплетения правой и левой половины основания черепа

Венозное сплетение внутренней сонной артерии, plexus venosus caroticus internus, окружает внутреннюю сонную артерию в canalis caroticus; принимает кровь от стенок барабанной полости и соединяет пещеристую пазуху с plexus pterigoideus.

Венозное сплетение овального отверстия Сеть овального отверстия, rete foraminis avalis, находится в овальном отверстии, окружая нижний челюстной нерв, и соединяет sinus cavernosus с крыловидным сплетением, plexus pterygoideus; иногда сеть соединяется с vv. meningeae mediae.

Венозное сплетение подъязычного канала Сеть подъязычного канала, rete canalis hypoglossi, лежит в канале подъязычного нерва, окружая подъязычный нерв, и соединяет sinus occipitalis с sinus petrosus inferior и с plexus venosus vertebralis internus.

Позвоночное венозное сплетение Позвоночные сплетения, спинальные, корешковые и диплоические вены составляют единую сеть вдоль позвоночника. Они соединяют синусы и сплетения основания черепа, с другой стороны с полыми, непарной и полунепарной венами, сплетениями таза.

Клинический пример 3 Женщина 29 лет родила. На 2 сутки после родов появилась высокая температура, судороги, потеря сознания, правосторонний гемипарез, моторная афазия, ригидность затылочных мышц. Люмбальная пункция, которая подтвердила наличие менингита. Проводилось лечение. На 8 день больная умерла. Вскрытие: эндометрит, тромбоз вен матки, размягчение мозга, тромбоз синусов.

Классификация вен головы (Беков Д. Б. 1965) 1. 2. 3. 4. 5. Поверхностная сеть вен головы и паракраниальное венозное русло Диплоические вены. Отводящие вены (вены-эмиссарии). Синусы и вены твердой мозговой оболочки. Вены головного мозга.

Диплоические вены В 1803 г. Дюпюитрен (Q. Dupuytren) описал их в монографии «Canaux veineux des os» . Им отмечено по 3— 4 канала в костях черепа по сторонам от средней линии. Детальнее их изучил Бреше считал, что в спонгиозной ткани диплоэ содержатся очаги, наполненные кровью.

Диплоические вены В 1868 г Троляр впервые доказал, что это — особые венозные сосуды. Он впервые описал лобную диплоическую вену, которая впадала в глубокую височную вену (v. temporalis profunda) либо в синус, затем переднюю и заднюю височные вены, которые вливались в заднюю ушную вену либо в поперечный синус, либо в сосцевидный выпускник, и, наконец, костную затылочную вену, которая впадала в глубокие затылочные вены либо в синусный сток.

Диплоические вены располагаются в диплоэтическом веществе кости черепа Диплоические вены являются развитой системой каналов, расположенной между синусами и венами твердой мозговой оболочки с внутренней стороны, и экстракраниальными венозными сплетениями с наружной стороны черепа.

Классификация вен головы (Беков Д. Б. 1965) 1. Поверхностная сеть вен головы и паракраниальное венозное русло 2. Диплоические вены. 3. Отводящие вены 4. Синусы и вены твердой мозговой оболочки. Вены головного мозга. 5. (вены-эмиссарии).

Вена выпускник- отводящая вена – эмиссарная вена - VENA EMISSARIA Вены-выпускники — это внутрикостные сосуды, соединяющие синусы твердой мозговой оболочки, оболочечные вены с венами костей и венами покровов головы.

Отводящие вены -вены выпускники – VENAE EMISSARIAE Классификация: 1) истинные вены-выпускники, сообщающие синус через костное отверстие в черепе с экстракраниальным венозным; руслом; 2) ложные вены-выпускники, являющиеся истоками диплоических вен; 3)вены-выпускники основания, соединяющие синусы основания с экстракраниальными венозными сплетениями.

Истинные вены-выпускники ¡ ¡ ¡ Vena emissaria mastoidea Vena emissaria parietalis Vena emissaria occipitalis

ВЕНЫ ВЫПУСКНИКИ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА ¡ ¡ ¡ Vena emissaria condylaris Plexus venosus canalis hypoglossi Rete venosum foraminis ovalis Rete venosum foraminis rotundi Вены пирамидки височной кости

Сообщение cavum tympani среднего уха Сзади с сосцевидной полостью и клетками сосцевидного отростка ¡ Спереди переходит в евстахиеву трубу, которая открывается в носоглотке. ¡ Евстахиева труба уравновешивает атмосферное давление с давлением в барабанной полости

Вены пирамидки височной кости Венозная кровь от преддверия и полукружный каналов оттекает по vv. vestibulares, собирается в v. aqueductus vestibuli, которая через одноименный канал покидает лабиринт и вливается в sinus petrosus superior

