K 3問題分析與解決模式一大綱壹

K 3問題分析與解決模式 ( 一)

大綱壹. 問題發掘之意識與方法貳. 事象之描述與紀錄能力叁. 要素分析與歸因技術肆. 簡報技術與解讀能力伍. 解題策略的形成與方案取決 2

教學目標建立問題反映與分析解決之洞察能力 (解題知識之開發 )，提高每一個人在知識經濟社會的成長力與競爭力 3

壹. 問題發掘之意識與方法 4

壹. 問題發掘之意識與方法壹前言 4 問題的接踵而至 — 在科技日新月異的時代，資訊快速累積、知識不斷更新、不論是在求學過程、作職場甚至是日常生活中都可能產生各形各色的問題，等著我們去解決。當某些問題無法解決之際，便會成為一種負擔，阻礙了原本既定好的進度或計畫。 5

壹. 問題發掘之意識與方法 1. 問題的意義杜威 (J. Dewey)：「界定出一個好的問題等於是解決了一半的問題」。韋氏大辭典：「問題是指需要進一步探究、考慮、討論、做決定或找出解答者。」梅爾 (Maier)：「問題乃是實現一個目標時可能遇到的障礙。」歌頓 (Dr. B. Gordon) ：「現實與理想之間的差異，而其差異是需要改善的處境。」 6

壹. 問題發掘之意識與方法 2. 問題的要素 1). 現狀：問題目前的狀態，包括主體的情況和問題客體的情況。 2). 期望：預期達到的理想狀態。 3). 現狀和期望的差異：為問題核心。 4). 待解決：因存在差異故期望未獲滿足。問題解決者需要嘗試查找背後原因，並提出解釋問題的原因或者解決問題的方案，以期解決問題。此為解決問題 7

壹. 問題發掘之意識與方法 3. 圖示 to t be Sh 現狀 ou ld b e 當「現狀」與「標 an W 準 (目標、期望 ) 」差距（ Gap）產生差異時，即遇到了問題。標準目標期望 8

壹. 問題發掘之意識與方法問題的產生 9

壹. 問題發掘之意識與方法問題徵候的警告訊號 1. 偏離了過去的績效：如員流動率增加、生產更多不良品、銷售業績下降、銷售費用增加等。 2. 偏離了計畫：如新產品不能符合市場佔有率的目標、營收不如預期、利潤水準遠低於計畫等。 3. 外界的批評：如顧客不滿、會不滿、學生的抗議、上街遊行 10

壹. 問題發掘之意識與方法 4. 問題的種類 1). 已發生 (現狀導向型 ): (1). 感覺型問題 : 如 : 不良品過多、機器故障太高。 (2). 摸索型問題 : 如 : 存貨週轉率太低、銷貨成本太高。 11

壹. 問題發掘之意識與方法 4. 問題的種類 2). 未發生 (未來導向型 ): (1). 目標型問題 : 如何降低不良率 ? 如何降低銷貨成本 ? (2). 創意型問題 : 如 : 新產品開發、國外市場開創。 (3). 新技巧型問題 : 如 : 自動化生產模式、 e 化管理。 12

壹. 問題發掘之意識與方法 5. 什麼是標準，期望和目標 ? §什麼是標準，期望和目標 ? - 法律規定 - ISO 9001 , ISO/TS 16949. 等國際認證標準 - 產品或製程規格 -客戶的要求或期望 - 作上使用的 SOP 13

壹. 問題發掘之意識與方法 6. 問題思考邏輯可以針對已發生的問題量測到現狀，我們稱之為量化事實，以量化的事實為基礎來找出發生問題的原因，再針對原因下對策。未發生的問題我們比較難取得量化資料，所以要靠不斷的發想來激發出想法進而找出最佳的解決方案。因此是以創意為依歸的解決方式。 14

壹. 問題發掘之意識與方法 7. 問題意識 1). 針對現狀與目標的差異，有必要加以清除或解決。 2). 沒有目標就沒有問題。 3). 靠問題意識提昇對問題的敏銳覺察能力。 15

壹. 問題發掘之意識與方法 8. 問題意識能力 1). 目標提示 — 5 W 1 H讓自己清楚了解，真正的目標。 2). 勇於嘗試 — 勇於嘗試從實作當中累積更多經驗。 3). 參與機會 — 積極爭取參與專案作團隊的機會。 16

