К М Лебединский В А Мазурок И Г

К. М. Лебединский, В. А. Мазурок, И. Г. Аббясов, А. Н. Ванюшкин, О. П. Соколова, А. Е. Карелов Севоран (Sevoflurane) – новый ингаляционный гипнотик: особенности и первый опыт применения в Санкт-Петербурге СПб МАПО

• Sevorane СЕВОФЛУРАН • Фторированный эфир • Синтезирован в 1972 • Применяется с 1981 • «Японский» ингаляционный анестетик

Физико-химические свойства • Т кипения = 58, 5 С (галотан = 50) • Р насыщенного пара = 170 торр (241) • Не огнеопасен, не взрывоопасен • Стабилен при комнатной температуре • Реагирует с водой и адсорбентом • Растворимость в резине и пластиках <изофлурана

Влияние на ЦНС • Снижает ЭЭГ-активность • Не провоцирует пароксизмальную активность • Повышает ВЧД только при FI>2 MAC

Влияние на систему внешнего дыхания • Дозис-зависимая депрессия (<2 МАС) • Не раздражает дыхательные пути • Возможен масочный способ • Бронходилататор ( галотану) • Угнетает феномен von Euler Liljestrand

Влияние на сердечнососудистую систему • Почти не влияет на сократимость (<изо-) • Не влияет на МОК • Вазодилатация (<изо-) • Снижение АД связано с падением ОПСС • Не сенсибилизирует миокард к катехоламинам • Риск коронарного обкрадывания - ?

Влияние на другие органы и системы • Снижает кровоток в печени и почках • Снижает уровень КФ • Релаксация скелетных мышц ( изофлурану) • Релаксация матки • Может провоцировать злокачественную гипертермию

Метаболизм в печени • Участвует 3 -5% общей дозы • СYP 2 E 1 –зависимый метаболизм • Индукторы: этанол, изониазид, фенобарбитал • Ингибитор: дисульфирам • CO 2, F¯ и гексафторизопропанол

Неорганический фторид • Риск повреждения канальцев почек • Уровни достигают 20 -50 мкмоль/л • Максимум в пределах 1 -2 ч • Возврат к исходному через 24 -48 ч • Нет реальных сдвигов функциональных проб!

Гексафторизопропанол • Быстро конъюгирует с глюкуронидом • УДФ-глюкуронилтрансфераза • Период полужизни в плазме до 55 ч

Реакция с адсорбентом • Вещества A и B, а также C, D, E… • Зависит от температуры • Зависит от концентрации • Зависит от газотока

Вещество А (PIFE) • Пентафторизопропенилфторметиловый эфир • Потенциально нефротоксичен • Порог у крыс: 50 p. p. m. 3 ч или 200 p. p. m. 1 ч • Порог у человека: 150 -200 p. p. m. • Реальные концентрации ниже в 2 -8 раз • 5 -часовой наркоз при 0, 25 л/мин – 20 p. p. m.

Основной шаг вперед – повышение управляемости анестезии!

Коэффициент кровь-газ (коэффициент распределения Ostwald’а, 37 С) • Галотан (1956) 2, 36 • Энфлуран (1966) 1, 9 • Изофлуран (1970) 1, 43 • Севофлуран (1981) 0, 65 • Дезфлуран (1988) 0, 42 • Закись азота (1772) 0, 47

Индукция Выход Yasuda et al. Anesth. Analg. – 1991, 72: 316.

Для сравнения: «идеальный» ингаляционный анестетик (T. E. Peck, S. A. Hill, M. Williams, 2003; A. S. Evers, D. D. Koblin, 2004) 1. Дает быструю и приятную индукцию 2. Не ограничивает высокие FIO 2 3. Глубина хорошо управляема 4. Легко дозируется и измеряется

Для сравнения: «идеальный» ингаляционный анестетик (T. E. Peck, S. A. Hill, M. Williams, 2003; A. S. Evers, D. D. Koblin, 2004) 5. Дешев в изготовлении и не разрушает озон 6. Стабилен при хранении и химически инертен 7. Нет стимулирующей активности 8. Нетоксичен и не действует вне ЦНС 9. Имеет свойства анальгетика

Финансовые преимущества • «Обычный» термостабилизированный испаритель • Цена примерно соответствует изофлурану

Дозирование • Откалиброванный «желтый» испаритель • Пересчет с галотановой шкалы – 0, 64 • МАК: 1, 85 - 2% атм. • Индукция: 5 -7%, в смеси с N 2 O 2 -4% • Поддержание: 1 -3%

Севофлуран versus изофлуран 1, 85 МАК 1, 15 0, 66 МАК с 60% N 2 O 0, 5 0, 67 МАК засыпания 0, 37 4, 52 МАК интубации 1, 76 4, 15 МАК БВА 1, 5 8 Предел шкалы 5

ШИРОТА: сево- versus изо-

НАБЛЮДЕНИЯ: • Т-ин В. П. , 52 г. Облитерирующий атеросклероз, АББШ • Ю-на М. А. , 51 г. Паховая грыжа, герниопластика • А-ва В. В. , 50 л. Рак левой почки, нефрэктомия • Л-на Н. Г. , 53 г. П/о вентральная грыжа, пластика сеткой • П-ин А. А. , 67 л. Облитерирующий атеросклероз, каротидная эндартерэктомия • М-ов Ю. Н. , 65 л. ИБС, стенокардия II ф. кл. , маммарокоронарное шунтирование

ЛИЧНЫЕ ВПЕЧАТЛЕНИЯ • 6 пациентов, у всех - поддержание • Fi = 0, 1 … 2 MAK • «Внешне» трудно отличить от изофлурана • Высокая вегетативная стабильность • Более быстрое пробуждение • Высокая безопасность

Гемодинамический эффект

Чрезвычайная ситуация: • Пациент 52 лет, сопутствующая ГБ I ст. • Операция – АББШ, забрюшинный доступ • Двусторонний пневмоторакс • Расстройства дыхания и гемодинамики • Благополучный исход

Спасибо за внимание!