Jim Rownd СЛЁЗЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ проф. Н.

Jim Rownd СЛЁЗЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ проф. Н. Б. Губергриц

«Плачет» мозг, а «слёзы» - в сердце, желудке, кишечнике Р. А. Лурия , русский терапевт

Римский консенсус III «Диагностика функциональных расстройств осуществляется при отсутствии структурной патологии, способной объяснить имеющиеся у пациента симптомы. В последние годы, однако, гистологические находки показали, что различия между функциональными и органическими изменениями стали размытыми. Пациенты могут быть теперь успокоены, что они страдают легитимными нарушениями, а не мнимыми ощущениями при нормальных результатах диагностических исследований» D. A. Drossman , 2006

ПАТОГЕНЕЗ

Перекрест функциональных заболеваний СРК-З СРК-Д 32, 9% 85, 5% 75, 0% 40, 9% 32, 9% 34, 1% Функц. ГЭРБ диспепсия N. J. Talley et al. , 2003

Трансформация симптомов СРК 1988 1989 1995 L. Agreus et al. , 2001

Механизмы перекреста Нарушение оси «мозг-кишка» N. J. Talley et al. , 2003 Генотип / фенотип Нарушение Нарушение моторики чувствительности

Синдром раздраженной кишки

Функциональные кишечные расстройства С 1. Синдром раздраженного кишечника С 2. Функциональное вздутие С 3. Функциональный запор С 4. Функциональная диарея С 5. Неспецифическое функциональное кишечное расстройство

Синдром раздраженного кишечника Функциональное кишечное расстройство, при котором абдоминальная боль или дискомфорт ассоциируется с дефекацией или изменением стереотипа функции кишечника и особенностями расстройства дефекации.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Около 20% большинства стран Заболеваемость 1% в год Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин Средний возраст пациента 24 -41 год Пациенты с СРК составляют не менее 30% больных, посещающих врачей общей практики

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ 1% - гастроэнтеролог 20 -29% - врач общей практики 71 -80% без СРК R. Stockbrügger et al. , 1999

Диагностические критерии Рецидивирующая абдоминальная боль или дискомфорт по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 месяца, ассоциирующаяся с 2 или более признаками из следующих: Ø улучшение после дефекации Ø начало связано с изменением частоты стула Ø начало связано с изменением формы (внешнего вида) стула Соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее трёх последних месяцев с началом проявлений не менее 6 месяцев перед диагностикой.

Подтверждающие критерии (не являются частью диагностических критериев) Ненормальная частота стула: a) 3 испражнений в неделю b) >3 испражнений в день 1. Ненормальная форма стула: c) шероховатый/твёрдый стул d) расслабсленный/водянистый стул e) натуживание при дефекации f) безотлагательность или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие

Бристольская шкала формы стула Отдельные твёрдые комочки, напоминающие Тип 1 орехи (выходят с трудом) По форме напоминает колбаску, состоящую из Тип 2 комочков По форме напоминает колбаску с потрескав-шейся Тип 3 поверхностью По форме напоминает колбаску или змею, глад Тип 4 и мягкий Мягкие шарики с чёткими границами (выходят Тип 5 легко) Мягкие комочки с неровными границами, Тип 6 кашицеобразный стул Тип 7 Водянистый, без каких-либо твёрдых кусочков

Субтипы СРК 1. СРК-З (с запором) – твёрдый или шероховатый стул 25% и расслабленный (кашицеобразный) или водянистый стул <25% от всех опорожнений кишечника. 2. СРК-Д (с диареей) – расслабленный (кашицеобразный) или водянистый стул 25% и твёрдый или шероховатый стул <25% от всех опорожнений кишечника 3. СРК-С (смешанный) – твёрдый или шероховатый стул 25% и расслабленный (кашицеобразный) или водянистый стул 25% от всех опорожнений кишечника. 4. СРК-Н (неклассифицированный) – недостаточная выраженность отклонений консистенции стула для субтипов СРК-З, -Д, -С. 5. СРК-А (альтернирующий) – изменение кишечных проявлений в различные периоды времени

Двухмерное изображение четырёх основных субтипов СРК

Боль и дискомфорт при СРК Г. В. Дзяк с соавт. , 2004

Локализация боли при СРК E. T. Swarbrick et al. , , 1980

Весы диагноза СРК ФУНКЦИЯ ОРГАНИКА Молодой возраст Пожилой возраст Типичные симптомы СРК Нетипичная для СРК клиника Норма при физикальном Изменения при лаб. -инстр. обследовании Нормальные лаб. -инстр. данные Отсутствие ответа на лечение Ответ на терапию СРК Типичное течение СРК Нечёткий ответ на лечение R. Stockbrügger et al. , 199