壹. 問題發掘之意識與方法 8. 問題意識能力 4). 個別對話 — 私下請教比公開會議有更多交心互動。 5). 鼓勵思考 — 不但要思考，更要深度思考，培養批判思考的能力。 6). 主動溝通 — 應在第一時間主動與相關人員溝通，避免誤會加深或損害擴大。 17

貳. 事象之描述與紀錄能力 18

1. 問題分析的過程對問題加以定義描述問題綜合可能原因找出最可能原因證明真正原因 19

1. 問題分析過程 (續 1) 問題的象限改善焦點可控制 I 緊急性不可控也不可影響 III 重要性可影響 II 可控也可影響改善之焦點 IV 20

1. 問題分析的過程 (續 2) 對問題加以定義在描述、分析和解決一項問題之前，首先必須對問題加以定義，定義的方法可使用「偏離情況敘述」或「問題名稱」。 21

現況分析注意事項 1. 確立應解決的問題或內容。 2. 決定層別項目及相關性。 3. 決定層別項目數據資料。 4. 選用適當圖表。 5. 解析數據追究原因。 6. 每張圖表應有適當性的結論。此階段最重要是層別規劃，層別後進行差異分析若是沒有差異則要換別的層別項目 22

1. 問題分析的過程 (續 3) 描述問題可從四方面來描述：問題確認、發生地點、時間與問題廣度。問題確認 ─我們所試圖要解釋的是什麼？地點 ─我們在何處觀察到？時間 ─什麼時候發生？問題廣度 ─有多嚴重？範圍有多廣？ 23

1. 問題分析的過程 (續 4) 綜合可能原因 (1) 從問題的四方面抽取關鍵資料，以便綜合出可能的原因。 1. 腦力激盪可能原因 --運用魚骨圖 2. 討論並重組可能原因，經過大家同意可刪除非原因 3. 同意原因選擇標準 24

1. 問題分析的過程 (續 5) 綜合可能原因 (2) 4. 個別評選重要原因 5. 在德菲法表上記錄每個人的選擇 6. 將可能原因縮減至可管理的數量，初選結果 7. 再運用標準就初選原因進行複選 8. 運用資料與判斷來達到共識，對最重要原因 25

1. 問題分析的過程 (續 6) 找出最可能原因對每一個可能的原因，我們都要問：「如果它是問題的真正原因，如何解釋問題的每一個層面呢？」此真正原因必須要能解釋偏離現象中的每一個以及所有的層面。因為真正的原因，造成了我 26

1. 問題分析的過程 (續 7) 證明真正原因證明一項可能的原因，就是證明它確實產生了我們所觀察到的影響結果。在大部分的問題情況中，證明是可能的，至於證明的內容則依據狀況而定。問題分析技術，使我們能將有關問題資料的蒐集及評估作做得很好。但此方法也有其限制，若我們無法追蹤到解決問題的關鍵資料，這問題便繼 27

為什麼？ 5 -Why demo (遇問題應找出真因 ) 1. 為什麼機器停了 ──因為氣壓不足。 2. 為什麼氣壓不足？ ──因為供氣馬達漏氣。 3. 為什麼供氣馬達漏氣？ ──因為馬達出氣口漏氣。 28

為什麼？ 5 -Why demo (遇問題應找出真因 ) 4. 為什麼馬達出氣口漏氣？ ──因為出氣口管路接頭腐蝕。 5. 為什麼出氣口管路接頭腐蝕？ ─因為無塵室天花板上酸廢水管路滲漏滴到。 ※ 不同的現象或原因，會有不同的改善對策。 29

1. 問題分析過程 (續 8) 問題解決的結果 1). 迴避：等待提出解決對策 2). 妥協：提出滿足對方的解決對策 3). 化解：變更目標、標準或修正期望以消除問題 4). 解決：提出最好的解決對策 30

PDCA循環品質追求企業永續生存維持維持維持突破突破 A P C D 時間 31

叁. 要素分析與歸因技術 32

問題解決能力包含： 1. 問題發現力：能感知任何不尋常的現象，或和過去經驗沒有『共振』的現象，換句話說，感知『該有的現象，卻沒發生，不該發生的現象，卻存在』。 2. 原因分析力：試著聯想（水平、類似. . . ）因果或作用，關係或多元關係，如關係的包含性或排他性，或性質變化的判斷、歸納。 33

