ИЗОЛИРОВАННЫЙ МОЧЕВОЙ СИНДРОМ АТЛАС К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ

ИЗОЛИРОВАННЫЙ МОЧЕВОЙ СИНДРОМ АТЛАС К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ

Изолированный мочевой синдром как клинический вариант гломерулонефрита Персистирующая микрогематурия с возможными эпизодами макрогематурии, спровоцированными инфекциями Протеинурия невелика – колеблется в пределах от следовой до 1 г/сут, изредка достигает 1, 5 – 2 г/сут. В первые годы болезни функция почек, как правило, сохранена. В большинстве случаев больные не достигают стадии терминальной ХПН. Артериальная гипертензия если и развивается, то отнюдь не в первые годы болезни. Отеки нехарактерны – нет причины для их развития.

Какие морфологические изменения чаще всего находят при изолированном мочевом синдроме нефритического характера? А. Мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит Б. Нарушения гломерулярной базальной мембраны (чаще врожденного происхождения)

Морфологические варианты гломерулонефропатий с изолированным мочевым синдромом А. МЕЗАНГИОПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Основные клинические варианты мезангиопролиферативного гломерулонефрит 1. Ig. А нефропатия (болезнь Берже) 2. Первичный (идиопатический) мезангиопролиферативный гломерулонефрит 3. Стадия разрешения острого постинфекционного гломерулонефрита 4. Волчаночный нефрит II класса (мезангиальная форма) 5. Другие ИК-опосредованные болезни 6. Некоторые из болезней отложения

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит

Ig. A

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит (развернутая стадия, сегментарный склероз)

Ig. A нефропатия

Клинические варианты Мез. ПГН с изолированным мочевым синдромом А. Первичная Ig. A-нефропатия – болезнь Берже Ig. А нефропатия (болезнь Берже) – самый частый вариант гломерулонефрита в группе изолированного мочевого синдрома Синонимы – первичная Ig. A-Ig. G нефропатия – фокальный сегментарный Ig. A-нефрит Клинический эквивалент – гематурический нефрит преимущественно доброкачественного течения* * Ig. A-нефропатия отнюдь не всегда имеет благоприятное течение. Примерно у 15% больных регистрируется выраженная протеинурия, плохой ответ на лечение и прогрессирование к терминальной почечной недостаточности.

Расширение мезангиального матрикса и гиперклеточность мезангия. Ig. A-содержащие иммунные комплексы обнаруживаются только в мезангии.

Jean Berger, французский патоморфолог J. Berger, N. Hinglais: Les dépôts intercapillaires d'Ig. A-Ig. G. Journal d'urologie et de nephrologie, Paris, 1968, 74: 694 -695.

Ig. А иммунная система • Мономерный Ig. A может образовывать димеры и более крупные полимеры с помощью J-цепи. • У здоровых людей в крови циркулирует преимущественно мономерный Ig. A 1 костномозгового происхождения (90%). • В иммунной системе слизистых оболочек продуцируются полимерные Ig. A и Ig. A, которые присоединяют SC и

Морфология Ig. А нефропатии • Определяющий симптом – диффузные отложения Ig. A в мезангии, коррелирующие с электронноплотными депозитами в мезангии при электронной микроскопии • Могут наблюдаться депозиты С 3, Ig. G, реже Ig. M, а также Ig. A в капиллярной стенке • При световой микроскопии – от минимальных изменений до сегментарной или диффузной

Патогенез Ig. A нефропатии • Избыточное поступление антигенов к слизистым • Избыточная проницаемость слизистых для антигенов • Избыточный (дисрегуляторный) антительный ответ на антигены, контактирующие со слизистыми • Избыточное гломерулярное отложение из- за структурных нарушений в Ig. A (анормальное гликозилирование - снижение галактозы, стимулирующее

Клинические проявления Ig. А нефропатии • Ведущий симптом – бессимптомная микрогематурия, изолированная или сопровождаемая протеинурией • У 40 – 50% больных – кратковременные эпизоды макрогематурии, провоцируемые респираторной или кишечной инфекцией, или физической нагрузкой

Редкие варианты Ig. А нефропатии • Ig. A экстракапиллярный гломерулонефрит (ОПН, развившаяся на фоне макрогематурии, является одним из показаний к нефробиопсии) • синдром Гудпасчера с линейными отложениями Ig. A • Ig. A нефропатия (или геморрагический васкулит) с ANCA • Ig. A нефропатия с признаками микроскопического полиангиита или гранулематоза Вегенера, ассоциированная с Ig. G ANCA • Ig. A нефропатия, сочетающаяся с минимальными

