К фармакотерапии СН Систолическая дисфункция (снижена фракция выброса)

К фармакотерапии СН Систолическая дисфункция (снижена фракция выброса) Диастолическая дисфункция (20-40%) – женщины с АГ Перевести в лучший функц. класс Продлить жизнь (смертность за год – 25%)

К патофизиологии СН (порочный круг) Снижение сердечного выброса Нарушение кровоснабжения органов(почки) Активация РААС и САС Задержка натрия и воды Повышение пред- и постнагрузки Снижение сердечного выброса

«Провокаторы» СН Соль, избыток массы, курение, алкоголь НПВС, препараты лития Антикальциевые (кроме амлодипина) Антиаритмические (кроме амиодарона) Антидепрессанты

ИАПФ Препарат Доза Кратность Каптоприл 12,5-25-50 2-3 Эналаприл 5-20 1-2 Квинаприл 10-80 1-2 Рамиприл 2,5-5-10 1 Периндоприл 4 1 Фозиноприл 10 1 Спираприл 6 1 Наиболее часто в РФ используют эналаприл Белоусов Ю.Б. и соавт, 2005 («Пифагор»)

ИАПФ Достоверно снижают смертность Любая форма и тяжесть СН Блокируют нейроэндокринные сдвиги Снижают гипертрофию миокарда Сохраняют брадикинин Сочетаются с диуретиками, В-блокаторами НПВС – антагонисты (кроме аспирина) Начало лечения СН – с малых доз

ИАПФ Все - препятствуют апоптозу Каптоприл: короткое д-е, нейтропения?, нефротоксичность? Пища < всасывание Эналаприл >> исследован при СН Лизиноприл: длительный эффект, не «пролекарство» не «нагружает» печень Рамиприл: > мощно связывает АПФ Периндоприл: длительный эффект, > связывает АПФ в тканях При любой степени тяжести СД (не ДД) При стенотических пороках ?!, при ОИМ-с 3 дня Гипотония: < дозу, убрать Д, разрешить соль

Блокаторы АТ-рецепторов Зартаны: лозартан, валзартан, кандезартан, эпрозартан и др Не сохраняют брадикинин (кашель) Последние исследования – высокий эффект

Блокаторы АТ-2 рецепторов Лозартан (козаар) ELITE-2, RENAAL Ирбезартан (апровель) IDNT Эпрозартан (теветен) MOSES Валзартан (диован) VALUE Кандезартан (атаканд) SCOPE Менее токсичны, чем ИАПФ, эффективность – не выше. Нефропротекция, кардиопротекция (ГЛЖ - LIFE) Непосредственно с ИАПФ не сравнивались Карпов Ю.А., 2005

В-блокаторы Препарат Доза Кратность Пропранолол 20-80 2-3 Атенолол 50-100 1 Надолол 40-240 1 Бисопролол 10 1 Метопролол 100 1 Карведилол 12,5-25 2 Наиболее часто в РФ используют метопролол и атенолол Белоусов Ю.Б. и соавт, 2005 («Пифагор»)

В-блокаторы при СН По современным данным – у каждого больного без противопоказаний Вторично – усиливают серд выброс Блокируют ремоделирование Улучшают расслабление Уменьшают тахикардию < адренергическую стимуляцию Снижают смертность Метопролол, карведилол, бисопролол Эффект – через 2-3 месяца, вначале - < выброс Лечение – с малых доз, длительно, подбор доз – в стационаре

В-блокаторы при СН Метопролол, бисопролол, карведилол Жизнеспасающий эффект Использовать у всех б-х без противопоказаний (БА) Блокируют ремоделирование, улучшают расслабление, ниже риск аритмий Лечение – с малых доз, «титрование» НЭ: гипотония, брадикардия, блокады Карведилол: сильнее снижает активность САС, вазодилататор, лучшее влияние на выживаемость

Блокаторы альдостероновых рецепторов ХСН: повышение уровня альдостерона – неблагоприятный прогноз Спиронолактон Спироренон Эплеренон Канреонат калия Эплеренон – селективнее, меньше риск гинекомастии Связь эффектов при СН с антигипертензивным д-ем

Cпиронолактон Антагонист альдостерона (гиперальдостеронизм) Блокатор нейроэндокринных сдвигов Снижает фиброз в ЛЖ RALES - 1600 больных 4-й препарат - жизнеспасающий эффект (малые дозы) Исходный уровень К – ниже 5 мМ/л, креатинина – ниже 2,5 мг/дл Начальная доза – 25 мг, через месяц (контроль К) – 50 мг Тщательный контроль уровня калия – описаны смерти от гиперкалиемии (учащение в 6 раз)