Отличия органической от функциональной хронической диареи Длительность не более 24 мес. Постоянная Ночная диарея Внезапное начало Потеря веса 5 кг и более Ускорение СОЭ Снижение гемоглобина Снижение альбумина A. A. M. Geraedts , 1987 Злоупотребление слабительными Масса кала >225 г за 4 суток Гистологические изменения дуоденальной слизистой Изменения при ректосигмоидоскопии При наличии 3 и более критериев – диарея органическая

Исключение диагноза СРК Немотивированная потеря массы тела Ночные симптомы Постоянные интенсивные боли в животе как единственный симптом Начало в пожилом возрасте Рак толстой кишки у родственников Увеличение печени, селезёнки Кровь в кале Лейкоцитоз Анемия Ускорение СОЭ Изменения биохимических проб

Лабораторные обследования Обязательные Общий анализ крови Общий анализ мочи Кал на кишечныепатогены, яйца глистов и простейшие Копрограмма Биохимическое исследование крови (протеинограмма, калий, натрий, кальций, иммунглобулины, гормоны щитовидной железы) Уточняющие анализы – в зависимости от клинической ситуации

Инструментальные обследования Обязательные Рентгенологическое и/или эндоскопическое исследование толстой кишки УЗИ органов брюшной полости I. Modlin , 2002 Уточняющие Биопсия слизистой толстой кишки Компьютерная томография Допплеровское исследование сосудов брюшной полости Сонография, сцинтиграфия щитовидной железы, органов малого таза

Консультации специалистов (при необходимости) Психотерапевт, психиатр Эндокринолог Гинеколог Инфекционист и др.

Выбор объёма диагностических методов Жалобы, анамнез Физикальныеданные Явная клиника СРК, Минимальные Серьёзные сомнения, нет «красных флагов» сомнения «красные флаги» Диагноз СРК Лаб. Консуль- тесты тации Диагноз СРК Rö или эндоскопия R. Stockbrügger et al. , 1999 Диагноз СРК

Этапы диагностики СРК VI Пере- V смотр Пер- диагноза IV вичное лечение Инстр. III 3 -6 недель тесты Лаб. II тесты Субтипы I СРК И. В. Маев с соавт. , 2006 Римские критерии

«Отчаянные» оперативные вмешательства Холецистэктомия Аппендэктомия Плохой прогноз Гистерэктомия Рубцы R. Stockbrügger et al. , 1999

Внекишечные симптомы, ассоциированные с СРК Апатия Учащение Утомляемость мочеиспускания Расстройства сна Императивные позывы Депрессия недержание мочи Мигрень Чувство неполного опорожнения мочевого Диспепсия пузыря Раннее насыщение Диспареуния Тошнота Бронхиальная астма Фибромиалгия Боль в пояснице

Сочетание СРК, ГЭРБ и бронхиальной астмы n = 646 СРК 247 175 45 79 Астма ГЭРБ 201 539 117 n = 442 n = 910 T. M. Kennedy et al. , 1998

Депрессия, расстройства сна и СРК 50% 28% Расстройства Депрессия сна J. D. R. Rose et al. , 1986 P. G. Whorwell et al. , 1986

Симптомы СРК у женщин, обращающихся к гинекологу У 50% женщин с хронической абдоминальной болью при лапароскопии патология малого таза отсутствует, но у 30% - симптомы СРК. E. T. Swarbrick et al. , 1980 P. Hogston et al. , 1994 1 – уменьшение частоты дефекаций + боль; 2 – повышение кишечной перистальтики + боль; 3 – облегчение боли после дефекации; 4 – метеоризм; 5 – выделение слизи из прямой кишки; 6 – чувство неполного опорожнения кишечника

Постинфекционный СРК Воспаление Острая кишечная слизистой инфекция Нарушение Иммуноциты функции Преходящие Полное лёгкие выздоровление симптомы, Цитокины лактазная недост-ть? Цитокины СРК Мышечная Факторы роста клетка R. Stockbrügger et al. , 1999

Диспепсия и СРК после острой кишечной инфекции Диспепсия СРК 57% 30% 13% СРК 3 месяца 47% 23% 30% СРК Диспепсия 6 месяцев 45% 36% 21% Диспепсия F. Mearin et al. , 2005 12 месяцев

Терапевтический алгоритм Психотропные J. Tack, 200 6 Инфекция и средства воспаление Пеногасители Висцеральная Расстройство гиперчувствительность моторики Психосоциальные Боль Диарея Запор Метеоризм факторы Лоперамид Псиллиум Психотерапия Холестирамин Метилцеллюлоза Алосетрон Кальций поликарбофил Лактулоза Спазмолитики Сорбитол Трициклическиеантидепрессанты ПЭГ 3350 Ингибиторы обратного Тегасерод захвата серотонина Магния гидроксид

