К Л Райхельсон Лечебное питание при заболеваниях почек

К. Л. Райхельсон Лечебное питание при заболеваниях почек Гломерулонефриты Хроническая почечная недостаточность

o o o > 500 000 человек - нарушение функции почек 50 до 250 человек на 1 млн населения в год >1 750 000 получают заместительную почечную терапию (гемодиализ, перитонеальный диализ трансплантация почки)

Причины ХПН

Патогенез уремии

Хроническая болезнь (заболевание) почек (ХБП) o Наличие ХБП определяется, независимо от диагноза, на основании: n n признаков поражения почек уровня почечной функции (скорость клубочковой фильтрации [СКФ]). o Стадию ХБП определяют на основании уровня почечной функции независимо от диагноза в соответствии с классификацией ХБП (K/DOQI)

Стадии ХБП

Метаболические нарушения при ХПН.

o Нарушения обмена белков а) продукты азотистого обмена определяют уремическую интоксикацию б) нарушение пропорций АК В N в почках происходят превращения: фенилаланин тирозин; глицин серин в) ацидоз стимулирует катаболизм белка ( окисление короткоцепочечных АК и активности ферментов протеолиза) г) гормональный дисбаланс биоактивности анаболических гормонов (инсулин, соматостатин), повышение уровня катаболических (паратгормон, кортизол, глюкагон).

Высокобелковое питание (особенно с преобладанием в рационе животных протеинов) усугубляет ацидоз Wesson D. E. et al. Kidney Int. 2007; 71 (3): 210 -217 Ацидоз и в меньшей степени уремия и ее осложнения вызывают нарушение метаболизма и дефицит ряда незаменимых аминокислот у больных с ХБП, усугубляя нутритивные нарушения K. Graham et al. Kidney Int. 1996; 49: 1396 -1400

o Нарушения обмена углеводов Инсулинорезистентность а) Нарушение утилизации экзогенной глюкозы б) Неэффективность внутриклеточного энергетического метаболизма o

o Нарушения обмена жиров а) Инсулинорезистентность гиперлипидемия ТГ, ЛПОНП, ЛПНП ЛПВП б) применение гормональной и иммуносупрессивной терапии

Снижение почечного клиренса: o o o o Н 2 О Na K Ca Mg P и др.

Уремическое поражение ЖКТ: снижение абсорбции (? ): o Ca o Fe o B 2, o фолиевой кислоты o D 3 o аминокислот o и др.

Гиперкалиемия Na K K Na

Гиперфосфатемия + нарушение синтеза D 3 o o Гипокальциемия Гиперпаратиреоз

Антагонистические взаимодействия витаминов Дефицит o фолиевой кислоты, o В 6, o С o метаболитов вит. Д

Кумуляция веществ, экскретируемых почками o o жирорастворимые витамины (А) алюминий

Белково-энергетическая недостаточность o при снижении клубочковой фильтрации (КФ) от >50 мл/мин до > 10 мл/мин происходит спонтанное снижение потребления белков с 1, 01 г до 0, 54 г/кг МТ в сутки Iklizer T. A. et al. , 1995

Белково-энергетическая недостаточность o o o усугубляет течение заболевания осложняет его коррекцию значительно сказывается на выживаемости

Причины белково-энергетической недостаточности при ХПН o Ограничение белка и других нутриентов в рационе o Повышение катаболизма белка вследствие уремии Анорексия, тошнота и рвота (вследствие уремии) o Резистентность к анаболическим гормонам (инсулин, соматостатин) o Повышение уровня катаболических гормонов o (глюкагон, паратгормон) Повреждение энергетического метаболизма в клетках и отрицательный энергетический баланс

Причины белково-энергетической недостаточности при ХПН o o o o o Потеря метаболической активности почек Протеинурия Частые кровотечения Потери аминокислот и витаминов в ходе диализа (ГД, ПД) Катаболическое действие процедуры ГД Потери белка в диализат (ПД) Гастропатии (при диабете) и снижении абсорбции Низкая физическая активность Острые интеркурентные заболевания, в т. ч. перитониты при ПД Диетические ограничения

Причины анорексии при ХПН o Уремия или неадекватный диализ o Неадекватная диета o Гастропатия (при диабете) o Инфекционные осложнения o Влияние медикаментозных препаратов o Психологические и соц. -экон. факторы (в т. ч. депрессия) o Влияние ГД: тошнота, рвота, сердечно-сосудистые нарушения o Влияние ПД: абдоминальный дискомфорт, абсорбция глюкозы из диализата, рецидивирующие перитониты

PNA (protein equivalent of total nitrogen appearance) — белковый эквивалент выведения азота. PCR (protein catabolic rate) — скорость катаболизма белка.

