К. м. н. Шульга Д. И.
Острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, экспекторация мокроты, возможно, гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими свидетельствами «свежих» очаговоинфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы
Ø Ø Заболеваемость пневмонией у детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет в Украине находится в пределах от 4 -12 на 1000 детей. В Украине среди госпитализированных по поводу острой пневмонии детей на долю новорожденных приходится менее 1%, детей от 1 до 11 месяцев-29%, от 1 года до 5 лет – 50%, старше 5 лет – 20%
v v v У детей до года летальность от пневмонии в разных регионах Украины составляет от 1, 5 до 6 на 10000 детей. Наиболее высокая летальность от пневмонии отмечается у детей первых пяти лет жизни. В развитых странах летальность от пневмонии составляет 8 -9% среди всех причин у детей первых 5 лет жизни, а в развивающихся странах достигает 25%.
Ø Основными причинами неблагоприятного исхода пневмонии у детей считают позднюю диагностику и отсутствие адекватной антибактериальной терапии
v v v Наиболее высокий уровень заболеваемости и летальности пневмоний отмечается у новорожденных и детей первых лет жизни, 96, 1% всех летальных случаев приходится на ранний возраст Основными предотвратимыми причинами летальных исходов при данной патологии являются поздняя диагностика и отсутствие этиотропной терапии Благоприятный прогноз при пневмонии у детей во многом определятся ранней диагностикой, а также своевременным и адекватным назначением антибактериальных средств. (WNO, 1995).
Ø Ø недостаточная специфичность и чувствительность большинства клинических проявлений отсутствие надежных и доступных лабораторных критериев трудность выделения возбудителя из нижних дыхательных путей отсутствуют национальные данные о спектре возбудителей, ответственных за случаи тяжелых домашних пневмоний и госпитальных пневмоний
Ø Ø Ø общепринятая методика рентгенографии, верифицирующей диагноз пневмонии, может приводить к гиподиагностике существует ряд вопросов, затрудняющих диагностику и дифференциальную диагностику между пневмониями и другими острыми заболеваниями нижних дыхательных путей у детей отсутствует национальная стратегия рациональной антибактериальной терапии пневмоний у детей, что приводит к необходимости ориентации на иностранные критерии либо на принципы разработанные для взрослых, что не может считаться приемлемым решением.
Возбудитель 2005 -2006 гг. 2000 -2001 гг. абс. число % Streptococcus pneumoniae 31 27, 4 42 31, 2 Streptococcus mitis 36 32, 0 14 10, 4 Streptococcus pyogenes 17 15, 04 21 15, 6 Streptococcus agalactiae 9 7, 9 - - Moraxella catarrhalis 12 10, 6 5 3, 7 Haemophilus influenzae 8 7, 07 44 32, 8 Klebsiella spp. 3 2, 6 9 6, 7 Eschrihia coli - - 1 0, 74 Eriterobacter spp. 2 1, 8 3 2, 2 Staphylococcus aureus 5 4, 4 13 9, 7 Candida albicans (в ассоциации с др. ) 41 36, 2 17 12, 7 50, 0 12, 5 34, 7 - 28 - Cl. pneumoniae моноинфекции ассоциации с бактериями - Е. И. Юлиш, 2006
ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ, ОБУСЛОВЛИВАЮЩИЕ НЕОБХОДИМОСТЬ ОБЯЗАТЕЛЬНОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ДЕТЕЙ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ПНЕВМОНИЮ ИЛИ ПРИ УСТАНОВЛЕННОМ ДИАГНОЗЕ ПНЕВМОНИИ ВНЕ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЕЕ ТЯЖЕСТИ: ВОЗРАСТ РЕБЕНКА МЕНЕЕ 2 МЕСЯЦЕВ ВНЕ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ И РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА В ЛЕГКИХ; ВОЗРАСТ РЕБЕНКА ДО 3 ЛЕТ ПРИ ЛОБАРНОМ ХАРАКТЕРЕ ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ
ВОЗРАСТ ДЕТЕЙ ДО 5 ЛЕТ ПРИ ПОРАЖЕНИИ БОЛЕЕ ЧЕМ ОДНОЙ ДОЛИ ЛЕГКОГО; ДЕТИ С ТЯЖЕЛОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ ЛЮБОГО ГЕНЕЗА; ДЕТИ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ С ВНУТРИУТРОБНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ; ДЕТИ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ, ОСОБЕННО С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА И КРУПНЫХ СОСУДОВ;
ДЕТИ, СТРАДАЮЩИЕ ТАКИМИ ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, КАК ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ, ВКЛЮЧАЯ БРОНХИАЛЬНУЮ АСТМУ И БРОНХОЛЕГОЧНУЮ ДИСПЛАЗИЮ, ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ, ПОЧЕК (НЕФРИТЫ), САХАРНЫЙ ДИАБЕТ, ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ; ИММУНОКОМПРОМЕТИРОВАННЫЕ ПАЦИЕНТЫ (ДЛИТЕЛЬНО ЛЕЧЕННЫЕ ГЛЮКОКОРТИКОИДАМИ, ЦИТОСТАТИКАМИ);
ДЕТИ ИЗ СОЦИАЛЬНО НЕБЛАГОПОЛУЧНЫХ СЕМЕЙ; ДЕТИ ИЗ ДОМОВ РЕБЕНКА; ДЕТИ ИЗ ПЛОХИХ СОЦИАЛЬНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ СОДЕРЖАНИЯ (ОБЩЕЖИТИЯ, ПОСЕЛЕНИЯ БЕЖЕНЦЕВ, ВЫНУЖДЕННЫХ ПЕРЕСЕЛЕНЦЕВ И ДР. ); ОТСУТСТВИЕ ГАРАНТИРОВАННОГО ВЫПОЛНЕНИЯ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ (АСОЦИАЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ, РЕЛИГИОЗНЫЕ ВОЗЗРЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ И ДР. ).
ПРЯМЫМ ПОКАЗАНИЕМ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ОРИТ И НЕМЕДЛЕННОГО НАЗНАЧЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ ЯВЛЯЕТСЯ ПОДОЗРЕНИЕ НА ПНЕВМОНИЮ ИЛИ УСТАНОВЛЕННЫЙ ДИАГНОЗ ПНЕВМОНИИ ПРИ НАЛИЧИИ У РЕБЕНКА СЛЕДУЮЩИХ СИМПТОМОВ: ОДЫШКА СВЫШЕ 60 В МИН ДЛЯ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ И СВЫШЕ 50 В МИН ДЛЯ ДЕТЕЙ СТАРШЕ ГОДА; ВТЯЖЕНИЕ МЕЖРЕБЕРНОЙ И ОСОБЕННО ЯРЕМНОЙ ЯМКИ ПРИ ДЫХАНИИ; СТОНУЩЕЕ ДЫХАНИЕ, НАРУШЕНИЕ РИТМА ДЫХАНИЯ (АПНОЭ, ГАСПСЫ); ПРИЗНАКИ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ; НЕКУПИРУЕМАЯ ГИПЕРТЕРМИЯ; НАРУШЕНИЕ СОЗНАНИЯ, СУДОРОГИ.
Происхождение: внебольничная (амбулаторная) Нозокомиальная (госпитальная) Вентиляционная (ранняя; поздняя – с 5 -го дня ИВЛ) Аспирационная При иммунодефицитах Внутриутробная q Клинико-рентгенологическая форма: Очаговая бронхопневмония (очаги 0, 5 -2 см) Сегментарная Лобарная (крупозная) Интерстициальная q Локализация Одностороння Двусторонняя Диффузная (легкое, доля, сегмент) q Осложнения: Неосложненная Осложненная: токсические (кардиореспираторные, циркуляторные, гнойные, легочные), легочные (деструкция, абсцесс, плеврит, пневмоторакс), нелегочные (остеомиелит, отит, миненгит) q Степень тяжести: I-V q ДН: ДН I-III q Течение: § острое – до 6 нед § затяжное – 6 нед – 8 мес q
Генез заболевания Первичные (бронхогенные) Вторичные (метастатические) Вид возбудителя Клинико. Течение рентгенологические заболевания признаки Распростране нность процесса Грамположительные Грамотрицательные Вызванные ассоциацииями микрорганизмов Легочные формы: Молниеносное инфильтративно(токсикодеструктивные инфекционный очагово-деструктивные шок) Абсцедирующие (единичные Острое абсцессы, множественные Волнообразное с абсцессы, по типу лобита) острым началом «сухие буллы» Легочно-плевральные формы с наличием: фибриноторакса пиоторакса (тотального, парциального, осумкованного) пиопневмоторакса (тотального, парциального, осумкованного) пневмоторакса (тотального, парциального) Локализованные Генерализованн ые (сепсис, септикопиемия)
показатель балл показатель Балл Возраст ‹ 6 мес 25 тахикардия 10 Возраст 6 мес-3 г 15 лейкоцитоз 10 Возраст 3 -15 лет 10 р. Н‹ 7, 35 30 Остаточный азот мочевины› 11 ммоль/л 20 Ht‹ 10 10 Sa O 2 ‹ 90 10 нейротоксикоз 10 Кардиоваскулярн ые нарушения 10 плеврит 10 Деструкция легких 20 Сопутствующие заболевания ВПС 30 Гипотрофия 10 Гипоплазия почек 10 Объективно Нарушение сознания 20 одышка 20 T › 39 С 15