問題解決能力 (續 ) 3. 對策假設力：以過去的知識或經驗來進行取代、擴展、重組、縮小、組合等推論，找出解決問題可能的方法或概念 4. 假設驗證力：驗證方法的可行性或概念發展的合理性。 5. 概念綜合力：將類似可行的方法或合理的概念，找出共同的脈絡，整理，碰到類似狀況，可以省略原因分析、對策假設及假設驗證，直接用驗證過的方法或概念來解決問題。 34

如何做決策經理人即決策者，可知做決策是經理人最主要的作，決策決定公司及經理人個人的未來命運。經理人的上司與部屬通常都是以經理人所做決策的品質，來評斷經理人的能力。 35

如何做決策 (續 ) 經理人做決策時，應該注意下列事項： 1. 盡可能蒐集所有的資訊，不侷限於支持觀點的資訊。 2. 避免一時衝動的決策，不要在別人慫恿或推諉責任情形下，被動或被迫去做草率或不必要的決策；也不要幫屬下做他本來應做的決策。 3. 做決策前，宜先做非正式的試探，以評估作團隊成員的可能反應。 36

如何做決策 (續 ) 4. 不要忽視自己的直覺，但亦不能感情用事的方式做決策；凡事需以資訊來驗證，以免發生錯誤。 5. 對他人會造成影響的決策，最好先向較有經驗的管理者討教，但自己仍應該對最後的結果負責。 37

如何做決策 (續 ) (一 )一名有效的經理人應該盡量少做決策，只做必要的決策 1. 在適當的時機做決策 2. 盡可能根據最佳的資訊做決策 38

如何做決策 (續 ) (二 )團體決策往往勝於個人決策 1. 較多人有較多經驗、知識及資訊。 2. 可產生較多方案。 3. 可產生較佳的決策。 4. 可提高對決策的接受度。 5. 可同時達到溝通的功能。 39

如何做決策 (續 ) (三 )對某些決策，經理人必須特別慎重： 1. 整體性的方針決策 2. 人事決策 3. 部門的組織結構調整決策 4. 專業機器設備採購決策 5. 預算決策 40

影響理性決策三大要素 (一 )決策者本人 1. 決策者的行為傾向 1)最佳決策假設：理性模式 ★ 決策者知道所有可能的行動方案。對每一方案，決策者知道其結果。 ★ 決策者會選擇最佳結果的方案。 2)適宜決策假設：合理範圍模式 ★決策者對於他們的抉擇，因人、時、地的不同，而往往不太一致。 ★從他們的決策中，將利益極大化，損失極小化。 41

影響理性決策三大要素 (續 ) (二 )決策目的本身 (三 )決策環境的影響 1. 物理環境 2. 社會環境 42

影響理性決策三大要素 (續 ) (三 )決策環境的影響決策環境是指影響決策產生、存在和發展的一切因素的總和。一個決策是否正確，能否順利實施，它的影響效果如何，不僅取決於決策者和決策方案，而且直接取決於決策所處的環境和條件。 43

影響理性決策三大要素 (續 ) (三 )決策環境的影響 1. 物理環境是指室內空氣環境品質同人體健康和舒適程度有密切關係，如清潔、空氣、光、水、排水設備、溫暖、被褥、食品、噪音、穿堂風等。 44

影響理性決策三大要素 (續 ) (三 )決策環境的影響 2. 社會環境是指人類生存及活動範圍內的社會物質、精神條件的總和。廣義包括整個社會經濟文化體系，如生產力、生產關係、社會制度、社會意識和社會文化。狹義僅指人類生活的直接環境，如家庭、勞動組織、學習條件和其他集體性社團等 45

特性要因圖 ★ 46 特性要因圖，稱為石川馨圖，又稱為魚骨圖。用以找出影響特性 (結果 )的要因，並予以有系統地整理。一般而言，可針對 5 M 1 E(man, machine, material, measurement, method, environment)等項目，解析問題。 46

5 M 1 E – 對策及原因的思考方向人 (Man) : 參與作業過程的人員機 (Machine) : 在作業中所使用的製造或檢測設備原物料 (Material) : 組成事物的要素或原物料、半成品或成品皆屬之方法 (Method) : 做事情的方式量測 (Measure) : 量測事物的方式環境 (Environment) : 做事情的環境 47