Факторы риска нарушений нутритивного статуса у больных с ХБП на додиализном этапе (n=220) Факторы Коэффициенты парной корреляции Пирсона (r) p n=220 Калорийность питания (ккал/кг/сут) < 34 0, 495 < 0, 01 СКФ < 30 (мл/мин/1, 73 м 2) 0, 328 <0, 01 Протеинурия > 2 (г/сут) ( ) 0, 526 < 0, 01 Лечение кортикостероидами (период > 6 мес) ( ) 0, 534 < 0, 01 Милованов Ю. С. и соавт, 2006

PCR = общая экскреция азота x 6, 25 PNA = PCR + потеря белка.

n. PNA является нутриционным показателем, определяющим время начала диализа и его адекватность. “диализ следует начинать при падении n. PNA < 0, 8 г/кг/день и поддерживать на уровне > 0, 9 г/кг/день”

Принципы диетотерапии при ХПН

Замедление прогрессирования нефропатий o малобелковые диеты o -3 -жирные кислоты

Малобелковые диеты o 1869 г. L. Beale - ограничение потребления белка облегчает состояние больных с нарушенной функцией почек

o «Диета, содержащая 20– 30 г белка в суточном рационе, безвкусна, трудно исполнима, однако ее строгое соблюдение сопровождается впечатляющим клиническим улучшением» . o C. Giordano (1964)

Принцип Giovannetti - Maggiore (1964) - ограничение белка воздействие гемодинамику o o на клубочковую негемодинамическое воздействие

Принцип Giovannetti - Maggiore суточного введения белка до 22– 25 г (0, 3 г / кг МТ), oпричем 50 % этой дозы обеспечивается белком ВБЦ o 2500 ккал/сутки o

MDRD (Мodification of Diet in Renal Disease), o o 2 группы больных: 585 + 255 больных Не было получено весомых доказательств способности МБД существенно замедлять прогрессирование ХПН

Метаанализы M. Pedrini и соавт. (1996) 1413 больных + 108 пациентов с СД У первых МБД существенно уменьшала риск прогрессирования и летальных исходов, у вторых снижала протеинурию и замедляла прогрессирование. o B. Kasiske и соавт. (1994), - 13 рандомизированных исследований, - эффективность МБД невелика Замедление снижения СКФ не превышает 0, 53 мл/мин в год, Ограничение потребления белка (0, 6 г/кг) в течение 9 лет приводило при исходной СКФ 40 мл/мин к пролонгированию додиализного периода на 12 мес. , а при более низкой СКФ (18, 5 мл/мин) – всего на 8, 3 мес. o

Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению Результаты применения малобелковых диет (0, 6– 0, 8– 1, 0 г белка/кг массы тела/сут) в плане замедления прогрессирования ХБП оказались неоднозначными [Klahr S и соат. , 1994; Hansen HP и соавт. , 2002; Meloni C и соавт. , 2002; Pijls LT и со авт. , 2002; Meloni C и соавт. , 2004]. Тем не менее, последние накопленные данные позволяют полагать, что ограничение белка в рационе действительно приводит к умеренному позитивному эфекту в плане почечного прогноза при ХБП [Fouque D, Laville M, 2009].

Варианты малобелковых диет картофельно-яичная, высококалорийная, o вегетарианская o и др. 21 -46 г белка 1780– 2829 ккал o

Ограничение потребления белка в зависимости от КФ o КФ > 40– 50 мл/мин - белка не требуется. o КФ < 30 мл/мин - 0, 5 г/кг МТ o КФ < 15 мл/мин - 0, 3 г/кг.

