К м н доцент Мазуровская О П

К. м. н. , доцент Мазуровская О. П.

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) и беременность

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей относится к наиболее распространенным заболеваниям сосудистой системы у женщин, причем у 50– 96% из них ХВН впервые возникает во время беременности (В. С. Савельев и соавт. , 2001; В. И. Кулаков и соавт. , 1982). При этом до 10% увеличивается частота тромбоэмболических осложнений, которые до настоящего времени остаются одной из основных причин материнской смертности в развитых странах.

Предрасполагающие факторы развития ХВН во время беременности увеличение OЦК и минутного объема сердца, повышение венозного давления и замедление скорости кровотока в нижних конечностях, изменение системы гемостаза и микроциркуляции, увеличенная матка, гормональная теория патогенеза варикозной болезни у беременных (прогестерон)

Причины нарушения венозного оттока во время беременности üСдавление сосудов беременной маткой - сопровождается постепенным увеличением давления в бассейне нижней полой вены. üГипертензия в поверхностной и глубокой венозных системах нижних конечностей - приводит к выраженным изменениям на уровне микроциркуляции. üПовышение проницаемости капилляров в совокупности с высоким внутрикапиллярным давлением - способствует выходу в ткани воды, электролитов, форменных элементов крови, белков плазмы, в частности фибриногена.

Задачи лечения ХВН • создание условий для предотвращения прогрессирования заболевания • уменьшение тяжести проявлений клинических симптомов • предупреждение тромбоэмболических осложнений (тромбофлебит, варикотромбофлебит, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии), которые являются показанием для немедленной госпитализации Хроническая венозная недостаточность Серов В. Н. , Жаров Е. В. ФГУ НЦАГи. П

Консервативные методы лечения ХВН Режим – ограничение статических нагрузок (длительного сидения или стояния), пешеходные прогулки Диета с ограничением соли и жидкости Лечебная физкультура, плавание Эластическая компрессия Фармакотерапия Патогенетические аспекты консервативной терапии хронической венозной недостаточности у беременных Ю. М. Стойко, А. В. Замятина Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова, Москва

Фармакологические препараты, используемые при лечении ХВН Базисные средства • Венотоники (флебопротекторы): флавоноиды диосмин • Антикоагулянты: гепарин, низкомолекулярные гепарины • Непрямые оральные антикоагулянты • Гепариноиды • Тромбоцитарные дезагреганты Адъювантные препараты • антибактериальные и противогрибковые средства • антигистаминные препараты. • калийсберегающие диуретики • нестероидные противовоспалительные препараты Новикова В. А. • пероральные энзимы Кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС КГМУ • препараты на основе простагландина PGE 1

Динамика маллеолярного объема у беременных с варикозами нижних конечностей на фоне применения Флебодиа 600 «Эффективность ангиопротекторов при лечении плацентарной недостаточности» . Логутова Л. С. , Петрухин В. А. , Ахвледиани К. Н. , Московский областной НИИ акушерства и гинекологии, 2006

Флеботоники и флебопротекторы Флебодиа 600 – единственный чистый диосмин западноевропейского качества, произведенный с помощью оригинальной методики коагрегации оказывает: венотоническое, лимфотоническое, ангиопротективное действие, снижает проницаемость капилляров, улучшает микроциркуляцию и лимфодренаж.

Хроническая тазовая боль, связанная с варикозной болезнью тазовых вен

Хроническая тазовая боль (ХТБ) § ХТБ -самостоятельное заболевание, проявляющееся постоянными (более 15 дней каждого месяца) болями в нижних отделах живота и поясницы, длящееся, по крайней мере, в течение 6 мес § Среди женщин, обращающихся к гинекологу по поводу хронических тазовых болей, частота варикозной болезни малого таза достигает 30%. § ХТБ вызывает у 10– 12% пациенток временную утрату трудоспособности, правильный диагноз при этом ставится лишь у 2%. Гаспарян С. А.