Диагностика Ig. А нефропатии • Концентрация Ig. А в сыворотке 3, 15 г/л является диагностическим критерием Ig. А нефропатии Tomino et al. , J Clin Lab Anal 2000, 14: 220 -223 • Диагноз Ig. A нефропатии требует выполнения диагностической нефробиопсии • Микрогематурия с протеинурией < 1 г/сут может рассматриваться как «неопасный» мочевой синдром

Структура Ig. A нефропатии

Болезни, спорадически ассоциированные с отложением Ig. A в мезангии • Болезни соединительной ткани – анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит, смешанное заболевание соединительной ткани, постинфекционный артрит • Болезни кишечника – целиакальная спру, язвенный колит, региональный энтерит • Кожные болезни – герпетиформный дерматит, псориаз • Опухоли – карциномы (бронхогенные, ларингеальные, муцинсекретирующие), Ig. A-гаммапатия, фунгиоидный микоз, неходжкинская лимфома • Болезни крови – циклическая нейтропения, Ig. А моноклональная гаммапатия, смешанная криоглобулинемия, иммунная тромбоцитопения,

Частота снижения функции почек при болезни Берже Через 2 - 5 лет Через 20 лет Schena, 1990; Lee et al. , 1982

Классификация Ig. A нефропатии Haas, 1997 I Минимальная мезангиальная гиперцеллюлярность, без зон склероза II Фокальный и сегментарный гломерулосклероз, без полулуний III Фокальный пролиферативный гломерулонефрит (менее 50% клубочков); эндокапиллярный и/или мезангиальный и/или с полулуниями, обычно сегментарный IV Диффузный пролиферативный гломерулонефрит (более 50% клубочков), сегментарный или глобальный, с полулуниями или без них V Развернутый хронический гломерулонефрит (более 40% клубочков глобально

Прогноз лучше при эпизодах макрогематурии

Факторы плохого прогноза при Ig. A нефропатии F артериальная гипертензия F протеинурия F гипертриглицеридемия F гиперурикемия NDT 2000, 15: 34

Прогноз Ig. A нефропатии F Признаки плохого прогноза F артериальная гипертензия F семейный характер артериальной гипертензии F креатинин плазмы > 0, 120 ммоль/л F высокий холестерин F протеинурия > 1 г/сут F поздние гистологические стадии F Независимые предикторы почечной недостаточности отн. риск F артериальная гипертензия 9, 6 F семейный анамнез артериальной гипертензии 1, 6 F креатинин плазмы > 0, 120 ммоль/л 15, 4 F каждая следующая гистологическая стадия 5, 9

Прогноз Ig. A нефропатии FПризнаки плохого прогноза F креатинин плазмы > 0, 120 ммоль/л F протеинурия > 1 г/сут F систолическое АД 160 мм рт. ст. F диастолическое АД 90 мм рт. ст. F альбумин плазмы менее 35 г/л F зернистые цилиндры в моче F возраст старше 60 лет FНезависимые предикторы почечной недостаточности F повышенный креатинин плазмы F гипоальбуминемия F молодой возраст

Прогностические факторы Ig. A нефропатии Благоприятный исход 70% Неблагоприятный исход 30% Клинические Пароксизмальная гематурия Хроническая бессимптомная в сочетании с неспецифической гематурия инфекцией Нормальное артериальное давление Артериальная гипертензия Нормальная СКФ Снижение СКФ Отсутствие протеинурии Персистирующая бессимптомная протеинурия Биопсионные данные

Основные принципы лечения первичной Ig. A нефропатии w Длительное благоприятное течение болезни Берже у большинства больных обосновывает нетоксические методы терапии w Глюкокортикоиды и цитостатики могут применяться в тех случаях, когда выявляется фокальный пролиферативный гломерулонефрит с полулуниями, диффузный пролиферативный гломерулонефрит, а также у больных с явным прогрессированием болезни

Алгоритм выбора терапии Ig. A нефропатии ПРОТЕИНУРИЯ < 1 г/сут 1 - 3 г/сут > 3 г/сут Наблюдение СКФ >70 мл СКФ <70 мл СКФ > 70 мл Почечная Преднизолон Рыбий недостаточность жир Наблюдение Рыбий жир L. Nolin, M. Courrteau, KI 1999, V. 55, S. 70, pp. 56 -62