特性要因圖實例 48 48

5 W 1 H—描述事情的方法何時 (When) : 什麼時候發生的何地 (Where) : 在什麼地方做什麼 (What) : 當時正在做什麼怎麼了 (How) : 發生了什麼事何人 (Who) : 當事人是誰 ? 為什麼 (Why) : 事情發生的原因 49

製作要點要因是集合多人意見而成的經常追加 , 並加以修正特性盡可能利用以數值表現找出要因中的重要要因 , 並更進一步地以 5個為什麼追查真因到現場、觀察現物及蒐集事實來確認要因 50

案例：案例一：台北捷運電扶梯於跨年夜發生歷年來最重大公安意外，根據的統計，台北捷運系統出事的原因分析，被歸為「捷運殺手」的電扶梯，佔總受傷人數原因的 64%以上，光是因電扶梯而受傷的人，至今已超過 800人。試以問題分析與解決的步驟，替台北捷運公司找出治本之道。 51

案例：問題的描述： Ø 確認：有乘客跌倒，頭髮被電扶梯捲入，造成頭皮剝落。 Ø 地點：捷運台北車站。 Ø 時間： 94年 1月 1日清晨〈過年夜〉。 Ø 廣度：有五人跌倒受傷，最嚴重者為一名三十歲婦人，頭皮剝落四十公分並送醫急救縫合一百二十多針。 52

案例：問題的檢討： Ø 影響：捷運公司管理出現瑕疵，總經理七天才認錯，形象大幅受損。消費者對捷運之便捷產生信心危機。 Ø 現狀掌握：當天進出之監視錄影帶，及現場目擊者乘客、受害人的說詞與捷運公司台北站管理人員之解釋。 53

案例：問題的界定： Ø 處置：受傷乘客送醫治療，嚴重者留醫院觀察。 Ø 治標：關閉電扶梯，管制進站乘客人數，關閉閘門。 Ø 治本：「大眾捷運特別安全防護需求措施」和「標準作業程序」建立。 54

問題分析一：為什麼在台北站發生？邏輯比較：因台北站係板南線與淡水線的轉乘車站，人員進出眾多。為什麼在跨年夜發生？邏輯比較：因台北市當天有三場大型跨年晚會。 55

問題分析一：台北大型活動常常舉辦，為什麼這一次會出問題？邏輯比較：台北市政府有規定在大型活動前，捷運公司應提出疏散計劃。以往均有提，這一次事後才提出。當天乘客數量眾多，為何未啟動「人潮管制」機制？邏輯比較：捷運公司稱人潮未達管制機制標準。 56

問題分析一：監視錄影帶為何未監視人潮及看到有人跌倒受傷？邏輯比較：錄影機未拍到。〈錄影有死角〉事情發生後，為何未向主管機關〈台北市政府〉第一時間通報？邏輯比較：依規定有三人以上受傷，即應通報，但捷運公司人員未掌握現場情況，且有隱匿之嫌。 57

問題分析二：乘客人潮眾多，有「人潮管制」機制，但無「人潮管制」標準。有要求捷運公司於大型活動前提出疏散計劃，但這一次卻疏漏了。有監視錄影帶，但未普及，故無法看到所有地區。捷運公司對重大事故得通報有一套標準程序，但因對問題的廣度〈 5人受傷〉未掌握，故未及時通報台北市政府。 58

對策分析：缺失： Ø 總經理督導不周。 Ø 比對錄影帶，當時電扶梯的確擁擠。 Ø 捷運公司執行整體業務有疏失。 Ø 資訊查證不夠明確。 59

對策分析：對策： Ø 儘速訂定人潮管制、疏散計劃及緊急應變措施。 Ø 研究如何提升電扶梯安全性及緊急停機按鈕加裝明顯標示。 Ø 添置必要錄影裝備，消彌監視死角。 Ø 訓練所屬人員落實各項措施及危機處理能力。 60

分組討論：各組提出面臨畢業之就業問題，並且進行問題分析以及提出解決方式？ 61

分組報告 62

結語

分享與回饋學習不是記得很多資訊，而是理解能力的增進。 ── 大英百科全書總編輯阿德勒 64

從過程中，您感受到的觀念有哪些？哪些觀念或方法啟發了您新的想法？我想與夥伴分享的是 ……… 65

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K 3問題分析與解決模式 一 大 綱 壹

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