Функциональные расстройства жёлчного пузыря и сфинктера Одди

Е. Функциональные расстройства желчного пузыря (ЖП) и сфинктера Одди Е 1. Функциональное расстройство ЖП Е 2. Функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди Е 3. Функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди

Е. Диагностические критерии Эпизоды болей, локализованных в эпигастрии и/или в правом верхнем квадранте живота и все признаки из нижеперечисленных: Ø эпизоды длительностью 30 мин и более Ø рецидивирующие симптомы с различными интервалами (не ежедневно) Ø боль достигает определённого пика, на котором удерживается некоторое время Ø боли умеренные или интенсивные, но достаточные для нарушения повседневной активности или приводящие в отделение неотложной помощи Ø боли не уменьшаются после дефекации Ø боли не уменьшаются при перемене положения тела Ø боли не уменьшаются после приёма антацидов Ø исключены другие органические заболевания, которые могли бы объяснить симптомы

Подтверждающие критерии Боли могут сочетаться с одним или более из следующих симптомов: Ø боли ассоциированы с тошнотой или рвотой Ø боли иррадиируют в спину и/или правую подлопаточную область Ø боли будят в середине ночи

Дисфункция ЖП Моторное расстройство ЖП, которое клинически манифестирует билиарными болями, как следствие любого из начальных метаболических нарушений (например, гиперсатурации жёлчи холестерином) или первичного нарушения сократимости ЖП или при отсутствии, по крайней мере, вначале, любого отклонения состава жёлчи

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Детально не изучена Распространённость билиарных болей у сонографически негативных в отношении ЖКБ лиц с наличием жёлчного пузыря варьирует от 7, 6% у мужчин до 20, 7% у женщин

Е 1. Диагностические критерии функционального расстройства ЖП Должны включать все симптомы из следующих: Ø критерии функциональных расстройств ЖП и сфинктера Одди Ø имеется ЖП Ø нормальные показатели печёночных ферментов, конъюгированного билирубина и амилазы/липазы Следует учитывать также: Ø отсутствие жёлчных камней, билиарного сладжа Ø изменение фракции выброса ЖП<40% при внутривенной инфузии в течение 30 мин октапептида холецистокинина Ø положительный терапевтический ответ и отсутствие рецидивов в течение более 12 месяцев после холецистэктомии

ДИАГНОСТИКА Сонография Ø трансабдоминальное УЗИ выявляет камни в ЖП размером 3 -5 мм и более Ø камни и сладж в холедохе выявляются значительно хуже Ø эндоскопическое УЗИ выявляет камни размером менее 3 мм Эндоскопия – для исключения изменений заболеваний пищевода, желудка двенадцатиперстной кишки, объясняющих болевой синдром Микроскопическое исследование жёлчи Ø лучше исследовать жёлчь, полученную во время ЭРХПГ или при аспирации из двенадцатиперстной кишки в процессе эндоскопии после стимуляции холецистокинином Оценка опорожнения ЖП с помощьюхолесцинтиграфии Ø подтверждением дисфункции ЖП является снижение фракции выброса менее 40% после внутривенного введения холецистокинина Динамическая сонография ЖП (не является стандартом для диагностики) Болевой провокационный тест схолецистокинином

Алгоритм диагностики и лечения функциональных расстройств ЖП Клинический анамнез Печёночные тесты / панкреатические ферменты, УЗИ Эзофагогастродуоденоскопия Структурные нарушения Нормальные Соответствующее результаты исследование и лечение Холесцинтиграфия ЖП с ХЦК (при доступности) ФВ ЖП < 40% ФВ ЖП > 40% Холецистэктомия Пересмотр

Клиника дисфункции ЖП по гиперкинетическому типу Приступы напоминают желчную колику (острые, кратковременные) Возникают после волнений, реже — после пищевой провокации и физической нагрузки Боли не такие интенсивные и не такие длительные, как при ЖКБ — длятся несколько минут Проходят самостоятельно, от прикладывания тепла на область правого подреберья или после приема спазмолитиков Редко бывает иррадиация (если есть, то в правую лопатку) Боли не сопровождаются рвотой (но возможна тошнота), желтухой, лихорадкой Более чем у половины больных возникают неприятные ощущения в области сердца, тахи- или брадикардия Больные эмоционально лабильны, иногда определяется вегетативная дисфункция (потливость, стойкий красный дермографизм, легко краснеют) Реактивного гепатита не бывает. При пальпации на высоте приступа болезненность (но не резистентность) в проекции ЖП. Физикальныесимптомы холецистита отрицательны, кроме симптома Георгиевского– Мюсси справа и Кера (положительны редко).