Клинический пример Больной Р. 18 лет страдал гнойным отитом. В начале мая появились головные боли. , 10 мая потерял сознание. 11 мая доставлен в ЛОР отделение в бессознательном состоянии с двигательным беспокойством, менингиальными симптомами. Температура 40. При спиномозговой пункции давление ликвора 380 мм вод столба, жидкость мутная, реакция Панди ++++, белок , лейкоциты. Оперирован по поводу острого гнойного отита, однако состояние не улучшилось Через 2 дня больной умер. На вскрытии: обнаружены тромбы в сигмовидных, поперечных и каменистых синусах, ограниченный правосторонний гнойный пахименингит, конвекситальтный лептоменингит. В этом случае отит осложнился менингитом и тромбозом ряда синусов, а также вен мягкой оболочки.

Классификация вен головы (Беков Д. Б. 1965) 1. Поверхностная сеть вен головы и паракраниальное венозное русло 2. Диплоические вены. Отводящие вены (вены-эмиссарии). 3. 4. 5. Синусы и вены твердой мозговой оболочки. Вены головного мозга.

Синусы твердой мозговой оболочки Первое описание принадлежит Герофилу (304 г до нашей эры) ¡ Везалий А. (1555) было известно четыре синуса ¡ Бартолинус (1677) описал нижний сагиттальный синус ¡ Люшка (1867) делит на парные, непарные. Средние и боковые. ¡ Лангер (1855) выделяет верхние и нижние синусы ¡

Топографическая классификация синусов ¡Синусы свода черепа ¡Синусы основания черепа

Функциональная классификация синусов 1) регуляторы кровотока, среди которых главным является пещеристый синус; 2) отводящие сосуды — верхний сагиттальный, прямой, поперечный, сигмовидный и каменистые синусы (синусы I порядка); 3) приносящие сосуды — мозговые вены, глазничные вены, крыло-теменной, нижний сагиттальный синусы (синусы II порядка); 4) шунтирующие сосуды - межпещеристые синусы, основное сплетение, краевой и затылочный синусы, анастомотические вены мозга, дополнительные синусы; 5) сосуды-эмиссарии - связи с диплоическими и поверхностными венами.

Анатомические особенности синусов: 1. Ригидные стенки, образованные листками твердой мозговой оболочки, не спадающиеся при ранениях. 2. В просвете венозных синусов нет клапанов. 3. Характерно множество связей венозных синусов с диплоитическими венами покровов черепа (эмиссарными венами).

Значение связей венозных синусов Физиологическое значение — поддержание постоянства внутричерепного давления и регуляция оттока крови из полости черепа Клиническое значение — возможность распространения гнойного процесса с поверхностных тканей на мозговые оболочки с возможностью развития синус-тромбоза и гнойного менингита

Синусы твердой мозговой оболочки (классификация)

Sinus sagittalis superior

Sinus sagittalis superior принимает кровь из: • Принимает эмиссарии теменной, лобной и затылочной областей. • Вены твердой мозговой оболочки (vv. magnae durae matris; К. А. Балясов), вены-спутники средней оболочечной артерии, анастомотические вены Троляра, повидимому истоки диплоических вен. • Через слепое отверстие (foramen coecum) в раннем детстве верхний сагиттальный синус сообщается с венами подслизистого слоя носовых ходов и подслизистым сплетением лобных пазух. .

Sinus sagittalis inferior

Sinus rectus

Синусы твердой мозговой оболочки (Sinus occipitalis) 1. Sinus sagittalis superior 2. Sinus sagittalis inferior 3. Sinus rectus Sinus occipitalis 4. 5. Sinus transversus(Henle) 6. Sinus sigmoideus (Weber) 7. Sinus petrosus sup. et inf. ) 8. Sinus marginalis 9. Sinus basilaris 10. Sinus spheno-parietalis 11. Sinus cavernosus (Winslow, 1732), sinus circularis (Ridley, 1695).

Синусы твердой мозговой оболочки (Sinus transversus) 1. Sinus sagittalis superior 2. Sinus sagittalis inferior 3. Sinus rectus 4. Sinus occipitalis 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Sinus transversus(Henle) Sinus sigmoideus (Weber) Sinus petrosus sup. et inf. ) Sinus marginalis Sinus basilaris Sinus spheno-parietalis Sinus cavernosus (Winslow, 1732), sinus circularis (Ridley, 1695).