Формирование «синдрома полнокровия вен таза» Нормальная анатомия После беременности образуется сообщение между яичниковыми венами, венами бедра через вульву и влагалище Синдром полнокровия вен таза Дилятация яичниковой вены всвязи с недостаточностью клапанного аппарата Варикозное изменение вен вокруг яичника может распространиться в последующем на малый таз с формированием – синдрома полнокровия вен таза

Причины варикоза тазовых вен § Врожденные анатомические особенности § Недостаточность клапанного аппарата § Венозная обструкция § Гормональные влияния (преимущественно, прогестерон и прогестогены) § У женщин варикозная болезнь чаще развивается после родов, особенно многократных

Клиническая характеристика варикозной болезни тазовых вен · Жалобы на длительно существующие боли (тупые, жгучие, распирающие) в нижних отделах живота, не поддающиеся противовоспалительной и/или гормональной терапии · Жалобы на боли с усилением симптоматики во II фазу цикла · Усиление боли на фоне приема эстроген-гестагенных препаратов · Усиление боли в вечерние и ночные часы · Частое указание на то, что заболевание наступило после беременности · Частое сочетание тазовой боли с нарушением менструальной функции, бесплодием

Диагностика синдрома переполнения вен таза § Методы диагностики: § Бимануальный осмотр § Флебография § Доплерометрия § Диагноз выставляется в случаях, когда у женщины с хронической тазовой болью обнаруживаются признаки расширения тазовых вен при проведении инструментального исследования § Только наличие варикозного расширения тазовых вен в отсутствие тазовой боли не позволяет ставить диагноз синдрома тазовой конгесции, но такие пациентки входят в группу риска по формированию ХТБ и нарушений репродуктивной функции, § Следует рассматривать возможность проведения группам риска превентивного лечения при сопутствующих показаниях (варикозная болезнь вен конечностей или геморрой)

Ультразвуковые признаки варикоза тазовых вен § Расширение овариальных вен более 6 мм в диаметре с обратным кровотоком § Тазовое варикоцеле (более 5 мм) § Расширение более 5 мм аркуатных вен § Повышенная частота поликистозных изменений яичников § Целесообразно проведение допплерометрии

Методы лечения тазовой боли, связанной с варикозом § Хирургическое лечение § применяется в случаях, когда варикоз тазовых вен признается ведущей причиной боли § Флебоактивные препараты (флеботоники) § используются для лечения варикозной болезни вен конечностей, геморроя, недостаточности тазовых вен § Гормональное лечение § (преимущественно аналоги Гн. РГ-Диферелин) обосновывается зависимостью тазовой боли от гормонов, применяется, при сочетании варикозной болезни с эндометриозом, миомой

Когда назначать венотоники при ХТБ, связанной с варикозом вен таза § ХТБ + эндометриозмиома ( применение венотоников возможно в сочетании с агонистами) § При ХТБ + варикозные изменения вен таза ( до 6 мес) § При приеме гестагенов и комбинированных гормональных средств (курсами по 2 мес) § При ХТБ и исключении др причин боли § Пациентки с диспареунией § Пациентки с бесплодием ( в комплексной терапии)

Механизмы действия Флебодиа 600 при хронической тазовой боли § Противовоспалительное действие: § уменьшение лейкоцитарной инфильтрации, § снижение отека стромы – болевого синдрома § Улучшает микроциркуляцию, воздействуя как на эндотелий, так и на стенку сосудов § Прямое действие на тонус вен ( повышение тонуса) § Снижение проницаемости сосудов § Активизирует пролиферацию лимфатического эндотелия путем почкования, что приводит к образованию новых капиллярных лимфатических сетей (неоангиогенез) § Опосредованное улучшение реологических свойств крови § Дополнительные механизмы: § Антиоксидантное действие § Улучшение обмена веществ (аминокислот) в тканях Lahouel M, Boulkour S, Segueni N, Fillastre JP. The flavonoids effect against vinblastine, cyclophosphamide and paracetamol toxicity by inhibition of lipid peroxidation. Pathol Biol. 2004; 52: 314– 22 Каткова Н. Ю. , Панова Т. В. , Ильина Л. Н. , 2011 Шишло К. В. , Малинин А. А. Ангиология и сосудистая хирургия. Том 19 № 2/2013