Клиника дисфункции ЖП по гипокинетическому типу Боли не имеют характера приступов Боли тупые, ноющие, разлитые, неинтенсивные Боли могут быть постоянными с периодическим усилением или периодическими, но длятся от 30 минут до нескольких часов. Боли возникают ночью, при длительных перерывах между приемами пищи Боли облегчаются после еды, «слепых» зондирований, приемов холекинетиков Иррадиация в правое плечо или лопатку отмечается менее, чем в 10% случаев Часто бывает тошнота, горечь во рту, снижение аппетита, неустойчивый стул (запоры с периодическими поносами после приема жирной пищи), вздутие живота Больные обычно излишне спокойны, даже флегматичны, имеют избыточную массу тела, ведут малоподвижный образ жизни Симптомы воспаления (лихорадка, лейкоцитоз) отсутствуют Реактивного гепатита не бывает Возможна пальпаторная болезненность в проекции ЖП, но физикальныесимптомы холецистита не определяются.

Дисфункция сфинктера Одди Дисфункция сфинктера Одди – термин, обозначающий нарушения моторики сфинктера, ассоциированные с болью, подъёмом активности печёночных или панкреатических ферментов, расширением общего жёлчного протока или эпизодами панкреатита.

Е 2. Диагностические критерии дисфункции СО билиарного типа 1. Критерии функциональных расстройств ЖП и СО 2. Нормальные показатели амилазы/липазы. Дополнительный критерий Повышение показателей трансаминаз сыворотки крови, щелочной фосфатазы или прямого билирубина, связанное по времени хотя бы с двумя эпизодами боли. Диагностика Биохимическое Холедохосцинтиграфия исследование крови Манометрия МРХПГ ЭРХПГ УЗИ

Е 3. Диагностические критерии дисфункции СО панкреатического типа 1. Критерии функциональных расстройств ЖП и СО 2. Повышение показателей амилазы/липазы. Диагностика УЗИ + секретиновый Манометрия тест Ботулинический МРХПГ токсин? Эндо. УЗИ Стентирование?

Купирование боли Гиперкинетическая дисфункция ЖП Частый дробный приём пищи (ликвидация дуоденостаза, регулярное опорожнение ЖП) Исключить продукты, провоцирующие спазм СО (жирное, жареное, острое, копчёное, алкоголь, газированные и холодные напитки) Продукты, богатые магнием (гречневая каша, пшено, пшеничные отруби, белокачанная капуста) Спазмолитики – Дуспаталин по 1 капсуле 2 раза в день, 2 -4 недели Жёлчегонные – холеретики Физиотерапия (электрофорез со спазмолитиками, парафин, озокерит и др. ) Рефлексотерапия

Купирование боли Гипокинетическая дисфункция ЖП Дробное питание Исключение продуктов, провоцирующих спазм СО Некрепкие мясные бульоны, нежирные сливки и сметана, яйца всмятку, растительные масла (по 1 ч. л. 2 -3 раза в день за 30 мин до еды до 3 недель) Бег, плавание Лечение запоров «Слепые» зондирования Дуспаталин, т. к. у 80% пациентов снижение сократительной функции ЖП обусловлено гипертонусом СО УДХК Физиотерапия (синусоидальные модулированные токи, ультразвук низкой интенсивности, импульсный ток низкой частоты) Рефлексотерапия

Купирование боли Дисфункция СО Диагноз: функциональное расстройство СО панкреатического типа (постхолецистэктомический синдром). Синдром избыточного бактериального роста в кишечнике. Дуоденальная гипертензия. Желчнокаменная болезнь, холецистэктомия в 1997 году. Лечение 1. Диета с ограничением жирных, острых, кислых продуктов. 2. Дуспаталин 200 -400 мг 2 раза в день в течение 4 недель 3. Креон 10000 2 -3 раза в день во время еды для профилактики развития панкреатита, нормализации процессов пищеварения в течение 1 и более недель 4. Фуразолидон 0, 1 г 3 раза + метронидазол 0, 25 г 3 раза – оба во время еды (завтрак, обед и ужин) 7 дней (или ципрофлоксацин с метронидазолом) + Дуфалак, затем Бифиформ + Дуфалак 2 недели и более Э. П. Яковенко, 2007

Во внутренней клинике половина больных – с функциональными неврозами, которые приводят к снижению их трудоспособности. К диагнозу их заболевания, к распознаванию их личности и своеобразных страданий подход должен быть не инструментальный, а душевный, человеческий и человечный И. А. Кассирский