Диуретики Препарат Доза (мг) Кратность Гипотиазид 12,5-25 1 Фуросемид 40-80 1 Индапамид 2,5 1 Хлорталидон 25-50 1 Реально в РФ используют гипотиазид или индапамид Снижение ОЦП, выведение натрия из стенок сосудов

Диуретики Снижают ОЦК – преднагрузку Выводят натрий из стенки артерий – снижают постнагрузку Быстро купируют симптоматику Критерии эффекта: клиника, снижение веса Есть данные, что Д при СН повышают риск аритмической смерти, не использовать при ФК 1-2, при отсутствии отечного синдрома

Задержка натрия и воды при ХСН Активация нейрогуморальных систем Снижение почечного кровотока Констрикция эфферентных артериол Повышение реабсорбции натрия в проксимальных и дистальных канальцах Увеличение раеабс. воды Повышение высвобождения ренина и выработки альдостерона КА, АТ2, эндотелин, аргинин-вазопрессин, альдостерон

Диуретики при СН При снижении фильтрации эффект тиазидов снижается, петлевых - нет Комбинация Д - альтернатива > дозы При нефротическом синдроме активность петлевых Д снижается (связь с альбумином) Титровать дозы! (малые – неэфф., большие - > токсичность ИАПФ Фуросемид: доза внутрь в 2-4 р выше, чем в/в Торасемид - выше биодоступность, < потери К Фуросемид - преходящая глухота (в/в) Панкреатит, апласт. анемия, подагра!

НЭ диуретиков Атерогенный Контринсулярный Ото-, нефротоксичность Ионный дисбаланс (К, Са) Активация РААС Фуросемид выше 80 мг/день при СН повышает риск смерти от любых причин, включая внезапную

Рефрактерность к Д Когда ФК больного при комбинированной терапии не улучшается от дозы фуросемида 80 мг внутрь НПВС Избыток соли Гипопротеинемия Снижение фильтрации Диуретики при СН Назначать при неэффективности ИАПФ и мер по ограничению соли и жидкости Использовать наименьшие эффективные дозы, обязательно комбинировать с ИАПФ Контроль К и Na Не использовать тиазиды при СКФ < 30 мл/мин (комбинировать с петлевыми)

СГ при СН Полезность дискутируется Только малые дозы, медленная дигитализация Опасность комбинаций: катехоламины, ГКС, атропин, эуфиллин, препараты Са Интоксикация: кардиальная (аритмии)и внекардиальная (ЖКТ, зрение) симптоматика Отмена, дигибайнд, унитиол?

Дигоксин Снижает госпитализации Позитивный эффект - как правило При добавлении других препаратов - не отменять, способствует эффекту ИАПФ Не растворяют на концентрир. глюкозе Дети - дозы выше, пожилые - ниже Снижение эффекта: больше соли, избыточная нагрузка Провокация интоксикации - гипокалиемия, легочное сердце

ОСН: причины Декомпенсация ХСН Ишемия, ИМ Повреждение клапанов, перегородок, папилл. мышц Тяжелая гипертония, миокардит, аритмии Эмболия лег. артерии, аневризма Токсические поражения Кардиомиопатия Токсические и лекарств. поражения, алкоголь Нерегулярный прием лекарств!

ОСН Правожелудочковая (нитраты?!, диуретики?) Левожелудочковая Отек легких (кардио, некардиогенный – дистресс-синдром) Сердечная астма Кардиогенный шок Аритмический Рефлекторный (болевой коллапс) Истинный Частые ошибки: неадекватное применение дигоксина, антиаритмических средств, ГКС в больших дозах (рубцевание), эуфиллина

Фармакотерапия отёка легких Снижение давления в малом круге: нитраты (п/я, аэрозоль, в/в), морфин( 3 мг в/в повторно) – п/п при БА, кровоизл в мозг, хрон легочном сердце Снижение ОЦК - фуросемид Пеногасители? Оксигенация!! Дексаметазон? Сурфактант (эндобронхиально или ингаляции) Гепарин (при отсутствии противопоказаний), НФГ или НМГ, например, дальтепарин 100-200 МЕ/кг п/к 2 раза в сутки Благоприятный эффект первых мер – через 30 мин

Фармакотерапия кардиогенного шока Аритмогенный – купирование аритмий (дигоксин) Рефлекторный – купирование боли Истинный: инотропные препараты (добутамин, допамин, норадреналин), борьба с гиповолемией (400-1200 мл) Сенситизатор Са - левосимендан При признаках ЗСН - нитраты