Рекомендации по лечению Ig. A нефропатии (на основе доказательной медицины) Рекомендация 1. При наличии умеренных гистологических изменений, протеинурии > 3 г/сут и сохраненной функции почек (СКФ > 70 мл/мин) – преднизолон в течение 4 – 6 мес. Начальная доза 1 мг/кг/сут, альтернирующий прием, постепенное снижение дозы через 8 нед. у пациентов-ответчиков. Стероиды снижают протеинурию (В) и стабилизируют функцию почек (С). Рекомендация 2. Не должны применяться комбинация циклофосфамида, курантила и варфарина (А), а также циклоспорин (В). Рекомендация 3. У больных с медленным снижением СКФ (<70 мл/мин) следует применять рыбий жир (В). Рекомендация 4. Нет оснований для комбинированного применения азатиоприна и преднизолона. Рекомендация 5. Нет данных по ведению больных Ig. A нефропатией с быстропрогрессирующим течением. Рекомендация 6. Тонзиллэктомия может улучшить течение Ig. A нефропатии у больных с рецидивирующим тонзиллитом (D). Рекомендация 7. Артериальная гипертензия должна сразу, если возможно, корригироваться и. АПФ.

Лечение первичной Ig. A нефропатии: антитромбоцитарные препараты • 1988 – 1973 больных Ig. A нефропатией, 150 мг дипиридамола 2 р/сут в течение 6 мес. Суточная протеинурия снизилась с 2, 29 г до 1, 64 г (р<0, 01). Дипиридамол был эффективным в 70, 2% случаев (в плацебо-группе – 33, 8%, р<0, 01). Наибольший эффект, включая улучшение почечных функций, наблюдался в группе больных с активными пролифератив- ными изменениями в клубочках (S. Tojo, Heart & Circulation, 1988, 3, 3, 14 - Ибараки, Япония) • 1988 – 34 больных первичным Мез. ПГН. 16 больных в течение года получали дипиридамол 100 мг/сут и аспирин 500 мг b. d.

Лечение первичной Ig. A нефропатии: рыбий жир (полиненасыщенные -3 жирные кислоты) • 1994 – 106 больных, рандомизированное, плацебо- контролированное исследование, длительностью 2 года. Рыбий жир снизил риск 50%увеличения креатинина сыворотки на 82%, а риск т. ХПН или смерти на 67%. Снижение клиренса креатинина – 0, 3 мл/мин/1, 73 м 2/год против 7, 1 мл/мин/1, 73 м 2/год в плацебо-группе.

Kidney International, Vol. 63 (2003), #5, pp. 1861 – 1867 Тонзиллэктомия оказывает благоприятный эффект на почечную выживаемость при Ig. A нефропатии, преимущественно у больных с умеренными клиническими и морфологическими проявлениями.

Первичная Ig. A нефропатия: стратегия лечения • При недавнем анамнезе отбор больных на активную терапию по клиническим и морфологическим признакам активности и плохого прогноза. Назначение глюкокортикоидов и/или ЦФ на срок не менее 6 мес, первые 2 мес. в полной дозе. • Далее, а также при отсутствии признаков активности, антитромбоцитарная терапия – курантил 250 мг/сут + аспирин

Способы лечения первичной Ig. A нефропатии, не подтвержденные методами доказательной медицины • Фенитоин (снижает уровень Ig. A в плазме) • Антитромбоцитарные препараты • Урокиназа • Даназол • Ограничение глютеновых пищевых продуктов • Диета с низким содержанием антигенов • В/в введение иммуноглобулина

Морфологические варианты гломерулонефропатий с изолированным мочевым синдромом Б. ИЗОЛИРОВАННЫЕ ДЕФЕКТЫ ГЛОМЕРУЛЯРНОЙ БАЗАЛЬНОЙ МЕМБРАНЫ

Основные клинические варианты нефропатий с изолированными дефектами ГБМ Классический синдром Альпорта Аутосомно-рецессивный врожденный нефрит Аутосомно-доминантный врожденный нефрит Болезнь тонкой базальной мембраны (TBMD) Nail-patella синдром (врожденная остео- ониходисплазия) Дефицит лецитин-холестерол-ацилтрансферазы Разрешение иммунокомплексного гломерулонефрита

Синдром Альпорта

Синдром Альпорта. Пенистые клетки в интерстиции.

Синдром тонкой базальной мембраны