Восполнение дефицита аминокислот является необходимым компонентом предупреждения и лечения белково-энергетической недостаточности у больных с нарушением функции почек V. Teplan et al. Wien. Klin. Wschr. 2001; 113: 661 -669 Превращение принимаемых перорально кетокислот в эссенциальные аминокислоты обратно пропорционален белковой нагрузке и прямо зависит от калорийности диеты D. Laouari et al. Kidney Int. 1987; 32(Suppl. 22): S 186 -S 190

Ограничение в диете белка может обеспечиваться: 1. белка до 0, 6– 0, 55 г/кг МТ ( в основном белок ВБЦ); 2. белка до 0, 3 г/кг МТ (в основном растительный белок) + 10– 20 г эссенциальных АК; 3. Снижением белка до 0, 3 г/кг массы тела + кетокислоты (Кетостерил).

o Целевой уровень потребления белка у лиц с диабетом и ХБП 1– 4 й стадий 0, 8 г кг/сутки (B) KDOQI (2007)

o Включение в МБД смеси эссенциальных аминокислот и их кетоаналогов приводит к замедлению прогрессирования ХБП [Teschan PE и соавт. , 1998; Prakash S и соавт. , 2004; Mitch WE, 2005]. Национальные рекомендации

Ограничение фосфора o o o Малобелковый рацион Ограничение Р- содержащих продуктов Фосфорсвязывающие препараты (карбонат кальция) Фосфорно-белковый коэффициент (ФБК) обычной смешанной пищи = 25. При ХПН ФБК не должен превышать 20.

Энергетические потребности аналогичны таковым у здоровых лиц (зависят от осложнений и сопутствующей патологии)

Углеводы o преимущественно нерафинированные углеводы

Жиры o o o 30 % от калорийности, ненасыщенные ЖК холестерин < 300 мг / сут добавление - 3–ЖК назначение L-карнитина МТ (если требуется)

Ограничение соли и жидкости Суточное потребление жидкости = диурез + 500 мл

Ограничение калия (решается в индивидуальном порядке) o o Ограничение высоко-К-евых продуктов Вымачивание овощей, их варка в больших объемах жидкости

Витамины Водорастворимые дополнительное назначение o В 6, o С o (В 1 В 12) Жирорастворимые o избегать А ! o Е и D могут назначаться по показаниям

Железо o o Может назначаться по показаниям Основной метод лечения анемии - назначение эритропоэтина

Рекомендации по потреблению основных нутриентов больными с ХПН (по J. D. Koople, S. G. Massry, 1997)

А. Смирнов, 2009

Важным направлением профилактики и лечения ХБП является коррекция образа жизни и характера питания с целью наиболее полного воздействия на модифицируемые факторы риска развития и прогрессирования ХБП. o o o Значения индекса массы тела (ИМТ) >25 кг/м 2 у молодых людей, даже при отсутствии у них специфической почечной патологии, артериальной гипертензии и сахарного диабета, ассоциируются с нарастанием риска развития ХПН [Hsu CY и соавт. , 2006]. гемодинамические изменения в почках (нарастание СКФ и фильтрационной фракции) отмечаются у молодых здоровых людей с ИМТ 25 кг/м 2 при высоком потреблении соли [Krikken JA и соавт. , 2007]. Поэтому пациентам с ХБП и(или) лицам с факторами риска ХБП, имеющим избыточную массу тела, должны быть даны рекомендации по коррекции массы тела (поддержание ИМТ в пределах 20– 25 кг/м 2 за счет коррекции калорийности рациона и достаточной физической активности – при отсутствии противопоказаний 30 мин аэробных нагрузок, например, быстрая ходьба, не менее 4– 5 дней в неделю) и ограничению поваренной соли в пище. Не менее значимыми в профилактике ХБП является ограничение потребления алкоголя. Национальные рекомендации

Особенности питания при ХПН корригируемой диализом.

Показания к заместительной почечной терапии n n n СКФ < 10 мл/мин (при СД < 15 мл/мин) гиперкалиемия метаболический ацидоз уремический перикардит уремическая энцефалопатия БЭН

Дополнительные факторы, влияющие на метаболизм — катаболическое влияние осложнений ( инфекций); — увеличение катаболизма при перитонитах (при ПД); — потери во время процедуры диализа; — катаболические эффекты процедуры диализа (при ГД); — частые кровопотери (при ГД) — анорексия, вследствие абсорбции глюкозы из брюшной полости (при ПД); — ожирение (при ПД); — эффекты кортикостероидной и иммуносупрессивной терапии (при трансплантации).