Геморрой Основной фактор развития геморроя у женщин - беременность и роды Геморрой встречается у 7, 7% небеременных женщин, 25, 7% беременных, 49, 8% родильниц. В I триместре беременности заболевание выявляют у 33% беременных, во II триместре – у 35%, в III триместре – у 42%; после родов – у 41% родильниц

Лечение геморроя у беременных Консервативное лечение Местные препараты Системные Лекарственные средства Флебопротекторы Флеботоники

Тромбофилия – повышенная склонность к тромбообразованию вследствие генетических или приобретенных дефектов системы гемостаза

Тромбофилии Врожденные Приобретенные F 5, F 2, MTHFR, MTRR, PAI -1, GP IIIa, t-PA АФС, гипергомоцистеинемия, злокачественные новообразования Ятрогенные ЗГТ Химиотерапия ГИТ

Метод оценки генетического риска тромбозов (баллы) (Методические рекомендации Общества акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга, НИИ АГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН, 2009 год) Название полиморфизма Гомозигота Гетерозигота Мутация FV Лейден 4 3 Мутация F II 20210 G>A 4 3 Мутация MTHFR 677 C>T 3 2 Мутация PAI 1 675 5 G>4 G 2 1 Полиморфизм FGB 455 G>А 1 0 0 -1 балл - низкий риск 2 -3 балла – средний риск 4 -5 баллов и более - высокий риск

Показания для назначения антикоагулянтов 1. Генетические тромбофилии высокого риска 2. Венозный тромбоэмболизм в анамнезе или в данную беременность (ТГВ и/или ТЭЛА) 3. Антифосфолипидный синдром 4. Гиперкоагуляционные сдвиги (в зависимости от характера патологических сдвигов)

Гипергомоцистеинемия Иммунная дезадаптация Оксидативный стресс Исходные нарушения гомеостаза: -экстрагенитальная патология -гормональные нарушения -инфекция Нарушение инвазии трофобласта Плацентарная ишемия Эндотелиальная дисфункция Системная Локальная

Принципы профилактики тромботических и нетромботических эффектов тромбофилии 1. Антитромботическая и сосудистая терапия § Антикоагулянты: низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, надропарин, далтепарин), гепариноиды (сулодексид) § Антиагреганты: аспирин (75 -150 мг/сут), дипиридамол § препараты, улучшающие микроциркуляцию – диосмин (флебодиа 600) 2. Профилактика /коррекция гипергомоцистеинемии § фолиевая кислота 400 -1000 мкг/ сут 3. Антиоксиданты / Микронутриенты омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты 4. Препараты железа с доказанным антиоксидантным эффектом (тотема) 5. Гестагены (прогестерон)

Роль Fe в образовании СВОБОДНЫХ РАДИКАЛОВ В биологических системах роль доноров электронов выполняют ионы металлов переменной валентности. Так как О – О связь в молекуле Н 2 О 2 непрочна, то перекись водорода легко превращается в гидроксильный радикал под действием УФ или ионизирующего излучений, а также в присутствии ионов железа Fe 2+ (реакция Фентона) Н 2 О 2 + Fe 2+ Разрушение бактерий HO + OH + Fe 3+ Повреждение собственных клеток Концентрация Н 2 О 2 велика в очагах воспаления, благодаря активации фагоцитирующих клеток (макрофагов, нейтрофилов, моноцитов)

Роль Cu и Mn в антиоксидантной защите.

ЛЕЧЕНИЕ препаратами содержащими ТОЛЬКО ЖЕЛЕЗО Fe Реакция Фентона Реактивные формы кислорода >> ГЕМОЛИЗА ЭРИТРОЦИТОВ ПОВЫШАЕТСЯ ПОТРЕБНОСТЬ в Антиоксидантах: - Cu-Zn-супероксиддисмутаза - Mn-СОД – снижается - глютатион-пероксидаза - каталаза (Fe) - постепенно восстанавливается - глютатион - токоферол (инактивируется сульфатом железа) - бетта каротин ПОВРЕЖДЕНИЕ клеток слизистой ЖКТ

Cинергические эффекты взаимодействия Fe, Cu и Mn