Синусы твердой мозговой оболочки (Sinus sigmoideus) 1. Sinus sagittalis superior 2. Sinus sagittalis inferior 3. Sinus rectus 4. Sinus occipitalis 5. Sinus transversus(Henle) 6. Sinus sigmoideus (Weber) 7. 8. 9. 10. 11. Sinus petrosus sup. et inf. ) Sinus marginalis Sinus basilaris Sinus spheno-parietalis Sinus cavernosus (Winslow, 1732), sinus circularis (Ridley, 1695).

Синусы основания черепа Sinus petrosus sup. et inf. ) Sinus marginalis Sinus basilaris Sinus sphenoparietalis Sinus cavernosus (Winslow, 1732), sinus circularis (Ridley, 1695).

Sinus cavernosus • Регулятор кровотока • Стенки синуса снабжены нервными элементами обладающим функцией баро - и хеморецепторов. • Внутри синуса заключен сифон внутренней сонной артерии • Анатомически тесно связан с синусами и экстракраниальными венами

Вены мозга: • Поверхностные 1) отводящие кровь от наружных слоев коры больших полушарий, 2) собственные корковые (отток от остальных слоев), 3) субкортикальные (от неглубоких отделов белого вещества, частично от коры), 4) транскортикальные (от более глубоких отделов белого вещества с притоками от коры), 5) идущие от коры и белого вещества в глубь мозга • • • Верхние (лобные, височные и затылочные), впадающие в верхний сагиттальный синус Средние, впадающие в кавернозные или в сфенопариетальные, каменистые синусы Нижние(нисходящие) , впадающие в поперечные синусы

Глубокие вены мозга Глубокие вены, по данным Б. М. Никифорова (1960), Д. Б. Бекова (1966), И. И. Коган (1968) и др. , формируются в хориоидных сплетениях и эпендиме желудочков мозга, глубоких отделах белого вещества, зрительном бугре, полосатом теле, проходят под эпендимой, затем субарахноидально, сливаясь в парные вены Галена. Последние на уровне гипофиза, соединяясь друг с другом и венами Розенталя, образуют большую вену Галена, впадающую в прямой синус. К системе глубоких вен частично относятся вены мозжечка, наиболее крупная из которых (передняя верхняя или вена Вебера) впадает в большую вену Галена, остальные, более мелкие —в поперечные, сигмовидные, прямой, затылочный, нижние каменистые синусы.

Связи между венами • Верхняя (большая) анастомотическая вена Троляра, пересекая центральные извилины, соединяет верхний продольный синус с кавернозным • Нижняя (малая) анастомотическая вена Лаббе пересекает височную долю, соединяя верхний продольный и поперечный синусы непосредственно либо через вену Троляра (Д. Б. Беков, 1965)

Особенности строения вен мозга: • Стенка вен весьма тонкая; • В спавшемся состоянии поверхностные вены не отличимы от окружающих тканей. • Интима вен мозга состоит из одного слоя эндотелия, кнаружи от которого расположен слой коллагеновых волокон. • Большинство авторов отмечают отсутствие мышечных волокон. Крупные вены мягкой мозговой оболочки имеют мышечный слой. • Адвентиция поверхностных вен богата соединительной тканью и рядом перемычек связана с паутинной оболочкой. • Внутримозговые вены, помимо меньшей толщины стенок, отличаются от артерий несколько большим и неравномерным калибром, большей ветвистостью и угловатостью хода (Б. Н. Клосовский, 1951; В. О. Шафра-нова, Н. Г. Паленова, 1960; Д. Б. Беков, 1965; Хорнец, 1963, и др. ). • Почти все авторы отрицают наличие клапанов в мозговых венах. • Лишь немногие исследователи считают, что некоторые вены имеют короткие клапаны (Б. В. Огнев, 1950).

Карбункул - острый гнойновоспалительный процесс , характеризующийся поражением нескольких фолликулов и подкожной клетчатки. В подкожной клетчатке располагаются вены (тонкостенные, широко анастомозирующие с сосудами, с замедленным кровотоком)

Стадии тромбофлебита • • Парафлебит Флебит Тромбофлебит Панфлебит

Факторы тромбообразования: • Инфекции местная или общая (синусит , ринит, стоматит и т. д. ) • Роль изменений свойств крови. В частности тромбообразующих свойств, • Изменение реактивности организма. ( возраст, женщины, избыточный вес, беременность, опухоли.

Критические зоны • • • Область глазницы Крылья и полость носа, пазухи Губы Полость рта( зубы, десна) Область сосцевидного отростка и ухо Волосистая часть головы

Критические зоны

Носогубный треугольник или треугольник смерти • Воспалительные заболевания век и глазницы • Воспалительные заболевания крыльев носа и полости носа • Воспалительные заболевания придаточных пазух носа • Воспалительные заболевания полости рта

Спасибо за внимание!