Основные катаболические эффекты процедуры диализа (по В. Lindholm, 1993)

БЭН у больных ПАПД

Потребность в белке o ГД - 1, 2 г/кг МТ o ПД - 1, 2 -1, 5 г/кг МТ

Приказ МЗ РФ N 330 от 05. 08. 2003 потребность в белке при ЭП — при почечной недостаточности без диализа – 0, 55 г/кг МТ, — при ГД – 1, 2 г/кг МТ, — при ПД – 1, 4 г/кг МТ

Диеты номерной системы, рекомендовавшиеся при заболеваниях почек

Стандартные диеты при заболеваниях почек

Питание при гломерулонефритах

Питание при остром гломерулонефрите o o Первые 2– 3 дня - контрастные безнатриевые блюда С 3– 4 дня - бессолевая диета (белок на нижней границе нормы, углеводов (100 г) Постепенно увеличивается содержание белка и углеводов Содержание соли и углеводов остается низким в течение 3– 4 месяцев.

Питание при хр. гломерулонефрите без выраженного нарушения азотовыделительной функции. При латентном течении: o не злоупотреблять белковыми продуктами (до 0, 8– 0, 9 г/кг МТ) o несколько ограничить соль (7– 8 г/сут).

Питание при хр. гломерулонефрите без выраженного нарушения азотовыделительной функции. При нефротическом синдроме : o белок 1, 0 – 0, 8 – 0, 6 г/кг массы тела (в зависимости от КФ) + эссенциальными АК в дозировке, зависящей от степени протеинурии. o ограничить соль (2 -5 г/сут) o коррекция гиперхолестеринемии

Питание при ХПН - главный принцип обучение больных

Пациенты должны знать основополагающие принципы своего питания: — ограничение (на додиализном этапе) и увеличение (при диализной терапии) белка; — ограничение жидкости (в зависимости от диуреза); — ограничение натрия (поваренной соли); — ограничение калия; — ограничение фосфора.

Системы “белковых” и “калиевых” единиц

Суточная норма белка: Больной на ГД 7 -8 ед. БВБЦ + 18 -20 ед. БНБЦ. Больной на ПАПД – 9 -10 ед. БВБЦ + 20 ед. БНБЦ. При таком соотношении он получает и достаточное количество калорий

Примерное содержание калия в овощах и фруктах

Содержит: белков – 80 г углеводов – 350 г жиров – 70 г калия < 2500 мг фосфора < 1200 мг свободной жидкости < 750 мл калорийность – 2500 ккал

Основные препараты для искуственного питания при ХПН o o o o Кетостерил Нефродиал Ренилон 7, 5 Нутриэн Нефро Полипротэн Нефро (Супро 760) Нутрикомп АДН ренал Нефротект – парентеральный раствор Нутринил ПД 4 с 1, 1% АК – перитонеальный раствор

Информация для пациентов ХПН (ММА им. Сеченова) o o • Применяйте малобелковые диеты только по медицинским показаниям и под регулярным наблюдением врача. • Распределите допустимое для Вас суточное количество потребляемых белков на 4– 5 приемов. • Помните, что фрукты, овощи, макаронные изделия, рис содержат белки. Выбирая макаронные изделия, отдавайте предпочтение низкобелковым сортам. • Продукты с высоким содержанием белка, такие как мясо, рыба, яйца и молочные изделия, как правило, содержат также и большое количество фосфатов. Ограничивая потребление продуктов с высоким содержанием белка, Вы автоматически снижаете потребление фосфатов.

Информация для пациентов ХПН (ММА им. Сеченова) o o • С целью уменьшения поступления фосфатов также ограничивайте потребление бобовых, грибов, красной капусты, белого хлеба, молока, орехов, риса. • Ограничивайте количество свежих овощей и фруктов с высоким содержанием калия (бананы, финики, цветная капуста, петрушка, сухофрукты, абрикосы, инжир, картофель жареный). Отварите свежие овощи, чтобы экстрагировать калий, а затем измельчите и потушите. • При приготовлении выпечки смешивайте в соотношении 1: 1 обычную муку и муку с низким содержанием белка и используйте небольшое количество дрожжей. Количество потребляемой жидкости должно быть равно количеству мочи, выведенному организмом в течение предыдущих суток, + 500 мл.