Степень тяжести Количество баллов Госпитализация I ‹ 50 Амбулаторное лечение II 51 -70 III 71 -90 Амбулаторное лечение Госпитализация (кратковременная) IV V 91 -130 › 130 Госпитализация
Ø Ø Ø Остролихорадочное начало заболевания ( t тела >38, 0 о. С), наличие симптомов интоксикации Стето-акустические признаки (локальная крепитация и/или фокус мелкопузырчатых хрипов); консолидация легочной ткани (фокус жесткого/бронхиального дыхания, укорочение/тупость перкуторного звука) Лейкоцитоз ( >10 000/мл) и/или палочкоядерный сдвиг (>10%) Топическое описание очагово-инфильтративных изменений в легких
Начало Нередко острое, с наличием лихорадки, но возможно и малосимптомное начало Клиника Скудные физикальные данные, субфибрилитет, выраженная интоксикация отсутствует, выраженные изменения в зеве, упорный кашель, шейный лимфоденит Рентгенограмма легких Диффузная инфильтрация, выражено усиление интерстициальнососудистого компонента Лабораторная диагностика Гиперлейкоцитоз или лейкопения, относительный нейтрофилез со сдвигом влево, лейкемоидная реакция, эозинофилия, тенденция к анемии и тромбопении, ускоренное СОЭ Специфическое Выявление возбудителя Используется иммуноферментный выявление хламидийного антигена , ДНК-полимеразный,
Начало Постепенное; лихорадка, головная боль, общее недомогание, через 2 -4 дня появление симптоматики со стороны респираторной системы Клиника В целом менее тяжелая, чем при классической бактериальной пневмонии. Характерный симптом – непродуктивный сухой кашель, часто клиника фарингита. Рентгенограмма легких Лабораторная диагностика Специфическое Выявление возбудителя Изменения носят интерстициальный характер Общий анализ крови в пределах нормы, возможен лейкоцитоз со сдвигом влево Серологический метод ( нарастания титра антител), или выделение Mycoplasma pneumoniae из мокроты или слизи
Диагноз пневмонии следует предполагать, когда у ребенка остро появляется кашель иили одышка, особенно в сочетании с лихорадкой иили соответствующими аускультативными изменениями в легких и симптомами интоксикации Критерием диагноза является наличие характерных изменений инфильтративного характера на рентгенограммах органов грудной клетки, выполненных в задне-передней и боковой проекциях Предположение диагноза пневмонии, а тем более его клиникорентгенологическое обоснование являются показанием к немедленному введению первой дозы антибиотика и определению места лечения пациента Только после начала антибактериальной терапии и определения места лечения следует сосредоточить усилия на этиологической диагностике.
Пневмония – это клинический диагноз: отсутствие возможностей для проведения рентгенологического обследования у ребенка с клиническими признаками пневмонии не должно приводить к отсроченному лечению (прежде всего - к запаздыванию с назначением антибиотиков!). (А. М. Заплатников и соавт. , 2006 г).
К сожалению, темпы нарастания антибиотикорезистентности таковы, что мировая фармацевтическая промышленность не успевает выпускать достаточное количество новых высокоэффективных антибактериальных препаратов Очевидно, что в ближайшие десять лет врачам придется работать с антибиотиками, которые уже присутствуют на рынке Возможным выходом из сложившейся ситуации может быть введение необходимых модификаций в состав и структуру существующих препаратов, а также максимальная рациональность их применения, исходящая из принципов доказательной медицины. ( По материалам международного конгресса «Ліки та життя» 2006 г. )